La donación consiste en la cesión de órganos y tejidos del cuerpo de una persona que ha muerto recientemente, o de un donante vivo, con el objetivo de realizar un trasplante. El trasplante es la única alternativa de vida para muchos pacientes que no tienen otras opciones de tratamiento.
La donacion de órganos y tejidos es uno de los actos más solidario y altruista que se puede hacer por otras personas. “Sin donantes no puede haber trasplantes”.
España es líder absoluto en donación y trasplante gracias a la creación de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), al Modelo Español de Trasplantes, que hoy día es referente en todo el mundo, a la colaboración de los medios de comunicación en campañas sobre la donación de órganos, y la elaboración de la Ley sobre Extracción y Trasplante de Órganos, que garantiza la solidaridad, la gratuidad, el altruismo, la equidad y la confidencialidad en todo este proceso.
1. UN POCO DE HISTORIA
El desarrollo tecnológico y los avances científicos de los últimos 60 años en el campo de la medicina han permitido que pasemos del marco experimental al terapéutico, logrando que enfermedades antes incurables hoy día tengan tratamiento.
Uno de los avances más relevantes de la medicina son los trasplantes de órganos, y no solo porque permiten que miles de personas puedan seguir vivas o mejoren su calidad de vida, sino también porque los conocimientos que se adquieren durante el proceso de la donación y trasplante benefician al estudio de otras patologías y disciplinas médicas.
El 3 de diciembre de 1967, el Doctor Christiaan Barnad pasaba a los anales de la historia de la medicina cuando realizó con éxito el primer trasplante de corazón, de humano a humano. Pero hasta este momento, la historia nos ha dejado un largo camino en la técnica del trasplante, que se remonta hasta el siglo VII a.C., fecha en la que se data el primer Tratado de cómo reconstruir una nariz amputada a partir de colgajos de piel de la frente, y cuya autoría se atribuye al médico hindú Sushruta, referente de la medicina ayurvédica. Cuatro siglos más tarde, el médico chino Hua To reemplazaba órganos dañados por órganos sanos, y sembró las bases para la terapia anestésica, administrando narcóticos a los enfermos.
En Europa, no es hasta pasado el oscurantismo de la Edad Medieval cuando se tienen referencias sobre trasplantes. Cabe destacar la “Leyenda Aura”, escrita por el arzobispo de Génova en el siglo XIII, en la que hay un capítulo dedicado a los Santos Cosme y Damián, que vivieron en Arabia en el siglo III dedicados al arte de la medicina, y en la que se cuenta que practicaron un trasplante a un sacristán de Roma, sustituyéndole una pierna enferma por una sana proveniente de un africano fallecido, aunque la historia está considerada como mitología o leyenda más que con algún rigor científico.
En el siglo XVIII, la comunidad científica empezó a experimentar con trasplantes en animales, pese a albergar cierta confusión en cuanto a su utilidad. En 1746, el naturista y fisiólogo, Duhamel de Monceau, acuñó por primera vez en sus escritos el término “injerto animal”, como resultado de investigar paralelamente injertos vegetales y animales, estudiando los procesos de cicatrización y vascularización. En 1767, el escocés John Hunter, cirujano y anatomista, y considerado el padre de la cirugía experimental (y uno de los más osados de la época), realizó implantes experimentales y los primeros xenotrasplantes o trasplantes entre organismos de diferente especie.
En el transcurso del siglo XIX, la investigación en injertos fue muy productiva, extendiéndose a todos los tejidos del reino animal: en 1866 se realiza el primer trasplante de córnea. Hay grandes avances en cirugía vascular y fármacos para inducir la anestesia, y comienzan a realizarse los primeros trasplantes con carácter científico y médico. Las investigaciones microbiológicas de Louis Pasteur, el descubrimiento de las tipologías sanguíneas de Karl Landsteriner y la promoción de medidas higiénicas para las técnicas quirúgicas, hacen que se logre trasplantar con éxito órganos en animales.
En 1908, el cirujano francés Alexis Carrel realizó un trasplante renal a un animal que sobrevivió varios años después del implante, y que sirvió para numerosos estudios sobre cirugía vascular. En 1902, Carrell publicó en la revista “Lyon Medical” una técnica para suturar vasos sanguíneos y, en 1912, recibió el Premio Nobel de Medicina por sus descubrimientos en cirugía vascular y el trasplante de órganos.
Carrell escribió: “simple curiosidad operatoria actualmente, pero el trasplante de un órgano podrá tener un cierto interés práctico”.
