TEMA 1. RECUERDO ANATOMO-FISIOLÓGICO DEL SISTEMA CIRCULATORIO

Las enfermedades cardiovasculares suponen la primera causa de muerte en paises desarollados. En los últimos años, la atención extrahospitalaria, el aumento de medios y aparatologia de las que se dispone, ha reducido considerablemente la mortalidad inmediata de la patologia aguda cardíaca; sin embargo, la continuidad de los cuidados específicos en los centros hospitalarios y sobretodo en unidades de críticos, se han considerado imprescindibles para la supervivencia de estos pacientes. Y gran parte de estos cuidados son desarrollados por Enfermeria, donde además de ofrecer cuidados de excelencia, debemos reconocer signos y sintomas, aplicar tratamiento específico y realizar detección precoz de complicaciones secundarias para alcanzar los mejores niveles de salud dentro de esta patologia. 

La patología cardiovascular aguda se conforma por un conjunto de enfermedades que, con frecuencia, obligan a la toma de decisiones complejas, no demorables y de gran repercusión para el pronóstico del paciente y su pronta mejoría. El manejo de pacientes con patología cardiovascular en situación crítica es algo frecuente tanto en servicios de urgencias como en unidades coronarias, en cuidados intensivos y de pacientes post-quirúrgicos con cardiopatía de base. 

Por otra parte, en el campo de la patología cardiociculatoria, es una de las áreas de gran actividad investigadora, lo que hace que surjan con frecuencia nuevos estudios, revisiones, guías de práctica clínica, etc. que modifican continuamente el manejo del paciente con cardiopatía aguda.   

La actualización de enfermeria en estas patologías, sera esencial abondar el perfil de estos pacientes. 

El control hemodinamico, asi como toda la patologia cardíaca que puede derivarse como secundaria a otras alteraciones críticas (politraumatismos, medicación cardiotóxica, grandes cirugias...) seran las que veran expuestas en este temario.  

Recordar principalmene que el sistema cardiovascular actúa como bomba impulsora, dependiente de un impulso electrico y de la contractibilidad del miocardio, así como de la integridad de sus válvulas. 

Está formado por el corazón y los vasos sanguíneos. Se trata de un sistema de transporte en el que el corazón proporciona la energía necesaria para circular la sangre mediante unos circuitos cerrados (sistémico y pulmonar) de tubos elásticos (los vasos). 

 

1. ANATOMÍA DEL CORAZÓN 

1.1. Generalidades 

El corazón es un órgano hueco, musculoso formado por 4 cavidades. Es el órgano fundamental, situado en el interior de la caja torácica, en el hemitórax izquierdo, cercano a las inserciones de la segunda a la sexta costilla se encuentra apoyado sobre las vértebras dorsales D5 a D8.  

Está situado en el mediastino, envuelto en un saco serofibroso (pericardio) que lo separa de las estructuras adyacentes y le permite libertad de movimientos.  

De tamaño parecido a un puño, pesa sobre 275 gramos en hombres adultos y algo menos en la mujer.  

Consta de cuatro cavidades, dos posterosuperiores (aurículas: derecha e izquierda) y dos antero-inferiores (ventrículos: derecho e izquierdo).  

Cada aurícula comunica con el ventrículo del mismo lado a través del orificio aurículoventricular, ocupado por un sistema valvular. 

Un tabique medio separa las cavidades derechas (corazón derecho) que contiene sangre venosa y las cavidades izquierdas (corazón izquierdo) con sangre arterial. 

Las aurículas són las cavidades que reciben la sangre que llega al corazón y los ventrículos la expulsan.  

La aurícula derecha recibe sangre sin oxigenar procedente de todo nuestro organismo, la envía al ventrículo derecho, que a través del tronco de la arteria pulmonar la proyecta a los pulmones. Una vez oxigenada la sangre regresa al corazón mediante las venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda. El ventrículo izquierdo recibe la sangre oxigenada desde la aurícula izquierda y la impulsa hacia todos los tejidos a través de la arteria aorta. 

 

 

 Estructuras coronarias, cavidades y localización 

 

1.1.1 Situación, forma y posición coronaria  

El corazón está situado asimétricamente en el tórax, dos terceras partes hacia la izquierda de la línea media y un tercio hacia la derecha, en el mediastino medio, la hoja fibrosa externa del pericardio (pericardio fibroso) establece los límites de esta región. Para su descripción se considera como una pirámide formada por cuatro caras, una base y un vértice.  

 

 Representación de las principales estructuras anatómicas y sus relaciones, así como de las capas del pericardio. Modificada de Anatomía y Fisiología del Sistema Cardiovascular. Web. sld.cu. 

