1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO DEL SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino desempeña un papel fundamental en la regulación de las interacciones celulares, las actividades metabólicas del organismo, procesos de reproducción y envejecimiento, además de mantener la homeostasis interna.
Se compone de tres elementos para desarrollar sus funciones: glándulas, hormonas y receptores.
Glándulas
Se trata de un grupo de células u órganos especializados que producen, almacenan y secretan hormonas y transmisores químicos hacia el torrente sanguíneo, con el objetivo de regular las funciones del organismo.
El sistema endocrino está compuesto por las glándulas hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales, pineal, páncreas, timo y las gónadas (ovarios y testiculos).
Hormonas
Son sustancias químicas secretadas generalmente por las glándulas endocrínas, pudiendo provenir además de tejidos especializados como los que se encuentran en el riñon, aparato digestivo y los leucocitos. Estos compuestos integran y regulan las funciones corporales, en coordinación con el sistema nervioso, actuando en sitios diana locales o distantes.
2. ALTERACIONES EN LA HIPÓFISIS
La glándula hipófisis o pituitaria se encuentra en la silla turca, una formación ósea situada en la superficie del hueso esfenoides en la base del cerebro. Está revestida por duramadre, se encuentra delimitada en su parte superior por el quiasma óptico y en sus regiones laterales por los senos cavernosos (izquierdo y derecho). Esta dividida en dos lóbulos: hipófisis anterior (adenohipófisis) y posterior (neurohipófisis).
La adenohipófisis produce las siguientes hormonas:
- Prolactina (PRL)
- Hormona del crecimiento o somatotropina (GH)
- Hormona adrenocorticotropa o corticotropina (ACTH)
- Hormona luteinizante o lutropina (LH)
- Hormona foliculoestimulante o folitropina (FSH)
- Hormona estimulante de la tiroides o tirotropina (TSH)
Estas hormonas entran en la circulación general, siendo transportadas a sus órganos diana.
La neurohipófisis almacena y libera oxitocina y hormona antidiurética o vasopresina (ADH), ambas hormonas sintetizadas en el hipotálamo.
Eje hipotálamo hipofisario
El hipotálamo esta situado en la base del cráneo, por debajo del tálamo y por encima del quiasma óptico y la glándula hipofisaria, con la que mantiene relaciones tanto anatómicas como funcionales. Actua como centro coordinador e integrador de múltiples funciones vitales entre las que se encuentran las relacionadas con el sistema endocrino (función hipofisaria).
La hipófisis está conectada al hipotálamo por el infundíbulo o tallo hipofisario, permitiéndole recibir estímulos químicos y nerviosos. Por un lado, el hipotálamo conecta con la neurohipófisis a través de vías nerviosas, pudiendo estimular la secreción de ADH y oxitocina. Por otro lado, regula las funciones de la adenohipófisis mediante otras hormonas inhibidoras y estimulantes.
2.1. Hipopituitarismo
El hipopituitarismo es el síndrome clínico causado por la deficiencia total (panhipopituarismo) o parcial de las hormonas producidas en la adenohipófisis y/o almacenadas en la neurohipófisis, conduciendo a la aparición de patologías endrocrinas. Entre ellas podemos encontrar: insuficiencia suprarrenal central, hipotiroidismo secundario, hipogonadismo central, déficit de hormona de crecimiento y, con menor frecuencia, diabétes insípida.
Las causas más frecuentes en personas adultas son los tumores hipofisarios, el tratamiento derivado de los mismos (radiación craneal, cirugía) y el daño cerebral secundario a un traumatismo craneoencefálico. Pero puede estar causado además por:
- Infecciones: bacterianas, micoticas, sífilis, tuberculosis, etc.
- Uso de fármacos: glucocorticoides, opiáceos, análogos de la somatostatina, etc.
- Alteraciones vasculares: infarto hipofisario en el posparto (síndrome de Sheehan), hemorragia subaracnoidea, etc.
- Enfermedades infiltrativas/ inflamatorias: hipofisis xantomatosa, hemocromatosis, etc.
- Enfermedades genéticas: existen diversas mutaciones genéticas que participan en la cascada de diferenciación hipofisiaria.
- Idiopática
- Otras: silla turca vacía.
La aparición de deficiencias hormonales suele seguir un patrón secuencial, con un déficit inicial de hormona del crecimiento seguido de la disminución de gonadotropinas, tirotropina y finalmente corticotropina.
2.2. Tumores en la hipófisis
Los tumores de la glándula hipofisaria, junto con otros tumores de la región selar, representan el 15-25% de las neoplasias intracraneales. Tratándose en la mayoría de los casos de adenomas hipofisarios (85-90%).
