CONCEPTE DE POLITRAUMATISME
A Espanya representen la quarta causa global de mort, després de les malalties de sistema circulatori, processos oncològics i les de sistema respiratori, sent la primera causa de mort en menors de 45 anys, amb predomini dels suïcidis, situacions accidentades i accidents de trànsit.
Els accidents de trànsit s'associen a una elevada morbimortalitat, i el traumatisme cranioencefàlic (TCE), el toracoabdominal i les lesions medul·lars són les que tenen major incidència amb resultat de mort.
El pacient politraumatitzat (PTT) o trauma greu és aquell que presenta dues o diverses lesions d'origen traumàtic, de les quals, almenys una d'elles pot comprometre la funció respiratòria o circulatòria podent suposar un risc vital per al pacient. Quan parlem de PLT no només ens referim a lesions òssies, sinó que també solen estar afectades vísceres. Quan un pacient pateix diverses fractures o contusions, però no corre risc la seva vida, estem parlant de pacients policontusionats o polifracturats.
El terme PTT s'utilitza cada vegada menys substituint-se pel terme trauma greu, utilitzant-se l’escala de puntuacions de gravetat, Injury Severity Score (ISS).
Taula 1: Escala de puntuacions de gravetat.
AIS *: abbreviated injure Scale
Es considera trauma greu a una puntuació ISS> 16. Però la gravetat no és només per la suma de les lesions, sinó també per la resposta de l'organisme.
En el trauma greu es parla de dos danys, "two-hit theory":
- Dany primer; és la resposta inflamatòria local i sistèmica activada per les lesions provocades en els teixits.
- Dany secundari: És el resultat dels factors endògens com la hipoxèmia, síndrome d'isquèmia-reperfusió, acidosi, inestabilitat-hemodinàmica. I els factors exògens com la hipotèrmia, l'hemorràgia, el retard en l'abordatge quirúrgic.
El pronòstic del pacient dependrà de la gravetat del trauma, l'energia transferida, la reserva fisiològica, i la qualitat i rapidesa de les cures. Per això, l'ordre d'actuació en aquest tipus de pacient és fonamental, així com la reavaluació contínua del pacient durant les primeres hores fins a la seva estabilització. L'abordatge ha de ser multidisciplinari i requereix una actuació coordinada i sistematitzada.
2. BIOMECÀNICA DE L'ACCIDENT
El trauma es produeix quan una força o energia externa impacta sobre el cos produint lesions, ja sigui lesions traumàtiques tancades o penetrants. Aquestes transferències d'energia poden ser mecànica, tèrmica, elèctrica, química, radiació o per absència sobtada de la calor i oxigen, essencials per a la vida.
Conèixer els mecanismes d'acció dels traumatismes ajuda als professionals a anticipar-se a les possibles complicacions que es puguin presentar.
2.1. Mecanismes del trauma.
Els mecanismes de lesió es corresponen amb un dels cinc següents, sols o combinats:
- Extensió
- Flexió
- Torsió
- Tracció
- Compressió
L'intercanvi d'energia també intervé en la major o menor gravetat: depèn de la densitat del teixit sobre el qual actua l'element vulnerable, per exemple un cop de puny contra un maó o contra un coixí.
Distància de detenció: a més distància de detenció, la desacceleració produïda sobre el cos és menor.
Superfície afectada: com més àmplia és la superfície afectada més gran és la força que incideix sobre ella.
Cavitació: és el que passa quan un cos en moviment, animat d'una energia colpeja una estructura, es produirà una tendència a la separació de les molècules del cos colpejat. És un fenomen semblant al que passa amb les bitlles, una bola colpeja a altres cossos dispersant.
2.2. Trauma tancat
Els traumatismes tancats apareixen per l'acció de les forces generades durant un canvi ràpid i brusc de velocitat (desacceleració). Encara que el cos s'atura immediatament, els òrgans i teixits continuen amb l'acceleració desplaçant cap endavant i posteriorment cap a darrere. Aquest canvi brusc de velocitat genera lesions en forma de laceracions o aixafaments en les estructures internes.
Aquest tipus de traumatisme es produeix en accidents de trànsit, caigudes, esports de contacte, aixafaments, ones expansives.
Imatge 1: Biomecànica del trauma tancat
2.3. Traumatisme penetrant
Els traumatismes penetrants es produeixen per armes blanques, armes de foc, o qualsevol cos estrany que pugui penetrar a la pell. Al llarg del trajecte es va produint dany en les estructures internes, però cal tenir en compte que la zona d'entrada, on també es pot observar una contusió, moltes vegades no reflecteix l'extensió ni la gravetat de la lesió. Per exemple, les lesions per armes de foc poden produir cavitats internes fins a 30 vegades més gran del diàmetre de l'orifici d'entrada. Per tant, en important conèixer l'objecte o arma que produeix la lesió per poder valorar la gravetat i abast dels danys.
3. MORTALITAT TRIMODAL
El temps, com estem veient, és un element essencial en l'atenció al pacient PTT, i tots els esforços de sistema han d'anar orientats a l'atenció ràpida, efectiva.
La mortalitat per traumatisme té una distribució trimodal:
- Mortalitat Immediata, in situ, es produeix en els primers minuts de l'accident i habitualment es produeix a conseqüència de trencament de grans vasos o lesions d'òrgans vitals com cor, cervell...,
- Mortalitat primerenca, Ocorre dins de les primeres hores de l'incident (entre l'hora i les primeres 24 hores). Normalment s'associen a fractures o lesions que provoquen grans pèrdues de sang, així com trencament de fetge, melsa, hemopneumotòrax, lesions abdominals o pèlviques, hematomes subdurals o epidurals ... Són potencialment corregibles, i depenen de l'actuació prehospitalària fins a l'hospital. S'anomena "l'hora d'or, a la finestra d'oportunitats perquè l'assistència integral prestada tingui un impacte positiu en la morbimortalitat associada a les lesions".
- Mortalitat tardana, La mort es produeix els dies o setmanes següents i s'associa a sèpsia i fallida multiorgànica, hipertensió intracranial incontrolada en el pacient amb traumatisme greu.
En termes generals, la meitat de les morts es produeixen abans de l'hospitalització i dins de les morts intrahospitalàries, el 60% tenen lloc dins de les 4 primeres des de l'arribada a urgències.
L'ordre d'actuació de l'equip assistencial és fonamental, així com la reavaluació contínua del pacient durant les primeres hores per disminuir la mortalitat i les complicacions. En la mort immediata, a vegades poc es pot fer, però la coordinació entre equips per evitar la mort primerenca és un punt prioritari, ja que en gran part presenten problemes de compromís de la via aèria o xoc hipovolèmics que es poden corregir a temps.
Per aquest motiu és molt important i necessari que hi hagi protocols que abordin de manera multidisciplinària aquest tipus de pacients i permetin una sistematització del procés d'atenció, com per exemple en el cas del "Codi politrauma".
"Codi politrauma: un codi d'actuació estandarditzat amb l'objectiu de mobilitzar immediatament a l'arribada a urgències d'un PTT, a l'equip específic, integrat per metge d'urgències, intensivista, anestesista, cirurgià, traumatòleg i infermeres. Tot per estalviar el màxim temps possible, i mitjançant una valoració integral reduir el segon pic de mortalitat".
S'establirà una seqüenciació ordenada d'actuació diagnòstica i terapèutica, tant en prehospitalària com en urgències.
Hi ha dos aspectes fonamentals en l'atenció a un pacient PTT:
- No passar d'una fase inicial a una altra sense haver resolt un problema o haver iniciat mesures.
- Fer una reavaluació periòdica de la via aèria, la ventilació i la circulació. A més de comprovar l'efectivitat de les mesures adoptades fins al moment.
El trasllat es realitzarà a l'hospital de referència on estiguin capacitats per oferir l'atenció més adequada segons criteris de cada Regió Sanitària.
4. FISIOPATOLOGIA DEL PACIENT POLITRAUMATITZAT.
Per comprendre els motius pels quals poden aparèixer complicacions en el PTT, cal conèixer la fisiopatologia que acompanya aquest tipus de lesions.
- Síndrome general d'adaptació: Sèrie de mecanismes fisiològics que es desencadenen per assegurar el correcte funcionament dels òrgans vitals, buscant tornar a una homeòstasi corporal.
- Hipovolèmia: el cos genera reaccions fisiològiques compensadores, l'objectiu és l'estabilització i la reanimació. Posteriorment, es produeix una reacció hiperdinàmica a l'estrès generat per l'accident; retenció de líquids i edemes (secundaris a aquesta retenció d'aigua, sodi i a la inflamació), catabolisme i hipermetabolisme (secundàriament produeix un augment de la glucèmia, major degradació de proteïnes i major alliberament d'àcids grassos).
- Alteració en les constants vitals: Com la freqüència cardíaca, augmenta la contractilitat cardíaca provocant un increment de la despesa cardíaca. Alteració en el transport d'oxigen a causa de la vasoconstricció i al mateix edema.
- Alteracions en els factors de coagulació (A causa de l'activació de la cascada de coagulació per limitar la pèrdua sanguínia en aquells llocs on hi hagi lesió).
- Leucocitosi, Per una disminució de l'activitat del sistema immune.
- La hipotensió i la bradicàrdia apareixen després, de manera que és important el control hemodinàmic. La hipotensió arterial per les pèrdues de sang, taponament cardíac, arrítmies, infart agut de miocardi o altres disfuncions miocàrdiques.
- Augment dels desequilibris hemodinàmics i metabòlics, Augmentant les complicacions: necessitat de drogues vasoactives, ventilació mecànica invasiva, traqueotomies. Alteracions greus de la coagulació.
- Hipotèrmia (per la pèrdua de sang i vasoconstricció) coagulopatia i acidosi (triada mortal).
- L'acidosi metabòlica, secundària al xoc hipovolèmic, una inadequada perfusió tissular, baixa oxigenació, metabolisme anaerobi i la producció d'àcid làctic. Disminució de contractilitat cardíaca, vasodilatació, hipotensió, menor reg sanguini a fetge i ronyó, bradicàrdia, etc. Tot això provoca una fallada multiorgànica.
- Rabdomiòlisi, infeccions respiratòries o de fractures, hipertensió cranial.
- Lesions pel TCE greu: danys cel·lulars, laceracions, retracció i dany axonal, hematoma subdural agut o crònic, lesions del parènquima, fractura de base de crani, hematoma epidural, hemorràgia subaracnoïdal, isquèmia, edema cerebral...,
- Herniacions cerebrals per pressió intracranial elevada (PIC).
- Convulsions.
Els factors condicionants d'un mal pronòstic en els PTT són la hipotèrmia, hipoxèmia, hipotensió, PIC elevada, puntuació baixa en l'escala Glasgow, la mida i la reactivitat pupil·lar anormal.