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TEMA 1. RECUERDO ANATOMOFISILÓGICO DE LA PIEL

1. Anatomía y fisiología de la piel

La piel es el órgano más extenso del cuerpo, cubre toda la superficie corporal y continúa con las membranas mucosas a nivel de los orificios cutáneos naturales.

El grosor de la piel varía según la región anatómica, desde 0,1mm en el párpado hasta 1,7mm en palmas y plantas aproximadamente, y está constituida por 3 capas: la epidermis o superficial, la dermis, media o tejido conectivo y la hipodermis, tejido graso, adiposo o subcutáneo. 

1.1. Epidermis

Es la parte más externa de la piel y cubre todo el organismo, constituida por epitelio poliestratificado,formada por cinco capas. Es avascular, carece de vasos sanguíneos y linfáticos, se nutre gracias a la dermis y está en constante renovación.

Está compuesta por:

Queratinocito: Son células de queratina no dendríticas que producen citocinas (moléculas solubles con funciones de regulación de las células epiteliales y células dérmicas). Representa el 80% de las células epidérmicas.

Los queratinocitos forman las  5 capas de la epidermis (de la más profunda a la más superficial):

  • Estrato basal o germinativo: es el más profundo y está constituido por una única capa de células basales unidas a la membrana basal. Dichas células son pequeñas y cilíndricas y se disponen encima de la unión dermo-epidérmica. En este estrato, se encuentran melanocitos (1 melanocito por cada 10 queratinocitos) y células de Merkel, además de queratinocitos, los cuales se van dividiendo continuamente, formando el resto de estratos hasta su eliminación como células córneas mediante la descamación.
  • Estrato espinoso o de Malpigui: está formado por tejido epitelial, compuesto con células procedentes de la división del estrato basal. Está constituido por múltiples hileras de queratinocitos que se ven proyectados como espinos. Tiene un grosor variable debido a la cantidad de hileras que lo compongan. Los queratinocitos se pueden encontrar en formas redondas por las zonas inferiores y se van aplanando conforme se va ascendiendo.
  • Estrato granuloso: se presenta de forma discontinua dependiendo de la localización, formado por una o varias hileras de células aplanadas que contienen los gránulos de queratina. Cumplen con la función barrera.
  • Estrato lúcido o capa clara: formado por queratinocitos aplanados, muertos y anucleares. Su citoplasma se ha sustituido por una sustancia homogénea, brillante y acidófila (eleidina). Esta capa es la más visible en palmas y plantas.
  • Estrato córneo: está en contacto con el medio ambiente, su grosor varía según la región anatómica en la que se encuentra, siendo mayor en palmas y plantas. Está formado por células anucleares aplanadas totalmente queratinizadas que se denominan corneocitos y se van desprendiendo continuamente. 

La epidermis es una estructura dinámica, las células nacen en la capa basal y van migrando hacia la superficie transformándolas (queratinización). El resultado es la formación del estrato córneo, una membrana semipermeable de barrera entre el medio interno y externo con la principal función de impedir la pérdida de líquidos.

 

https://www.shutterstock.com/es/image-vector/3d-anatomy-epidermis-125125994

Imagen 1: Anatomia de la epidermis.

 

El período de renovación de la epidermis es de unos dos meses aproximadamente, la reproducción de las células germinativas es de unos 20 días, la evolución por el estrato espinoso es de entre 25 – 45 días y la progresión hasta el estado córneo es de unos 15 días.

Todo este proceso se puede ver alterado en procesos traumáticos, como la fricción y erosiones entre otros, o procesos patológicos como la dermatosis. 

Melanocito

El melanocito o célula de Masson es una célula dendrítica que procede de la cresta neural y migra hacia la epidermis y el folículo piloso durante la embriogénesis. Su principal función es la síntesis de melanina que tiene importancia cosmética y de protección solar. En situaciones normales los melanocitos se localizan en el estrato basal y contactan con los queratinocitos por medio de sus dendritas.

La presencia de melanocitos determina el color de la piel en función de las características de los melanosomas que la componen y de la actividad de las enzimas que participan en la síntesis de melanina, así como de la capacidad de los melanocitos de transferir el pigmento a los queratinocitos. La melanina puede tener básicamente dos formas, la eumelanina (color marrón parduzco) y la feomelanina (pigmento rojo amarillento). 