Pero fue en 1954, cuando el Doctor Joseph Murray realizó el primer isotrasplante con éxito, en Boston (EE. UU.), con un trasplante renal entre gemelos, Ronald y Richard. El órgano no sufrió rechazo por el receptor, y abrió las puertas para el estudio de la compatibilidad entre receptor y órgano. Posteriormente le fue otorgado el Premio Nobel de Medicina por este hecho. En 1967, el trasplante de corazón realizado por el Doctor Christiaan Barnard fue todo un hito de la medicina. El receptor, Louis Washansky, murió 18 días más tarde de la operación, pero la autopsia confirmó que no murió a causa del rechazo del corazón donado, sino por complicaciones postoperatorias.
En España, el primer trasplante se realizó en el año 1965 por los Doctores Gil-Vernet y Caralps, en el Hospital Clínico de Barcelona, y desde entonces el desarrollo en la técnica ha sido imparable; tanto es así, que en el año 2003 se realiza el primer trasplante multivisceral en el Hospital de La Paz en colaboración con el Hospital Ramón y Cajal, Madrid: a la paciente le trasplantaron estómago, duodeno, intestino delgado, páncreas, hígado y un riñón en una sola intervención.
En este largo camino de éxitos y fracasos, de ensayo-error y, sobre todo, de ciencia con mayúsculas, los científicos y médicos de todo el mundo han logrado superar el mayor de los problemas que se les presentaba: el “rechazo” del órgano trasplantado. Y lo han logrado gracias a grandes avances en inmunoterapia y estudios en histiología e histiocompatibilidad, que culminaron con la aparición de las drogas inmunosupresoras en la década de los 70, lo que significó el comienzo de una etapa de crecimiento sostenido del número de trasplantes en todo el mundo. La Ciclosporina se descubrió en Inglaterra en 1971, por el suizo Jean-François Borel y su desarrollo en los años ochenta supuso una auténtica revolución en la medicina, ya que se multiplicaron los trasplantes de todo tipo, y las muertes postrasplantes descendieron drásticamente.
Los avances en medicina y, concretamente en el campo de los trasplantes de órganos, han sido una constante en el mundo hasta el punto de alcanzar metas casi de ciencia ficción. Por citar algunos ejemplos:
- 1998: Primer trasplante de mano, en Lyon.
- 2010: Primer trasplante de cara completo en el mundo, en Barcelona.
- 2014: Trasplante de útero en Suecia. Absoluto éxito, la paciente dio a luz a su propio hijo.
- 2015: Es necesario comentar los llamados “clusters” (en racimo) o trasplantes combinados, que pueden suponer hasta 6 ó 7 órganos de un mismo donante para un mismo receptor, y que quizás suponen la última frontera de los trasplantes de órganos. Podemos destacar así, como un equipo de cirujanos en el Estado de New York consiguió trasplantar una cara completa junto a su cuero cabelludo, sus orejas y sus conductos auditivos.
Hasta ahora, hemos hecho un breve recorrido por la Historia del Trasplante, entendido como la sustitución de un órgano o tejido enfermo por otro que funcione adecuadamente; hemos visto también que es una técnica muy desarrollada en el campo de la medicina, y que logra resultados excelentes para los receptores. Pero para realizar un trasplante, ya sea de órganos o tejidos, es necesaria la existencia de un donante, ya sea donante vivo o donante muerto.
“La donación de órganos es la remoción de órganos o tejidos del cuerpo de una persona que ha muerto recientemente o de un donante vivo, con el propósito de realizar un trasplante”.
2. AVANCES EN LA INVESTIGACIÓN
Paralelamente a los avances en la técnica quirúrgica del trasplante, el mayor reto que se ha planteado a la ciencia es controlar la activación de nuestro sistema inmune, responsable del rechazo del huésped hacia el órgano trasplantado. Pero la respuestadelsistemainmuneescompleja,yaque ocurreendiferentesfases y en ella intervienen distintas células:
- Primera fase:respuestainnata.Estarespuestatieneun tiempodeacciónmuyrápidoyestámediada por células mieloides (macrófagos).
- Segunda fase: respuesta adaptativa. Esta respuestatieneuntiempodeacciónmáslento,produciéndose después de la respuesta innata,yestámediadaporlascélulaslinfoides (linfocitosT yB).
