TEMA 10. MUESTRAS DE LABORATORIO

1. PARÁMETROS ANALÍTICA SANGUÍNEA

En las unidades de cuidados intensivos diariamente se extraerán muestras de sangre para detectar tempranamente cualquier alteración, aunque estas extracciones frecuentes pueden producir daño a las venas, y ocasionar dolor y anemia. La colocación de un catéter venoso central o un catéter arterial puede facilitar la toma de la muestra de sangre sin necesidad de pinchar al paciente en forma repetida, pero se debe considerar el riesgo de complicaciones.

1.1. Hemograma

En el hemograma se analizan:

Hematíes: son células sanguíneas que transportan oxígeno desde los pulmones a todos los tejidos vivos del cuerpo y ayudan a eliminar el dióxido de carbono de nuestro organismo. Sus valores naturales son 4,32-5,72 millones/mm3 en varones y 3,9-5,03 millones/mm3 en mujeres.
Hemoglobina (Hb): es una proteína presente en los glóbulos rojos y la causante de su color. Sus valores naturales son 13,5-17,5 g/dL en hombres y 12-15,5 g/dL en mujeres.
Hematocrito (Hto): es el volumen de glóbulos con relación al total de la sangre. Se expresa de manera porcentual y sus valores medios son 38,8 - 50 % en hombres y 34,9 - 44,5% en mujeres.
VCM (volumen corpuscular medio): es la media del volumen individual de los glóbulos rojos. Lo normal es que el valor sea de 78 - 100 fL.
HCM (hemoglobina corpuscular media): mide la concentración de hemoglobina presente en un glóbulo rojo. Ha de ser de 27-33 pg (picogramos).
Linfocitos: son un tipo de glóbulo blanco muy importante para el sistema inmunitario, ya que pueden distinguir las células del propio cuerpo de los elementos extraños y nos defienden contra las infecciones generando productos químicos para destruirlas. Su media es de 1.000 - 4.000/mL.
Neutrófilos: son el tipo más común de glóbulos blancos y constituyen el 45 -70% de todos los glóbulos blancos de la sangre. Los neutrófilos son el tipo de glóbulos blancos más abundante en la sangre. Constituyen la primera defensa ante el ataque de un antígeno o agente extraño. Sus valores de referencia son 1.500-7.500/mL.
Monocitos: son células que protegen al organismo de los ataques de virus, bacterias y agentes externos. Desempeñan su labor eliminando los microrganismos extraños, así como las células muertas. Sus valores de referencia son100-950/mL.
Eosinófilos: son un tipo de leucocito que desempeña un papel importante en la respuesta del organismo frente a las reacciones alérgicas, el asma, y la infección por parásitos. Sus parámetros normales son 20 - 500/mL.
Plaquetas: ayudan a la coagulación correcta de la sangre y a reconstruir vasos sanguíneos que han sido dañados. Reaccionan rápidamente cuando el cuerpo recibe algún tipo de daño, pues ayudan a detener las hemorragias. Sus valores normales son 150.000 - 450.000/mm3.

1.2. Bioquímica

En una bioquímica se analizan:

Glucosa: es un carbohidrato o glúcido relacionado con la cantidad de azúcar que el organismo es capaz de absorber de los alimentos y transformar en energía para realizar diferentes funciones o mantener el cuerpo caliente. Sus valores son de (70 - 110 mg/dl).
Urea: la urea es el producto resultante de la degradación de las proteínas llevada a cabo por el hígado. Filtrada por los riñones, la urea se elimina a través de la orina, como un residuo del organismo. La cantidad de urea presente en la sangre permite detectar si los riñones funcionan correctamente. Sus valores suelen ser de 0.6 - 1.5 mg/dl.
Ácido úrico: es una sustancia que se produce en nuestro organismo tras degradar compuestos de la sangre. Por lo general, sus valores son de 2 - 7 mg/dl.
Creatinina: es el compuesto orgánico generado a partir de la degradación de la creatina. Es un producto de desecho del metabolismo de los músculos que normalmente filtran los riñones excretándola en la orina. La medición de la creatinina es el modo más simple de comprobar la correcta función de los riñones. Sus valores estándar son de 70 - 110 ml/min.
Colesterol (120 - 200 mg/dl): es un tipo de grasa que tenemos en el cuerpo. Se produce en nuestro organismo de manera natural y es necesario para la formación de nuestras células. Se distingue entre HDL (colesterol “bueno”) y LDL (colesterol “malo”). El LDL viaja desde el hígado hasta los órganos para reparar las membranas de las células, pero por el camino deja pequeños depósitos de colesterol en las paredes arteriales. Cuanto más alto tengamos el LDL, más probabilidades habrá de que se acumule en nuestras arterias. Sus valores normales son de 0 - 160 mg/dl. En cambio, el HDL viaja desde los órganos hasta el hígado recogiendo el LDL sobrante que ha quedado en las arterias, y así nos ayuda a mantener nuestras arterias en buen estado. Su valor ha de estar comprendido en la franja de 42 - 90 mg/dl. Generalmente se consigue regular el nivel de colesterol con una dieta rica en grasas beneficiosas.
Triglicéridos: son un tipo de grasa que se encuentra en la sangre. Sus valores son de 30 - 280 mg/dl en hombres y 30 - 220 mg/dl en mujeres.
Transaminasas: son enzimas que se encuentran en el interior de las células de órganos como el hígado, el corazón, los riñones o los músculos, y que cumplen una importante función metabólica. Las más importantes son la alaninoamino transferasa (ALT o GPT) y el aspartato aminotransferasa (AST o GOT) que están en el interior de las células del hígado (hepatocitos). La gamma glutamil transferasa, comúnmente llamada GGT, también es una transaminasa que se encuentra en las células del hígado y que determina el estado de salud de este. Sus valores son de 7-40 unidades/litro (GOT), 5-43 unidades/litro (GPT) y 12-55 unidades/litro (GGT).
Fosfatasa alcalina: es una proteína que se encuentra en todos los tejidos corporales. Sus valores pueden oscilar entre las 89 y las 280 unidades/litro.
Calcio: es un mineral que integra nuestros huesos y dientes. Sus valores han de ser de 8.5 - 10.5 mg/dl.
Hierro: es otro mineral primordial en el transporte de oxígeno y en el proceso de respiración celular. Su carencia provoca anemia ferropénica y sus valores son de 50 - 150 mg/dl.
Potasio: es un mineral que realiza funciones básicas como la regulación del agua dentro y fuera de las células. Esta ocupación la realiza juntamente con el sodio. Sus niveles han de ser de 3.5 - 4.5 mmol/litro.
Sodio: es un mineral que necesitan nuestros músculos y nervios para funcionar como es debido. Sus valores son de 135-145 mmol/litro.
Bilirrubina: es un pigmento de color amarillo que se encuentra en la sangre y las heces y que se produce en el organismo cuando los glóbulos rojos envejecen y se descomponen. Su nivel elevado provoca ictericiay la piel y/o el blanco de los ojos adquieren un tono amarillento. Su nivel ha de ser de 0.2 - 1 mg/dl.

1.3. Coagulación

En una muestra de coagulación se analizan:

Plaquetas: se debe determninar el número de plaquetas. Si es menor de 40.000 plaquetas/ml, se denomina plaquetopenia.
Tiempo de tromboplastina parcial activado: Mide el tiempo de coagulación del plasma citrado en contacto con calcio y fosfolípidos (cefalina). Estudia la vía intrínseca de la coagulación y vía común. Es útil para valorar la actividad global de todos los factores de la coagulación excepto VII y el XIII (muy sensible a defectos de factor VII y IX. Valores normales 70 – 120 s.
Tiempo de trombina (TT): La vía común se estudia con este parámetro. Está alargado en las enfermedades que producen un déficit de fibrinógeno. Valores normales.
Fibrinógeno: Es una proteína sintetizada en el hígado que interviene en el proceso normal de la coagulación. Se puede medir la concentración sanguínea de fibrinógeno de forma directa, por lo que se utiliza para la vía común de la coagulación. Valores Adulto: 200 - 400 mg/dl, o 2 - 4 g/l.
Tiempo de protrombina (TP) o de Quick (INR): Mide el tiempo de coagulación del plasma citrado tras la adición de un exceso de tromboplastina y calcio. Valora la vía extrínseca de la coagulación y común. Se expresa en porcentaje o en segundos. Valores normales: 11,0 - 12,5 seg. o 85 - 100%.
Dimero D: Es una prueba que se utiliza para identificar coagulación intravascular, valorando la actividad de dos proteínas que son la plasmina y la trombina. El dimero D es un fragmento de la degradación de la fibrina debido a la lisis, a medida que la plasmina actua sobre el coagulo se genera productos de degradación de fibrina y dimero D, generando coagulos a nivel intravascular. Útil en el diagnostico de la coagulación intravascular diseminada (CID), problemas relacionados con trombosis como embolia pulmonar, afecciones cerebrovasculares (ACV), ateroesclerosis y pacientes en tratamiento trombolitico. Valores de referencia debe ser inferior a 100 ng/ml. Valores superiores a 500 ng/ml sugieren CID.