 

En la base del corazón encontramos el lugar de entrada de los troncos venosos y esta formada por auricula izquierda principalmente, está orientada hacia arriba, atrás y a la derecha, y su vértice o punta del corazón hacia abajo, adelante y a la izquierda y corresponde al ventrículo izquierdo y se   localiza a nivel del 5º espacio intercostal izquierdo.  

Las caras del corazón se nombran en función de las estructuras con las que se relacionan: 

• Cara anterior o externo-costal está formada principalmente por el ventrículo derecho. 
• Cara inferior o diafragmática: constituida por los ventrículos, principalmente el izquierdo. 
• Cara pulmonar derecha, formada principalmente por la aurícula derecha. 
• Cara pulmonar izquierda, consta en su mayor parte por el ventrículo izquierdo.  

 

1.1.2 Configuración externa del corazón 

Los surcos cardíacos están cubiertos de grasa epicárdica, y por ellos discurren las arterias coronarias y sus ramas mayores. 

El límite entre ambos ventrículos son los surcos interventriculares (anterior y posterior) por ellos transcurren las arterias descendentes anterior (DA) y posterior (DP) respectivamente.  

Entre las aurículas y los ventrículos encontramos los surcos auriculoventriculares o coronarios (coronaria derecha (CD) y arteria circunfleja CX)).  

Y los surcos interauriculares son las separaciones entre aurículas.  

És necesario conocer la anatomía de sus arterias para posterior conocimiento cuando nos encontramos delante de un diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio para saber localizar qual es la arteria responsable. 

 

1.2. Cavidades cardíacas  

Auriculas:

Reciben la sangre que llega al corazón y la envían al ventrículo correspondiente a través de una válvula aurículoventricular (mitral en el lado izquierdo y tricúspide en el derecho).  

Forman la base del corazón, sus paredes son delgadas y elásticas, su interior es liso salvo en las zonas con pequeñas columnas musculares (músculos pectíneos). 

El tabique interauricular separa ambas aurículas, está situado oblicuamente, así la aurícula derecha es más anterior que la izquierda. En el centro presenta una depresión oval poco profunda, la fosa oval. 

Aurícula derecha 

Recibe la sangre venosa pobre en oxigeno que procede de todo el organismo y la deposita en el ventrículo derecho. 

En ella desembocan el seno coronario (drenaje venoso del corazón) y las venas cavas superior donde recoge la sangre de la mitad superior del organismo y gran parte del dorso y vena cava inferior donde recoge la sangre de la mitad inferior del cuerpo. Y la sangre pasa al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide.

Aurícula izquierda 

Es la cavidad cardíaca más posterior que encontramos en el corazón y forma la mayor parte de la base de este, por detrás se relaciona con el esófago. Se continúa hacia fuera con la orejuela izquierda, esta se define como un divertículo en el lado izquierdo coronario, llamada tambien orejuela. 

Su función es evitar el estancamiento de la sangre en la auricula. Importante conocerla puesto que, en diagnósticos de Fibrilación Auricular no valvular, la pérdida de elasticidad de la orejuela produce un enlentecimiento de la sangre con lo qual augmenta el riesgo de trombosis. En su cara posterior desembocan las 4 venas pulmonares, dos procedentes de cada pulmón. Comunica con el ventrículo izquierdo por la válvula mitral.   

               

Ventriculos:

Situados por delante de las aurículas, se caracterizan por que tienen forma piramidal y vértice orientado al ápex cardíaco.  

Sus paredes son más gruesas que en las aurículas, en su cara interna presentan trabéculas musculares. Los músculos papilares son trabéculas cónicas en cuyo vértice se fijan las cuerdas tendinosas de las válvulas aurículoventriculares (mitral y tricúspide). 

Están separados por el tabique interventricular, en la parte superior consta de una porción membranosa, que está formada por tejido conectivo y las partes inferiores son músculo cardíaco. 

La zona superior de la porción membranosa se extiende entre el ventrículo izquierdo y la aurícula derecha.  

Tienen un tracto de entrada, trabeculado, que recibe la sangre auricular, y un tracto de salida, liso, que dirige la sangre hacia las grandes arterias (pulmonar y aorta). 

Ventrículo derecho: Su orificio de entrada es la válvula tricúspide y el de salida la pulmonar. Tiene 3 músculos papilares (anterior, posterior y septal). 

Ventrículo izquierdo: Su orificio de entrada es la válvula mitral y el de salida la aórtica. Sus paredes son las más gruesas del corazón. 

Tiene 2 músculos papilares (anterior y posterior).  

 

 

 Cavidades internas y paredes coronarias 

 

1.3. Fisiologia del Corazón  

Como ya se ha comentado anteriormente y sabemos, el sistema cardiovascular actua como bomba impelente que depende de un impulso electrico y de la contractibilidad miocárdica, así como la integridad de sus valvulas para hacer circular la sangre de manera continua y unidireccional. Por eso es necesario conocer el dispositivo valvular cardiaco.  

Existen cuatro válvulas unidireccionales, dos auriculoventriculares donde encontramos en la izquierda: bicúspide o mitral; y la derecha o tricúspide y dos válvulas arteriales o semilunares en izquierda la aortica y en derecha la pulmonar.   

Las válvulas aurículoventriculares evitan el reflujo de sangre a las aurículas durante la sístole ventricular. Constan de un anillo fibroso, valvas, cuerdas tendinosas y músculos papilares. El anillo fibroso da rigidez evitando la deformación de esta durante la sístole y asi ofrece soporte a la válvula. Los velos valvulares son membranosos y se unen en su base a este anillo fibroso. 

Las cuerdas tendinosas se sitúan entre las valvas y los músculos papilares de los ventrículos. Se unen a los bordes libres y a las caras ventriculares de las valvas, evitando que sean empujadas al interior de las aurículas durante la sístole ventricular.  

Hay que destacar que la válvula mitral es la única que tiene 2 valvas (anterior y posterior).  

Las válvulas arteriales están situadas al inicio del tronco pulmonar y de la aorta. 

Están formadas por 3 pliegues membranosos en forma de bolsa (valvas semilunares). Durante la sístole las valvas son empujadas contra las paredes de las arterias respectivas permitiendo el paso de la sangre, en la diástole ventricular se llenan las valvas de forma que entran en contacto por sus bordes formando una barrera que impide el retorno de la sangre hacia el ventrículo.  

La válvula pulmonar consta de tres valvas: anterior, derecha e izquierda.  

Y la aórtica también con 3 valvas sobre las que se encuentran los 3 senos de Valsalva: derecho, izquierdo y posterior (o no coronario).  

 

  Válvulas aurículo ventriculares y semilunares y su comportamiento en la sístole y diástole ventricular. 

 

1.4. Sistema de Conducción Cardíaca  

En condiciones normales, el impulso cardíaco se genera de manera espontanea en el nodo sinoauricular (NSA) o Nódulo Sinusal (NS). Está situado en auricula derecha el la desembocadura de la vena cava superior.  

Esta estructura genera de manera automática y rítmicamente impulsos entre 60 y 100 veces por minuto, por lo que actúa como marcapasos fisiológico del corazón, y por tanto, es responsable de la frecuencia cardíaca. 

La señal sale del NSA y se transmite a traves de las auriculas produciendo la despolarización (se produce el cambio de carga electrica de las células) y la contracción de estas observandose en electrocardiograma (EKG) como la onda P  

(se le atribuye a la despolarización de las auriculas).  

 

 

            Conducción coronaria 

 

La despolarización iniciada en el NSA se propaga de manera radial a través de las aurículas y de los tractos internodales, hacia el nodo aurículoventricular (NAV), no se describe ninguna onda isoelectrica por lo que en EKG se determina como intervalo PR y abarca desde inicio de P hasta el inicio siguiente onda. 

El impulso no puede pasar directamente de las aurículas a los ventrículos debido al tejido fibroso aislante que los separa; el único punto a través del cual la despolarización alcanza el ventrículo es en el NAV a través de las vías internodales que unen el NSA y el nodulo auriculoventricular (NAV).  

Debido a que la conducción en este último es mas lenta, hay un retardo cercano a 100 milisegundos denominado retardo nodal AV, antes de que el impulso se propague a los ventrículos. Dicho retraso permite que el impulso se propague a la totalidad de la superficie de las aurículas, y que estas se contraigan antes de que empiece la excitación ventricular.   

Desde el nodo AV el impulso se propaga a través de la rama común del Haz de Hiss y sus ramas derecha e izquierda realizando un haz de estimulo antero-superior y postero-inferior hasta las fibras de Purkinge, y pasando a todas las partes de los ventrículos en 80-100 ms. Lo que denominamos despolarización ventricular registrandose en EKG como Complejo QRS. Posterior a la despolarización de las celulas, se produce de manera automática la repolarización de estas.  

En este caso la repolarización de los ventriculos queda reflejada como Onda T. 

Entre el compplejo QRS y onda T, existe un espacio denominado Segmento ST, que representa la finalización de la despolarización ventricular y el inicio de su repolarización.  

 

 Sistema de conducción cardíaco. Nodo AV: nodo aurículo-ventricular  

 

1.5. Ciclo Cardíaco 

En el estudio del ciclo cardíaco se describen los movimientos eléctricos, mecánicos y hemodinámicos que ocurren en el corazón desde el final de una contracción hasta el comienzo de la siguiente. 

En esta situación todavía queda sangre en el ventrículo y se denomina volumen sistólico final, aprox. unos 50 mL.  

A continuación, se inicia la relajación isovolumétrica donde comienza la diástole ventricular, y disminuye la presión ventricular izquierda, cuando esta es inferior a la de aurícula izquierda, se abre la válvula mitral, comenzando la fase de llenado ventricular. Hay que tener en cuenta que durante la sístole ventricular se ha producido la diástole y el llenado auricular.  

La fase de llenado ventricular es la más larga y consta de 3 subfases:  

El ciclo cardíaco del lado derecho del corazón es similar al del izquierdo de manera general, y lógicamente el volumen de sangre que sale del ventrículo derecho en la fase de eyección debe ser idéntico al que sale del izquierdo en dicha fase. 

Sólo se diferencian en: 

a) las presiones que se alcanzan en el ventrículo derecho son menores que en el izquierdo, porque la resistencia del circuito arterial pulmonar es menor que la del sistémico. 

b) las fases de contracción y relajación isovolumétricas son más cortas en el ventrículo derecho que en el izquierdo; ello es debido a un asincronismo en la apertura y cierre de las válvulas del lado derecho y del izquierdo.  

 

 

Ciclo cardíaco. En distintos colores se muestran las curvas de presión de las diferentes cavidades en cada fase del ciclo cardíaco; así como la relación con el electrocardiograma y los sonidos auscultatorios por apertura/cierres valvulares. 

 

En la zona superior en negro: Fases del ciclo cardíaco.  

 

 

Fases ciclo cardiaco 

 

1.6. Gasto Cardíaco  

Se define como el volumen de sangre bombeado a los ventrículos por minuto (volumen/minuto).  

Y se establece con la siguiente formula:        GC= f x VS    

Donde «f» es la frecuencia cardíaca y VS el volumen sistólico o volumen de eyección. 

El gasto cardíaco depende del volumen de sangre que llega a la aurícula derecha procedente del sistema venoso. 

En un adulto normal es de unos 4 a 6L/min, pero puede aumentar o disminuir en función de los requerimientos de sangre necesarios para satisfacer las necesidades del cuerpo en cada situación.  

Así por ejemplo su valor puede aumentar en relación con la superficie corporal y con el ejercicio o en el embarazo, tambien en situaciones de estrés psicologico, fiebre.... y puede disminuir en el periodo de reposo nocturno, o alteraciones valvulares asi como en  insuf. Cardiaca. 

 

1.7. Determinantes del gasto cardíaco  

El volumen de eyección se define como la diferencia entre el volumen diastólico y el volumen sistólico final. Los factores que afectan al volumen diastólico final son el tiempo y la presión de llenado ventricular, la distensibilidad del miocardio y la contracción auricular. Es por eso que se determina que el tiempo de llenado es inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca.  

Sin embargo, hay que saber que el volumen de llenado permanece constante en un amplio rango de frecuencias (50-180 latidos/min).  

La presión de llenado ventricular dependerá de la diferencia de presión entre las aurículas y los ventrículos; este gradiente de presiones dependerá de la presión auricular o presión venosa central, determinada por el retorno venoso, de forma que cuanto mayor sea este, mayor será el gasto cardíaco.  

Los factores que afectan al volumen sistólico final son la fuerza de contracción miocárdica y la poscarga o presión en la circulación arterial. Cuanto mayor sea la primera, mayor será el volumen sistólico y el gasto cardíaco. 

El aumento de la presión arterial denominado poscarga, se enfrenta a la eyección ventricular y provoca una reducción del gasto cardíaco. 

Según la ley de Frank-Starling los aumentos moderados de la poscarga se superan aumentando la fuerza de contracción, manteniendo constante el gasto cardíaco.  

Si la dificultad de eyección aumenta de manera permanente, se produce una pequeña reducción del gasto, el corazón disminuye su fuerza de contracción para compensar el aumento de la postcarga. 

Si esta situación permanece a largo plazo el corazón acaba adaptándose, aumentando su masa muscular generando un corazón denominado hipertrófico. 

 

1.8. Precarga, Postcarga y Contractilidad  

La precarga es definida como el grado de tensión de las fibras miocárdicas (músculo) al final de la diastole. Normalmente se considera como el volumen de sangre en el ventriculo al final de la diastole. La precarga será definida entonces como la medición o estimación del volumen ventricular telediastólico 

Cuanto mayor sea el volumen hemático ventricular previo a la contracción, mayor era el volumen minuto. 

Va a depender de la sangre que la auricula recibe procedente del circuito pulmonar. Este volumen estara influido por el sistema venoso sistémico, que en condiciones normales el 70% del llenado ventricular se produce en auricula y el 30% durante la sistole ventricular. Por lo tanto, la distensibilidad ventricular repercutirá directamente en la precarga. Cuanto mas distensible mas pregarga.  

La postcarga es definida como la presión de la pared miocárdica necesaria para vencer la resistencia o dicho de otra manera a la carga de presión que se opone a la eyección de sangre desde el ventrículo durante la sístole.  

A mayor postcarga, más presión debe ofrecer el ventrículo, lo que supone más trabajo y menor eficacia en la contracción. 

La postcarga se entiende como la fuerza opositora a la salida de sangre desde el ventriculo. 

Esta dependerá de la resistencia vascular periferica que ejercera presión en Aorta, muy sensible a vasoconstricción augmentando la postcarga y/o a vasodilatación disminuyendo la postcarga. 

En patologias como estenosis aortica, patologias valvulares, se provoca un augmento de postcarga.  

La contractilidad se define como la fuerza de presión necesaria que ejerce el miocardio durante la sistole y que es capaz de impulsar la sangre hacia las arterias desde los ventriculos. Cuando existen patologias que alteran esta fuerza miocardica como podemos observar por ejemplo en insuficiencias de la contracción, estas derivaran a una disminución de dicha contractibilidad. 

 

 Factores Gasto Cardiaco 

 

1.9. Pericardio.  

Es un saco serofibroso que rodea al corazón y a la raíz de los grandes vasos. Su función es a contribuir en mantener la posición del corazón y permitir las contracciones de sus cavidades sin que exista fricción entre estas. 

Está formado por dos capas, una externa, el pericardio fibroso y otra interna, el pericardio seroso.  

El pericardio fibroso es la membrana fibrosa gruesa que rodea el corazón y contribuye a mantener la posición del corazón en la cavidad torácica gracias a sus uniones con la adventicia de los grandes vasos, el centro tendinoso del diafragma, el esqueleto y los órganos vecinos. A demás evita el excesivo estiramiento del corazón durante la diástole.  

El pericardio seroso consta de una capa parietal (externa) y otra visceral (epicardio). La capa parietal está en contacto con el pericardio fibroso y se refleja alrededor de las raíces de los grandes vasos para continuarse con la capa visceral o epicardio, que está en contacto con la superficie externa del corazón. 

Entre ambas se encuentra la cavidad pericárdica, que en condiciones normales contiene una pequeña cantidad de líquido pericárdico que sirve como lubricante reduciendo la fricción entre las capas visceral y parietal durante los movimientos del corazón. 

La inervación del pericardio procede de los nervios frénicos, del nervio vago (X par craneal) y de los troncos simpáticos. 

El pericardio sólo influye en la función diastólica del corazón (limitación del llenado ventricular), efecto que no sólo se consigue por aumento de líquido de la cavidad pericárdica, como es el caso del taponamiento cardíaco, sino también por aumento del volumen de cualquiera de los compartimentos contenidos en su interior (cavidades cardíacas, masa miocárdica, porción intrapericárdica de los grandes vasos, red vascular coronaria, volumen sanguíneo de las cavidades cardíacas). 

 

  

 Localización Pericardio  

 

1.10. Estructura Histológica Coronaria. 

La cavidad cardiaca se distribuye desde su superficie hasta la zona mas profunda en varias capas. 

 

 

 Histologia Coronaria 

 

Las paredes coronarias están formadas por tres capas, la mas interna se denomina endocardio, la media o miocardio y la mas externa o epicardio. 

El Endocardio consta de un endotelio y una capa subendotelial de tejido conjuntivo. Tapiza todo el interior del corazón, tanto las cavidades como las válvulas y las cuerdas tendinosas. Se continúa con el endotelio de revestimiento de los vasos. 

El Miocardio es la capa principal de la pared cardíaca, está formado por células musculares cardíacas (cardiomiocitos [células contráctiles], células mioendocrinas [secretan el péptido natriurético auricular] y células cardionetrices [sistema de conducción] y tejido conjuntivo (laxo [rodea a las células musculares, contiene red capilar y linfática y células nerviosas vegetativas] y el esqueleto fibroso del corazón). 

El Epicardio o capa visceral del pericardio seroso.  

 

 

          Capas Corazón