En 1961, el Doctor Miller, miembro del equipo investigador The Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research (WEHI), Australia, descubrió que los linfocitos de los mamíferos se podían clasificar en lifocitos T y linfocitos B, y consiguió grandes avances
en inmunología, demostrando que los linfocitos T son los responsables de inducir el rechazo al órgano; por tanto, las terapias siempre han ido dirigidas hacia la segunda fase del sistema inmune, la respuesta adaptativa. Históricamente, los resultados han sido importantes, pero las tasasdesupervivenciaalargo plazo de los trasplantes no son del todo óptimas, porque es necesario inducir y mejorar la tolerancia al órgano traplantado y para ello:
- Habría que impedir que un órgano trasplantadodeundonanteseareconocidopor el receptor como un órgano extraño.
- Habría que inhibirelataquedelarespuestainmune quetratadeeliminaralórganotrasplantado comoalgoextraño.
Para prevenir el rechazo, el uso de distintos agentes inmunosupresores como la Ciclosporina,Tacrolimus,MycofenolatodeMofetilo o la Prednisona, buscan prevenir la activacióndeloscomponentesdel sistema inmune (linfocitos T y B).Sinembargo,elusodeporvidadefármacos inmunosupresores en el paciente receptorestáasociadoaproblemasdetoxicidad y efectos secundarios, queafectangravementea su calidad de vida y superviviencia.
Los recientes avances sobre losmecanismosderechazodel órganotrasplantadohandemostradoque es la primera fase de la respuesta inmune, la respuesta innata, la responsable de iniciarelrechazodeltrasplante, y no la segunda fase, la respuesta adaptativa, hacia la que van destinados los tratamientos hasta ahora; y a pesar del progreso en elconocimiento del mecanismo por el cual losmacrófagos promueven el rechazo del trasplante, el por qué estascélulas inmunes innatas median en la pérdidadel órgano trasplantado no se comprende completamente.
En la actualidad, los retos en la investigación están centrados en aumentar y conservar el número de órganos disponibles, así como mejorar la tolerancia al órgano trasplantado, y reducir así el “rechazo”.
Bioingeniería tisular: creación de órganos artificiales a partir de impresoras bioquímicas en 3D. La escasez de órganos ha impulsado una línea de investigación en la que se usan órganos de donantes que, a priori estarían descartados, órganos de animales, o estructuras orgánicas impresas en 3D, como fuente o matriz para la generación de órganos sanos. Una vez que en el órgano-matriz se eliminan sus propias células, se rellena con células viables de un donante, y así el órgano reconstituido podría implantarse en un paciente y volver a tener su función original.
Laingenieríadetejidosylageneracióndeórganosbio-artificialesrepresentanun enfoque prometedor para abordar el problemade la escasez de órganos para trasplante. El desarrollo de órganos generados por bioingeniería integraáreas como la ingeniería tisular, la biología de células madre y la inmunología del trasplante.
Un enfoque alternativo al paradigmade labio-impresión en el transplante es la bio-impresión in vivo, en donde las células y los materiales se depositan directamente en el paciente.
Una herramienta quirúrgica robótica combinada con una bio-impresora podría ser capaz de eliminar y reemplazar los tejidos durante la misma cirugía, o tal vez ser aplicada para acelerar la restitución de los tejidos eliminados por la intervención quirúrgica.
Estas tecnologías permitirían generarunafuente ilimitada de órganos funcionales para su uso en la clínica,lo que supondría una revolución en este campo de la medicina.
Creación de órganos artificiales a partir de impresoras bioquímicas en 3D.
Órganos quiméricos, entendiendo como «quimera» al organismo formado por células procedentes de distintos individuos. Ésta podría ser una estrategia para inducirtoleranciainmunológica,yevitarel uso de fármacos inmunosupresores.
Consiste en trasplantar la médula ósea del donantejuntoconelórganoencuestión, ambos procedentes del mismo donante. Previamente, al receptor se le somete a un tratamiento de radioterapia para eliminar sus células inmunes, por lo que su sistema inmunitario reconoce, y no rechaza, el órgano trasplantado.
La gran ventaja de esta técnica es que evita el tratamiento con fármacos inmunosupresores, los nocivos efectos secundarios derivados, y evita lanecesidaddesucesivostrasplantesdebidosalfallodelórgano trasplantadoconlosaños.
Sin embargo, uno de los mayores retos a los que se enfrenta el quimerismo es evitar la respuesta del injerto frente al receptor (GvHD), precisamente de las células hematopoyéticas procedentes de la médula ósea del donante. Estarespuestaesmuydifícil de predecir, y generalmente provoca lamuerte del paciente trasplantado. Lograr queladonacióndemédula ósea sea aceptada por el paciente y que no hayacomplicaciones como la GvHD, haría posible que el quimerismo consiguiera el reto detener un trasplante de órgano permanente,sin la necesidad de un tratamiento crónico con fármacos inmunosupresores.