Los adenomas hipofisarios (AH) son tumores epiteliales benignos. En función de su tamaño y características anatómicas se clasifican en: microadenomas (1 cm y < 4 cm de diámetro) y adenomas gigantes (>4 cm de diámetro).
Clínicamente se clasifican en funcionantes y no funcionantes, dependiendo de si el tumor es o no secretor de hormonas hipofisarias con capacidad de producir un síndrome endocrino específico.
Alrededor de un tercio de los AH son adenomas clínicamente no funcionantes. No muestran evidencia clínica ni bioquímica de exceso hormonal, pudiendo presentar, sin embargo, signos y síntomas relacionados con el “efecto masa”, por afectación de las estructuras vecinas, como son la cefalea o las alteraciones neuroftálmológicas (como la disminución del campo visual por compresión del quiasma óptico), hiperprolactinemia (por compresión del tallo hipofisario), además de hipopituarismo parcial o completo (por compresión de la propia hipofisis).
2.3. Diabetes insípida
La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina se sintetiza en el hipotálamo, almacenándose posteriormente en la hipofisis posterior para su liberación. Su secreción es pulsátil y sigue un ritmo circadiano, encontrando la liberación máxima durante la noche, produciendo una menor diuresis durante el periodo de sueño.
Su regulación está condicionada por múltiples estímulos como el estrés, las náuseas, el dolor, la hipoxia, la hipercapnia y determinados fármacos, siendo los principales la osmolalidad y el volumen plasmático.
Su función es mantener la osmolalidad y volumen plasmático ante cualquier fluctuación del balance hídrico, mediante su acción en el túbulo distal y colector de la nefrona, promoviendo la reabsorción de agua en este nivel. En condiciones normales, un incremento en la osmolalidad sérica induce la liberación de ADH, mientras que el descenso de ésta inhibe su secreción.
La diabetes insípida (DI) es la alteración más frecuente de la neurohipófisis. Se trata de un trastorno del metabolismo del agua ocasionado por una secreción deficiente o ausente de la ADH (diabétes insipida central, DIC), o por una resistencia a sus acciones en los receptores hormonales existentes en la nefrona (diabetes insípida nefrogénica). En ambos casos, la deficiencia en su acción a nivel renal conducirá a la aparición de poliuria hipotónica, con volúmenes urinarios >50 ml/kg/día/ >3 l al día y osmolalidad urinaria
2.4. Síndrome de secreción inadecuada de ADH
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) supone la condición clínica contraria a la descrita anteriormente.
En el SIADH la regulación fisiológica desaparece, ocasionando una liberación no regulada con un exceso de ADH o una acción continua de ésta sobre sus receptores a nivel renal. En consecuencia, se produce una mayor absorción de agua libre a nivel renal, encontrando una orina más concentrada (con osmolalidad urinaria elevada) y una osmolalidad plasmática y concentraciones de sodio bajas por hemodilución.
Entre las causas que pueden conducir a la aparición de SIADH encontramos:
- Fármacos: antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), diuréticos tiazídicos, omeprazol, desmopresina, haloperidol, morfina, etc.
- Lesiones en el SNC: traumatismos (TCE), hemorragias intracraneales, cirugías craneales (incluida la hipófisis), ictus, tumores, abcesos cerebrales y encefalitis.
- Tumorales: siendo con mayor frecuencia los que se localizan a nivel del parénquima pulmonar. Pudiendo deberse tambíen a tumores en páncreas, cerebro y prostata.
- Lesiones pulmonares benignas: neumonía, neumotórax, atelectasias, SDRA y asma.
- Otras causas (menos frecuentes): VIH, SIADH idiopático del anciano, hiponatremia del deportista por ejercicio intenso, etc.
3. ALTERACIONES EN LA GLÁNDULA TIROIDES
La tiroides es la glándula más grande del cuerpo. Tiene forma de mariposa, situada por delante de la tráquea a nivel del segundo y tercer anillo traqueal. Esta constituida por 2 lóbulos laterales, situados lateralmente a la tráquea y el esófago, que se unen por una banda de tejido llamada “istmo”. Su tamaño se correlaciona con la edad, la talla, el peso, la raza y la ingesta de yodo de la persona, presentando una elevada capacidad de crecimiento.
La tiroides produce tres hormonas:
- Triyodotironina (T3)
- Tiroxina (T4)
- Calcitonina
3.1. Hipotiroidismo
El hipotiroidismo se define como la situación clínica en la que existe una disminución en la producción de hormonas tiroideas. Puede ser primario o central, en función de su etiología.