2. GASOMETRIA ARTERIAL

La gasometría arterial es una técnica de monitorización respiratoria invasiva que permitirá determinar: el pH, las presiones arteriales de oxígeno - dióxido de carbono y la concentración de bicarbonato del paciente.

La gasometría arterial es una prueba esencial en UCI, necesitamos la extracción de una muestra de sangre arterial y rápidamente conoceremos, desde laboratorio o a través de unas máquinas especializadas en gasometría en la unidad, el intercambio de gases pulmonares del paciente y su equilibrio ácido base.

La indicación principal para realizar una gasometría arterial es el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia respiratoria, pero hay muchas más indicaciones para realizar una gasometría arterial de forma urgente, que son:

Parada cardiorrespiratoria.
Coma.
Broncoespasmo con signos de insuficiencia respiratoria.
Reagudización de EPOC.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumonía con signos de Insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia cardiaca congestiva con signos de insuficiencia respiratoria.
Shock.
Descompensación diabética.
Intoxicaciones agudas.

Los desórdenes en la gasometría arterial y venosa están por lo común asociados a un incremento en las tasas de morbimortalidad de estos pacientes.

Enfermería presenta un papel importante tanto en la obtención de estas muestras como, en la interpretación de los resultados. Es muy importante saber evaluar las alteraciones gasométricas y la magnitud de su gravedad, pues ello ayudará amejorar el abordaje de estos pacientes.

Mediante la gasometría podemos diferenciar diversas situaciones patológicas:

Hipoxemia. PaO₂ < 80 mmHg.
Hipercapnia. PaCO₂ > 45 mmHg.

VALORES NORMALES EN UNA GASOMETRÍA

En ocasiones, podremos obtener en lugar de sangre arterial una gasometría venosa. Los valores en este caso se modifican:

El pH es menor en 0.03-0.15 unidades
La PCO₂ es mayor en 5-7 mmHg
El HCO₃ es mayor en 1-3 mmol
El hematocrito es mayor en la sangre venosa.
La SatO₂ es menor
La pO₂ suele ser menor a no ser que tenga muchas reservas de oxígeno en el plasma.

El pH, la PCO₂ y la PO₂ son dependientes de la temperatura, se deben analizar sin demora las muestras.

2.1. Ph

Nos informa acerca del estado ácido base. Hay que tener en cuenta la importancia de esta cifra, ya que del estado ácido base dependen la integridad de estructuras como las membranas, reacciones químicas que se producen en el organismo (acción de hormonas, enzimas…). El pH es una constante tan esencial para el organismo como la volemia, y se puede expresar como la relación entre el bicarbonato (base) y el dióxido de carbono (ácido):

pH = HCO_3/CO2

De esta formula se deduce que:

El pH es directamente proporcional a la concentración de bicarbonato, o sea, que cuando este aumenta también lo hace el ph y viceversa.
El pH es inversamente proporcional a la concentración de CO₂. Cuando el CO₂ aumenta el ph disminuye y viceversa.

Los valores normales se encuentran entre 7,35 – 7,45 mmHg, cuando hay variaciones se clasifica:

ACIDOSIS: pH < 7,35).
ALCALOSIS (pH > 7,45).

2.2. PO₂

Mide el grado de oxigenación y se considera que es el mejor parámetro para valorar el transporte de oxígeno.

La PaO₂ representa el 5% del oxígeno que hay en la sangre. Cuando está por debajo de 60 mmHg (80 mmHg a nivel del mar) es una indicación de que el paciente requiere un apoyo para mejorar la saturación.

Recordaremos: Hipoxemia es la reducción de la PO₂ arterial e hipoxia se define como la disminución de O₂ de los tejidos.