La nanoinmunoterapia es unadelaslíneasmásavanzadas sobre el uso y eliminación de fármacos inmunosupresores.Estaterapiaimplicael uso de nanopartículas paratransportar los fármacos que inducen tolerancia alórganotrasplantado,y suprimir la inmunidad entrenada en el huésped.
Paraprevenir este “entrenamiento” de los macrófagosenelórganotrasplantado,ellaboratoriodel Dr. Willem Mulder, Catedrático del Departamento de RadiologíadelHospitalMonteSinaíenNuevaYork,dondedirigeelprogramadenanomedicina en el Instituto de Imagen Moleculary Trasnacional, ha desarrollado una nuevaterapia inmunológica mediante el uso denanopartículas, hechas mediante lipoproteínasobtenidasdelasangre, que soncapaces de entrar específicamente en macrófagos y liberar agentes inmunosupresores que controlen la respuesta inflamatoria demaneraselectivaenestascélulas, y así bloquear la inmunidad entrenada, evitando el rechazo de órganos trasplantados.
Nanotecnología como terapia para el control de la inmunidad entrenada en trasplantes. El Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III, con el Doctor Jordi Cano Ochando a la cabeza, ha descubierto un nuevo mecanismo de rechazo llamado “inmunidad entrenada” que hace referencia a que las células inmunes innatas poseen memoria inmunológica de manera que, durante el trasplante de órganos, los macrófagos ya entrenados son capaces de inducir la activación del sistema inmune adaptativo y el rechazo del trasplante.
"Hemos visto que una sola dosis de nanopartículas es tan potente como 30 pastillas", señala el Doctor Cano Ochando.
“Lamayoríadelasterapiasqueregulanel sistema inmune están dirigidas hacia lasegunda fase del sistema inmunológico, la fase adaptativa, pero laprevencióndelainmunidad entrenada es un enfoque terapéutico novedoso, que puede ser aplicado para tratar laactivación inmunitaria excesiva que tienelugarentrastornosautoinmunes, afecciones inflamatoriascrónicas y alergias”.
La terapia celular con células madre y los xenotrasplantes, podrían convertirse en un suministro ilimitado de órganos y tejidos, y resolver su escasez para trasplantes. Sin embargo, y en relación a los xenotrasplantes, los experimentos preclínicos realizados no justifican todavía los ensayos clínicos en humanos. Deben resolverse las barreras inmunológicas, fisiológicas y el riesgo de xenozoonosis que poseen, unido a los dilemas éticos y morales que las nuevas investigaciones suscitan entre la población científica.
A lo largo de la Historia, el importante desarrollo médico acerca del trasplante de órganos ha ido acompañado, sin duda, de cambios en materia de legislación. La importancia de los derechos del paciente es el eje básico de las relaciones clínico-asistenciales. Es necesario destacar la Declaración de los Derechos Humanos (1948) como punto de partida para el respeto a la autonomía del paciente en el campo de la medicina, y a partir de los cuales siguieron avances en el campo de la Bioética como el Documento de Consentimiento Informado y de Voluntades Anticipadas, y campañas de difusión en los medios de comunicación sobre donación de órganos, en nuestro país y en todo el mundo.
En la actualidad, y desde el año 1992, nuestro país es líder absoluto en donación y trasplante gracias, entre otras cosas, a la creación de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) en 1989; al Modelo Español de Trasplantes (referente en todo el mundo); a la mejora de la dotación en infraestructuras y la creación de áreas hospitalarias específicas; a la colaboración de los medios de comunicación en campañas sobre la donación de órganos, y la elaboración de la Ley 30/1979 sobre Extracción y Trasplante de órganos, donde se reflejan los principios generales por los que se rigen todas las actividades relacionadas con la donación y el trasplante.
Esta misma Ley se modifica en el Real Decreto 1723/2012, y se incluye la regularización sobre la obtección, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos destinados al trasplante, y se establecen requisitos de calidad y equidad. En 2014, otro Real Decreto, 9/2014, incluye la regulación de los términos: “obtención, evaluación, procesamiento, preservación, almacenamiento y ditribución de células y tejidos humanos”.
Además, nuestra legislación contempla diversas formas de donación: donación en vida, donación en asistolia, y la más importante de todas por el número de donantes que proporciona, la donación en muerte encefálica.
