TEMA 2. CREMADA

1. DEFINICIÓ

Les cremades són lesions tissulars parcials o totals de les cèl·lules, produïdes per l'efecte d'un agent tèrmic, químic, elèctric o radioactiu, entre d'altres. Cal destacar que té com a conseqüència la pèrdua de líquid (hipovolèmia), de calor (hipotèrmia) i de l'acció de barrera (infeccions).

La superfície corporal cremada (SCQ) i la profunditat de la cremada són determinants de gravetat, a major extensió i profunditat de la cremada, major compromís sistèmic i d'estructures profundes com vasos sanguinis i sistema limfàtic.

A mesura que passa un major compromís es produeix disminució de la tornada venosa i limfàtic, disminució de les pressions hidrostàtiques, intersticial i oncòtica intravascular, causant un desequilibri en les forces que mantenen el contingut plasmàtic, conduint finalment a una disminució de la precàrrega cardíaca i a un augment de l'edema a les zones cremades amb repercussió de la hipovolèmia central.

2. CLASSIFICACIÓ SEGONS ETIOLOGIA DE LA CREMADA

Encara que totes les cremades puguin acabar en ferida, destrucció tissular o mort cel·lular, s'ha de tenir en compte el mecanisme de producció, ja que segons l'etiologia dependrà la rapidesa i la durada dels seus efectes i, per tant, en funció de l'etiologia caldrà modificar l'ordre d'actuació en l'emergència.

2.1. Elèctriques

Són les lesions traumàtiques produïdes per l'acció directa del pas del corrent elèctric a través de les cèl·lules o, per un augment de temperatura generat pel pas del corrent elèctric a través de les diferents estructures del cos, les quals actuen de resistència.

Cada estructura corporal ofereix una resistència diferent, a major resistència de les estructures corporals, major destrucció dels teixits a causa de la generació més gran de calor. En el cas dels nervis i la sang la resistència és menor, a diferència dels ossos que presenten major resistència i, per tant, generen més calor, afectant els teixits del voltant (musculatura, vasos, nervis i tendons) en conseqüència.

La lesió pot produir fàcilment una síndrome compartimental. Es diu que les cremades elèctriques cremen per dins, la majoria de teixits lesionats es troben ocults per dins, i a simple vista no s'observa la veritable gravetat.

Aquestes cremades són molt perilloses, ja que si passa a través de tòrax, pot provocar parades o lesions cardíaques, fractures i contusions. Pots ser per baix voltatge ( 100 volts, corrent continu), amb una important destrucció dels teixits musculars i d'altres estructures internes.

Si travessen el cervell, poden produir convulsions, paràlisi i fins i tot cataractes als ulls.

En cas de travessar teixit ossi, les fractures d'ossos llargs és el més freqüent.

2.2. Químiques

Són lesions produïdes per productes químics en contacte amb l'organisme. Els productes químics es poden classificar en àcids (redueixen el pH del mig), bases o alcalins (augmenten el pH), compostos orgànics (fenol i derivats del petroli) i compostos inorgànics (sodi, fòsfor, liti).

És important tenir en compte que, el grau de la lesió dependrà de la concentració de l'agent i la quantitat, la durada de l'exposició, el mecanisme d'acció i la profunditat de la penetració de l'agent. Les substàncies bàsiques solen produir danys més greus en teixits que les àcides.

L'aspecte inicial de les cremades químiques és d'una lesió superficial en la qual no s'aprecia el dany real, ja que l'efecte corrosiu d'alguns compostos (àcid clorhídric o àcid sulfúric) pot continuar fins una setmana més tard de l'exposició, generant lesions greus i profundes.

En primer lloc s'ha de retirar la quantitat més gran possible del producte de la pell, com més aviat millor. En el cas que apareguin flictenes o l'epidermis es desprengui o s'arrugui, s'ha de desbridar i irrigar immediatament amb abundant aigua o sèrum fisiològic durant un mínim de 15 - 20 minuts. Aquesta actuació s'ha de realitzar amb precaució per la nostra seguretat, per no esquitxar-nos o contaminar-nos.

2.3. Tèrmiques

Són les cremades més comunes.

Escaldades: són produïdes amb líquids o gasos calents. Solen ser cremades netes, amb una profunditat i una extensió variables, depenent de les circumstàncies de cada cas com per exemple la quantitat de líquid o la temperatura, el temps de contacte, etc. Si es tracta d'aigua, no sol anar acompanyat de complicacions associades.

Per foc: són produïdes per l'acció de la flama o de gasos inflamables. Solen ser ferides més brutes que les anteriors, emmascarades per restes de fum, roba cremada o restes de teixits orgànics desvitalitzats (epidermis). L'extensió i la profunditat també poden ser variables. Aquestes si poden anar associades a intoxicació per inhalació de fums en llocs tancats, comportant a un elevat risc de complicacions respiratòries.

Per contacte directe amb una superfície calenta, com pot ser una planxa, un forn i metalls fosos, entre d'altres. Solen ser cremades molt ben delimitades i profundes, encara que no molt extenses.

2.4. Radioactives

Són lesions produïdes a causa de l'exposició a radiacions ionitzants, radiacions ultraviolades o raigs UVA. Després de rebre dosis lesives, les lesions dèrmiques poden trigar unes 24 - 48 hores a manifestar-se completament. Si la dosi rebuda és elevada, poden ser precedides o acompanyades de simptomatologia sistèmica (malestar general, diarrea, vòmits, etc.).

Les cremades per raigs X produeixen inflamació dels teixits, eritema, descamació seca o humida, ampolles i fins úlceres. En el cas d'exposicions perllongades poden derivar en melanomes.

Les cremades per radiació ultraviolada o raigs UVA, són produïdes per una exposició molt prolongada i sense protecció solar. Els signes característics són envermelliment de la pell, butllofes, erupció cutània i pela de la pell, i solen manifestar-se a les 12 - 24 hores després de l'exposició al sol. Poden anar acompanyades de simptomatologia o alteracions sistèmiques (insolació, cop de calor, depleció hídrica o salina) i poden passar desapercebudes. Els símptomes solen ser temporals, però el dany cutani és permanent i provoca efectes a llarg termini com el càncer de pell.

D'una banda, la tolerància a les radiacions solars és variable en les persones, relacionant-se amb el tipus de pell. D'altra banda, els nens són més sensibles a la radiació solar.

En aquest tipus de cremades, és molt important prendre precaucions per la nostra seguretat, per no contaminar-nos al tocar al pacient.

2.5. Congelacions

Són lesions traumàtiques produïdes per l'exposició al fred intens continu. A més de la temperatura, el temps d'exposició i l'àrea corporal afectada, seran factors de gravetat la humitat, el vent i l'altitud.

Les manifestacions solen presentar-se passades unes hores, primer apareix fredor, cianosi o pal·lidesa. Un cop escalfada la zona, la qual s'ha de fer de forma progressiva, apareixen les flictenes que, en alguns casos, evolucionen a necrosi dels teixits més distals. Solen anar acompanyades d'hipotèrmia.

3. CLASSIFICACIÓ SEGONS LA PROFUNDITAT

Quan es parla del grau d'una cremada, es fa referència al gruix del teixit afectat, és a dir, a les estructures anatòmiques lesionades.

3.1. Primer grau o epidèrmiques (A)

Afectació: parcialment a l'epidermis, sense danyar les cèl·lules germinatives de la capa basal.

Etiologia: solen produir-se generalment per l'exposició al sol.

Signes: es caracteritza per eritema. A l'exploració tàctil es trobarà una pell seca, envermellida, calenta, que blanquegés en realitzar pressió i sense presència de butllofes. En alguns casos pot aparèixer lleuger edema a la zona afectada, sobretot si es tracta de zones com les parpelles, turmells i genitals externs.

Símptomes: sensació de picor, coïssor o cremor, pell llisa i calfreds. El dolor pot ser de lleu - moderat fins intens en alguns casos (hiperestèsia) depenent de la zona anatòmica afectada. És incorrecte pensar que aquestes cremades únicament poden causar petites molèsties.

Tractament: refredament, crema hidratant i protecció solar.

Evolució: a les cremades de 1r grau no hi ha cicatrització, es produeix una descamació i, per tant, es va renovant l'estrat corni a 4 - 6 dies, durant els quals van desapareixent les molèsties.

Seqüeles: no deixen cap mena de seqüeles.

Aquestes cremades no representen una pèrdua de la integritat cutània i, per tant, no impliquen risc de deshidratació, alteracions sistèmiques ni infecció.

3.2. Segon grau superficials o dèrmiques superficials (AB)

Afectació: afecta tots els estrats de l'epidermis i parcialment la dermis, a nivell papil·lar.

Etiologia: Solen produir-se per líquids, objectes calents o escaldades.

Signes: el més característic és la flictena o ampolla, encara que no s'ha de considerar com un signe patognomònic. Per fer un diagnòstic més precís, és imprescindible desbridar la flictena i retirar l'epidermis morta que cedeix fàcilment amb tracció suau. A sota quedarà un teixit enrogit - rosaci que indicarà una bona permeabilitat de la xarxa capil·lar, humit, brillant i molt exsudatiu.

Símptomes: és una lesió hipersensible, molt dolorosa. Les terminacions sensitives estan conservades però irritades i exposades, sense la protecció de l'epidermis (hiperestèsia).

Tractament: cobrir amb apòsit semioclusiu.

Evolució: solen epitelitzar relativament de pressa, en 7 - 14 dies, si es manté un tractament tòpic adequat.

Seqüeles: no deixen seqüeles importants, únicament lleugeres discromies temporals.

3.3. Segon grau profund o dèrmiques profundes (AB)

Afectació: afecten tots els estrats de l'epidermis i parcialment la dermis, fins a la dermis reticular.

Etiologia: solen produir-se per flames o agents químics.

Signes: poden presentar flictenes. Alguna vegada, es pot confondre el fet que l'epidermis roman adherida a la dermis sense presentar flictenes, però pren una coloració vermell intens o marronosa, que únicament es desprèn amb la fricció d'una gasa. Quan es retira la flictena, queda un teixit vermell pàl·lid, brillant i amb àrees blanquinoses, a causa del col·lapse o coagulació dels capil·lars del plexe vascular superficial. Les cremades de 2n grau profund són menys exsudatives que les de 2n grau superficials, però poden provocar major edema subjacent.

Símptomes: són lesions doloroses, però no tan sensibles a l'exploració tàctil, ja que les terminacions sensitives estan quasi totalment destruïdes (hipoestesia).

Tractament: cobrir amb apòsit semi-oclusiu.

Evolució: trigues més de 15 - 20 dies en epitelitzar. En cremades extenses poden trigar més de 50 - 60 dies.

Seqüeles: si cicatritzen per segona intenció poden deixar seqüeles importants, discromies permanents (coloració blanca a la regió afectada) i disfunció tant motora com sensitiva.

En l'actualitat, es considera que tota cremada que triga més de tres setmanes a epitelitzar amb tractament tòpic, és preferible tractar-les quirúrgicament, amb desbridament quirúrgic i cobertura amb autoempelt cutani. D'aquesta manera, s'escurça el temps de curació i millora tant el resultat estètic com el funcional de la cicatriu.

3.4. Tercer grau o subdèrmiques (B)

Afectació: Es produeix una destrucció completa de totes les capes de la pell, arribant a afectar el teixit subdèrmic. Fins i tot poden afectar teixits i estructures subjacents com músculs, vasos, nervis, tendons, etc.

Etiologia: solen aparèixer per exposicions prolongades a algun agent químic, elèctric, sòlid o líquid a elevades temperatures.

Signes: el més característic és l'escara, formada per la momificació del teixit cremat. Tenen el tacte sec i endurit. El color pot variar de blanc cendra a marró fosc o negre.

Símptomes: les terminacions sensitives estan totalment destruïdes (anestèsia). Aquest fet no exclou que no siguin doloroses durant l'evolució, a causa de la irritació dels teixits sans adjacents i la compressió que exerceixen.

El diagnòstic diferencial entre una cremada de 2n grau profund i una de 3er grau, de vegades, pot resultar difícil.

Tractament: en un inici, cobrir amb apòsit semi-oclusiu. Posteriorment, sempre necessitaran tractament quirúrgic (exèresi directa de l'escara i sutura directa de les vores, o desbridament i cobertura amb empelts de pell).

Evolució: és un procés molt lent en el qual poden passar mesos fins al tancament de la ferida, un cop desbridada i granulada, només és possible tancar-la a partir de cèl·lules epitelials de la perifèria de la ferida.

Seqüeles: deixen seqüeles molt importants com són discromies, cicatrius hipertròfiques, queloides, retraccions, amputacions i seqüeles psicològiques.

https://www.shutterstock.com/es/image-illustration/skin-burns-89653564

Imatge 3: Afectació de la pell segons el grau de profunditat de la cremada

3.5. Consideracions generals sobre la valoració de la profunditat

La profunditat de les cremades no sempre presenta una simptomatologia tan clara i típica. De vegades, al principi, únicament hi ha presència d'eritema i, al cap d'unes hores, pot aparèixer una flictena. Davant el mínim dubte, s'ha de revalorar la lesió a les 24 hores.

Tot i que les flictenes són el signe més característic de les cremades dèrmiques superficials, s'ha de valorar, ja que a sota d'elles pot aparèixer una cremada dèrmica profunda i fins i tot subdèrmica.

Una altra opció que es pot donar, és que no es desprengui ni s'elevi l'epidermis, que no es formi la flictena i únicament es vegi l'eritema. Quan es tiba l'epidermis, aquesta cedirà i deixarà la dermis al descobert. Per evitar l'error de diagnosticar malament una cremada, cal intentar retirar l'epidermis que presenti un canvi de coloració respecte a la pell de la perifèria, si és vermell intens i fosc, o bé, anar revisant la cremada passades d'unes hores.

La valoració de la sensibilitat d'una cremada es realitza amb ajuda d'una agulla estèril i un objecte rom. El pacient, sense mirar, de distingir si li estem punxant o tocant amb l'objecte rom. Si el distingeix clarament, la cremada serà superficial, en canvi si no ho distingeix, la cremada serà més profunda.

Un altre dels signes que pot ajudar a diferenciar el grau d'una cremada és el signe de cabells. Es tracta de tirar d’un pèl, si es troba algun dins de l'àrea cremada:

• El signe dels cabells serà negatiu quan el pèl ofereixi resistència i la maniobra provoqui dolor. Significarà que l'arrel de cabells no està afectada i, per tant, la cremada serà superficial.
• Serà positiu quan el pèl cedeixi fàcilment i no provoqui dolor. L'arrel estarà totalment afectada i, per tant, la cremada serà profunda.

Hi ha altres tècniques diagnòstiques, com la biòpsia i el làser Doppler, però únicament són utilitzades en unitats especialitzades.

4. CLASSIFICACIÓ SEGONS LA GRAVETAT

La gravetat de les cremades es defineix mitjançant dos paràmetres: l'extensió i la profunditat. Les cremades greus són aquelles amb un gran percentatge d'extensió a tot el cos i, com a mínim, són de 2a grau profundes.

Segons l'Associació Americana de Cremades (American Burn Association, ABA), la gravetat es classifica en:

Cremada menor:

• Cremades de 1r o 2n grau amb menys del 15% de superfície corporal cremada (SCQ) en adults.
• Cremades de 1r o 2n grau amb menys del 10% de SCQ en víctima pediàtrica.
• Cremades de tercer grau amb menys de 2% de SCQ tant en nens com adults.

Cremada moderada:

• Cremades de 2n grau amb un 15-25% de SCQ en adults.
• Cremades de 2n grau amb un 10-20% de SCQ en nens.
• Cremades de 3r grau amb un 2-10% de SCQ en nens o adults, que no afectin a la cara o genitals.

Cremada major:

• Cremades de 2n grau amb més del 25% de SCQ en adults.
• Cremades de 2n grau amb més del 20% de SCQ en nens.
• Cremades de 3r grau amb més del 10% de SCQ en adults o nens.
• Afecten àrees crítiques del cos (cara, mans, peus, perineu i genitals).
• Lesions inhalatòries amb cremades o sense. La lesió pulmonar que provoca la inhalació de fums, depèn més de l'efecte de la inhalació de productes tòxics que de la lesió tèrmica per l'aire calent, i es caracteritza perquè donarà lloc a l'aparició de "Distress respiratori", que és una síndrome d'insuficiència respiratòria molt greu. Les seves manifestacions clíniques són augment de la freqüència respiratòria, canvis en la coloració (color blavós voltant de la boca, llavis, ungles de les mans), grunyits en exhalar aire, aleteig nasal, retracció dels músculs toràcics (el pit s'enfonsa amb cada respiració), sudoració i sibilàncies (provocades per la contracció de les vies respiratòries).
• Cremades elèctriques i les acompanyades de traumes.
• Cremades en pacients d'alt risc: diabetis, embaràs, MPOC, càncer
• Cremades en pacients psiquiàtrics causa de les altes dosis de medicació a què estan sotmesos.

5. VALORACIÓ D’UNA CREMADA

A l'hora de valorar una cremada, s'ha de tenir en compte els següents factors:

5.1 Extensió

El càlcul de l'extensió de la Superfície Corporal Total Cremada (SCTQ) és un dels factors més rellevants en la determinació de la gravetat del gran cremat. A major extensió, major gravetat de la lesió i, per tant, augmenta el risc immediat de deshidratació, inestabilitat hemodinàmica i altres complicacions sistèmiques. Quan el percentatge de SCTQ sigui> 10% en nens i> 15% en adults, ja hi ha un risc progressiu de deshidratació, hipovolèmia, hipoperfusió sistèmica i fallida multiorgànica. Aquests pacients han de ser derivats immediatament a centres especialitzats i, durant el trasllat, s'ha d'iniciar la reposició de líquids per evitar complicacions.

 Si la valoració de l'extensió no és correcta, pot induir a errors en el tractament inicial per a la reposició hidroelectrolítica, afectar a l'hora d'aplicar els criteris de derivació i repercutir en les complicacions.

En cremades extenses és més fàcil fer el càlcul invers, calcular la zona no cremada i restar-la del total per poder definir la zona de la cremada.

Per calcular l'extensió de la superfície corporal total afectada (SCTA) del pacient cremat es troben diferents mètodes.

La regla de Wallace o del 9%. Aquest mètode consisteix en la divisió de la superfície total corporal de l'adult en zones fàcils de limitar, assignant-los un percentatge segons la regió. Tot i que és una regla útil, ja que és fàcil de recordar, no és exacta. Així i tot, els petits marges d'error que comporta, no tenen rellevància en la valoració de l'emergència / urgència, i es considera adequada. L'inconvenient que té és que no pot ser utilitzada en nens

Imatge: Regla de Wallace o del 9% Font: Rev. Ped. Elec.2014; 11 (2)

D'altra banda trobem la taula de Lund and Browder, la qual especifica les proporcions de les diverses zones anatòmiques segons l'edat, sent útil tant en adults com en nens i nadons.

Cal tenir en compte que el desenvolupament corporal dels nens pot variar en el mateix rang d'edat, en aquests casos es pot utilitzar la regla del palmell de la mà per corregir les petites variacions, utilitzant la mà de l'infant per fer la valoració.

Taula 1: Taula de Lund and Browder (0-15 anys i adults) adaptada de la revista Pediatr Integr. 2019; 23 (2): 81-9.

Finalment, hi ha la regla del palmell de la mà la qual considera que la mà del nen equival a un 1% (inclosos els dits) de SCT. Per realitzar el càlcul cal extrapolar aquest 1% de la mà del nen a la mà de l'avaluador i, a partir d'aquí, calcular l'extensió de la lesió equivalent.

Aquesta regla és més útil per a calcular SCQ petites o zones sanes en grans cremats (SCQ> 90%).

Imatge 4: Regla del palmell de la mà. Font: Pediatr Integr [Internet]. 2019; 23 (2): 81-9.

5.2 Profunditat

La profunditat dóna informació de la massa o el volum corporal total afectat (MCTA o VCTA). A major massa afectada, més gravetat.

El diagnòstic de la profunditat no sol ser fàcil, ja que les lesions per cremades són dinàmiques i no són homogènies, ja que la zona central sol ser més profunda i la perifèrica més superficial.

5.3 Localització

Hi ha zones de risc com són la cara, el coll, les mans, els pits (glàndules mamàries), els genitals, els peus i les zones de flexió. En aquestes zones, les cremades poden deixar seqüeles tant funcionals com estètiques que seran més greus que en altres àrees del cos.

D'altra banda, cal considerar que algunes d'aquestes zones presenten major risc d'infecció a causa de la flora autòctona, com són les mans, peus, aixelles, genitals i zona perianal.

5.4 Etiologia

Cada agent causal comporta un pronòstic diferent segons l'agressivitat o el risc de patologies associades, per tant, segons l'etiologia s'ha de modificar l'ordre d'actuació i priorització.

5.5 Hora zero

Com més temps ha transcorregut des de l'accident fins a l'inici de l'assistència i el tractament correcte, més risc hi ha que apareguin complicacions.

5.6 Altres

S'han de tenir en compte els aspectes comuns en totes les ferides com són la presència i el tipus d'exsudat, el tipus de teixits que componen la ferida (esfàcels, teixit de granulació, teixit necrosat, etc.), l'aspecte de la zona perilesional (temperatura, inflamació, edema, etc.) i la sensibilitat de la zona (en referència al dolor: hiperestèsica, hipoestèsica o anestèsica).