2.3. PacO2

El CO₂ (dióxido de carbono) es un ácido volátil producto del metabolismo celular. El dióxido de carbono es eliminado de nuestro organismo a través de los pulmones con la ventilación. La PCO₂ arterial(concentración plasmática de dióxido de carbono)es un indicador indirecto de la correcta ventilación alveolar y es el resultado del balance entre la producción y eliminación de CO₂.

Sus valores fisológicos normales son entre 35-45 mmHg. A la PCO₂ por encima de este rango se le denomina hipercapnia, y por debajo hipocapnia. La hipercapnia se asocia con una ventilación alveolar disminuida, al contrario que la hipocapnia.

Existen estados o fenómenos que pueden aumentar el PaCO₂ como lo son: fiebre, sepsis, convulsiones, aumento del gasto cardíaco, intubación orotraqueal y disminuye con la hipotermia, hipotensión, hipovolemia, disminución del gasto cardiaco, paro cardio-respiratorio, extubación.

2.4. Bicarbonato (HCO₃)

El HCO₃ es el componente metabólico medible con una gasometría arterial. Los valores normales en sangre arterial van desde 22-26 mmol/L. El riñón es su principal regulador.

Los procesos metabólicos afectan a su concentración sanguínea ya que el bicarbonato se une a determinados productos del metabolismo celular, como por ejemplo el ácido láctico (se sintetiza en condiciones de hipoxia tisular cuando a los tejidos no les llega la suficiente cantidad de oxígeno), para eliminarse a nivel renal. O sea, que el ácido láctico hace descender la concentración de bicarbonato y con ello el pH, según la fórmula vista anteriormente, a no ser que el otro componente (PCO₂) contrarreste este descenso de HCO₃.

2.5. Acidosis metabólica

Descienden las cifras de bicarbonato sistémico lo que produce una disminución del pH. Para mantener el pH en los márgenes correctos el principal mecanismo de compensación es la hiperventilación, que permitirá aumentar la eliminación de CO₂disminuyendo la PCO₂ por debajo de lo normal.

Existen 3 posibles situaciones en las que el bicarbonato desciende y pueda producirse esta situación que son la pérdida de bicarbonato: diarrea, cetosis (por la acumulación de los cuerpos cetónicos) y fallo renal en la excreción de hidrógeno.

2.6. Acidosis respiratoria

El Ph puede variar por acúmulo de CO₂, se produce por retención de CO₂ al espirar, que se refleja en cifras elevadas de PCO₂ en sangre arterial. Pudiendo compensarse con la conservación de HCO₃ por parte del riñón. Las causas de acidosis respiratoria son:

Hipoventilación alveolar.
Producción excesiva de CO₂en estados febriles y por consumo de hidratos de carbono contenidos en nutriciones artificiales enterales o parenterales.

2.7. Alcalosis metabólica

Es la elevación del pH por por desequilibrio entre producción y eliminación de ácidos. Puede compensarse total o parcialmente por retención de CO₂

Causas de alcalosis metabólica: La principal en UCI es la hipopotasemia como resultado del uso de diuréticos de asa como la furosemida. Para no perder más potasio por efecto de estos fármacos, el riñón elimina Hidrogeniones en su lugar, lo que hace que predomine el estado básico al no haber suficientes iones hidrógeno.

2.8. Alcalosis respiratoria

Una ventilación alveolar excesiva elimina demasiada cantidad de CO₂ en comparación con la cantidad que se produce. El mecanismo de compensación en este caso será la regulación del bicarbonato por parte del riñón llevándolo por debajo de su margen normal para intentar mantener intacto el ph.

Las causas de alcalosis respiratoria son:

Hiperventilación alveolar por mal ajuste del ventilador mecánico, dolor, etc.
Baja producción de PCO₂ por hipotermia.

La causa más frecuente de alcalosis metabólica es el vómito excesivo.

Recordaremos…

Valoraremos 2 items de los resultados:

¿ACIDOSIS O ALCALOSIS?

Primero–> Mira el pH… RECUERDA: valores entre 7,35 y 7,45

Si está por encima de 7,45 será ALCALOSIS

Si está por debajo de 7,35 será ACIDOSIS

¿Y AHORA? ¿METABÓLICA O RESPIRATORIA?