El hipotiroidismo primario (HTP) es la forma más frecuente de hipotiroidismo (99% de los casos) y se produce como consecuencia de una afectación primaria de la glándula tiroidea.
3.2. Coma mixedematoso
La crisis mixedematosa o coma mixedematoso es la forma más grave del hipotiroidismo, causado por un déficit importante de hormonas tiroideas.
Puede resultar del progreso del hipotiroidismo, de forma lenta y gradual, o puede desarrollarse abruptamente por un factor precipitante como la exposición al frío, el uso de sedantes, una infección, traumatismo o infarto agudo de miocardio, la reseccion tiroidea, tratamiento con fármacos antitiroideos o la radioterapia cervical.
3.3. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo se define como la situación clínica caracterizada por un exceso de hormonas tiroideas, producida como consecuencia de un aumento en la síntesis y la secreción de éstas por la glándula tiroides.
Las causas de hipertiroidismo pueden clasificarse en dos grupos, en función de si son endogenas o exogenas.
3.4. Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea
La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea constituye la máxima expresión de gravedad del hipertiroidismo. Generalmente tiene un inicio repentino/abrupto, representando una urgencia médica.
Se trata de una exacerbación aguda del hipertiroidismo, que puede darse por no recibir tratamiento durante un largo tiempo o, con más frecuencia, como consecuencia de un acontecimiento estresante (embarazo o parto, cirugías, traumatismos, infecciones, tratamiento con amiodarona o yodo, cetoacidosis diabética, estrés emocional extremo, etc).
3.5. Tumores en la tiroide: bocio y enfermedad nodular
Se define como bocio todo aumento de tamaño de la gládula tiroidea, ya sea difuso o nodular, lo suficientemente grande para causar un edema visible en el cuello.
El bocio simple eutiroideo o no tóxico presenta una función tiroidea conservada y su desarrollo no está relacionado con patologías inflamatorias, autoinmunes, ni procesos infecciosos o neoplásicos. El incremento del volumen glandular se debe principalmente a un aumento del tejido tiroideo folicular, con un patrón que no permite la distinción de éste con el tejido tiroideo normal.
Por su lado, se define el nódulo tiroideo como una lesión macroscópica limitada dentro de la glándula tirodea, que se distingue a nivel radiológico por presentar un patrón diferente del resto del parénquima tiroideo. Pueden aparecer un nódulo tiroideo o varios sin ir relacionado con un aumento del tamaño de la glándula (bocio), denominándose tiroides nodular o multinodular.
La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, pequeños y asintomáticos. Pero en un 2-15% de los casos se trata de cáncer de tiroides.
Tanto el bocio como la enfermedad nodular tiroidea (ENT) son muy frecuentes en la población general, con mayor afectación en mujeres, ancianos, personas que han recibido radiaciones ionizantes en la infancia o en zonas de deficiencia de yodo. En la mayoría de los casos se trata de patologías benignas.
4. ALTERACIONES EN LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES
Lás glándulas paratiroides estan constituidas por cuatro glándulas que se encuentran situadas en la parte posterior de la tiroides, una en cada esquina de la glándula. Todas ellas funcionan juntas y producen la hormona paratiroidea (PTH), que tiene como función principal regular el metabolismo del calcio y el fósforo, en asociación con otras hormonas, actuando a nivel óseo, gastrointestinal y renal.
Actua sobre las células óseas estimulando la resorción ósea y a nivel renal incrementando la reabsorción tubular de calcio y la sintesis de 1,25 dihidroxivitamina D, que favorece la absorción de calcio a nivel intestinal y disminuye la reabsorción de fósforo. Como resultado produce un incremento en las concentraciones de calcio y una disminución en las de fosforo a nivel sanguineo.
En condiciones fisiológicas, las concentraciones de calcio en el espacio extracelular se encuentran estrechamente controladas. Cuando se produce un aumento en la concentración de calcio en éste espacio se activan unos receptores de membrana situados en las glándulas paratiroideas, denominados calcium sensing receptors, que suprimen la secreción de PTH creando un sistema de retroalimentación negativa.
5. ALTERACIONES EN LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Las dos glándulas suprarrenales se encuentran unidas a ambos riñones en su parte superior. Cada glándula suprarrenal esta formada por dos capas: una capa interna (médula) y una capa externa (corteza), que funcionan como glándulas endocrinas independientes produciendo las siguientes hormonas.