Célula de Merkel

Son células dendríticas que se localizan a nivel de la capa basal. Tienen función mecano-receptora y son las encargadas de la regulación del flujo sanguíneo hacia la piel. Se encuentran en lugares con sensibilidad táctil muy intensa como son los pulpejos, mucosa y folículo piloso. A nivel epidérmico se asocia con las terminaciones nerviosas intraepidérmicas. 

Células de Langerhans

Son células dendríticas que se originan en la médula ósea. Son las responsables de las reacciones inmunes de la piel y, por tanto, su función es reconocer, procesar y presentar antígenos a los linfocitos CD4+. Se encuentran en la piel, en el estrato espinoso, y en otras zonas como son la mucosa oral, vaginal, ganglios linfáticos y timo.

 

https://www.shutterstock.com/es/image-vector/vector-illustration-structure-layers-dermis-medical-1571850907

Imagen 2: Estratos de la epidermis y células que los forman.

 

1.2 Dermis

La dermis, cutis o corion, situada por debajo de la epidermis sosteniéndola, está formada por tejido conectivo (fibras colágenas, elásticas y sustancia fundamental) que da a la piel cualidades de resistencia y elasticidad, dando forma a la piel. En esta, se localizan los folículos pilosos, dando lugar al nacimiento del vello y cabello.

La dermis tiene un grosor de entre 1 y 4 mm aproximadamente.

Está formada por tres capas:

  • Dermis papilar: es la más superficial y está formada por tejido conectivo laxo. Tiene numerosos capilares y forma elevaciones cónicas que se proyectan hacia la epidermis constituyendo las papilas dérmicas, separadas entre sí por las prolongaciones epidérmicas interpapilares.
  • Dermis media: compuesta por fibras colágenas más gruesas, entrecruzadas y numerosas, además de fibras elásticas, arteriolas, vénulas y pequeños vasos linfáticos.
  • Dermis reticular o profunda: constituida por tejido conectivo más denso, contiene más fibras colágenas y escasas fibras elásticas y reticulares. Los vasos son de mayor calibre.

La proteína fibrosa más importante de la dermis es el colágeno (75%), el cual ayuda a mantener el tono cutáneo y da resistencia a la piel frente a traumatismos físicos.

Las células que forman la dermis son:

  • Fibroblastos: representa el 80% del tejido conectivo laxo y su función es sintetizar el colágeno con la ayuda del procolágeno.
  • Histiocitos: se encuentran en el trayecto de los capilares, capacitados para la movilidad y poder fagocítico.
  • Mastocitos: localizados alrededor de los vasos y folículos pilosos. Son los encargados de elaborar histamina y heparina.
  • Linfocitos y granulocitos: únicamente se encuentran en la dermis cuando la piel está afectada por algún proceso patológico.

 

1.3 Hipodermis

La hipodermis, tejido celular subcutáneo o panículo adiposo, se caracteriza por tener gran cantidad de terminaciones nerviosas, siendo la más sensible de todas. Además, está altamente vascularizada por lo que suele sangrar con facilidad cuando está afectada.

Está formada por adipocitos o lipocitos que elaboran y almacenan grasa. Está entrecruzada por una red fibrosa, la cual da estabilidad al tejido adiposo y, por su interior, circulan los vasos sanguíneos y los nervios.

La hipodermis permite la movilización y el desplazamiento de la piel sobre las estructuras subyacentes, constituye un aislante térmico y reserva de energía.

 

1.4 Funciones de la piel

La piel interviene en múltiples funciones, desarrolladas por las diferentes células y estructuras que la componen.

Función metabólica, ya que en la piel se realiza la síntesis de vitamina D, activada por los rayos ultravioleta.

Función inmunológica, previene de infecciones tanto víricas como bacterianas, enfermedades autoinmunes y neoplasias, entre otras, gracias a las células de Langerhans, linfocitos T, etc.

Función de barrera / protección de agresiones del medio ambiente de diferentes métodos:

  • Protección mecánica: la capa de grasa de la hipodermis y las fibras elásticas de la dermis, protegen de golpes, erosiones, etc.
  • Protección física: la función del filtro de melanina sintetizada por los melanocitos, protege de la radiación ultravioleta del sol y los aparatos de UVA.
  • Protección biológica: tanto la capa córnea como las glándulas sebáceas protegen de los microorganismos.
  • Protección bioquímica: la función barrera de la capa córnea, junto a la acción de las glándulas, regula la entrada de iones, agua y otras sustancias.

Función de absorción, a través de la piel se pueden absorber tanto substancias farmacológicas como tóxicas.

Función de termorregulación, mediante la sudoración ya que al humedecer la piel, aumenta la capacidad de transmisión de temperatura. La eliminación de agua se da a través de la evaporación, la cual comporta una pérdida de calor.

El mecanismo de vasoconstricción y vasodilatación hace variar el flujo de sangre que llega a la red vascular superficial cutánea, pudiendo circular des de 50ml por minuto a 2-3 litros, dependiendo de la circunstancia. A mayor volumen de sangre circulando, mayor pérdida de calor se produce.

Función de eliminación de agua, iones y toxinas mediante el sudor, 500ml en condiciones normales, hasta 2-2,5L con ejercicio físico, fiebre, etc. La pérdida de partes de la capa córnea (estrato de la epidermis que evita la pérdida de líquidos) aumenta las pérdidas de líquidos, pudiendo llegar a superar los 5 litros en quemaduras muy extensas.

Función de relación, a través de las terminaciones nerviosas se captan estímulos. La piel es el órgano en el cual se encuentra el sentido del tacto, siendo importante en la relación de la persona con el medio ambiente o entre personas. 

Función de determinación del aspecto físico, da un aspecto y un olor, más o menos desagradable, según el momento y la condición.

 

1.5 Fisiología de la piel

Queratogénesis o recambio epidérmico: es la constante descamación de la epidermis, desprendiéndose las células córneas más superficiales, reemplazándose por las más internas.

Existen dos tipos de queratina: la blanda que se encuentra en el estrato córneo cutáneo y la dura que se encuentra en pelos y uñas.

 

El tipo de crecimiento se da por dos mecanismos de reemplazo celular:

-   Migración o neoformación: consiste en el paso gradual de un tipo celular a otro, del estrato basal al córneo. Se trata del proceso fisiológico de la piel que dura 28 días aproximadamente.

-   Transformación: a diferencia de la migración, éste se trata del paso brusco de las células basales al córneo.

-   Mixto: se dan los dos mecanismos.

 

2. la cicatrización

El proceso de cicatrización es una cadena de sucesos biológicos dirigidos a la reparación de una herida.

Se pueden diferenciar dos tipos de heridas según el tiempo de curación:

  • Las heridas agudas son de corta evolución, unas 6 semanas aproximadamente para una curación completa y están causadas por un agente traumático externo.
  • Las heridas crónicas son de larga evolución (>6 semanas), ya que suele haber un componente endógeno (de origen metabólico o alguna enfermedad de base) que retrasa el tiempo de curación y provoca ausencia de crecimiento de los tejidos como son las úlceras vasculares, diabéticas, por presión o procesos neoplásicos entre otros.

 

La cicatrización de las heridas se puede dar de dos formas:

  • Primera intención: en el caso de heridas limpias y con escasa pérdida tisular. Suelen cicatrizar de forma rápida ya que se pueden aproximar bien los bordes con la sutura, facilitando el proceso de reparación. El resultado estético y funcional suele ser bueno.
  • Segunda intención: en el caso de heridas contaminadas, infectadas o con pérdida de tejidos. En el caso de suturarlas se formaría un seroma debajo, favoreciendo el cúmulo de bacterias y, por tanto, la infección. El proceso  de curación es más complejo y la cicatriz será de mayor extensión con más fragilidad. Suele ser el caso de las úlceras vasculares y las úlceras por presión.

 

2.1 Fases del proceso de cicatrización

Fase inflamatoria

Se da desde el momento de la producción de la herida hasta el tercer o cuarto día.

Al producirse la herida, se provoca la ruptura de vasos sanguíneos dando lugar al sangrado de la lesión. Ante el sangrado, entran en juego las plaquetas ya que se agregan entre ellas para taponar. Además, se liberan elementos sanguíneos (enzimas y factores de crecimiento) que favorecen la unión plaquetaria para iniciar la reconstrucción de los tejidos afectados.

Este proceso se complementa con la formación de la fibrina (proteína en forma de fibras que forma una red en la cual se enlazan todas las plaquetas y los elementos sanguíneos formando el tapón). Dicho proceso se denomina coagulación.

Seguidamente de la fase de coagulación, se  encuentra la inflamación. Durante la fase inflamatoria se liberan sustancias mediadoras como la histamina y la serotonina, para aumentar la permeabilidad capilar de la zona y permitir que las células sanguíneas junto a los glóbulos blancos lleguen a la herida. También salen otras proteínas de los vasos sanguíneos, que a su vez arrastran el agua fuera de los vasos. Esta pérdida de agua y proteínas (plasma), ocupará un espacio entre los tejidos y la herida, produciendo los signos característicos de la inflamación: enrojecimiento, edema, calor, tumefacción y dolor.

Periodo destructivo: pasadas unas horas van apareciendo otras células sanguíneas (monocitos, linfocitos, leucocitos e histiocitos) con el objetivo de limpiar la herida de materia orgánica y bacterias. En este periodo destaca la colagenasa, una enzima proteolítica encargada de deshacer el tejido destructivo de la herida para reabsorberlo. En este momento juegan un papel muy importante las células de Langerhans que, junto con los linfocitos, controlan la infección.

Además, se accionan los monocitos, las célula más importantes de este proceso ya que eliminan los restos de tejido dañado y limpia la herida (función macrófaga). Están presentes en grandes cantidades, llevando al pico máximo a las 24-48 horas de producirse la herida y desaparecen al 4-5º día.

 

Fase proliferativa

Es la siguiente fase de cicatrización, se da hasta los 14 días y se caracteriza por 3 procesos distintos:

  • Granulación o fase constructiva:Mientras la fase de desbridamiento destructivo continua, se inicia la fase constructiva o de granulación en las zonas limpias y desbridadas de la herida.

En esta fase la fibrina participa activamente, en la red ya formada se irán posicionando las nuevas células para dar forma al espacio que ha dejado el tejido muerto.

En la fase constructiva se pueden diferenciar diversas etapas.

Por un lado se da la formación de nuevos vasos sanguíneos (Neoangiogénesis). A través de la red de fibrina crecerán nuevos capilares encargados de aportar oxígeno y nutrientes para formar nuevos tejidos.

Por otro lado se da el desarrollo de fibroblastos (Biosíntesis). Los fibroblastos que aparecen gracias a los monocitos, tienen un papel muy importante en la reconstrucción de los tejidos, la creación de colágeno, fibrina y sustancias fundamentales para rellenar la cavidad producida por la lesión.

Una buena oxigenación, irrigación sanguínea y dieta, son fundamentales para formar los fibroblastos.

La formación de colágeno llega a su máximo entre el 5º y el 7º día, manteniendo los valores durante 10 – 15 días. La combinación del colágeno y la sustancia fundamental forman una capa en el fondo de la herida que va aumentado su grosor hasta ocupar todo el espacio de la herida (tejido de granulación).

Por último, cuando ya esté ocupado todo el espacio, se iniciará la fase de epitelización. Ésta fase cerrará la puerta de entrada a microorganismos, dejará de exsudar y perder agua, iones y proteínas.

  • Contracción: Se produce a los 7 días y dura hasta los 12-15 días aproximadamente. En esta etapa los miofibroblastos tienen la capacidad contráctil produciendo la aproximación de los bordes más rápidamente.
  • Epitelización: A raíz de la proliferación de queratinocitos de la capa basal epidérmica, se va formando la última capa de la piel, la epidermis. Una vez recubierta toda la zona con una capa fina de células epiteliales, éstas son proyectadas hacia la superficie debido a la formación de nuevas células en la capa basal y las va desplazando. A lo largo del desplazamiento, los queratocitos se van llenando de queratina.

Al llegar a la capa más externa, la capa córnea, la queratina habrá llenado toda la célula, convirtiéndola en una capa de células muertas que se irán desprendiendo de forma continua e insensible, por descamación.

Como se ha comentado anteriormente, para llevar a cabo este proceso es imprescindible una buena hidratación y presencia de oxígeno. 

Fase de maduración o remodelación de la cicatriz

Aunque haya finalizado el cierre de la herida, no significa que la cicatrización haya finalizado. Aún quedará la fase más larga, la maduración / remodelación de la cicatriz.

Durante la fase de granulación, el crecimiento del tejido de granulación se realiza de forma rápida y precipitada, provocando un desorden en la organización de las fibras de colágeno y un exceso de capilares sanguíneos.

Inicialmente el aspecto es rojizo y elevado en la cicatriz.

Una vez cerrada la herida, las fibras de colágeno se disponen correctamente para que la cicatriz alcance una estructura adecuada y con suficiente fuerza para soportar las agresiones externas. Estos se producen gracias a la colagenasa.

Progresivamente, va disminuyendo el nombre y el grosor de capilares, el colágeno madura y se va contrayendo. En condiciones ideales, la cicatriz va cogiendo aspecto y textura plana, delgada y con la superficie pálida.

Este proceso dura mínimo 6 meses o un año, pudiendo ser de dos años en el caso de cicatrices más complejas.

 

2.2 Factores que afectan la cicatrización

Existen diversos factores que pueden afectar en la velocidad y el proceso de cicatrización.

Factores locales:

  • Infección: además de impedir la creación de tejido de granulación, destruye el existente, pudiendo alargar o acortar la fase de desbridamiento.
  • Oxigeno: la ausencia de oxigeno provoca la muerte de los tejidos.
  • Factores mecánicos: en el caso de que la herida se vuelva a abrir a causa de grandes tensiones ejercidas en la herida, puede conllevar un retraso en el proceso de cicatrización.
  • Temperatura basal: una temperatura baja producirá una contracción de los vasos sanguíneos, disminuyendo el flujo de sangre, los elementos nutritivos y el oxigeno en consecuencia. Este hecho comporta un retraso en la cicatrización e incluso la interrupción.

Los fibroblastos son los encargados de formar nuevo tejido y precisan unas condiciones de temperatura y humedad parecidas a las del organismo para poder fabricar el colágeno, la elastina y la sustancia fundamental.

  • Complejidad de la herida: si se encuentran cuerpos extraños, tejido muerto en la herida o una separación significativa de los bordes, conllevará a un retraso de la cicatrización.
  • Tipo de cura: si se realiza la cura de forma inadecuada, sin tener en cuenta la asepsia, los antisépticos que se utilizan, la forma de manipular la herida, etc., se producirá un retraso de la síntesis del nuevo tejido y lesionaran el tejido de granulación, por lo que se verá retrasado y dificultado el proceso de cicatrización.

Factores generales:

  • Déficits nutricionales: una ingesta de proteínas insuficiente en la dieta prolongará la fase inflamatoria, retrasando la creación de colágeno y la formación de nuevos vasos sanguíneos.

Las vitaminas A y C son muy importantes en la formación de nuevo colágeno.

El déficit de oligoelementos como el hierro o el zinc, entre otros, también supondrán un retraso en la cicatrización.

  • Edad: La cicatrización en personas mayores es más lenta que en personas jóvenes, ya que las características de la piel son diferentes. Con la edad, se ve reducida la elasticidad de los vasos sanguíneos, la creación de proteínas por parte del hígado y se ve aumentada la presión de la sangre a nivel de la piel.
  • Endocrinopatías: enfermedades como la diabetes conllevan alteraciones de vasos sanguíneos, falta de oxígeno en los tejidos e insulina y mayor riesgo de infecciones. Este hecho comporta un mayor riesgo de infección y retraso en la cicatrización.

En cuanto a las hormonas esteroideas, dificultan la creación de colágeno, provocan su destrucción y retrasan la respuesta inflamatoria.

También afecta la obesidad, ya que disminuye la oxigenación y en el caso de presencia de suturas están sometidas a más presión, por lo que la cicatrización no será tan óptima.

  • Coagulopatías: alteraciones en la formación de coágulos dificultan la formación de fibrina.
  • Fármacos: los inmunosupresores, como los corticoides y los citostáticos, retrasarán la cicatrización y favorecerán la aparición de infecciones.

Todos los factores se deben tener en cuenta, en especial en heridas abiertas y extensas como son las quemaduras.

Como se ha podido observar, el tiempo de cicatrización será relativo y depende tanto de factores locales como generales.

 

2.3 Trastornos de la cicatrización

  • Discromías: se trata de un trastorno de la pigmentación relacionado con la Neoangiogénesis y la despigmentación, producido por un déficit de melanocitos y, por tanto, de melanina.
  • Retracciones: producido por la falta de elasticidad, causando limitación en los movimientos.
  • Cicatrices dolorosas: por afectación nerviosa.
  • Alopecias: debido a la ausencia de vello o pelo en las zonas con tejido cicatricial.
  • Sinequias: se trata de adherencias en zonas que han estado en contacto durante la fase de cicatrización.
  • Hiperqueratosis: se trata de la presencia de descamación y grietas en las zonas de la cicatriz debido a una hipertrofia de la capa superficial durante el proceso de cicatrización.
  • Cicatrices hiperplásicas: se manifiesta cuando el tejido neoformado crece de forma desmesurada.
  • Cicatrices hipertróficas: se dan como consecuencia de un aumento del tamaño de las células que forman la cicatriz. 

BIBLIOGRAFÍA 

 

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