Segundo –> Mira el Bicarbonato y la pCO₂.

RECUERDA:

HCO₃: Rango entre 22 y 26 mEq/l y la pCO₂: Rango entre 35 y 45 mmHg

BICARBONATO:

Si sube provoca ALCALOSIS
Si baja provoca ACIDOSIS

pCO₂:

Si sube provoca ACIDOSIS
Si baja provoca ALCALOSIS

3. PARÁMETROS MUESTRAS DE ORINA

Las infecciones del tracto urinario son las que se producen con mayor frecuencia durante la estancia hospitalaria. Concretamente en UCI, es un dispositivo muy habitual en los pacientes inestables para un mejor control del volumen total que presenta el paciente entre aportes y excreciones.

La complicación más habitual que aparecerá en orina será la infección nosocomial por elementos fúngicos y bacterianos. Los pacientes de las unidades de cuidados intensivos al llevar sonda vesical presentan habitualmente infección nosocomial por obstrucción o intervención urinaria previa, algún deterioro del sistema inmune, utilización de antibióticos de amplio espectro, múltiples manipulaciones por parte del personal de salud, ...

Analizando las muestras de orina se revelarán alteraciones patológicas del riñón y de las vías urinarias, muy presentes en pacientes de UCI.

En UCI, el estudio de la orina más habitual se recogerá através de:

Sedimento de orina

La muestra de orina pasa por un proceso de centrifugado a partir del cual se separa el contenido líquido de la orina del contenido sólido será estudiado con la ayuda de un microscopio. Permite detectar la presencia de leucocitos en la orina u otras sustancias tales como hematíes, bilirrubina, glucosa o microproteínas, entre otros, que generalmente no se encuentran o se encuentran en niveles muy bajos y cuya presencia haría sospechar la presencia de una patología que deberá estudiarse posteriormente con técnicas específicas.

Leucocitos: 0 – 5 / campo de 40 x.
Eritrocitos: 0 – 2 / campo de 40 x.
Células epiteliales: Cantidad variable.
Cilindros: Hasta 2 hialinos / campo de 10 x.
Cristales: Cantidad variable.

Examen de orina de 24 horas

Esta prueba se realiza, principalmente, para cuantificar con exactitud las proteínas que se están perdiendo por la orina en determinadas enfermedades. Pero también sirve para cuantificar otros parámetros como el volumen total de orina emitido en 24 horas o la cantidad de electrolitos (sodio, potasio, cloro…) o de otros metabolitos (urea, creatinina…) que también se eliminan por la misma, entre otros aspectos.

Microbiología, análisis microbiológico, cultivo de la orina, urocultivo

La presencia de hematíes, asociado a leucocitos y nitritos positivos habla mucho a favor de una infección de orina, no obstante, el examen más específico es el urocultivo.

El uricultivo se realiza mediante el empleo de diferentes técnicas de laboratorio; permite conocer si existe infección bacteriana de la orina, el tipo de germen implicado así como establecer los diferentes antibióticos a los cuales el germen detectado es sensible mediante lo que conocemos como antibiograma.

Transporte inmediato al laboratorio (inferior a 2 horas).

Si el transporte oprocesamiento no pueden realizarse inmediatamente es necesario refrigerar las muestras entre 2-8ºC < 24 horas.

4. RECOGIDAS DE MUESTRAS RESPIRATORIAS

La infección nosocomial es en la actualidad uno de los principales problemas sanitarios, teniendo particular importancia las infecciones causadas por bacterias multirresistentes.

Muchos estudios han demostrado que es útil realizar cultivos de vigilancia epidemiológica para conocer la verdadera dimensión del problema de la multirresistencia en la misma UCI o en el centro hospitalario.

EXHUDADO FARINGO – AMIGDALAR

Para la búsqueda rutinariamente del Streptococcus beta-hemolítico del grupo A.

EXHUDADO NASOFARÍNGEO

Es la muestra indicada para la detección y cultivo de Bordetella pertussis, para la investigación de VRS, virus de la gripe y otros virus respiratorios.

No necesita refrigeración. El contenedor de la muestra lleva líquido.

ASPIRADO ENDOTRAQUEAL

La aspiración traqueal o endotraqueal es el método más sencillo de obtener secreciones respiratoriasen los pacientes intubados y con ventilación mecánica para la detección de los agentes causales de lainfección del tracto respiratorio inferior.

