En la mayoría de los casos, la gestación y el postparto transcurren con normalidad sin precisar de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Aun así, cuando nos encontramos con una mujer embarazada o que acaba de dar a luz en nuestra unidad, los profesionales debemos tener conocimiento de los cambios fisiológicos que ocurren y que hacen que la paciente obstétrica sea diferente a la no obstétrica.
1. PUERPERIO FISIOLOGICO
El postparto también conocido como puerperio, comprende el tiempo desde el final del parto hasta la primera menstruación, generalmente se contempla en un periodo de unos 40-60 días. En este periodo de tiempo, la mujer sufre cambios fisiológicos con la finalidad de retornar al estado de no embarazo. Durante este tiempo se pueden dar complicaciones más o menos graves que pueden comprometer la vida de la madre, siendo estos la causa más frecuente de mortalidad de la paciente obstétrica. Para poder conocerlos, primero debemos saber cómo es el puerperio normal.
Constantes vitales:
La tensión arterial, temperatura, pulso, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria de la mujer se encontrarán dentro de la normalidad.
Involución uterina:
Después de la salida de la placenta, siguen las contracciones en el útero para que éste vuelva a su tamaño y condición normal. Deberemos comprobar que ésta ha salido con total integridad del útero.
La contracción de los músculos del miometrio permite la hemostasia al comprimir y ocluir los vasos sanguíneos que irrigan el útero. La oxitocina producida por la glándula pituitaria ayudará a la involución.
Debe comprobarse la altura uterina y su contracción después del parto. En las horas siguientes, el útero debe estar a nivel del ombligo o por debajo, centrado en el abdomen. Debe notarse como una bola a su palpación manual. Es un proceso que suele ser molesto para la mujer.
Generalmente, es al 10º-12º día después del parto cuando dejaremos de notar el útero a la palpación. Es gradual e individual a cada mujer.
Loquios:
La expulsión de sangre o loquios dura aproximadamente un mes y acaba desapareciendo por completo. El volumen total oscila entre 200-500ml. Se trata de una secreción formada por decidua necrótica, sangre, exudado y restos de tejido. Diferenciamos distintas etapas y tipos de loquios:
- Lochia rubra o loquios rojos: durante los dos o tres días después del parto. Es básicamente sangre
- Lochia serosa o loquios rosados: aparecen a partir del tercer o cuarto día. Es más acuosa, contiene menos sangre y más exudado
- Lochia alba o loquios blancos: a partir del 10º día por el aumento de leucocitosis.
Dolor:
Las horas siguientes al alumbramiento la mujer tiene dolor muscular en la zona perianal y en la cara interna de los muslos por el esfuerzo realizado en el parto. Además, suelen aparecer escalofríos generalizados benignos que van cediendo. El cansancio es normal. Se pueden administrar AINEs y paracetamol para aliviarlo si no hay contraindicación.
Pared abdominal:
Después del parto el abdomen esta flácido, pero va recuperando su tono inicial a medida que pasan las semanas. Se aconseja no hacer ejercicios abdominales las semanas posteriores del alumbramiento.
Vagina:
Las primeras horas posparto la vagina puede presentar inflamación, laceraciones o flacidez, se debe vigilar la episiotomía si la hay.
Eliminación
Pasadas 24h, la diuresis se ve aumentada para eliminar la retención de líquido intersticial acumulado durante el embarazo. Se pueden presentar edemas en las extremidades inferiores que irán disminuyendo también una vez aumente la actividad diaria.
Los primeros días puede aparecer también estreñimiento o incontinencia fecal. Si la mujer no ha defecado, no se darán laxantes hasta pasados 2 o 3 días del parto, generalmente se recupera la normalidad. Pueden aparecer hemorroides por el trabajo de parto molestas para la mujer.
Mamas y lactancia
Durante el embarazo, las mamas se van modificando para permitir la lactancia. Aumentan su tamaño y el pezón se oscurece. Entre el 2º y 6º día posparto se inicia la producción de leche, apareciendo primero el calostro y después la secreción láctea.
En el caso que se quiera amamantar con leche materna, se debe facilitar información a la paciente de cómo se realizará. Se le proporcionará un saca leche para poder hacer la estimulación y posterior extracción. En caso que a la mujer se le esté administrando medicación, se debe valorar si se puede dar o no la leche al RN.
En caso de querer lactancia artificial, el equipo obstetra dará la medicación correspondiente a la mujer para que deje de producir leche.
Debe haber una buena coordinación por parte del personal de UCI con el equipo de obstetricia para facilitar los cuidados de la madre.
Necesidades emocionales
No debemos olvidar que la mujer está pasando por un proceso con necesidades emocionales importantes. Pues en caso de que la mujer ingrese en UCI, se la separa del RN por lo que dificulta el vínculo efectivo y también aumenta la preocupación por su estado. Se le debe facilitar información de su bebé e imágenes, resolverle dudas, y darle la oportunidad de ser acompañada por sus familiares.
2. PREECLAMPSIA, PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA Y SÍNDROME DE HELLP
Los estados hipertensivos de la mujer embarazada son las patologías mas frecuentes del periodo gestacional. Son una de las mayores causas de morbimortalidad materno fetal, y la principal causa de muerte de la mujer obstétrica en los países desarrollados, alrededor de un 5%. Para abordar mejor su diagnostico y tratamiento, vamos a diferenciar entre los estados más habituales:
Preeclampsia (PE): se refiere a la aparición de hipertensión (TAS ≥ 140mmHg o TAd ≥ 90mmHg después de la semana 20 de gestación en mujeres previamente normotensas, asociada a almenos uno de los siguientes criterios:
- Proteinuria
- Disfunción orgánica materna clínica o analítica
- Disfunción útero placentaria
Eclampsia: es la aparición de convulsión en una gestante con preeclampsia, no atribuible a otras causas.
Síndrome de Hellp: Hemolysis Elevated Liver enzymes and Low Platelet count. Se trata de una complicación o derivación de la preeclampsia que cursa con anemia hemolítica, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia.
3. HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)
La hemorragia posparto (HPP), es una de las cinco primeras causas de muerte materna en los países desarrollados y subdesarrollados. Una rápida actuación será esencial para prevenir la muerte de la madre.
Se considera HPP grave aquel sangrado mayor 1000ml o cualquier sangrado que inestabilice el estado hemodinámico de la mujer y que ocurre después del parto.
La HPP se clasifica en:
- HPP primaria o temprana: es aquella que ocurre en las primeras 24h después del parto.
- HPP secundaria o tardía: es aquella que ocurre después de las 24h después del parto y hasta 12 semanas posparto.
4. SEPSIS PUERPERAL
La sepsis puerperal es aquella que aparece después de las 24h posparto y antes de las 6 semanas posparto.
La sepsis se define como presencia de infección acompañada de manifestaciones sistémicas. Es un trastorno orgánico potencialmente mortal si no se trata adecuadamente.
La sepsis severa es la sepsis con disfunción multiorgánica e hipoperfusión tisular.
El shock séptico se define como hipotensión hemodinámica persistente a pesar de la adecuada reanimación con líquidos.
La presencia de sepsis severa y shock séptico es una emergencia médica, por lo que estas pacientes deberán ingresar en el servicio de Cuidados Intensivos.