Los progresos en las técnicas quirúgicas, tanto de extracción como de implantación de órganos, contar una legislación que regula el proceso, los avances en la preservación de los órganos, los avances en las terapias de inmunosupresión y los cuidados en la Unidades de Cuidados Intensivos han hecho posible que el trasplante de órganos deje de ser un procedimiento experimental para convertirse en la alternativa terapéutica de enfermos terminales. Además, el desarrollo de bancos de tejidos junto a una legislación que lo regula, hace que los trasplantes de células y tejidos sean una práctica habitual hoy en día.
3. LA FIGURA DEL COORDINADOR, PIEZA CLAVE EN LA DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
Como hemos visto, el Modelo Español de donación y trasplantes de órganos es referente mundial desde hace décadas, y no solo por la creación de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), sino en gran medida por la implantacion de la red de coordinadores, junto a un conjunto de medidas adoptadas para mejorar la donación de órganos, que son modelo de referencia en todo el mundo.
Organismos internacionales como la Unión Europea, la Organización Mundial de la Salud (OMS), y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), entre otros, y numerosos países de todas las religiones y grado de desarrollo tecnológico, acuden a nuestro país en busca de asesoría, consejo, cooperación, de “ayuda” en resumen, para establecer un sistema organizativo tan eficiente como el nuestro.
Pero el concepto de “coordinador de trasplante” nació en los países anglosajones y centro de Europa, a mediados de los años 80, cuando los avances médicos hicieron posible la extracción multiorgánica de un mismo donante, que puso de manifiesto la necesidad de una logística e infraestructuras más complejas de las que se disponía hasta entonces, y la necessidad de profesionales que cubrieran las nuevas y múltiples demandas organizativas. Y es cuando surge la figura del coordinador de trasplante hospitalario, como responsable de supervisar y coordinar todo el proceso de donacion y trasplante.
En España, el concepto de coordinador nace en Cataluña, coincidiendo con la conversión de la ONT en organismo autónomo en 1989, y con las transferencias sanitarias a dicha comuniad desde la Administración del Estado. Le siguieron inmediatamente el País Vasco y Madrid. Hoy día, todas las autonomías cuentan con un coordinador de trasplantes autonómico, y un equipo de coordinación en cada centro de la red nacional de salud.
Además, todo el proceso de donación se integra en el Modelo Español. Así es posible definir todos los procedimientos, protocolarizarlos, evaluarlos y mejorarlos, en base a los estándares e indicadores del Programa de Garantía de Calidad (PGC), impulsado por la ONT en 1998 y que marca tres objetivos epecificos:
- “Definir la Capacidad Teórica de Donación de órganos según el tipode hospital.
- Detectar los escapes y analizar las causasde pérdidas de potenciales donantesde órganos, como herramienta para la identificación deposibles puntos demejora.
- Describir los factores hospitalarios que tienen impacto (puntos fuertes/ puntos débiles) sobre el proceso dedonación”.
Por tanto, podemos decir que los coordinadores son la pieza clave del sistema, porque son los más implicados en potenciar el mayor número de donaciones para la realización de trasplantes, y garantizar en todo momento la calidad del proceso, de acuerdo con las normas éticas y legales establecidas en cada país.
Pero el proceso de donación es muy complejo y hace necesario hablar de Equipos de Coordinación de Trasplantes, y aunque son equipos multidisciplinares, están formados en su mayoría por médicos, que si bien en un principio eran nefrólogos, cada vez más han ido tomando posición los médicos intensivistas (70%), y profesionales de enfermería procedentes también de las Unidades de Críticos (45%), unidades en las que se encuentra el mayor número de potenciales donantes, y donde se realiza la mayor parte del proceso de donación.
El coordinador de trasplantes a su vez, sirve de nexo con distintos profesionales de cada hospital para participar en el proceso de donación, desde la detección del posible donante hasta el seguimiento del trasplante, como veremos más adelante.
3.1. Funciones del equipo coordinador
A grandes rasgos, la función del equipo de coordinación abarca todo el proceso de donación de órganos y tejidos, tanto a nivel sanitario como social.
Podemos denominar proceso de la donación al “conjunto de actos que nos llevan a la consecución de donantes válidos, y lo podemos dividir en tres fases: detección y seguimiento de posibles donantes, evaluación del donante potencial y logística de la donación”.
A continuación, se enumeran las funciones del equipo coordinador:
- Detección, evaluación y selección del donante potencial.
- Validación del diagnóstico de muerte.
- Control y mantenimiento del donante.
- Relación de ayuda con la familia del donante y la obtención del consentimiento familiar.
- Seguimiento del proceso de donación de vivo.
- Solicitud del consentimiento judicial.
- Resolución de problemas logísticos funerarios.
- Coordinación con la ONT para el almacenamiento y distribución de órganos y tejidos.
- Coordinación con los equipos de extracción y trasplante, tanto intra como extrahospitalarios.
- Elaboración de informes, gestión de recursos, optimización coste-efectividad, estadísticas, etc.
- Participación en campañas de información a la población y en medios de comunicación. Fomento de la “cultura de donación”.
- Actividad investigadora y docente en donación y trasplante de órganos y tejidos.
Fuente: Protocolos clínicos de actuación ante el proceso de donación y extracción de órganos y tejidos para trasplante en donación en muerte encefálica.
4. EL PROCESO DE DONACIÓN
Como hemos visto en el punto anterior, el proceso de donación es un “conjunto de actos con el fin último de conseguir que un trasplante de órganos se realice de forma exitosa”, enmarcados en el Modelo Organizativo Español de trasplantes. Y todo este proceso está compuesto a su vez por un conjunto de actos, perfectamente protocolarizados, que se inician con la detección del donante hasta el seguimiento del receptor, y en el que intervienen numerosos actores, profesionales que forman un equipo multidisciplinar, en el que participa desde el médico responsable del paciente, enfermeras, patólogos, cirujanos, hasta estadistas o pilotos, y donde el coordinador de trasplantes es el nexo de unión entre los diferentes profesionales, los organismos autonómicos y la ONT.
Aunque el proceso de donación difiere ligeramente según el origen del donante, ya sea donante vivo o donante cadáver, y aún existe una segunda diferencia entre donante en muerte encefálica o donación en asistolia, todo el proceso tiene en común:
Detección del donante. La detección de donantes es el primer y más importante eslabón de la cadena donación-trasplante, porque sin “detección” no hay posibilidad de iniciar un proceso de donación. Y aunque es el principal objetivo del coordinador de trasplantes, es necesaria la colaboración de todos los profesionales sanitarios, especialmente la de los médicos responsables de la atención del paciente, ya que si bien tradicionalmente ha sido en las Unidades de Críticos donde se han generado la mayoría de donantes, en la actualidad áreas como urgencias, anestesia, neurología e incluso neumología, junto al aumento de la técnica de donación en asistolia, son fuentes de donantes potenciales, por lo que el médico responsable deberá activar el circuito de aviso específico de cada centro, antre la sospecha de un donante.
“La principal causa de la pérdida de un donante es la falta de detección”.
Nuestro sistema de trasplantes recoge los protocolos a seguir en todo el proceso, y ésto nos ha hecho ser líderes mundiales en donación y trasplante.
Evaluación del donante. La realiza el equipo de coordinación de trasplante, y consiste en la valoración global del donante para estudiar la viabilidad de los órganos y prevenir la transmisión de enfermedades del donante al receptor. Este punto lo estudiaremos más detalladamente en el Tema 2.
Diagnóstico y certificación de muerte. El diagnóstico de muerte difiere entre la muerte encefálica y la muerte para donación en asistolia. Nuestra legislación considera muerte encefálica al cese irreversible de las funciones encefálicas, tanto de los hemisferios como del tronco; y define fallecimiento en asistolia al “cese irreversible de las funciones cardíaca y respiratoria, que se reconocerá mediante un examen clínico adecuado tras un periodo apropiado de observación.”
El diagnóstico de muerte debe ser realizado por al menos tres médicos, entre los que debe figurar un neurólogo o neurocirujano, y el jefe de servicio de la unidad médica donde se encuentre ingresado el paciente. Ninguno de ellos formará parte del equipo coordinador.
Consentimiento para la donación. A no ser que la persona haya dejado constancia expresa de su negativa para la donación después de su muerte, la ley (RD 1723/2012) en nuestro país recoge que cualquier persona es donante de órganos y tejidos. Pero a pesar de este consentimiento implícito, la información a la familia y su consentimiento, forman parte del proceso de donación.
La entrevista con la familia para la solicitud de donación de órganos se realiza en escenarios diversos y de complejidad variable. El primer escenario ocurre cuando la posibilidad de la donación se plantea en el momento justo en el que la familia acaba de perder un ser querido; es un momento de profundo dolor que les produce un cierto estado de confusión, por lo que es necesario el apoyo y tutelaje de los profesionales para afrontar la pérdida y asimilar la posibilidad de la donación.
El segundo escenario, y el que mayor número de negativas recoge, es plantear la opción de la donación de órganos antes de que se produzca el fallecimiento, como es en el caso de la limitación del soporte vital (LTSV), o los Cuidados Intensivos Orientados a la Donación (CIOD), pero que ofrecen la posibilidad de iniciar o mantener medidas de soporte hasta que se produzca la muerte encefálica o se ofrece la opción de donación en asistolia.
Se recomienda que sean los coordinadores de trasplante quienes lo planteen, por el hecho de estar más familiarizados con el proceso de donación y además, están formados en habilidades de comunicación específicas. Diversos estudios, y la evidencia en la práctica clínica, señalan que es necesario separar dos procesos en este momento: la comunicación de la muerte y la solicitud de la donación de órganos. En el Tema 5 trataremos en profundidad la entrevista con la familia.
Mantenimiento de los órganos. El objetivo principal es garantizar la perfusión y la oxigenación de los órganos y tejidos, y así asegurar la viabilidad del trasplante, evitando cualquier incidencia que pueda deteriorar los órganos e imposibilite la donación. Cuanto más delicado es el órgano, mayor es el riesgo de pérdida. Son el pulmón y el corazón los órganos que conllevan un mantenimiento más dificultoso.
Logística del trasplante. Una vez se ha obtenido la autorización y se ha diagnosticado la muerte, es necesario preparar toda la logística intra y extrahospitalaria para realizar la extracción de órganos y contactar con la ONT, con el fin de inscribir los órganos con los criterios establecidos entre las administraciones autonómicas.
Dentro del propio centro se deben coordinar los quirófanos, personal implicado en la extracción (anestesia, enfermería, etc) y personal implantador. Desde la ONT se asignan los órganos a los equipos trasplantadores, muchas veces situados a kilómetros de distancia del hospital de extracción. El coordinador de trasplante es el encargado de dirigir el proceso, en el que estarán implicados desde los profesionales del centro sanitario, ambulancias, policía o personal del aeropuerto. Debe también asegurar que los órganos se mantengan en óptimas condiciones, etiquetarlos e identificarlos, y debe facilitar toda la documentación relativa al donante, así como muestras sanguíneas que se guardarán durante al menos 10 años, para el seguimiento de posibles complicaciones en el receptor.
“Es responsabilidad del coordinador de trasplantes asegurar que se trabaje con respeto en el quirófano, y se restituya al máximo el aspecto externo del donante”.
Criterios de distribución. Todas las actividades de distribución de órganos se planifican en la oficina central de la ONT, siguiendo escrupulosamente los criterios establecidos de distribución, tanto territoriales como clínicos.
Deben ser objetivos, de carácter exclusivamente médico, sin discriminación racial, económica y/o religiosa.
“Deben garantizar tanto la justicia distributiva como la equidad de acceso al trasplante”.
Con el fin de coordinar esfuerzos y reducir costes, se han establecido unos criterios territoriales, con prioridad geográfica local dividiendo el territorio español en seis zonas geográficas, lo que posibilita que sea más racional la adjudicación de donantes y órganos por los equipos trasplantadores.
La selección de receptores se rige por el Principio de Proximidad: primero se buscan receptores en el hospital generador de órganos; si aquí no hubiese, se busca en las listas de espera de los centros de la misma ciudad, provincia, comunidad autónoma, resto de España o Europa, siguiendo escrupulosamente este orden, a no ser que se produzca una emergencia de trasplante o “Urgencia 0”, entendida como la existencia de un receptor en situación de muerte inminente a falta de trasplante, en todo el territorio español. En este caso, tendría prioridad sobre todos los demás.
En cuanto a los criterios clínicos de distribución, se consensuan por todos los equipos médicos nacionales de forma anual, para igualar las oportunidades de acceder a un trasplante, priorizando a los receptores en situación más crítica o “Urgencia 0”.
Registro y control de los trasplantes. Uno de los fines generales de la ONT es custodiar y analizar los datos del origen, destino y seguimiento de los órganos y tejidos obtenidos con la finalidad del trasplante, así como establecer un sistema de biovigilancia y trazabilidad de órganos y tejidos implantados en nuestro país. Esto permite recoger datos sobre las características demográficas y epidemiológicas de los donantes, así como la evolución del trasplantado: efectos adversos, transmisión de enfermedades, y conocer la eficacia terapéutica con relación a las características de donantes y receptores.
4.1. Líneas de mejora y sostenibilidad del proceso de donación
La tasa de donantes de órganos o “potencial de donación” depende de múltiples factotes, que podemos agrupar en:
- Factores extrahospitalarios, relacionados con aspectos demográficos, epidemiológicos, de accesibilidad a los hospitales, apoyo legal, factores culturales, e incluso el propio sistema sanitario para la obtención de órganos.
- Factores intrahospitalarios, relacionados directamente con el propio hospital (camas de UCI, disponibilidad de neurociguría, etc).
Desde 1998, en España se realiza un análisis sistemático para la evaluación y cuantificación del potencial de donantes. Uno de los más importantes hallazgos fue (1999) la pérdida o escape de potenciales donantes que no habían sido detectados.
Para marcar líneas de mejora, se impulsó el Programa Español de Garantía de Calidad del Proceso de Donación, cuyos objetivos son:
- Definir la capacidad de donación de órganos de cada hospital.
- Detectar los posibles escapes de donantes, analizar las causas e implementar puntos de mejora.
- Describir los factores hospitalarios que tienen impacto en el proceso de donación.
Según los estándares de calidad marcados por el PGC, las cifras óptimas de donación son:
- 2,5 donantes reales / 100 camas de hospital / año.
- 8 donantes reales / 100 éxitus en UCI.
- 50 donantes reales / 100 camas de UCI / año.
En este sentido, el PGC detectó (año 2007) que un 20-25% de los casos de muerte encefálica en UCI no se han convertido en donantes por causas evitables, y que la negativa a la donación de las familias entrevistadas supuso un 16,8%.
Una vez identificados los problemas, la ONT marcó áreas de mejora:
- Optimización de la muerte encefálica.
- Optimización de los donantes con criterios expandidos (donantes añosos, con serologías virales positivas o condiciones de salud infrecuentes).
- Aplicación de técnicas quirúgicas especiales.
- Potenciar la donación en vivo.
- Potenciar la donación en asistolia.
Todas estas medidas pertenecen al denominado Plan Donación 40, y cuyo objetivo general era mejorar el proceso de la donación y el trasplante de órganos en España, y alcanzar la tasa de 40 donantes pmp (por millón de población) en el periodo de 2008 a 2010.
España superó la cifra de 40 donantes pmp en 2015, gracias a estas medidas, y fundamentalmente, por el aumento exponencial de los programas de donación en asistolia.
El Plan Estratégico Nacional en Donación y Trasplante de Órganos marca la hoja de ruta hasta el año 2022, cuyos objetivos principales son;
- Aumentar la disponibilidad de órganos para trasplante a través del Plan 50 x 22 (50 donantes pmp en todas las Comunidades Autónomas), según las necesidades de órganos para trasplante, y disponer así de tantos órganos como trasplantes se necesiten.Aumentar la actividad trasplantadora en los grupos de pacientes con menor probabilidad de acceder a la terapia del trasplante.
- Optimizar la calidad y la seguridad del proceso de donación de órganos.
- Establecer sistemas de información de donación y trasplante de órganos: Plan ONT digital.
- Promover la sostenibilidad del Sistema Nacional de Donación y Trasplante de Órganos.
- Reforzar la lucha contra el turismo de trasplantes y el tráfico de órganos, y absorver nuevos problemas éticos en el ámbito del trasplante.
4.2 Donación y trasplante en tiempos de coronavirus
El 18 de enero de 2021, el Ministerio de Sanidad publica una Nota de Prensa con el balance de actividad de la ONT durante el año 2020.
La Secretaria de Sanidad, Silvia Cazón, destaca “la fortaleza del Sistema Español de Trasplantes, capaz de adaptarse a las dificultades.”
La pandemia ha impactado en todas las áreas de nuestra vida, y en todas las áreas de la medicina. La actividad de donación y trasplante también ha estado marcada por la crisis del COVID-19. A pesar de esto, en el año 2020, 1.777 personas donaron sus órganos tras fallecer, y se realizaron 268 trasplantes de donante vivo.
La Secretaria de Estado de Sanidad ha señalado que el descenso en la actividad se produjo durante la primera ola de COVID-19, durante los meses de marzo a mayo de 2020, en gan medida a causa de la saturación de las UCIs, que se volcaron en atender los pacientes COVID-19; pero hasta ese momento la donanción y el trasplante se mantenía en un ritmo ascendente, demostrando la eficacia del Plan Estratégico 50 x 22 de la ONT.
Actualmente se ha definido un plan específico para la reconstrucción del programa de donación, con recomendanciones sobre la evaluación de potenciales donantes y receptores con respecto a la COVID-19, diseñado por la ONT y las Coordinaciones Autonómicas de Trasplante, en colaboración con las Sociedades Científicas implicadas, para garantizar la seguridad de los pacientes y los profesionales.
Evolución de la donación de órganos en España durante el 2020.
Fuente: “Drástico impacto de la epidemia de COVID-19 sobre la actividad de donación y trasplante en España”.
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