Habitualmente, las secreciones así obtenidas son erróneamente denominadas “BAS” cuando en realidad se corresponden con el “Aspirado Endotraqueal”. Por lo que es conveniente no confundir estamuestra con el BAS (broncoaspirado selectivo), secreciones bronquiales obtenidas mediantefibrobroncosopia o mediante técnicas ciegas no broncoscópicas por aspiración tras enclavamiento deun cateter, telescopado o no, en un bronquio distal.

La recogida de la muestra se realiza por aspiración a través del tubo endotraqueal. En ocasiones puede ser necesario diluir con suero salino las secreciones viscosas y facilitar deeste modo la recogida.

Con >2ml de volumen 1 una única muestra es suficiente.

Su conservación unavez recogida es a temperatura ambiente < 2 horas. Luego refrigerar a 4ºC < 24 horas.

No deben cultivarse las secreciones de la traqueostomía, ya que la traqueostomía en las 24primeras horas de su inserción se coloniza con múltiples bacterias que no corresponden a las causantesde la infección pulmonar.

MUESTRAS POR FIBROBRONCOSCOPIA

La fibrobroncoscopia tiene por objeto la obtención de muestras representativas del tracto respiratorio inferior correspondientes a la vía aérea o al segmento pulmonar radiológicamente afectado, sincontaminación con microbiota de la orofaringe o, con la menor contaminación posible.

La más habitual es el BAS (Broncoaspirado selectivo): Recogida de secreciones respiratorias a través de fribrobroncoscopio, pudiendo introducirse de 3 a 5ml de suero fisiológico previo a la aspiración.
El LAVADO BRONCOALVEOLAR (BAL): Lavado de un segmento pulmonar (lóbulo medio o língula), introduciendo de 20 a 100 ml de suero fisiológico. Después de cada instilación se hace una aspiración para recuperar el máximo volumen de líquido posible, formado por una mezcla del suero fisiológico y secreción broncoalveolar. En el empleo del BAL para el diagnóstico de las neumonÌas bacterianas, se hacen cultivos cuantitativos siendo significativos crecimientos superiores a 10 ⁴ufc/ml.

5. OTRAS MUESTRAS

Para recoger una muestra de LCR (líquido cefaloraquídeo) mediante punción lumbar:

Se obtendrá antes de instaurar cualquier terapéutica antibiótica.
Se localiza la zona elegida para la punción lumbar mediante palpación de los espaciosintervertebrales una vez colocado el paciente en la posición adecuada.
Se desinfecta con alcohol al 70% una zona de 10 cm de diámetro en el área elegida. La aplicación del antiséptico se hace de forma concéntrica del centro a la periferia. Se repite la operación con povidona yodada que se deja secar durante un minuto.
Realizar la punción entre los espacios intervertebrales L3-L4, L4-L5 o L5-S1, siguiendo las normas de la más estricta asepsia.
Al llegar al espacio subaracnoideo retirar el estilete y dejar salir libremente el líquido cefalorraquídeo que se recogerá en tres tubos SIN conservantes y estériles.

Generalmente el primer tubo es para bioquímica, el segundo para el estudio microbiológico y el tercero para investigación de células (este suele ser el más transparente, aunque la punción haya sidotraumática). No obstante, el tubo más turbio se enviará a Microbiología.

CUIDADOS PRE-PUNCIÓN

Informar al paciente.
Colocación al paciente sentado en el borde de la cama con laspiernas colgando y situándonos frente a él, le sujetamos los hombros y la cabeza flexionando hasta que toque con el mentón el pecho.
Tumbado en Decúbito lateral (posición de elección por menor riesgo de síncope) en el borde de la cama con las piernas flexionadas todo lo posible hasta que las rodillas toquen el mentón (posición fetal).

CUIDADOS POST-PUNCIÓN

Control de constantes y del estado general del paciente (posibles cefaleas).
Mantener al paciente en reposo absoluto durante 6 horas y relativo 24 h.
Colocar al paciente en decúbito prono con una almohada enla cadera durante 2h para evitar el escape del LCR por elpunto de punción.
En caso de no tolerar la posición, dejar en supino. Administrar entre 1.5 - 2 litros de líquidos para favorecer la reposición del LCR y evitar la cefalea.

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