Médula suprarrenal: produce catecolaminas, principalmente adrenalina y noradrenalina, considerándose una estructura neuroendocrina por el papel que desempeña en el sistema nervioso autónomo. La función de las catecolaminas es regular las vías metabólicas para promover el catabolismo del combustible almacenado, satisfaciendo de esta manera las necesidades calóricas de fuentes endógenas.
Corteza suprarrenal: la secreción suprarrenal hace posible que el cuerpo se adapte a todo tipo de estrés. Se encarga de la producción de las siguientes hormonas esteroideas:
- Glucocorticoides: principalmente cortisol, son importantes para el metabolismo de la glucosa y para el de casi todos los órganos del cuerpo.
- Mineralcorticoides: como la aldosterona, ejercen sus principales efectos en el metabolismo de electrólitos (como el sodio).
- Hormonas sexuales: andrógenos y estrógenos.
Alteraciones en la aldosterona
La aldosterona se considera la principal hormona mineralocorticoide. Su principal función es regular la homeostasis del sodio, el volumen plasmático y la presión arterial. Mediante su acción, se produce una disminución en la excreción de sodio y agua a nivel renal, produciendo una retención de sodio y agua con una expansión de volumen en consecuencia, además de un incremento en la excreción renal de potasio e hidrógeno.
La secreción de aldosterona se encuentra regulada por el sistema renina angiotensina. La renina, liberada a nivel renal en respuesta a la depleción de volumen, permite el paso del angiotensinógeno a angiotensina I inactiva. Ésta última se activará a angiotensina II, a nivel pulmonar bajo la acción de la enzima convertidora (ECA), produciendo vasoconstricción y promoviendo la síntesis y liberación de aldosterona por parte de la corteza adrenal.
La secreción de aldosterona puede estar determinada además por el potasio y la hormona adrenocorticotropa.
6. ALTERACIONES PANCREÁTICAS
El pancreas se encuentra ubicado en la curva del duodeno, extendiéndose horizontalmente detrás del estómago y expandiendose hasta el bazo. Presenta funciones tanto endocrinas como exocrinas.
Los islotes de Langerhans realizan la función endocrina produciendo, a partir de las células que lo componen, las hormonas somatostatina, glucagón e insulina.
La insulina es una hormona anabólica o de almacenamiento, que tiene como funciónprincipal reducir los niveles de glucemia promoviendo la captación de la glucosa en el tejido adiposo, incrementando el almacenamiento de la grasa de los alimentos, además de en el hígado y el músculo esquelético, donde forman glucógeno a partir de la glucogénesis. La insulina inhibe además la lipolisis. Su efecto metabólico se encuentra contrarestado por hormonas contrareguladoras como el glucagón y las catecolaminas.
La diabetes mellitus es una patología clínica asociada a hiperglucemia, como trastorno metabólico principal, causada por una deficiencia de insulina o resistencia, absoluta o relativa, a ésta. Existen tres tipos de diabetes mellitus.
- Diabetes mellitus tipo 1 (5-10% de los casos de diabetes): este tipo de diabetes se caracteriza por presentar una destrucción de las células beta del pancreas, causando declinacion y ausencia de la secreción de insulina. Se cree que esta destrucción se debe a la combinación de factores genéticos, inmunitarios y ambientales.
- Diabetes mellitus tipo 2 (90-95% de los casos de diabetes): en este tipo las células beta del pancreas producen insulina pero en cantidades insuficientes para contrarestar las resistencias que presentan los tejidos a su acción. Este tipo de diabetes aparece con más frecuencia en personas con obesidad, antecedentes familiares y/o antecedentes de diabetes gestacional.
- Diabetes gestacional: durante el embarazo se secretan hormonas placentarias que causan resistencia a la insulina pudiendo causar diabetes gestacional. Esta se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa de aparición durante el embarazo. Presentan mayor riesgo para su desarrollo las mujeres con marcada obesidad, glucosuria, antecedentes de diabetes gestacional o familiares de diabetes.
La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente y grave en pacientes con diabetes mellitus. Se considera hipoglucemia cuando la persona presenta niveles de glucemia
En la hipoglucemia es esencial su confirmación y tratamiento precoz mediante el aporte de glucosa. Este aporte se realizará vía oral si el paciente puede ingerir, mediante el aporte de hidratos de carbono de absorción rápida o vía endovenosa, con la administración de glucosa, o bien mediante la administración de glucagón, endovenoso o subcutaneo, si el paciente no puede ingerir.
En el lado opuesto encontramos complicaciones derivadas de la hiperglucemia, como son la cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico.