1. ANATOMÍA DEL APARATO DIGESTIVO
El aparato digestivo es un conjunto de órganos y glándulas accesorias que tienen como objetivo ingerir los alimentos, hacer la digestión, absorber los nutrientes y excretar los productos de desecho.
El tracto gastrointestinal es una estructura tubular que empieza en la boca y finaliza en el ano. Mide aproximadamente unos 5-6 metros de longitud. Los órganos y glándulas asociados son el páncreas, el hígado y la vesícula biliar que generan secreciones que drenan hacia el tubo digestivo.
1.1 Estructura microscópica:
De dentro hacia afuera, en la pared de los órganos que forman el tubo digestivo, se diferencian cuatro capas:
- La mucosa está constituida por una capa de epitelio, una capa de tejido conectivo laxo llamada lamina propia y una capa de músculo liso llamada muscular de la mucosa.
- La submucosa formada por tejido conectivo laxo, es la zona donde se encuentran más vasos sanguíneos, nervios, vasos y ganglios linfáticos. Es donde se aporta el suministro de oxígeno al aparato digestivo y donde se transportan las substancias absorbidas de la digestión hacia la circulación.
- La capa de musculo liso, formada por una capa interna de fibras circulares y una más externa de fibras longitudinales. Se encargan de la función motora: mezclar los alimentos con las secreciones digestivas y propulsar el bolo alimenticio a través del tracto GI.
- La capa externa llamada adventicia, es una membrana serosa formada por tejido conjuntivo y peritoneo. Estos tejidos unen los órganos y les permiten moverse dentro de la cavidad abdominal durante el peristaltismo.
El sistema nervioso entérico son los nervios que forman parte del tubo digestivo y que se ocupan de la coordinación de los movimientos del musculo liso, las glándulas y los vasos sanguíneos.
- El plexo submucoso de Meissner situado en la submucosa se ocupa del control de la actividad secretora y de la inervación de los vasos sanguíneos.
- El plexo mesentérico de Auerbach situado entre la capa de músculo liso longitudinal y la circular regula lo motilidad del tubo digestivo.
1.2. Partes del tubo digestivo
Boca
La boca es la primera parte del tubo digestivo y es la encargada de recibir el alimento. Esta recubierta por la mucosa oral y limitada por las mejillas y los labios. El espacio entre los dientes y los labios se llama vestíbulo y el espacio por detrás de los dientes es la cavidad oral. La parte superior de la cavidad oral es el paladar, formado por dos partes: el paladar duro y el paladar blando o velo del paladar. Por detrás y en el medio de ésta, se observa un pequeño músculo que cuelga, la úvula.
Los pilares anteriores y posteriores son músculos recubiertos de mucosa situados a los lados del paladar blando, que forman el istmo de las fauces, la puerta que comunica la cavidad oral con la faringe. Entre los pilares se encuentran las amígdalas palatinas.
Faringe
La faringe es un tubo de unos 12cm de longitud. Tiene una parte compartida con el aparato respiratorio y la otra con el aparato digestivo. En la parte superior desembocan los orificios nasales y en su parte media desemboca el istmo de las fauces.
Se divide en 3 partes: la nasofaringe, encargada de la fonación y la respiración, la orofaringe que es lugar de paso de los alimentos y también del aire que se inhala y exhala a través de la boca. Finalmente, la laringofaringe que se extiende desde la epiglotis al cartílago cricoides.
Esófago
El esófago es un tubo de unos 25cm de longitud que conduce el alimento desde la faringe al estómago. Se localiza en el mediastino, desciende a través del cuello y el tórax y atraviesa el diafragma y llega al estómago a través del hiato esofágico.
Presenta dos esfínteres, uno situado en su parte superior y llamado esfínter esofágico, entre la faringe y el esófago, que durante la deglución se cierra impidiendo la entrada de aire. En su parte inferior, el esfínter gastroesofágico, impide el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.
Estómago
El estómago se sitúa en la parte superior del abdomen, en el epigastrio y parte del hipocondrio izquierdo. Es una dilatación del tubo digestivo con una capacidad de unos 1500cc.
En él, se pueden diferencias diferentes partes:
El fundus o fórnix, es la parte más alta del estómago. El orificio que une el esófago con el estómago es el cardias. Entre el fundus y el cardias se forma un ángulo que ayuda a evitar el reflujo y las hernias de hiato.
El cuerpo se sitúa entre el fundus y la incisura angular y limitado por la curvatura mayor y la menor.
En la parte más inferior se encuentra la región pilórica que se divide en el antro en su parte superior y en el canal pilórico en su parte inferior.
Intestino delgado
El intestino delgado es la porción más larga del tubo digestivo, mide aproximadamente unos 6 metros de longitud. Se distinguen tres partes: el duodeno, el yeyuno y el íleon. El duodeno es la primera parte, el cual comunica con el esfínter pilórico y en el desemboca el conducto colédoco y el de Wirsung formando la ampolla de Váter, donde pasan las secreciones biliares y hepáticas. A través de la válvula íleo fecal, situada en el último extremo del íleon, se une el intestino delgado con el intestino grueso y se encarga de evitar el reflujo de bacterias hacia el intestino delgado.
- Estructura microscópica del intestino delgado
Los pliegues circulares que forman la mucosa y la submucosa del intestino delgado se extienden sobre toda la superficie interna hacia la luz distal, llamados válvulas conniventes de Kerckring. A su vez, estos pliegues están recubiertos de más mucosa, las vellosidades intestinales o villi. En la superficie de estos villi aparece un borde en cepillo formado por unas 600 prolongaciones citoplasmáticas llamadas microvellosidades.
Estas microvellosidades o villi son diferentes en cada parte del intestino delgado, esto permite una mejor absorción de líquidos y sustancias disueltas hacia la vena porta y hacia el sistema linfático.
Entre las vellosidades se localizan las criptas de Lieberkün, encargadas de las secreciones de enzimas digestivas, las glándulas de Brunner, que segregan líquido alcalino para proteger la mucosa duodenal y las placas de Preyer, unos folículos linfoides que colaboran en los procesos inmunitarios.
Intestino grueso
El intestino grueso está formado por el ciego, el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente, el sigma, el recto y el conducto anal. Tiene una longitud aproximada de 1,5m.
El ciego forma un saco de unos 8 cm, se localiza en la fosa iliaca derecha y comunica con el íleon a través de la válvula íleocecal. Contiene el apéndice vermiforme que cuando se inflama (apendicitis) suele ser por obstrucción por heces.
El colon ascendente tiene unos 15cm de longitud y se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ángulo hepático. Allí gira y da continuación al colon transverso. Éste mide unos 50cm de longitud y se extiende hasta el ángulo esplénico donde continua con el colon descendente, la porción más estrecha del colon y que finaliza en el borde de la pelvis, donde empieza el colon sigmoide. El sigma tiene unos 40cm de longitud y se une al recto. El recto, por su parte distal se ensancha formando la ampolla rectal. Por último, el recto conduce hacia el conducto anal, la porción final del tubo digestivo, extendiéndose hacia el exterior mediante el esfínter anal.
1.3. Órganos y Glándulas asociados
Dientes
Los dientes son órganos digestivos accesorios que tienen la función de capturar y sujetar el alimento, dividirlo, masticarlo hasta convertirlo en partículas pequeñas.
La dentadura definitiva consta de 32 piezas dentales.
Lengua
La lengua forma el suelo de la boca. Es un músculo esquelético recubierto por mucosa que interviene en el habla y en la deglución. Está recubierta por papilas, unas con receptores gustativos y otras con receptores de tacto.
En la mucosa se encuentran las glándulas linguales que secretan la enzima lipasa que actúa sobre las grasas de los alimentos.
Glándulas salivares
Las glándulas salivares secretan alrededor de 1 litro de saliva al día. Están situadas por fuera de las paredes del tubo digestivo. Destacamos las glándulas parótidas, las submaxilares y las sublinguales.
La secreción serosa contiene amilasa salivar, enzima utilizada para digerir el almidón y la secreción mucosa contiene mucoproteínas que dan a la saliva la consistencia pegajosa y sirve para lubricar.
Hígado
El hígado es un órgano de importancia metabólica y el más grande del cuerpo, pesa 1,5kg. Está situado en el cuadrante superior derecho, debajo del diafragma y cubierto por las costillas 5-10. Su función es sintetizar, acumular, modificar y excretar sustancias que intervienen en el metabolismo.
Se divide en dos lóbulos hepáticos, el derecho y el izquierdo. En su cara visceral se encuentra el hilio hepático, en el cual pasa la arteria hepática, la vena porta, los conductos hepáticos y vasos linfáticos.
El parénquima hepático está dividido en unidades funcionales, los lobulillos, de un diámetro de 1mm. Cada lobulillo se compone de hepatocitos, separados entre sí por una red de vasos, los sinusoides hepáticos, algunas de sus células son macrófagos, las células de Kupffer, que constituyen el sistema retículo endotelial del hígado. Su función en fagocitar sustancias y bacterias que llegan al hígado a través de la vena porta.
El aporte sanguíneo del hígado es en un 30% por la arteria hepática y un 70% por la vena porta.
Desde la arteria aorta abdominal nace la arteria hepática común que transporta sangre oxigenada al hígado. Esta se divide en dos, derecha e izquierda, cada una de las cuales se ramifica hasta los sinusoides hepáticos.
La vena porta transporta la sangre con los nutrientes absorbidos en la digestión, desde el intestino. También se divide en la vena porta derecha y la vena porta izquierda, cada una de ellas irrigan una mitad del hígado, igual que ocurre con las arterias para proporcionar a los hepatocitos sangre arterial y sangre venosa.
Las vías biliares
El sistema biliar es el encargado de llevar la bilis hasta el intestino delgado. Está formada por la vesícula biliar y un sistema de conductos y canalículos biliares.
La vesícula biliar es un órgano hueco situado en la cara inferior del hígado con una capacidad de 30-50ml. Su función es almacenar la bilis. La vesícula se une al conducto hepático a través del conducto cístico. Entre las comidas, cuando el esfínter de Oddi, situado en el duodeno, se contrae, la bilis no puede entrar en el duodeno por lo que refluye por el conducto colédoco hasta almacenarse en la vesícula y cuando los alimentos llegan al duodeno, se contrae la vesícula y el esfínter se relaja permitiendo que la bilis drene al intestino.
La bilis facilita la eliminación de la bilirrubina y emulsiona las grasas.
Páncreas
El páncreas es un órgano situado en la parte superior e izquierda del abdomen. Tiene una forma alargada y aplanada con una longitud de unos 12-15cm. En él se distinguen 4 partes: la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola.
En su interior está el conducto pancreático principal de Wirsung, que empieza en la cola y finaliza en la cabeza donde se ramifica y da lugar al conducto de la cabeza, el cual desemboca en el duodeno. El conducto de Wirsung se une con el colédoco y desembocan juntos en la segunda porción del duodeno, en la ampolla de Váter, donde está el esfínter de Oddi, relacionado con el control del flujo pancrático. Este conducto acumula las secreciones exocrinas.
Las secreciones exocrinas contienen enzimas digestivas ricas en proteínas y electrolitos. Son alcalinas, por lo que neutralizan la acidez propia del jugo gástrico que entra al duodeno. Las principales enzimas son la amilasa, la tripsina y la lipasa.
La porción endocrina del páncreas o los islotes de Langerhans contienen las células alfa, que secretan glucagón, las células beta que secretan insulina y las células delta que secretan somatostatina.
El páncreas secreta glucagón en respuesta a la falta de insulina. La insulina es la hormona que reduce los niveles de glucosa en sangre y facilita el almacenamiento de las grasas en el tejido adiposo y la síntesis de proteínas en diferentes partes del organismo.
Peritoneo
El peritoneo es una fina membrana que rodea la cavidad abdominal y contiene todas las vísceras. Presenta dos capas, la capa exterior llamada peritoneo parietal y la capa interior llamada peritoneo visceral. El espacio entre ambas capas se conoce como la cavidad peritoneal y contiene un fluido lubricante que permite que ambas capas se deslicen entre sí.
2. FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO
La principal función del aparato digestivo es convertir el alimento en pequeñas partículas para que éstas puedan pasar al organismo para nutrirlo. Para poder realizar esta función, el alimento debe pasar por diferentes fases:
La ingestión, es el consumo de alimentos. Para este proceso es necesario que haya apetito. El apetito se origina en el hipotálamo, el centro regulador, y se estimula de forma directa o indirecta dependiendo del estado, por ejemplo, cuando se presenta una hipoglucemia.
La digestión, es la descomposición física y química que sufrirá el alimento para poder ser absorbido. Este proceso empieza en la boca con la masticación, la primera fase de la digestión. Consiste en la conversión de partículas grandes en otras de más pequeñas para facilitar su deglución. Además, en esta fase se mezcla con la saliva que ayuda a lubricar y humedecer la comida y se libera la amilasa salivar, enzima que interviene en la degradación de almidón vegetal y el glucógeno.
Una vez el alimento es masticado y mezclado con la saliva, se forma el bolo alimenticio que puede ser tragado, esta fase es la deglución. El acto de deglutir es voluntario de la boca a la faríngea, e involuntario cuando pasa por el esófago y hasta el estómago. El paso del bolo por el esófago se realiza por el peristaltismo y por efecto de la gravedad.
Cuando el bolo llega al estómago se mezcla con la secreción gástrica hasta obtener una masa semilíquida llamada quimo. Las células pépticas secretan ácido clorhídrico, que ayudan a prevenir la colonización bacteriana destruyendo las bacterias ingeridas y degrada los alimentos, y, factor intrínseco, una glicoproteína esencial que ayuda a la absorción de la vitamina B₁₂ en el íleon. La comida se almacena en el estómago un periodo de tiempo hasta que es posible enviarlo al intestino delgado.
El duodeno recibe las secreciones por parte del hígado, vesícula biliar y páncreas que contienen enzimas digestivas y bilis, que ayuda a neutralizar la acidez del quimo.
La absorción es la transferencia de los nutrientes resultantes de la digestión hacia el torrente sanguíneo. La mayor parte del proceso se produce en el intestino delgado, por transporte activo o difusión. Los hidratos de carbono son convertidos en fructosa, galactosa y glucosa y absorbidos en el duodeno y yeyuno proximal mayormente. La grasa cuando llega al duodeno se recubre por sales biliares y estas las rompen, proceso llamado emulsión de las grasas, después la lipasa pancreática los rompe en partículas más pequeñas. La absorción de las grasas se realiza también en el duodeno y el yeyuno.
La absorción de las proteínas empieza en el estómago por la pepsina, el resto son absorbidas en el intestino delgado.
El colon es rico en bacterias que constituyen la flora intestinal, la función de la flora intestinal es fermentar los hidratos de carbono y lípidos indigeribles, como consecuencia, se forman los gases. Da lugar a la formación de diferentes vitaminas, como la Vitamina K. En el colon se produce también la absorción de agua y electrolitos.
La eliminación es el desecho de los residuos que provienen de la digestión. Estos residuos son agua, bacterias muertas, restos de alimentos no ingeridos como la fibra, pigmentos biliares y minerales no absorbidos. La expulsión de las heces se hace a través del ano ayudado por el peristaltismo y a través del reflejo de la defecación.
3. EXPLORACIÓN FISICA DEL ARATO DIGESTIVO
Para realizar la exploración del abdomen seguiremos la secuencia habitual con las maniobras de inspección, palpación, auscultación y percusión. Deberemos prestar atención también a la boca, recto y ano.
Para poder explorar e identificar los órganos trazaremos una línea topográfica imaginaria que nos divida el abdomen:
Imagen 10: Exploración del abdomen
Inspección
En los trastornos del aparato gastrointestinal debemos inspeccionar tanto el abdomen como la boca, el recto y el ano.
La exploración la debemos hacer en un ambiente cómodo para nosotros y para el paciente, cuidando siempre su intimidad. Para realizarla tendremos al paciente tumbado con los brazos al lado del cuerpo. Observaremos:
- Morfología: simetría, forma y tamaño del abdomen
- Estado de la pared: deformaciones, bultos o masas visibles, tamaño, forma y localización del ombligo
- Estado de la superficie: aspecto, integridad y color de la piel y mucosas.
- Red venosa desarrollada o venas en relieve
- Presencia de manchas pigmentadas, nódulos, arañas vasculares: localización, extensión, color, etc.
- Movimientos peristálticos
- Pulsaciones aórticas en el epigastrio: mirar latido, intensidad y localización.
Dependiendo de la edad del paciente, relación talla/cuerpo o constitución puede ser diferente.
Auscultación
En condiciones normales la auscultación del abdomen nos revela la presencia de ruidos hidroaéreos y soplos. Se debe hacer antes de la percusión y la palpación para que estos no alteren los sonidos intestinales. La auscultación se hace con estetoscopio.
la ausencia de ruidos intestinales nos indicará íleo paralítico, así como la presencia de ruidos exagerados nos indicará íleo mecánico/diarreas.
Se debe explorar también la presencia de soplos abdominales del trayecto aórtico, de ambas ilíacas y de las zonas paraumbilicales para las arterias renales, para descartar trastorno vascular.
Palpación
Para realizar la palpación, el ambiente debe ser cálido y tranquilo y nuestras manos no deben de estar muy frías para evitar contracturas reflejas o temblores a causa del frío.
Distinguimos entre la palpación superficial y la profunda.
En la palpación superficial recorreremos los cuadrantes del abdomen con los dedos juntos, presionando suavemente. Valoraremos temperatura, sensibilidad cutánea, puntos dolorosos, así como su localización si existe dolor irradiado, defensa, etc. También valoraremos la musculatura abdominal, si es blanda depresible, o por el contrario si está rígida o en defensa. Podemos detectar hernias inguinales o umbilicales.
En la palpación profunda recorreremos los cuadrantes con la superficie entera de la mano, haciendo más presión sobre la pared abdominal para detectar puntos dolorosos, masas y los bordes de los órganos principales como el hígado, el bazo o el estómago.
La palpación del ano y del recto se realiza introduciendo un dedo lubricado y protegido con guantes por el ano, despacio y con movimientos circulares si existe resistencia, hasta la ampolla rectal. Se valoran irregularidades, masas, irritaciones y fecalomas. Al finalizar, se valorará si existe presencia de sangre en el guante.
Percusión
Se debe percutir con los dedos sobre todos los cuadrantes abdominales valorando la distribución y el tipo de sonido para diferenciar si hay presencia de líquido, aire o masas.
4. EXPLORACIONES COPMPLEMENTARIAS DEL APARATO DIGESTIVO
Exploración radiológica
Para la exploración del tracto digestivo superior, se utiliza papilla de bario. El paciente debe tomar por boca el preparado de contraste, y se van tomando radiografías seriadas. Es útil para diagnosticar trastornos, masas y lesiones del tracto digestivo superior hasta el duodeno.
Para la exploración del tracto digestivo inferior, se utiliza en enema de bario. Consiste en la administración de un enema por el recto del paciente. Se van tomando radiografías seriadas para el diagnóstico de pólipos, tumores, lesiones del recto y anomalías y disfunciones.
Exploración endoscópica
- Fibroscopia gastrointestinal superior: permite observar y diagnosticar trastornos de la mucosa del tracto intestinal superior desde la boca hasta el duodeno. Con el fibroscopio se puede diagnosticar y tratar, por ejemplo, la hemorragia digestiva alta.
- Colonoscopia: permite observar y diagnosticar trastornos de la mucosa del recto, ciego y el colon. Permite obtener muestras para biopsia, extirpar pólipos o coagular zonas sangrantes.
- Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): permite estudiar y tratar la vía biliar común y los conductos pancreáticos y hepáticos a través de la ampolla de Váter. Se inserta un catéter a través de la boca del paciente hasta llegar a la ampolla de Váter.
5. CIRUGÍA DEL TRACTO INTESTINAL: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL POSTOPERATORIO
5.1 Cirugía de esófago
Las enfermedades o problemas más frecuentes que pueden derivar a una cirugía de esófago son:
Esofagitis por cáusticos:
La esofagitis por ingesta de sustancias cáusticas, alcalinas o ácidas puede causar graves complicaciones en el tracto digestivo.
Las soluciones ácidas provocan necrosis por coagulación, formando una escara que en cierto modo limita la penetración del compuesto en el interior de la mucosa evitando la complicación, pero se asocia a también a problemas sistémicos como insuficiencia renal, insuficiencia hepática, CID y hemólisis.
Las soluciones alcalinas provocan mayor penetración en la mucosa y mayor riesgo de perforación.
Aquellos pacientes que presenten un estado crítico deben ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Deberá evitarse que el paciente vomite o presente nauseas para evitar que el caustico vuelva a pasar por el esófago. Se deberá controlar la hemodinamia del paciente y asegurar la vía aérea. Se mantendrá el ayuno, se iniciará antibioticoterapia y analgesia, nutrición parenteral y prevención de la estenosis.
La cirugía de esófago estará indicada en pacientes que presenten fallo multiorgánico, perforación, hemorragia masiva o esofagitis necrotizante extensa siendo la gastrectomía total con esofagectomía subtotal la técnica de elección.
Disfagia orofaríngea:
Puede ser causada por trastornos motores como espasmos, infecciones, cirugías previas, neuropatías, tumores, divertículos, acalasia, asinergias, etc. El tratamiento quirúrgico es la miotomía cricofaríngea y se realiza solo en aquellos pacientes que está claramente indicada, cuando se presentan manifestaciones clínicas intensas y efecto barrera confirmada con pruebas. La técnica produce un descenso de la presión del esfínter esofágico disminuyendo la resistencia al flujo transesfinteriano. Los resultados obtenidos con esta técnica son variables e impredecibles siendo más eficaz en lesiones estructurales y en los que está preservada la función contráctil de la faringe.
Divertículo de Zenker:
Es el más frecuente, representando el 75% de los divertículos esofágicos. Es una protrusión de la mucosa en la pared posterior faringoesofágica que produce disfagia a sólidos y líquidos. El tratamiento puede ser quirúrgico con cirugía abierta o cirugía endoscópica, y se realizará en aquellos divertículos que sean sintomáticos. La diverticulotomía con resecado con una grapadora lineal presenta muy buenos resultados sin recidivas de síntomas.
Hernia de hiato:
Las hernias diafragmáticas son el paso de las vísceras abdominales al tórax a través del diafragma.
La hernia de hiato se refiere a la protrusión de contenido abdominal, generalmente estómago, hacia el tórax a través del hiato esofágico. Existen diferentes tipos de hernia de hiato siendo la hernia deslizada la más frecuente, en un 85-90% de los casos. Se caracterizan por el ascenso de la unión esofagogástrica al tórax. No tienen saco herniario. Provocan reflujo de contenido gástrico o duodenal hacia el esófago a través del cárdias, dando lugar a la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El tratamiento es la reparación por laparoscopia mediante reducción del contenido herniado, resección del saco cuando sea posible y reparación del hiato.
Imagen 11: Fuente: Esquema de hernia de hiato
El reflujo gastroesofágico puede lesionar la mucosa dando lugar al esófago de Barrett, una patología que da lugar a la sustitución del epitelio escamoso normal por epitelio metaplásico columnar, pudiendo desarrollar adenocarcinoma de esófago. La técnica de elección para evitar el reflujo en esta patología es la técnica de funduplicatura de Nissen. Tanto el tratamiento médico como el quirúrgico controlan los síntomas, pero no el riesgo de desarrollar adenocarcinoma.
Cáncer de esófago:
El cáncer de esófago sigue siendo uno de los tumores más letales, agresivos y con peor pronóstico. Es un tumor que generalmente se diagnostica en fases avanzadas.
Es hasta cuatro veces más frecuente en hombres que en mujeres y también más letal. Se asocia a factores ambientales y dieta. El tabaco, el alcohol, el reflujo gastroesofágico y la obesidad también se suman a los factores de riesgo para desarrollar carcinoma escamoso o adenocarcinoma.
El carcinoma escamoso es el subtipo más frecuente. Los pacientes afectados con esófago de Barret tienen más riesgo de desarrollarlo.
La presentación clínica más habitual es la disfagia, empezando con disfagia a sólidos y avanzando a los líquidos y disfagia con la propia saliva.
La cirugía de cáncer de esófago presenta una elevada morbimortalidad, además muchos pacientes llegan con una desnutrición y anorexia importante debida a la poca ingesta causada por la disfagia.
Técnicas quirúrgicas en el cáncer de esófago:
- Esofaguectomía por vía transhiatal + gastroplastia, técnica de Orringer
- Esofaguectomía transtorácica + gastroplastia
- Esofaguectomía intratorácica + gastroplastia, técnica de Ivor Lewis
5.2 Posoperatorio en cirugía de esófago y cuidados de enfermería
Los pacientes operados por cáncer de esófago ingresaran en la Unidad de Cuidados Intensivos para realizar el postoperatorio.
Cuando recibamos el paciente en la UCI deberemos acomodarlo en el box y monitorizar las constantes vitales.
El paciente puede ser portador de:
- Catéter arterial, catéter venoso central y monitorización invasiva
- Tubo orotraqueal con ventilación invasiva hasta que pueda ser extubado
- Sonda vesical para control de gasto urinario horario
- Catéter epidural con bomba de analgesia para control del dolor
Los cuidados de enfermería en el postquirúrgico irán encaminadas a prevenir las complicaciones de la cirugía. Las complicaciones postoperatorias se relacionan directamente con la mortalidad. Las más frecuentes en la cirugía de cáncer de esófago son:
- Pulmonares: neumonía, derrame pleural, neumotórax, atelectasia, insuficiencia respiratoria aguda, etc.
- Cardíacas: infarto de miocardio arritmia auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis, paro cardiaco, etc.
- Gastrointestinales: fuga esofagoentérica en anastomosis, necrosis o fracaso de plastia, íleo paralítico, oclusión intestinal, complicación de piloromiotomía, hemorragia gastrointestinal, etc.
- Urológicas: insuficiencia renal aguda, infección urinaria.
- Tromboembólicas: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, ictus, etc.
- Neurológicas/psiquiátricas: lesión nervio recurrente, delirium agudo
- Infecciosas: infección de la herida, absceso intratorácico o intrabdominal, sepsis
- Herida/diafragma: dehiscencia de sutura de herida torácica o abdominal, eventración, hernia diafragmática, etc.
- Otras: quilotórax
Deberemos valorar:
Dolor:
Para la valoración del dolor empelaremos la escala EVA en caso de pacientes conscientes y en caso de pacientes bajo efectos de sedación la escala que utilice el hospital, como puede ser la escala ESCID que valora la expresión facial, la tranquilidad, el tono muscular, la adaptación a la VM y la confortabilidad.
Utilizaremos analgesia mediante catéter epidural, infusión continua endovenosa o analgesia sistémica endovenosa. Comprobaremos su efectividad y la necesidad de esta.
Herida quirúrgica:
Se realizará la cura de esta según el protocolo de cada hospital, generalmente por las mañanas coincidiendo con la higiene del paciente y de forma estéril en grandes cirugías. Se valorará el aspecto y características para detectar posibles infecciones. Es importante que en caso de algún cambio se anote a la gráfica y se comunique.
La herida quirúrgica que tendrá el paciente puede ser propia de una laparotomía, toracotomía derecha o cervicotomía izquierda.
Riesgo de hemorragia:
Clínica como sudoración excesiva, palidez cutánea, piel fría, relleno capilar de más de 3 segundos, nerviosismo, confusión o somnolencia serán indicativos de hemorragia.
Se debe monitorizar las constantes vitales: la FC, tensión arterial, diuresis horaria para detectar signos de inestabilidad tales como, taquicardia, bradicardia, hipotensión u oliguria.
El paciente debe estar en reposo absoluto con el cabezal de la cama incorporado 30-45º hasta indicación médica.
Los drenajes se valorarán de forma continua para detectar sangrado o cambios en el débito, así como los apósitos de las heridas. Podrá ser portador de:
- Drenajes torácicos pleurales en aspiración
- Drenaje abdominal o en el cuello tipo Penrose, J. Pratt o Redón
Se realizarán controles analíticos de hemograma, y en caso necesario se administrarán hemoderivados.
Riesgos de complicaciones pulmonares:
Cuando el paciente sea portador de TOT se deben valorar los parámetros del respirador, el aspirado de secreciones, la saturación de oxígeno, etc.
Cuando del paciente esté extubado se debe vigilar el patrón respiratorio, la FR, la saturación, se iniciará, si está indicado, fisioterapia respiratoria y movilización precoz.
Riesgo de infección:
Se debe controlar la temperatura corporal. Generalmente, se inicia tratamiento antibiótico profiláctico.
Se revisará herida y punto de inserción de catéteres, drenajes y sondas.
Riesgo de trombosis:
Estarán indicadas las medias de compresión neumáticas intermitente después de la cirugía o en su ausencia serán medias de compresión en EEII.
Generalmente, a las 8h post cirugía y según indicación médica, se inicia la profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.
Nutrición:
El paciente podrá ser portador de:
- Sonda de yeyunostomía
- SNG o Nasoyeyunal en aspiración suave o intermitente
No se deben realizar lavados ni mover la SNG o sonda nasoyeyunal si no es con indicación médica específica.
Generalmente, se iniciará nutrición por la yeyunostomía pasadas las primeras 24h y siempre que existan movimientos peristálticos.
Sobre el 5º-7º día se realizará un esofagograma para valorar si se puede iniciar la nutrición por vía oral de forma progresiva.
Íleo paralítico:
Se controlará el peristaltismo mediante auscultación de ruidos intestinales.
5.3 Cirugía gástrica
Las enfermedades gástricas más frecuentes que requieren cirugía y que por su complejidad y riesgo, realizar el posoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos son la cirugía bariátrica y el cáncer de estómago.
Cirugía Bariátrica
La obesidad mórbida es un importante problema de salud que en los últimos años ha aumentado su prevalencia exponencialmente. Asocia comorbilidades graves como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, patologías respiratorias, dislipemia, artropatías, ansiedad o depresión, etc., además de aumentar el riesgo de tener cáncer, por lo que disminuye la calidad de vida de los pacientes.
Actualmente el tratamiento más eficaz es la cirugía bariátrica, consiguiéndose buenos resultados mantenidos en el tiempo, disminuyendo comorbilidades y mejorando calidad de vida y aumento de la supervivencia. La cirugía bariátrica estará indicada cuando el IMC >40 o con aquellos pacientes con IMC 35-40 con patologías concominantes que mejores con la disminución del peso.
El obeso mórbido es un paciente complejo por las comorbilidades asociadas y requiere una preparación preoperatoria realizada por un equipo multidisciplinar para disminuir los riesgos de la cirugía. Un cambio en los hábitos alimentarios e higiénico-sanitarios pre y post cirugía serán fundamentales para lograr unos buenos resultados tanto con la cirugía como en el post operatorio.
La cirugía bariátrica por obesidad ha evolucionado mucho en los últimos años y ha crecido considerablemente el número de procedimientos realizados.
La tasa de complicaciones y mortalidad debidas a la cirugía ha disminuido, hoy en día, un 98% se realizan mediante laparoscopia. Las dos técnicas más utilizadas son el sleeve gástrico o, gastrectomía en manga y el bypass gástrico.
Lo que se consigue con la cirugía es que el paciente baje de peso mediante dos mecanismos: la restricción, la malabsorción o una combinación entre ambos.
El procedimiento restrictivo limita la ingesta al reducir la capacidad de almacenaje del estómago.
El procedimiento que da la malabsorción es causa del acortamiento del intestino delgado, lugar donde se realiza la absorción de los nutrientes. Deberá tenerse en cuenta que pueden aparecer complicaciones metabólicas como desnutrición.
La técnica de sleeve gástrico o gastrectomía en manga es un procedimiento restrictivo en la que se reduce el tamaño del estómago. Se trata de una gastrectomía parcial dónde se elimina la curvatura mayor dejando un estómago tubular. Se consigue una mayor saciedad con menos comida.
Imagen 13: Cirugía sleeve gástrico
La técnica de bypass gástrico es un procedimiento mixto, que combina las técnicas de restricción y malabsorción. Se trata de crear una pequeña bolsa con la curvatura menor del estómago que recoge el alimento y que se separa del resto de estómago y se anastomosa una rama en Y de Roux del intestino delgado. A parte de conseguir mayor saciedad, también se limita la absorción de alimentos.
Imagen 14: Cirugía bypass gástrico.
Cáncer de estómago
A nivel mundial es el 5º cáncer más frecuente, aunque hay ciertos países como Japón, Corea y China con una incidencia más alta, con casi la mitad de los casos. Se debe a factores medioambientales, sobre todo la alimentación (sal, tabaco, alcohol…) factores infecciosos como el Helicobacter Pylori, factores genéticos (cáncer gástrico difuso hereditario, Síndrome de Lynch…) y enfermedades predisponentes (anemia perniciosa, cirugía gástrica anterior…)
A partir de los 50 años la probabilidad de padecer cáncer gástrico aumenta. Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres.
El 90% de cáncer de estómago son adenocarcinomas.
Actualmente los adenocarcinomas gástricos se clasifican en:
- Carcinoma de cuerpo/antro de tipo intestinal
- Carcinoma de la unión esofagogástrica/cardias intestinal
- Carcinoma de tipo difuso
Antes de realizar una cirugía mayor se deben tener en cuenta ciertos aspectos a valorar del paciente: nutrición, profilaxis antibiótica o profilaxis tromboembólica entre otras, ya que es frecuente que estos pacientes presenten anemia o desnutrición.
La cirugía laparoscópica o laparotomía se utiliza en el ámbito terapéutico y también en el diagnóstico para hacer una valoración del tumor. Aunque no permite ver si existen metástasis, permite saber la extensión de la lesión, la estadificación y permite planificar el tratamiento adecuado, determinando la resecabilidad tumoral en un 90% de los casos.
El tratamiento del cáncer de estómago es multimodal y por tanto tratado con un equipo multidisciplinar.
La cirugía es el tratamiento de elección en los estadios precoces de la enfermedad, en hemorragia o en obstrucciones, y en los tumores de menos de 2 cm limitados a la mucosa se pueden resecar mediante laparotomía.
Los tumores más avanzados que son irresecables en el momento del diagnóstico se pueden tratar con quimioterapia, con o sin radioterapia, y posteriormente acudir a la cirugía.
La laparotomía para operar el estómago será media supraumbilical. La laparotomía subcostal bilateral puede realizarse también si hay incisión antigua en la línea media.
En la laparoscopia el abordaje se realiza con 3 trócares dispuestos en diferentes puntos del abdomen. Una vez en la cavidad abdominal debe descartarse la enfermedad diseminada.
En el carcinoma de cuerpo/antro de tipo intestinal se realizará una gastrectomía subtotal. En los carcinomas de tipo difuso muchas veces se debe practicas una gastrectomía total.
Las técnicas de reconstrucción utilizada en la mayoría de los casos es la Y de Roux. Se realiza una anastomosis esofagoyeyunal en la gastrectomía total o una anastomosis gastroyeyunal en el casi de una gastrectomía subtotal. Después se completa con un anastomosis yeyuno-yeyunal para que el asa biliar drene al asa alimentaria para formar el asa común.
La colocación de una yeyunostomía no es aconsejable, aunque si el paciente debe recibir quimioterapia posintervención o existe un alto riesgo nutricional, se puede colocar. La linfadenectomía se realizará en función del tumor.
5.4 Postoperatorio en cirugía de estómago y cuidados de enfermería
Los pacientes operados por cáncer de estómago y cirugía bariátrica ingresaran en la Unidad de Cuidados Intensivos para realizar el postoperatorio.
Cuando recibamos el paciente en la UCI deberemos acomodarlo en el box y monitorizar las constantes vitales.
El paciente puede ser portador de:
- Catéter arterial, catéter venoso central y monitorización invasiva
- Tubo orotraqueal con ventilación invasiva hasta que pueda ser extubado.
- Sonda vesical para control de gasto urinario horario
- Catéter epidural con bomba de analgesia para control del dolor
Los cuidados de enfermería en el postoperatorio irán encaminadas a prevenir las complicaciones de la cirugía. Las complicaciones postoperatorias se relacionan directamente con la mortalidad. Las más frecuentes en este tipo de cirugía abdominal son:
- Pulmonares: neumonía, insuficiencia respiratoria aguda.
- Hemorrágicas: hemoperitoneo, hemorragia intraluminal
- Gastrointestinales: estenosis anastomótica, íleo paralítico, oclusión intestinal, colelitiasis, hernias internas
- Tromboembólicas: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar
- Nutricionales: deficiencia nutricional, pérdida de peso
- Infecciosas: infección de la herida, absceso intrabdominal, sepsis.
- Herida: dehiscencia de sutura de herida abdominal, eventración
Deberemos valorar:
Dolor:
Para la valoración del dolor empelaremos la escala EVA en caso de pacientes conscientes y en caso de pacientes bajo efectos de sedación la escala que utilice el hospital, como puede ser la escala ESCID que valora la expresión facial, la tranquilidad, el tono muscular, la adaptación a la VM y la confortabilidad.
Utilizaremos analgesia mediante catéter epidural, infusión continua endovenosa o analgesia sistémica endovenosa. Comprobaremos su efectividad y la necesidad de esta.
Herida quirúrgica:
Se realizará la cura de esta según el protocolo de cada hospital, generalmente por las mañanas coincidiendo con la higiene del paciente y de forma estéril en grandes cirugías. Se valorará el aspecto y características para detectar posibles infecciones. Es importante que en caso de algún cambio se anote a la gráfica y se comunique.
La herida quirúrgica puede ser la propia de una laparotomía o una laparoscopia.
Riesgo de hemorragia:
Clínica como sudoración excesiva, palidez cutánea, piel fría, relleno capilar de más de 3 segundos, nerviosismo, confusión o somnolencia serán indicativos de hemorragia.
Se debe monitorizar las constantes vitales: la FC, tensión arterial, PVC, gasto cardiaco o diuresis horaria para detectar signos de inestabilidad tales como, taquicardia, bradicardia, hipotensión u oliguria.
El paciente debe estar en reposo absoluto con el cabezal de la cama incorporado 30-45º hasta indicación médica.
Los drenajes se valorarán de forma continua para detectar sangrado o cambios en el débito, así como los apósitos de las heridas. El paciente podrá ser portador de drenaje abdominal tipo Penrose, J. Pratt o Redón.
Se realizarán controles analíticos de hemograma, y en caso necesario se administrarán hemoderivados.
Riesgos de complicaciones pulmonares:
Cuando el paciente sea portador de TOT se deben valorar los parámetros del respirador, el aspirado de secreciones, la saturación de oxígeno, etc.
Cuando del paciente esté extubado se debe vigilar el patrón respiratorio, la FR, la saturación, se iniciará, si está indicado, fisioterapia respiratoria y movilización precoz.
Riesgo de infección:
Se debe controlar la temperatura corporal. Generalmente, se inicia tratamiento antibiótico profiláctico.
Se revisará herida y punto de inserción de catéteres, drenajes y sondas.
Riesgo de trombosis:
Estarán indicadas las medias de compresión neumáticas intermitente después de la cirugía o en su ausencia serán medias de compresión en EEII.
Generalmente, a las 8h post cirugía y según indicación médica, se inicia la profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.
Nutrición:
El paciente podrá ser portador de:
- Sonda de yeyunostomía
- SNG o Nasoyeyunal en aspiración suave o intermitente
No se deben realizar lavados ni movilizar la SNG o sonda nasoyeyunal si no es con indicación médica específica.
En el caso de la cirugía bariátrica, el día siguiente a la intervención se realiza una prueba para detectar fugas anastomóticas, llamada Tránsito esofagogastroyeyunal (TEGJ), si no hay indicio de fugas anastomóticas, generalmente, el paciente puede empezar a beber agua para ver tolerancia. La dieta se iniciará según el protocolo de cada hospital.
Puede ser:
- Dieta líquida durante 10 días (fraccionada en 7-8 tomas al día). Nunca bebidas con gas
- Dieta triturada durante 2 semanas
- Dieta fácil digestión durante 2 semanas
- Dieta equilibrada
Íleo paralítico:
Se controlará el peristaltismo mediante auscultación de ruidos intestinales.
5.5. Cirugía intestino delgado y colon
Resección de intestino delgado
Pueden ser muchos los motivos por los que se decida realizar una resección de intestino delgado a un paciente:
- Sangrado, infección o úlceras causadas por la inflamación del intestino delgado por afecciones como la Enfermedad de Crohn
- Tumores
- Traumatismos, lesiones, perforaciones o fístulas
- Hernias internas, invaginaciones, vólvulos, divertículos
- Isquemia mesentérica aguda
- Obstrucción intestinal
- Bypass Yeyuno Ileal
Algunas de estas afectaciones pueden ser muy graves y precisar de cirugía de urgencia, causando un grave desequilibrio hemodinámico al paciente y siendo necesario su ingreso en UCI. En caso de existencia de perforación, se produciría una peritonitis localizada o difusa, sepsis y en ocasiones shock séptico con fallo multiorgánico.
La intervención se puede realizar por cirugía abierta o por laparoscopia, dependiendo de la habilidad del cirujano y del estado hemodinámico del paciente.
Para realizar la resección se puede utilizar un instrumento quirúrgico o una grapadora para seccionar el intestino y un dispositivo de sellado para cortar y ligar el mesenterio. La anastomosis final se puede realizar con suturas hechas a mano u utilizando engrapadoras.
Los dispositivos electro quirúrgicos sirven al cirujano para acelerar la división mesentérica al sellar los extremos de los vasos sanguíneos y cortarlos con una sola aplicación sin ser necesaria la sutura de éstos.
Para la resección, se debe identificar el área lesionada y minimizar el área de los márgenes para dejar la máxima longitud intestinal posible. Una vez cortado, se debe realizar la anastomosis para dar continuidad al intestino. Existen diferentes formas de realizarla: termino-terminales (es más fisiológica, más sencilla y la más utilizada), de extremo a lado, y de lado a lado. En caso de que sea necesaria, se realizará una ileostomía temporal o permanente en lugar de anastomosar dos partes del intestino.
Después se cierra el corte mesentérico con sutura reabsorbible y se realizan lavados en la cavidad abdominal, se comprueba la inexistencia de fugas y el cirujano puede dejar, o no, un drenaje abdominal. Por último, se cierra la herida.
Resección de colon
Pueden ser muchos los motivos por los que se decida realizar una resección de colon a un paciente:
- Cáncer de colon
- Obstrucción intestinal
- Hernias internas, invaginaciones, vólvulos, divertículos
- Sangrado, infección o úlceras causadas por la inflamación del intestino delgado por afecciones como la Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
- Perforaciones por traumatismo
Algunas de estas afectaciones pueden ser muy graves y precisar de cirugía de urgencia, causando un grave desequilibrio hemodinámico al paciente y siendo necesario su ingreso en UCI. En caso de existencia de perforación, se produciría una peritonitis localizada o difusa, sepsis y en ocasiones shock séptico con fallo multiorgánico.
El cáncer de colon es el tercero más frecuente en los hombres y el segundo en las mujeres en nuestro país y el tercero más diagnosticado en todo el mundo. La gran mayoría de cirugías de colon son debidas al cáncer y a la obstrucción intestinal.
El cáncer colono rectal (CCR) se diagnostica a partir de la presencia de síntomas o mediante un análisis de sangre oculta en heces y una posterior colonoscopia en la mayoría de los pacientes.
La intervención se puede realizar por cirugía abierta o por laparoscopia, dependiendo de la habilidad del cirujano y del estado hemodinámico del paciente.
La resección de colon puede realizarse:
- Colectomía segmentaria: en resección menor, siempre que la anastomosis se realice en un intestino bien vascularizado
- Ileocecotomia: reseca del íleon distal al ciego
- Hemicolectomía derecha: en lesiones de ciego y colon ascendente
- Hemicolectomía derecha extendida: se expande del colon transverso y del ángulo esplénico
- Colectomía transversal: reseca el colon transverso
- Hemicolectomía izquierda: en lesiones de colon descendente
- Sigmoidectomía: elimina el colon sigmoide
- Colectomía total: elimina todo el colon
- Resección anterior baja: se reseca la parte superior del recto
- Resección abdomino-perineal: se reseca la parte inferior del recto
- Panproctocolectomía: se reseca todo el colon y el recto
La anastomosis se realizará como se ha descrito anteriormente.
Es posible que en la resección de colon se precise de una colostomía temporal o definitiva, en algunos casos, sobre todo en extirpación de recto bajo.
La intervención tipo Hartmann lleva el extremo proximal del intestino hacia la piel como una colostomía terminal, pero el extremo distal del intestino se cose o se engrapa y se deja en la cavidad abdominal. De esta manera, en un futuro próxima, se puede anastomosar las dos partes de intestino reconstruyéndolo y eliminándose el estoma.
5.6 Posoperatorio en cirugía de intestino delgado y colon y cuidados de enfermería
Los pacientes operados del intestino delgado y colon que estén hemodinámicamente inestables después de la cirugía o durante la misma, ingresaran en la Unidad de Cuidados Intensivos para realizar el postoperatorio.
Cuando recibamos el paciente en la UCI deberemos acomodarlo en el box y monitorizar las constantes vitales.
El paciente puede ser portador de:
- Catéter arterial, catéter venoso central y monitorización invasiva
- Tubo orotraqueal con ventilación invasiva hasta que pueda ser extubado.
- Sonda vesical para control de gasto urinario horario
- Catéter epidural con bomba de analgesia para control del dolor
Los cuidados de enfermería en el postquirúrgico irán encaminadas a prevenir las complicaciones de la cirugía. Las complicaciones postoperatorias se relacionan directamente con la mortalidad. Las más frecuentes en este tipo de cirugía abdominal son:
- Pulmonares: neumonía, insuficiencia respiratoria aguda
- Hemorrágicas: hemoperitoneo, hemorragia
- Gastrointestinales: estenosis anastomótica, íleo paralítico, oclusión intestinal, hernias internas, dehiscencia anastomótica
- Tromboembólicas: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar
- Nutricionales: deficiencia nutricional,
- Urinarias: alteraciones de la función urinaria y sexual, lesiones de las vías urinarias
- Infecciosas: infección de la herida, absceso intrabdominal, sepsis.
- Herida: dehiscencia de sutura de herida abdominal, evisceración
Deberemos valorar:
Dolor:
Para la valoración del dolor empelaremos la escala EVA en caso de pacientes conscientes y en caso de pacientes bajo efectos de sedación la escala que utilice el hospital, como puede ser la escala ESCID que valora la expresión facial, la tranquilidad, el tono muscular, la adaptación a la VM y la confortabilidad.
Utilizaremos analgesia mediante catéter epidural, infusión continua endovenosa o analgesia sistémica endovenosa. Comprobaremos su efectividad y la necesidad de esta.
Herida quirúrgica:
Se realizará la cura de esta según el protocolo de cada hospital, generalmente por las mañanas coincidiendo con la higiene del paciente y de forma estéril en grandes cirugías. Se valorará el aspecto y características para detectar posibles infecciones. Es importante que en caso de algún cambio se anote a la gráfica y se comunique.
La herida puede ser propia de una laparotomía o una laparoscopia.
Riesgo de hemorragia:
Clínica como sudoración excesiva, palidez cutánea, piel fría, relleno capilar de más de 3 segundos, nerviosismo, confusión o somnolencia serán indicativos de hemorragia.
Se debe monitorizar las constantes vitales: la FC, tensión arterial, PVC, gasto cardiaco o diuresis horaria para detectar signos de inestabilidad tales como, taquicardia, bradicardia, hipotensión u oliguria.
El paciente debe estar en reposo absoluto con el cabezal de la cama incorporado 30-45º hasta indicación médica, aunque en este tipo de cirugías se empieza la movilización temprana del enfermo para disminuir las complicaciones.
Los drenajes se valorarán de forma continua para detectar sangrado o cambios en el débito, así como los apósitos de las heridas. El paciente podrá ser portador de:
- SNG en aspiración suave o intermitente
- Drenaje abdominal tipo Penrose, J. Pratt o Redón
- Ileostomía o colostomía
Se realizarán controles analíticos de hemograma, y en caso necesario se administrarán hemoderivados.
Riesgos de complicaciones pulmonares:
Cuando el paciente sea portador de TOT se deben valorar los parámetros del respirador, el aspirado de secreciones, la saturación de oxígeno, etc.
Cuando del paciente esté extubado se debe vigilar el patrón respiratorio, la FR, la saturación, se iniciará, si está indicado, fisioterapia respiratoria y movilización precoz.
Riesgo de infección:
Se debe controlar la temperatura corporal. Generalmente, se inicia tratamiento antibiótico profiláctico.
Se revisará herida y punto de inserción de catéteres, drenajes y sondas.
Riesgo de trombosis:
Estarán indicadas las medias de compresión neumáticas intermitente después de la cirugía o en su ausencia serán medias de compresión en EEII.
Generalmente, a las 8h post cirugía y según indicación médica, se inicia la profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.
Nutrición:
Después de una cirugía abierta de intestino o colon el paciente puede llegar hipovolémico a la unidad, presentándose con taquicardia mantenida. Enfermería debe avisar al equipo médico para proceder a la administración de sueroterapia se está indicada.
Generalmente, los postquirúrgicos de intestino suelen empezar tolerancia hídrica a las 24-48 horas de la intervención, siempre que el paciente y su estado lo permitan y haya orden médica para ello. En caso de no ser posible la vía oral, se optará para empezar nutrición enteral o parenteral.
En muchos casos, la SNG después de cirugía de colon, se retira precozmente. En caso de mala tolerancia a la dieta, con vómitos y/o nauseas, se debe avisar al equipo médico para valorar la recolocación de la SNG hasta que se resuelva el íleo.
Íleo paralítico:
Se controlará el peristaltismo mediante auscultación de ruidos intestinales.
Ileostomía o Colostomía
La ostomía puede estar situada en cualquier sitio de la pared abdominal. El cirujano será el que decidirá el lugar en función de la constitución del paciente o la anatomía. Si la ostomía puede ser planificada previamente junto con el paciente, en lugar de hacerse en una cirugía urgente, beneficiará al paciente en un menor impacto y a la adaptación psicológica a la misma.
En caso de que el paciente despierte en nuestra unidad, debemos ser cuidadosos a la hora de explicárselo y mostrárselo, ya que si ha sido en una cirugía urgente puede ser impactante para él. Deberemos saber si es definitiva o por el contrario es una ostomía temporal.
Nosotros como enfermeros, deberemos valorar el aspecto y evolución de la ileostomía o colostomía.
- Color de la mucosa
- Presencia de edema
- Presencia de sangre
- Tamaño
- Ventosidades
- Tipo de heces
- Cantidad de heces
- Control de la piel periestomal
Debemos saber que, en caso de la ileostomía, las heces que se expulsan son líquidas e irritativas para la piel, por lo que deberemos ajustar bien el dispositivo para exponer el mínimo la piel. En caso de irritación, existen pomadas y diferentes dispositivos que nos ayudarán a mantener la piel íntegra.
En el caso de las colostomías, las heces son más duras y con un color más marrón.
Las complicaciones inmediatas que deberemos detectar son:
- Necrosis
- Infección
- Hemorragia
- Hundimiento/retracción/prolapso
Una vez el paciente es dado de alta del hospital, se le deriva a la consulta de enfermería de estomas que hoy en día tienen muchos hospitales. Allí la enfermera le dará pautas para el autocuidado de la ostomía y seguirá realizando la educación higiénico- sanitaria. Le dará respuesta a dudas que pueda tener, le ayudará con la elección de los diferentes dispositivos y le familiarizará con la ostomía para mejorar su calidad de vida. En la consulta, se seguirán las curas y evolución de la ostomía y se le darán consejos dietéticos.
Puedes ver más información sobre las ostomías y los diferentes dispositivos en el siguiente QR:
5.7 Cirugía hepática
Hay diferentes indicaciones para realizar una cirugía hepática:
- Adenocarcinoma hepático
- Metástasis hepáticas
- Traumatismos hepáticos
- Hipertensión portal
- Cirrosis hepática
- Enfermedades metabólicas
- Quistes hepáticos
- Abscesos hepáticos
- Insuficiencia hepática
- Cirugía hepática extrema (CHE): resección combinada hepática y vena cava inferior, resección arterial, tumores hepáticos con presencia de tumor en aurícula derecha, etc.
Como hemos visto anteriormente, el hígado cumple funciones de síntesis y degradación de sustancias, lo que hace que sea un órgano muy vascularizado. En su interior pasan venas, arterias y sinusoidales, por lo que hace que sea una cirugía con mucho riesgo de sangrado. Se deberá canalizar una vena de calibre grande, periférica o central, para poder infundir fluidos y hemoderivados a flujos altos y a ser posibles, calientes (37º) en caso de hemorragia.
Entre los factores preoperatorios que elevan el riesgo de sangrado encontramos: cirrosis o esteatosis hepática, coagulopatía, ascitis, sobrepeso y la proximidad de lesiones a grandes vasos.
Será necesaria la monitorización continua del estado hemodinámico del paciente mediante catéter arterial, y en la mayoría de los casos también se realizará una monitorización invasiva del gasto cardíaco, resistencias vasculares sistémicas, etc. mediante catéter PICCO, Swan Ganz o sonda ecográfica transesofágica.
En cuanto al uso de fármacos durante la cirugía, el anestesista juega un gran papel, pues muchos de los fármacos son de metabolización hepática lo que deberá de tenerse en cuenta. Serían buenas opciones la utilización de hipnóticos como el tiopental, sevoflurano, isoflurano, relajantes musculares como atracurio y cisatracurio, y analgésicos como fentanilo y remifentanilo.
Resección hepática
Nos vamos a centrar en la cirugía de resección hepática ya que es una de las más realizadas, y que posiblemente hagan el postoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Como todas las cirugías, se puede realizar mediante laparoscopia o laparotomía.
La cirugía por laparoscopia precisa de un equipo que conozca bien la técnica, solo se realiza en centros especializados que dispongan de los instrumentos adecuados.
Al insuflar gas en la cavidad abdominal, se produce un aumento de la presión intrabdominal que comprime venas y arterias que hagan aumentar la PVC y disminuir el gasto cardíaco, lo que se traduciría en un mayor riesgo de hemorragia. Aunque no existe evidencia de que la intervención por laparoscopia aumente el riesgo de sangrado ni las complicaciones postoperatorias, se debe de tener en cuenta. Así mismo, sí que está demostrado, que, al ser una intervención menos invasiva, disminuye la morbimortalidad, el dolor y la estancia hospitalaria.
La resección del hígado es un proceso costoso con diferentes posibilidades de realización. Los pasos a seguir son la liberación del hígado de sus ligamentos, para movilizarlo mejor, según la resección a realizar (ligamento redondo y falciforme, coronarios, triangulares derecho e izquierdo). Existen diferentes tipos de control de la vascularización durante la cirugía (control aferente, eferente Lortat-Jacob, sin control aferente ni eferente Ton That Tung, control aferente – no eferente Bismuth).
Una vez realizada la resección, se deja la parte del hígado por si puede haber una regeneración hepática.
Generalmente, se deja un drenaje para valorar existencia de hemorragia o salida de bilis.
5.8 Postoperatorio en cirugía del hígado y cuidados de enfermería
Los pacientes operados del hígado, en la mayoría de las veces, ingresaran en la Unidad de Cuidados Intensivos para realizar el postoperatorio.
Cuando recibamos el paciente en la UCI deberemos acomodarlo en el box y monitorizar las constantes vitales.
El paciente puede ser portador de:
- Catéter arterial, catéter venoso central y monitorización invasiva
- Tubo orotraqueal con ventilación invasiva hasta que pueda ser extubado.
- Sonda vesical para control de gasto urinario horario
- Catéter epidural con bomba de analgesia para control del dolor
Los cuidados de enfermería en el postquirúrgico irán encaminadas a prevenir las complicaciones de la cirugía. Las complicaciones postoperatorias se relacionan directamente con la mortalidad. Las más frecuentes en este tipo de cirugía son:
- Pulmonares: neumonía, insuficiencia respiratoria aguda, atelectasias, derrame pleural
- Hemorrágicas
- Metabólicas: hipoglucemia, hiperglucemia, hipernatremia, etc.
- Gastrointestinales: fístulas, sangrado, pancreatitis, obstrucción biliar
- Tromboembólicas: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar
- Neurológicas: encefalopatía, convulsiones, coma
- Urinarias: insuficiencia renal
- Infecciosas: infección de la herida, absceso subfrénico, sepsis.
- Herida: dehiscencia de sutura de herida
- Insuficiencia hepática
- Hipertensión portal aguda
Deberemos valorar:
Dolor:
Para la valoración del dolor empelaremos la escala EVA en caso de pacientes conscientes y en caso de pacientes bajo efectos de sedación la escala que utilice el hospital, como puede ser la escala ESCID que valora la expresión facial, la tranquilidad, el tono muscular, la adaptación a la VM y la confortabilidad.
Utilizaremos analgesia mediante catéter epidural, infusión continua endovenosa o analgesia sistémica endovenosa. Comprobaremos su efectividad y la necesidad de esta.
Herida quirúrgica:
Se realizará la cura de esta según el protocolo de cada hospital, generalmente por las mañanas coincidiendo con la higiene del paciente y de forma estéril en grandes cirugías. Se valorará el aspecto y características para detectar posibles infecciones. Es importante que en caso de algún cambio se anote a la gráfica y se comunique.
Puede ser laparotomía o laparoscopia.
Riesgo de hemorragia:
Clínica como sudoración excesiva, palidez cutánea, piel fría, relleno capilar de más de 3 segundos, nerviosismo, confusión o somnolencia serán indicativos de hemorragia.
Se debe monitorizar las constantes vitales: la FC, tensión arterial, PVC, gasto cardiaco o diuresis horaria para detectar signos de inestabilidad tales como, taquicardia, bradicardia, hipotensión u oliguria.
El paciente debe estar en reposo absoluto con el cabezal de la cama incorporado 30-45º hasta indicación médica.
Los drenajes se valorarán de forma continua para detectar sangrado o cambios en el débito, así como los apósitos de las heridas. El paciente podrá ser portador de:
- SNG en aspiración suave
- Drenaje abdominal tipo Penrose, J. Pratt, Redón o tipo Kehr
Se realizarán controles analíticos de hemograma y coagulación, y en caso necesario se administrarán hemoderivados.
Riesgos de complicaciones pulmonares:
Cuando el paciente sea portador de TOT se deben valorar los parámetros del respirador, el aspirado de secreciones, la saturación de oxígeno, etc.
Cuando del paciente esté extubado se debe vigilar el patrón respiratorio, la FR, la saturación, se iniciará, si está indicado, fisioterapia respiratoria y movilización precoz.
Riesgo de infección:
Se debe controlar la temperatura corporal. Generalmente, se inicia tratamiento antibiótico profiláctico.
Se revisará herida y punto de inserción de catéteres, drenajes y sondas.
Aunque no hemos entrado en el tema del trasplante, cabe saber que los pacientes trasplantados tienen mucho riesgo de infección por la inmunosupresión. Se deberá de tener especial cuidado con este tipo de pacientes.
Riesgo de trombosis:
Estarán indicadas las medias de compresión neumáticas intermitente después de la cirugía o en su ausencia serán medias de compresión en EEII.
Generalmente, a las 8h post cirugía y según indicación médica, se inicia la profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.
Riesgo neurológico:
Debemos valorar el riego de alteración neurológica de forma constante. La aparición de desorientación, somnolencia, agitación, cefalea, delirio o convulsiones serán indicativos de ello.
Nutrición:
Generalmente, suelen empezar tolerancia hídrica a las 24-48 horas de la intervención, siempre que el paciente y su estado lo permitan y haya orden médica para ello. En caso de no ser posible la vía oral, se optará para empezar nutrición enteral o parenteral.
Para evitar la insuficiencia hepática, se puede optar por dar con una dieta pobre en proteínas y administración de laxantes y/o enemas según indicación médica.
Se controlará la glicemia de forma estricta ya que las funciones del hígado pueden estar alteradas.
Íleo paralítico:
Se controlará el peristaltismo mediante auscultación de ruidos intestinales.
5.9 Cirugía de páncreas
Las cirugías más habituales de la glándula del páncreas son:
- Cáncer de páncreas
- Traumatismos de páncreas
- Pancreatitis crónica
- Pseudoquistes
- Pancreatitis aguda
En la pancreatitis crónica, la cirugía supone el último recurso de tratamiento, y su objetivo será el de paliar el síntoma principal, el dolor. En los casos que se vea un riesgo de presentar adenocarcinoma, la resección pancreática podría estar indicada.
Los pseudoquistes de la pancreatitis crónica, puede ser otro motivo de cirugía si éstos son sintomáticos o si superan un tamaño de 5 cm.
Estas cirugías serán individualizadas para cada paciente dependiendo del tipo y lugar de la lesión. Se deberán realizar pruebas de imagen como el TAC y ser estudiadas por el equipo de cirugía. En la “Guía de cirugía biliopancreática “de la Asociación Española de Cirujanos se describen “las reglas de oro” para esta cirugía:
- Descartar la presencia de un cáncer en una masa inflamatoria.
- Distinguir entre pseudoquiste y tumor quístico del páncreas.
- Eliminar todas y cada una de las lesiones obstructivas si se eligen técnicas derivativas.
- Resecciones limitadas para mantener la función endocrina y exocrina de la glándula.
- Control posoperatorio a corto y largo plazo para conseguir en los pacientes un peso adecuado, con un correcto tratamiento a base de enzimas pancreáticas, y detectar alteraciones de la función endocrina para un pronto y eficaz tratamiento con insulina.
La pancreatitis aguda es una enfermedad importante y con bastante incidencia, pero la cirugía no es la primera opción de tratamiento. La veremos más adelante como una de las patologías más frecuentes del tracto digestivo.
En 2020 la estimación que se hizo para el cáncer de páncreas fue de 8000 nuevos casos. Si es verdad que está en una cifra muy por debajo de otros tipos de cáncer, éste cobra importancia por su letalidad.
El diagnóstico suele ser tardío y el único tratamiento con posibilidades es la resección.
El tumor o neoplasia quística pancreática (NQP) hace referencia a diferentes tumores, incluye desde formas benignas hasta un cáncer infiltrativo. Hoy en día, gracias a las pruebas de imagen se diagnostican más lesiones pequeñas en la glándula. Es esencial un buen diagnóstico diferencial de estas lesiones para su tratamiento y así prevenir la progresión hacia un tumor invasivo, pero la diferenciación entre los diferentes NPQ, no es fácil. En el caso de NQP sintomáticas, estas deben resecarse.
El manejo de la NQP debe ser individualizado, valorando riesgo- beneficio en cada paciente.
La mayoría de los cánceres de páncreas son adenocarcinomas que se originan en el epitelio ductal.
Las diferentes técnicas que se utilizan para la resección son:
- Pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple): cuando el tumor se encuentra en la cabeza del páncreas. Es la cirugía más frecuente. Se reseca la cabeza del páncreas, pero también es necesario resecar el duodeno hasta el píloro, la parte inferior del estómago, la vesícula biliar y el extremo distal del conducto biliar común. El cuerpo y cola del páncreas se mantienen para que éste sigua funcionando y se conecta con el intestino delgado.
Imagen 14: Cirugía de Whipple
- Pancreatectomía distal: cuando el tumor se encuentra en el cuerpo o la cola del páncreas. En esta cirugía se mantiene la cabeza del páncreas para que la glándula siga funcionando. Generalmente se realiza una esplenectomía.
- Pancreatectomía total: se extirpa la glándula pancreática entera, la vesícula biliar, el duodeno, parte del estómago y los ganglios linfáticos de alrededor.
5.10 Postoperatorio en cirugía de páncreas y cuidados de enfermería
Los pacientes operados de la glándula del páncreas, en la mayoría de las veces, ingresaran en la Unidad de Cuidados Intensivos para realizar el postoperatorio.
Cuando recibamos el paciente en la UCI deberemos acomodarlo en el box y monitorizar las constantes vitales.
El paciente puede ser portador de:
- Catéter arterial, catéter venoso central y monitorización hemodinámica.
- Tubo orotraqueal con ventilación invasiva hasta que pueda ser extubado.
- Sonda vesical para control de gasto urinario horario
- Catéter epidural con bomba de analgesia para control del dolor
Los cuidados de enfermería en el postquirúrgico irán encaminadas a prevenir las complicaciones de la cirugía. Las complicaciones postoperatorias se relacionan directamente con la mortalidad. Las más frecuentes en este tipo de cirugía son:
- Pulmonares: neumonía, insuficiencia respiratoria aguda, atelectasias, derrame pleural
- Hemorrágicas
- Metabólicas: hiperglucemia, diabetes, trastornos electrolíticos
- Gastrointestinales: Pancreatitis aguda, isquemia, fístulas (pancrática, biliar, intestinal o gástrica), úlcera marginal de anastomosis digestiva, retraso del vaciamiento gástrico
- Tromboembólicas: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar
- Infecciosas: infección de la herida, sepsis, absceso intrabdominal
- Herida: dehiscencia de sutura de herida, fallo de la anastomosis
Deberemos valorar:
Dolor:
Para la valoración del dolor empelaremos la escala EVA en caso de pacientes conscientes y en caso de pacientes bajo efectos de sedación la escala que utilice el hospital, como puede ser la escala ESCID que valora la expresión facial, la tranquilidad, el tono muscular, la adaptación a la VM y la confortabilidad.
Utilizaremos analgesia mediante catéter epidural, infusión continua endovenosa o analgesia sistémica endovenosa. Comprobaremos su efectividad y la necesidad de esta.
Herida quirúrgica:
Se realizará la cura de esta según el protocolo de cada hospital, generalmente por las mañanas coincidiendo con la higiene del paciente y de forma estéril en grandes cirugías. Se valorará el aspecto y características para detectar posibles infecciones. Es importante que en caso de algún cambio se anote a la gráfica y se comunique.
La mayoría serán por laparotomía, aunque cada vez más hospitales realizan laparoscopia.
Riesgo de hemorragia:
Clínica como sudoración excesiva, palidez cutánea, piel fría, relleno capilar de más de 3 segundos, nerviosismo, confusión o somnolencia serán indicativos de hemorragia.
Se debe monitorizar las constantes vitales: la FC, tensión arterial, PVC, gasto cardiaco o diuresis horaria para detectar signos de inestabilidad tales como, taquicardia, bradicardia, hipotensión u oliguria.
El paciente debe estar en reposo absoluto con el cabezal de la cama incorporado 30-45º hasta indicación médica, aunque en este tipo de cirugías se empieza la movilización temprana del enfermo para disminuir las complicaciones.
Los drenajes se valorarán de forma continua para detectar sangrado o cambios en el débito, así como los apósitos de las heridas. El paciente podrá ser portador de:
- SNG o nasoyeyunal en aspiración suave o intermitente, que no deberá movilizarse si no es por orden médica.
- Drenaje abdominal: dependiendo de la cirugía podemos ver: sonda Nelaton, drenajes tipo Saratoga, tipo Kehr, drenajes del conducto de Winsurg en declive en bolsa, etc.
Se realizarán controles analíticos de hemograma, y en caso necesario se administrarán hemoderivados.
Riesgos de complicaciones pulmonares:
Cuando el paciente sea portador de TOT se deben valorar los parámetros del respirador, el aspirado de secreciones, la saturación de oxígeno, etc.
Cuando del paciente esté extubado se debe vigilar el patrón respiratorio, la FR, la saturación, y si está indicado iniciar fisioterapia respiratoria y movilización precoz.
Riesgo de infección:
Se debe controlar la temperatura corporal. Generalmente, se inicia tratamiento antibiótico profiláctico.
Se revisará herida y punto de inserción de catéteres, drenajes y sondas.
Riesgo de trombosis:
Estarán indicadas las medias de compresión neumáticas intermitente después de la cirugía o en su ausencia serán medias de compresión en EEII.
Generalmente, a las 8h post cirugía y según indicación médica, se inicia la profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.
Nutrición:
Generalmente, suelen empezar con NPT después de la intervención. Según protocolo del centro y siempre que el paciente y su estado lo permitan y haya orden médica para ello se empezará con la NE a las 24h y se irá retirando la NPT.
Valoraremos el débito de la SNG y la presencia de náuseas y vómitos para ver el riesgo de vaciado gástrico retardado. Se administrarán procinéticos en caso de aparición.
Se controlará la glicemia de forma estricta ya que las funciones endocrinas de la glándula pancreática pueden estar alteradas. El paciente puede necesitar aporte de insulina extra con bomba de infusión endovenosa con controles estrictos horarios o insulina subcutánea, según la glicemia que presente.
Íleo paralítico:
Se controlará el peristaltismo mediante auscultación de ruidos intestinales.
6. PATOLOGÍA DIGESTIVA GRAVE y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
6.1 Pancreatitis aguda grave
La enfermedad inflamatoria del páncreas puede clasificarse en aguda o crónica. La patología aguda varia desde una forma leve y de fácil resolución hasta una pancreatitis necrosante con una elevada mortalidad por sus afectaciones sistémicas.
Definición
La pancreatitis aguda (PA) es una patología causada por la inflamación aguda del páncreas caracterizado por dolor abdominal y aumento de los niveles plasmáticos de las enzimas pancreáticas.
Es la tercera causa de ingreso hospitalario por enfermedad digestiva, y es cierto que el 85% de las pancreatitis cursan de forma leve, pero el 15% restante cursan en formas más complicadas y la mayoría con ingreso necesario en Cuidados Intensivos por disfunción orgánica, necrosis y/o hemorragia con fallo multiorgánico y muerte.
La incidencia, en diferentes países, de sufrir una primera inflamación de páncreas varía entre 15 y 45 episodios por 100.000 habitantes/año. Después del primer año, un 20% tendrá una recaída y un 10% progresará a pancreatitis crónica.
La mortalidad se encuentra en torno al 10-30%, siendo la PA necrotizante infectada la de mayor mortalidad.
Etiología
En los países desarrollados el 80% de las PA son debidas a los cálculos biliares, siendo la causa principal del cuadro originado, y le sigue el alcohol como segunda causa.
Otras causas pueden ser: hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo, fármacos, traumatismos, post CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada), cáncer de páncreas, disfunción del esfínter de Oddi, etc.
Fisiopatología
Independientemente de la etiología, se produce una activación de las enzimas pancreáticas. Debido a edema o cálculos en los conductos, los enzimas no pueden seguir su curso normal. Estas se acumulan y aumentan la presión del conducto provocando su rotura y liberando las enzimas que conducen a una lesión y auto digestión de la propia glándula pancreática.
Las enzimas pueden lesionar el tejido y activar la cascada inflamatoria, con producción de citocinas, inflamación y edema. Este proceso puede causar necrosis en algunos casos.
Al comprometer la barrera intestinal, aparece riesgo de infección, ya que lleva a la translocación bacteriana del intestino hacia la circulación.
Las enzimas activadas y las citocinas que llegan a la cavidad peritoneal causan quemadura química y acumulación de líquido en el tercer espacio. Las que llegan a la circulación provocan Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica SRIS. Estas pueden ser causa de síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesión renal aguda, fallo multiorgánico y muerte.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
El diagnóstico de la PA se basa en tres pilares: clínica abdominal, elevación de los niveles de enzimas pancreáticas en sangre, orina o líquido ascítico y alteraciones en pruebas radiológicas.
- Clínica abdominal:
El dolor abdominal agudo en epigastrio irradiado hacia los hipocondrios y espalda asociado a náuseas, vómitos, anorexia y distensión abdominal, son los síntomas que aparecen en un 95% de los casos de pancreatitis aguda.
Pueden aparecer también íleo paralitico, ictericia y/o taquicardia.
En ocasiones puede aparecer el signo de Grey-Turner (hematoma en flancos abdominales), signo de Cullen (hematoma periumbilical) y signo de Fox (alrededor de la porción inferior del ligamento inguinal). Son poco frecuentes, pero indican mal pronóstico y son secundarios a la infiltración hemorrágica. Se pueden observar en algunos brotes iniciales de PA.
- Elevación de los niveles de enzimas pancreáticas:
En la analítica de sangre se pueden ver elevados los marcadores pancreáticos:
Amilasa sérica total: con una sensibilidad cercana al 100% pero especificidad del 70%. El pico enzimático se produce a las 6-12 horas del inicio del cuadro. Puede estar elevada de 3 a 5 días. Una elevación de 3 veces el nivel normal será indicativa de PA.
Lipasa sérica: con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%. Se mantiene elevada más tiempo que la amilasa. Su concentración no se relaciona con la gravedad. Es el mejor parámetro diagnóstico.
El diagnóstico de pancreatitis aguda no se puede basar solo en resultados de laboratorio ya que hay muchas otras enfermedades que pueden elevar las enzimas pancreáticas. Debe ir asociado a un cuadro clínico compatible. La amilasa y la lipasa no son determinantes ni de severidad ni de pronóstico.
- Pruebas radiológicas:
Radiografía simple de abdomen: Ayuda a excluir otras causas de abdomen agudo. El signo de “asa centinela” y el signo de “corte de colon” son signos sugerentes de pancreatitis aguda. Permite ver existencia de derrame pleural.
Ecografía abdominal: es el procedimiento diagnóstico que debería realizarse primero ante la sospecha de PA. Permite ver la vía biliar y la existencia de cálculos. Visualiza el 90% del páncreas y casi el 100% del tejido peri pancreático. Permite detectar liquido libre peritoneal.
TAC abdominal: es la prueba más eficaz para saber el diagnóstico, grado de severidad e identificación de complicaciones. Permite ver estructuras y tejidos adyacentes. Generalmente se realiza con contraste.
RMN abdominal: es una opción cuando no se puede administrar contraste por alergia al mismo o por insuficiencia renal. Para el seguimiento de la inflamación, evolución y valoración del estado de los conductos biliopancreáticos también es una buena opción.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): puede ser útil para eliminar los cuadros de obstrucción o para realizar biopsias.
Para realizar el diagnóstico de PA deben estar presentes al menos 2 de los siguientes criterios:
- Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis
- Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el valor normal
- Hallazgos característicos en la TC o en estudios ecográficos
Diagnóstico diferencial:
Existen procesos que pueden cursar con síntomas clínicos similar a la PA y con o sin elevación de amilasa y/o lipasa.
Entre los diagnósticos, hay 10 que por su severidad y similitud hay que diferenciar:
- Perforación de víscera hueca y en particular la ulcera péptica
- Colecistitis aguda y cólico vesicular
- Obstrucción intestinal aguda
- Oclusión vascular mesentérica
- Cólico renal
- Infarto de miocardio
- Aneurisma disecante de aorta
- Trastornos de tejido conjuntivo con vasculitis
- Neumonía
- Cetoacidosis diabética
Predicción y clasificación de gravedad
Con respecto a la gravedad de la enfermedad, se debe diferenciar entre la predicción y la clasificación de gravedad.
La predicción es la detección temprana de aquellos pacientes con mayor probabilidad de mala evolución, generalmente entre las primeras 24 – 48 horas.
En la actualidad hay muchos sistemas de puntuación que valoran la predicción de gravedad de la PA, y no hay consenso en utilizar uno u otro. Los score más antiguos y precisos según la literatura son el de Ranson y el APACHE II.
La escala APACHE II se considera útil para valorar la gravedad en el momento del ingreso hospitalario (primeras 24h) y hacer un seguimiento del curso de la pancreatitis.
Tabla 4: Fuente: Luis Rodrigo Sáez http://www.intechopen.com/books/pancreatitis-treatment-and-complications page 109-110
La clasificación de gravedad se observa en el momento final de la enfermedad. Según presencia o no de complicaciones locales y sistémicas durante el curso de la enfermedad, se puede clasificar en enfermedad leve, moderada o grave.
PA leve: PA sin complicaciones locales ni fracaso orgánico
PA moderada: PA con complicaciones locales sin fracaso orgánico
PA grave: la que presenta fracaso orgánico, con o sin complicaciones locales
Tratamiento y cuidados de enfermería
El tratamiento de la PA grave debe realizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos de forma precoz, posibilitando una monitorización hemodinámica adecuada y medidas de soporte. Estas acciones mejoran el pronóstico y la supervivencia.
El factor principal en la evolución de la PA es la aparición o no de fallo orgánico. Todos los pacientes con fallo orgánico que no responden a las medidas de soporte iniciales deberían ingresar en la Unidad de Cuidaos Intensivos.
Los criterios precoces de gravedad y que indicarán fallo orgánico y por tanto necesidad de ingreso en UCI serán:
- Hipotensión: PAS
- Fallo respiratorio: PaO₂
- Fallo Renal Agudo: Cr>1,2 mg o incremento de la basal por 2, u Oliguria
En la hoja de ruta de los cuidados clínicos para la pancreatitis aguda, con el aval científico de la SEMICYUC, se recomienda el tratamiento según el acrónimo P.A.N.C.R.E.A.S.
P: Perfusión. En las fases tempranas hay una alteración de la volemia y del equilibrio hidroelectrolítico. Rehidratación con líquidos para restituir rápidamente el volumen intravascular en las primeras 48 h. Precisa de un control hemodinámico continuo, ya que tanto la hipo hidratación como la hiperhidratación aumentan la mortalidad. En muchas ocasiones se colocará catéter PICCO para un control óptimo.
A: Analgesia: El control del dolor es uno de los principios básicos del tratamiento inicial. Se realizará de forma constante e integral para identificar posibles intervenciones que lo reduzcan. La escala de analgesia será individual para cada paciente según intensidad y valoración. Se emplearán desde analgesia convencional hasta fármacos opioides. En caso de dolor incontrolable se puede valorar la administración de analgesia mediante un catéter por vía epidural. En el caso de los pacientes sedados y con ventilación mecánica, la sedación se utilizará como coadyuvante de la analgesia.
N: Nutrición: Se ha visto que el desarrollo de SRIS en los pacientes con PA grave causa una situación de estrés que conduce al cuerpo a un estado hiper catabólico, hipermetabólico e hiperdinámico. Por ello, el estado nutricional previo del paciente será fundamental para determinar una buena evolución. Actualmente, se recomienda empezar el aporte nutricional de forma precoz, después de las 48 h post reposición de la volemia. Se recomienda instaurar la nutrición por vía yeyunal antes que por vía parenteral siempre que el paciente lo tolere.
C: Clínica evolutiva-valoración: Como se ha indicado antes, la gravedad de la PA no es posible diagnosticarla en el momento del ingreso, ya que no sabemos cómo va a evolucionar. El concepto de PAPG: Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave, se ha introducido para poder identificar de forma precoz aquella PA que presenta uno o más fallos orgánicos o signos de alarma y es útil para el manejo inicial. Los signos que indican fallo orgánico los hemos descrito más arriba.
Los signos de alarma en la PA son:
- Clínicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de conciencia.
- Analíticos: proteína C reactiva (PCR) >150 mg/l o elevación progresiva en 48 h; hematocrito >44%, procalcitonina superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24h.
- Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal.
- Escalas pronósticas: APACHEII >8; APACHE0 >6; Ranson-Glasgow >3 puntos.
R: Radiología: Las pruebas complementarias más útiles serán la ecografía y el TAC. El TAC abdominal se realizará a partir de las 48-72 h del inicio del brote para valorar la necrosis pancreática. Las primeras 24h se debería realizar solo ante los casos de dudas en el diagnóstico.
En el estudio del TAC se realiza la valoración de los criterios de alarma grave según la clasificación de Balthazar.
Criterios Tomográficos de Balthazar
Tabla 5: Tabla adaptada. Criterios tomográficos de Balthazar. Fuente propia
Índice de gravedad: 0 a 10 puntos (grado + extensión de la necrosis)
Pancreatitis aguda leve: 0 a 3 puntos
Pancreatitis aguda grave: 4 a 6 puntos
Pancreatitis aguda necrótica: 7 a 10 puntos
E: CRPE: La CRPE estará indicada cuando existe PA con obstrucción del colédoco. Se hará de forma precoz antes de las 72 h. En caso de Colangitis, se realizará una CRPE urgente, antes de 24h, con drenaje de vía biliar.
La necrosis infectada o sintomática se abordará de forma escalonada con tratamiento médico, drenaje radiológico o con desbridamiento endoscópico o quirúrgico.
La necrosectomía endoscópica directa constituye una alternativa al desbridamiento quirúrgico cuando se realiza en centros especializados. Presenta niveles aceptables de eficacia, si bien no está exenta de morbimortalidad.
La ecoendoscopia (USE) terapéutica/intervencionista se considerará como una opción para el manejo de pseudoquistes y/o abscesos sintomáticos o complicados, así como para la realización de necrosectomías en pacientes con necrosis infectadas y cuyo estado basal contraindique la opción quirúrgica.
A: Antibióticos: No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en la PA con o sin necrosis pancreática.
S: Surgery-Cirugía: No procede de forma precoz, salvo excepciones.
En la necrosis estéril el tratamiento será conservador. Solo se beneficiarán:
- Persistencia de febrícula, letargia, dolor abdominal recurrente, náuseas y/o vómitos e hiperamilasemia tras intentos de reintroducir la dieta ora.
- Pacientes con ruptura postnecrótica del conducto pancreático principal.
- Oclusión intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organización de la necrosis.
Los pacientes con necrosis infectada, sí que son tributarios a cirugía. Se realizará un necrosectomía, que implica el amplio desbridamiento de todo el tejido pancreático y peripancreático necrótico, preservando el máximo posible de tejido viable en un intento de evitar las fístulas pancreáticas secundarias y limitando en lo posible la lesión y/o la extirpación de los órganos vecinos.
Presión Intraabdominal (PIA)
El Síndrome Compartimental Abdominal se define como una PIA ≥20 mmHg mantenida y asociada a una nueva o nuevas disfunciones orgánicas.
La Presión de Perfusión Abdominal (PPA) deberá tener como objetivo un valor de 50-60 mmHg, siendo PPA= PAM (presión arterial media)- PIA. Por debajo de esta cifra se considera que hay Síndrome Compartimental Abdominal y se asocia a disfunción orgánica.
Para ello, deberemos trabajar en la PIA y la PAM. Para el aumento de la PAM la primera opción será la reposición de líquidos, y después la instauración de fármacos vasoactivos. Para conseguir el descenso de la PIA se optará a las técnicas quirúrgicas y/o no quirúrgicas.
Las técnicas no quirúrgicas consistirán en:
- Colocación de SNG en aspiración suave
- Administración de procinéticos
- Sedación y relajación
- Disminución del tercer espacio con diuréticos o técnicas de reemplazo renal
Las técnicas quirúrgicas serán:
- Drenaje percutáneo
- Laparostomía descompresiva
Las técnicas continuas de depuración renal (TCDE) se deberán valorar con el paciente con PA grave con fracaso renal agudo.
6.2 Hemorragia digestiva
La hemorragia digestiva se puede originar en cualquier parte del tubo digestivo. En la clínica se dividen entre hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja según el origen del sangrado.
En muchas ocasiones cursan de forma leve y basta con tratamiento ambulatorio para su curación, pero en otras ocasiones, cursan con sangrado importante, causando inestabilidad hemodinámica y shock hipovolémico siendo necesario el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Definición
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como el sangrado originado en el tracto digestivo superior, desde el esófago al ángulo de Treitz (punto donde se une el duodeno con el yeyuno).
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la pérdida de sangre aguda o crónica que se origina por debajo del ángulo de Treitz. Representa el 20-25% de todas las hemorragias
Etiología
Las causas más comunes de HDA son:
- Úlceras gástricas y/ o duodenales (úlcera péptica 35-50%)
- Gastritis o duodenitis severa o erosiva
- Esofagitis severa o erosiva
- Varices esofagogástricas
- Gastropatía hipertensiva portal
- Angiodisplasia
- Síndrome de Mallory-Weiss
- Lesiones masivas (pólipos / cánceres)
- Ninguna lesión identificada (10 a 15 por ciento de los pacientes)
Las úlceras gastroduodenales son una causa común de HDA. Los cuatro factores de riesgo de úlceras pépticas que producen HDA son:
- Infección por Helicobacter pylori
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)
- Estrés fisiológico
- Exceso de ácido gástrico
Las causas más comunes de HDB grave son:
- Diverticulitis
- Vascular (angiodisplasia, isquémica, inducida por radiación)
- Inflamatorio (enfermedad inflamatoria intestinal, infecciosa)
- Neoplasia
Frecuentemente las HDB provienen del ano, siendo la fisura o la hemorroide las más habituales, pero ésta normalmente se trata de una patología benigna y tratable de forma ambulatoria.
Los divertículos, las lesiones vasculares, los tumores y la isquemia intestinal son los causantes más frecuentes de HDB por encima de los 50 años de edad. La gran mayoría tienen origen en el intestino grueso, y solo una minoría en el intestino delgado.
Formas de presentación
Lo más habitual es encontrarse con:
- Sangre color rojo vivo: puede aparecer en forma de vómito (hematemesis) lo que nos indicará HDA, o con las heces (rectorragia) lo que nos hará pensar en HDB.
- Sangre de color rojo oscuro: mezclada con las heces o en forma de coágulos que salen por el ano. Sabremos que el origen no es hemorroidal, pero no podremos saber exactamente si procede de una HDA o de una HDB.
- Heces oscuras /negras/alquitranadas: (melenas) sugiere HDA, aunque puede aparecer en sangrados de yeyuno, íleo o colon derecho.
Valoración clínica
Sabemos el sangrado es el primer signo de alarma para saber que estamos delante de una hemorragia digestiva. Los pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos pueden haber sido valorados previamente en el servicio de urgencias o en la planta de hospitalización, pero también puede darse una HD estando ingresado en la UCI, por ello se deberá hacer una valoración inicial del paciente para determinar:
- Gravedad
- Pronóstico de la hemorragia
- Localización de la lesión
La anamnesis, la exploración física, los signos y síntomas y las características de presentación nos pueden aportar información valiosa para saber el origen de la hemorragia.
- Forma de presentación (color, lugar de salida y volumen)
- Repercusión hemodinámica
- Historia clínica:
- Edad
- Comorbilidades
- Administración previa de AINEs
- Medicación habitual: anticoagulantes o antiagregantes
- Episodios previos de hemorragia
- Sintomatología previa: mareos, síncopes
- Radioterapia, endoscopia o cirugías previas
- Dolor abdominal, fiebre, síndrome toxico, etc.
La exploración clínica inicial debe incluir:
- Confirmación de la hemorragia. En caso de dudas se puede realizar un tacto rectal. La SNG solo se colocará en aquellos pacientes que presenten una HDB. En caso de sospecha de HDA no procede la colocación de SNG, pues se ha descrito que la SNG no modifica el manejo ni los resultados. Es molesta para el paciente y además se asocia a riesgo de complicaciones.
- Constantes vitales y estado hemodinámico: TA, FC, signos de hipoperfusión periférica, saturación de oxígeno, ritmo diurético.
- Estado neurológico: paciente consciente/obnubilado/estuporoso/comatoso
- Valoración abdominal
- Analítica completa: bioquímica, hemograma, coagulación y función hepática. Puede aprovecharse para realizar pruebas cruzadas, sobre todo si se trata de una hemorragia importante donde prevemos la administración de concentrado de hematíes.
- Descartar cirrosis hepática (la HDA por varices esofágicas debidas a hipertensión portal se aborda de forma diferente)
La exploración física permitirá hacer una estimación de la gravedad. Los factores más importantes serán la presencia de taquicardia (>100 bpm), hipotensión (TAS mayor de 100 mmHg, síncope, abdomen no doloroso a la exploración, hematoquecia o rectorragia en las primeras 4 horas de evaluación, tratamiento con aspirina y 2 o más enfermedades asociadas.
Tabla 6: Tabla adaptada. Criterios de gravedad de la hemorragia digestiva. Fuente propia
Los pacientes con HDA y HDB grave se deberán trasladar a un centro con disponibilidad de endoscopia y arteriografía urgente.
Tratamiento y cuidados de enfermería
Los pacientes diagnosticados de HDA o HDB grave precisan de una intervención rápida y eficaz en la Unidad de Cuidados Intensivos ya que muchos de ellos mueren por causas no relacionadas con la hemorragia. La descompensación cardiopulmonar representa en 37% de la mortalidad.
Los cuidados de enfermería incluirán la correcta monitorización del paciente y medición de los diferentes parámetros, vigilancia intensiva y detección de posibles complicaciones.
- Manejo inicial y hemodinámico:
Se monitorizará al paciente para control de constantes vitales y se realizará un electrocardiograma.
El paciente deberá ser portador de al menos dos vías periféricas de calibre 16 o 18, que permitan una reposición rápida de la volemia con líquidos o hemoderivados. Si el paciente presenta estado comatoso o con signos de inestabilidad hemodinámica, se debería canalizar un catéter venoso central en la medida que sea posible.
Se realizará analítica completa urgente si aún no se ha realizado (hemograma, coagulación, función renal y función hepática). Se extraerán pruebas cruzadas.
Se pedirá sangre en reserva, en función de la gravedad.
Reposición de la volemia, generalmente con cristaloides (suero fisiológico). La reposición precoz de la hipovolemia se considera la actuación más importante para reducir de forma significativa la mortalidad.
Administración de oxigenoterapia a través de mascarilla Venturi o gafitas nasales según el estado del paciente. En caso de paciente comatoso, se procederá a IOT.
El médico responsable puede indicar la colocación de una sonda vesical para optimizar el balance y control horario de la diuresis.
La transfusión de concentrado de hematíes estará indicada cuando la hemoglobina sea ≤7 g/dL en pacientes sin patología cardiovascular y, en pacientes con patología cardiovascular con hemoglobina ≤10 mg/dL. En pacientes con hemorragia activa y/o riesgo cardiovascular se recomienda mantener la hemoglobina entre, al menos, 9 y 10 mg/dL.
El catéter arterial ayudará a tener la TA monitorizada en todo momento y facilitar la extracción de analíticas.
El paciente deberá permanecer en dieta absoluta, al menos las primeras 24h.
- Corrección de los trastornos de la coagulación
En pacientes con hemorragia activa que son tratados con anticoagulantes, se recomienda corregir la coagulación.
El inicio del tratamiento, pero, no debe retrasar la endoscopia.
Dicumarínicos (Sintrom): en caso de hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica se suspenderá el tratamiento y se administrará vitamina K y concentrado de factores protrombínicos. Como segunda opción, podría utilizarse plasma fresco congelado.
ACOD (Apixabán, Debigatrán): se recomienda suspenderlos en sospecha de hemorragia aguda. Se puede considerar el uso de concentrados de complejo de protrombina. El fármaco Debigatrán tienen antídoto específico: Idarucizuma
- Tratamiento farmacológico pre-endoscopia
Según indicación médica:
- Procinéticos (metoclopramida/eritromicina) por vía intravenosa.
- Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol) por vía intravenosa.
- Endoscopia
Se realizará una vez iniciada la reanimación hemodinámica y el paciente esté en condiciones para que se le realice la exploración. El personal de enfermería que asiste en la técnica debe estar formado para ello. Si el paciente está consciente, se realiza bajo efectos de sedo analgesia (Propofol es el más común). Si el procedimiento se realiza en otra unidad diferente a la UCI, el paciente debe mantenerse monitorizado en todo momento.
En pacientes con sospecha de HDA se les realizará una endoscopia. En pacientes hemodinámicamente inestables se recomienda no retrasarla más de 6 h des del ingreso.
En pacientes con sospecha de HDB con inestabilidad hemodinámica se les realizará una arteriografía cuando el angio TAC objetive extravasación de contraste en la luz gástrica. Para el diagnóstico y tratamiento primario de la HDB leve la colonoscopia permite diagnosticar y tratar la lesión. Se recomienda realizarla dentro de las primeras 48 h.
El second-look endoscópico no se recomienda de forma sistemática ya que no se ha demostrado que su realización comporte beneficios.
- Tratamiento farmacológico
Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol) en perfusión continua. Se ha demostrado que reducen el resangrado, la necesidad de cirugía y la mortalidad.
6.3 Descompensaciones graves de la cirrosis hepática
Los pacientes cirróticos presentan a menudo descompensación de su patología y precisan tratamiento específico en la UCI. Actualmente, hay un mayor conocimiento de la enfermedad que evoca a una mayor eficacia del tratamiento y generalización de los programas de trasplante que mejora de forma sustancial el pronóstico del paciente cirrótico crítico.
Definición
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica e irreversible del hígado. Las características de esta enfermedad consisten en la aparición de fibrosis que sustituyen la masa normal hepatocelular, y, por tanto, esta deja de hacer sus funciones habituales. Entre sus funciones destacan la producción de la bilis, la producción de defensas contra infecciones, la síntesis de proteínas y la neutralización y eliminación de sustancias ajenas.
Los pacientes con cirrosis son susceptibles a complicaciones cuando se descompensan. Entre las más frecuentes está la hipertensión portal que a su vez, interviene en la aparición de ascitis y de hemorragia por varices esofagogástricas. La encefalopatía hepática, el fracaso agudo sobre crónico o el shock séptico también son complicaciones que son indicio de ingreso en una UCI y hacen al paciente cirrótico candidato de trasplante hepático.
Etiología
Cualquier agresión mantenida al hígado, puede ser causa de cirrosis. Entre las más habituales encontramos:
- Hepatitis viral crónica (hepatitis B, C)
- Enfermedad hepática alcohólica
- Hemocromatosis
- Enfermedad del hígado graso no alcohólico
- Hepatitis autoinmune
- Fármacos
- Enfermedad de Wilson
- Infección (p. ej. sífilis)
- Insuficiencia cardíaca del lado derecho
En nuestro medio, la causa más frecuente es la hepatitis crónica por virus C y el consumo de alcohol. En muchas ocasiones se dan ambas a la vez.
La hepatitis B es muy frecuente en población inmigrante.
Manifestaciones clínicas
En las fases iniciales la cirrosis puede ser asintomática. Posteriormente, cuando empieza el fallo hepático puede aparecer:
- Cansancio i debilidad
- Pérdida del apetito y de peso
- Epistaxis o hematomas con pequeños golpes
- Alteración de la función sexual
- Aparición de arañas vasculares en la piel
- Enrojecimiento de las palmas de las manos
- Alteraciones analíticas: anemia, plaquetopenia, aumento de la bilirrubina, disminución de la albumina y alargamiento del tiempo de protrombina.
Después aparecen las complicaciones que tienen mayor gravedad de la enfermedad que provienen de la cirrosis descompensada. Entre ellas destacan la hipertensión portal, la encefalopatía hepática, el fallo agudo sobre el crónico, la insuficiencia renal y la sepsis y shock séptico. Estas dos últimas, se tratan en dos temas anteriores por lo que solo los vamos a mencionar.
- Hipertensión portal
Se define como la elevación del gradiente de presión venosa hepática >5 mmHg, dando lugar al aumento de la resistencia al paso de la sangre por el hígado debido a los nódulos de fibrosis. También, aumenta el flujo sanguíneo esplácnico consecutivo al aumento del tamaño del bazo por la circulación colateral entre los sistemas de la vena porta y de la vena cava. Es la causante de la formación de ascitis y hemorragia por varices esofágicas.
- Ascitis: acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Los pacientes con ascitis presentan un aumento del perímetro abdominal. La aparición es gradual y los pacientes llegan a acumular entre 1 y 2 L de líquido en el abdomen antes de buscar atención médica. El acúmulo excesivo puede causar disnea e hidrotórax hepático. Los pacientes generalmente están desnutridos y presentan fatiga y debilidad.
Imagen 15: Paciente con ascitis.
- Varices esofágicas: dilataciones de las venas del esófago o del estómago como consecuencia de la circulación colateral. Representan la primera causa de muerte y de trasplante en los pacientes con cirrosis. Causan hemorragia digestiva alta. También puede manifestarse como aparición de melenas, sudoración y afectación del estado hemodinámico, lipotimias.
Imagen 16: Varices esofágicas. Fuente: Wikipedia
- Encefalopatía hepática
Se define como la alteración del estado mental y en el estado cognitivo debido a las toxinas derivadas del intestino que el hígado cirrótico no es capaz de eliminar.
En la analítica se puede ver un aumento de las concentraciones de amoniaco. Las manifestaciones clínicas pueden ir desde alteraciones leves como alteración del ritmo del sueño, desorientación, temblor, descoordinación, hasta el coma.
Generalmente, existe un factor precipitante como puede ser la administración de sedantes, diuréticos, analgésicos, infecciones, estreñimiento y hemorragia digestiva.
- Fallo hepático agudo sobre crónico (ACLF acute-on-chronic liver failure)
Se caracteriza por el fallo de uno o más órganos, con o sin un factor precipitante y presenta una eleva mortalidad a corto plazo.
Los criterios de fracaso orgánico para definir ACLF se basan en el índice CLIF-SOFA. El fallo hepático se define a partir de:
-bilirrubina sérica ≥12 mg/dl
-renal: creatinina ≥2 mg/dl
-fracaso cerebral: grado 3 o 4
-fallo de la coagulación: INR ≥ 2,5 o a un recuento de plaquetas ≤20.000109/l
-fracaso vascular: necesidad de emplear vasopresores para mantener la presión arterial
-fracaso respiratorio: una PaO2/FiO2≤ 200 o SpO2/FiO2 ≤ 2 14.
Tabla 7: Evaluación y tratamiento del paciente cirrótico crítico. Fuente: El SAVIER revista gastroenterología hepatología. Evaluación tratamiento del paciente cirrótico
Diagnóstico
El diagnóstico de la cirrosis se hace mediante la exploración física, la analítica de sangre, la ecografía abdominal, y la biopsia hepática que es la que indicará que hay signos de fibrosis hepática.
El diagnóstico de la descompensación de la cirrosis se basa en la historia clínica del paciente y la exploración física, analítica de sangre (recuento de leucocitos, PCR, hemocultivos), paracentesis diagnóstica y cultivo del líquido ascítico, sedimento y cultivo de orina, endoscopia digestiva, ecografía, radiografía o TAC, dependiendo de la descompensación que se sospeche.
La Clasificación de Child-Pugh se utiliza como un índice de pronóstico de la enfermedad.
Tabla 8: Clasificación de Child-Pugh. Fuente: El Savier. Puntuaciones de pronóstico de la cirrosis
Tratamiento y cuidados de enfermería de las descompensaciones de la cirrosis crítica
La evolución de la enfermedad es progresiva, a lo largo de los años. El único tratamiento capaz de curar de forma definitiva la cirrosis es el trasplante hepático y está indicado cuando la cirrosis está descompensada o se acompaña de hepatocarcinoma, si no existen otras contraindicaciones.
El pronóstico de la enfermedad puede mejorar si se evita la aparición de complicaciones o se tratan las descompensaciones, ya que la descompensación sí que puede ser reversible en algunos casos.
El tratamiento de las descompensaciones del paciente cirrótico crítico es el siguiente:
- Ascitis
El tratamiento de la ascitis, en primer lugar, se basa en la restricción de sodio en la dieta (se recomienda mas de 2 g/día). En ascitis moderada se introducen los diuréticos, generalmente se empieza por la espironolactona y si no se consigue el resultado o hay mucho edema, también se indica la furosemida. Se debe controlar de forma estricta la diuresis del paciente.
En los pacientes con ascitis resistentes y con grandes volúmenes acumulados, se les practican paracentesis evacuadoras de forma repetida. No debería de superar el 1-2 Kg/día. Será importante el control del peso del paciente ingresado.
Imagen 16: Paracentesis evacuadora
También se contemplan otros tratamientos como el TIPS, derivación portosistémica intrahepática transyugular, que consiste en la inserción de un catéter a través de la vena yugular interna hasta la vena porta, para derivar la sangre desde la vena porta hacia la vena hepática. Se inserta un stent de metal para mantener el tracto hepático permeable, para reducir el flujo sanguino a través del hígado. El objetivo es reducir el gradiente de presión venosa hepática.
Los pacientes con ascitis son candidatos a trasplante hepático, pues se ha descrito que menos del 50% de pacientes que lo padecen, no sobrevive pasados 2 – 3 años del inicio de la ascitis.
Los pacientes ingresados con ascitis pueden presentar disnea por la presión intrabdominal, se les deberá acomodar para evitar que fracasen respiratoriamente.
- Varices gastroesofágicas
El tratamiento para la hemorragia digestiva por varices gastroesofágicas comprende, en primer lugar, las medidas de estabilidad hemodinámica y protección de la vía aérea. En caso de que el paciente además de las varices, presente también encefalopatía hepática, se atribuye el riego de broncoaspiración, por lo que será necesaria la valoración de intubación orotraqueal.
El paciente deberá ser portador de al menos dos vías periféricas de calibre 16 o 18, que permitan una reposición rápida de la volemia con líquidos o hemoderivados. Si el paciente presenta estado comatoso o con signos de inestabilidad hemodinámica, se debería canalizar un catéter venoso central en la medida que sea posible. El sangrado es de mayor cantidad y gravedad que el de las HDA, por lo que requerirá aportes importantes de volumen.
Debe de reiniciarse la reposición de volumen para mantener una TAS 90-100 mmHg. Control estricto de diuresis.
El tratamiento farmacológico será la administración de fármacos vasoconstrictores, en la actualidad se utilizan para el control del sangrado agudo: somatostatina, terlipresina, y en algunos casos, inhibidor de bomba de protones. Se deben de administrar antes de la realización de una endoscopia, y se puede mantener el tratamiento de 2 a 5 días según protocolo de cada centro.
Se indicará transfusión sanguínea si la hemoglobina es
El taponamiento con sondas-balón Sengstaken-Blakemore (para las esofágicas) y el balón de Linton (para las gástricas) consigue un control transitorio de la hemorragia por compresión directa a las varices. El objetivo es taponar las varices sangrantes, pero esta no puede estar colocado más de 24h, por lo que si siguen sangrado se deberá recorrer a otros procedimientos tal como endoscopia (escleroterapia urgente o ligadura endoscópica con bandas elásticas) o derivación portosistémica TIPS.
Respecto al correcto manejo de las sondas:
- Se debe comprobar el correcto estado de los balones antes se su utilización
- Se deben lubricar de forma generosa para facilitar su paso por las coanas
- Se insufla aire (generalmente 250 cc) primero por el extremo gástrico. Posteriormente, se insufla por el esofágico (generalmente entre 80 y 120 cc según la complexión del paciente)
- Se debe realizar una radiografía de tórax para comprobar su correcta colocación y evitar complicaciones
- Generalmente, se hacen lavados con lactulosa para valorar el débito del sangrado y reducir la aparición de encefalopatía.
- La presión del balón se debe controlar de forma horaria (35-40 mmHg)
- Valoración de la integridad cutánea en la zona de la nariz, evitar UPP
- Las complicaciones más frecuentes son: neumonía, úlceras y perforación.
- La colocación de la SNG no se recomienda por el riesgo de iatrogenia que comporta, se colocará solo si hay indicación médica específica.
- Encefalopatía hepática (EH)
El tratamiento requiere una intervención rápida. Los objetivos principales serán: identificar y tratar los factores precipitantes, y evitar la progresión de la EH y las complicaciones que se pueden derivar de ésta (disminución de consciencia y broncoaspiración).
Los pacientes graves que ingresan en la UCI y presentan estado de coma (grado IV), requieren intubación orotraqueal si presentan una puntuación
Se debe buscar el factor precipitante: hemorragia, infección bacteriana, estreñimiento, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, fármacos diuréticos o sedantes.
En caso de amoniemia, causada por las bacterias del intestino a partir de las proteínas de la dieta, el tratamiento será la administración de disacáridos no absorbibles, lactulosa y lactilol. Se pueden administrar por vía oral si el estado neurológico del paciente lo permite, sino se optará por la vía enteral, o por la vía rectal mediante enemas. En ocasiones, también se puede añadir la administración de antibióticos como la neomicina o metronidazol para disminuir las bacterias del intestino.
El flumazenilo puede mejorar el estado neurológico si hay conocimiento de ingesta previa de benzodiacepinas.
Los sistemas de diálisis con albúmina MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) mejoran el nivel de consciencia cuando no responden al tratamiento inicial. Su objetivo es detoxificar las moléculas que se encuentran unidas a albúmina. Diferentes estudios han demostrado que la terapia MARS:
- Reduce de forma significativa los niveles de bilirrubina total y conjugada, los ácidos biliares, el amoniaco, los aminoácidos aromáticos, los benzodiacepinas, los ácidos grasos, el cobre, la urea, la creatinina y el lactato.
- Mejora la hemodinámica
- Disminuye la presión portal
No obstante, es un sistema de elevado coste y baja disponibilidad, por lo que la aplicación de este tratamiento está limitada.
Para más información sobre la terapia MARS, ver el siguiente QR:
La mayoría de los pacientes con EH deben ser evaluados para trasplante hepático y derivados al centro de referencia.
- Fallo hepático agudo sobre crónico (ACLF)
Los pacientes con ACLF presentan una elevada mortalidad si no se tratan de forma rápida y eficaz. El pronóstico dependerá del número de órganos que fallen.
El tratamiento del factor precipitante será esencial para la mejora de estos pacientes, así como la utilización de sistemas de soporte artificial como la terapia MARS.
Sin trasplante, los pacientes con 4 o más fallo de órganos a los 3-7 días del diagnóstico o con índice CLIF-C>64, presentan una mortalidad del 100% pasados 28 días. Por lo que, los pacientes que sean candidatos a trasplante deben ser derivados a un centro de trasplante para tener la oportunidad de beneficiarse de un nuevo órgano, ya que actualmente, es el único tratamiento que mejora su supervivencia.
6.4 Peritonitis
La peritonitis es una de las patologías intraabdominales más graves de la clínica diaria. Los pacientes que la presentan evolucionan de forma rápida y muchas veces es origen de sepsis, shock y fallo multiorgánico si no se establece un tratamiento adecuado e inmediato.
La cirugía es, generalmente, necesaria y parte del tratamiento para mejorar los resultados.
Es una causa importante de morbimortalidad y complicaciones, además de ingreso en UCI.
Definición
La peritonitis es la inflamación general del peritoneo, o una parte de la membrana peritoneal, secundaria a una infección, traumatismo, necrosis o irritación química.
La peritonitis infecciosa es la presencia de pus en la cavidad peritoneal.
El término infección intrabdominal implica un proceso infeccioso y requiere de la identificación del microorganismo causante de la infección. Puede producir afectación sistémica y fallo multiorgánico.
La respuesta del organismo será la misma tanto para la infección intraabdominal como para la peritonitis.
Tipos de peritonitis:
La peritonitis puede clasificarse según su evolución, crónicas o agudas, por su extensión, localizadas o difusas, por su agente causal, sépticas o asépticas y por su origen, primarias o secundarias. Veamos la clasificación según su origen:
- Peritonitis bacteriana primaria o espontanea (PBE): es una infección bacteriana difusa. El origen infeccioso está localizado y es único, no afecta a los órganos. No hay perdida de la integridad del tracto gastrointestinal, no se contempla la cirugía ya que no hay un foco tratable. Es típica de pacientes con cirrosis hepática, diálisis peritoneal, neumococo en mujeres jóvenes. Tiene una incidencia baja.
- Peritonitis secundaria: es la más frecuente. Es una infección aguda por la salida del contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal por una pérdida de la integridad de la mucosa. Acostumbran a ser causadas por más de un organismo, aeróbicos y anaeróbicos.
- Peritonitis terciaria: es una infección recurrente o persistente de la cavidad peritoneal. Es más común en pacientes críticos (inmunodeprimidos, operados repetidas veces, desnutridos) y es frecuente, que este asociado a bacterias multirresistentes. Se asocia a una alta morbilidad y hasta un 60% de mortalidad.
Etiología
Peritonitis primaria: la peritonitis primaria se explica por la traslocación bacteriana de gérmenes del intestino que cruzan la barrera mucosa intestinal e infectan los ganglios linfáticos mesentéricos y de allí llegan a la circulación sanguínea, y posteriormente, al líquido ascítico.
En casos normales y si el sistema inmunitario no está deteriorado, el mismo organismo se encarga de erradicar la infección si es leve. Pero en patologías como hepatitis, tuberculosis o diálisis peritoneal continua, puede presentarse.
La PBE también puede darse sin que haya una fuente identificable de bacterias, y surge cuando hay ascitis y cirrosis hepática.
Peritonitis secundaria: Son los microorganismos infecciosos los que entran en la cavidad peritoneal a través de una perforación, alguna herida penetrante o por la introducción de objetos o catéteres en la cavidad abdominal.
Las situaciones y enfermedades más frecuentes que acaban causando una peritonitis secundaria son:
- Perforación del intestino: obstrucción, apendicitis, diverticulitis, isquemia, inflamación, traumatismos penetrantes y no penetrantes, úlcera péptica, vólvulo, invaginación, neoplasias, etc.
- Perforación o derrame desde otros órganos: pancreatitis, colecistitis, rotura o trauma de vejiga, fuga de bilis por biopsia de hígado, salpingitis, hemorragia intraperitoneal.
- Pérdida de la integridad de la cavidad peritoneal: traumatismo, diálisis peritoneal, quimioterapia intraperitoneal, absceso perirrenal, postoperatorio, etc.
Manifestaciones clínicas
En la peritonitis espontanea o primaria (PBE) se pueden observar diferentes signos y síntomas como fiebre, dolor abdominal, vómitos, íleo paralítico, abdomen en defensa o un cuadro clínico dado por la encefalopatía causada por la alteración de la función hepática, pudiéndose observar alteración neurológica.
En ocasiones la separación de ambas capas peritoneales por el líquido ascítico evita el desarrollo de un abdomen rígido.
Aproximadamente un 13% de la población no presentan signos ni síntomas de infección en el momento del diagnóstico.
En la peritonitis secundaria aparece dolor agudo espontáneo o a la palpación del abdomen, fiebre y rigidez de la pared abdominal. La localización del dolor puede ser localizada o generalizada. Puede acompañarse de taquicardia, hipotensión y signos de deshidratación. En las pruebas de laboratorio destaca la leucocitosis y la acidosis.
La peritonitis terciaria, por lo general, se observa un cuadro de sepsis grave, shock séptico con fallo multiorgánico, fiebre, estado hipercatabólico e inestabilidad hemodinámica.
Diagnóstico
En la PBE se realizan pruebas como:
- Cultivos: Hemocultivos, paracentesis
- Pruebas complementarias de imagen: radiografía simple de abdomen (para visualizar dilatación del intestino o aire libre), TAC abdominal o ecografía (para detectar liquido libre o abscesos)
En la peritonitis secundaria:
- Constantes vitales alteradas: taquicardia, hipotensión, taquipnea, fiebre
- Análisis de laboratorio: orina, sangre (bioquímica, función hepática y renal)
- Cultivo: hemocultivo, paracentesis
- Pruebas complementarias de imagen: radiografía simple de abdomen (para visualizar dilatación del intestino o aire libre), TAC abdominal o ecografía (para detectar liquido libre, abscesos perforación, traumatismos, obstrucción, etc.)
La paracentesis diagnóstica nos permite obtener una muestra de líquido ascítico para hacer recuento celular (>250 neutrófilos/ μl nos puede indicar peritonitis), medir proteínas y lactato deshidrogenasa y obtener muestra para cultivar.
La analítica de sangre con marcadores de infección: Procalcitonina, PCR, lactato, interleucinas entre otros, pueden ser de ayuda en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
La medición de la PIA (Presión Intraabdominal) a través de la sonda vesical, nos ayudará a monitorizar los valores de presión y actuar según estén. La elevación de la presión intraabdominal puede dar como resultado un síndrome compartimental con repercusión directa sobre la ventilación mecánica, presión intracraneal y favorecer la disfunción multiorgánica.
Tratamiento y cuidados de enfermería
Los pacientes diagnosticados de peritonitis precisan de una intervención rápida y eficaz y, la gran mayoría, de un tratamiento en la UCI. La mayoría de los pacientes ingresados en UCI con diagnóstico de peritonitis presentan inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria grave que puede evolucionar hacia distrés respiratorio (SDRA) y sepsis grave o shock.
El tratamiento antibiótico será fundamental en estos pacientes y no debería retrasarse más de 24 horas. Se empezará con antibiótico empírico, modificándolo a uno más específico después del resultado de los cultivos y la tinción de Gram.
- Peritonitis primaria o PBE:
En pacientes con infección leve o moderada se administrará antibiótico de forma empírica por vía parenteral.
En pacientes con cuadro clínico que no mejora, se puede repetir la paracentesis para valorar de nuevo la infección a tratar. Se deben descartas otras causas.
- Peritonitis secundaria:
El tratamiento depende de su origen, localización, tiempo de evolución, lugar de adquisición, antibióticos previos administrados, cirugía practicada, etc.
Antibióticos de amplio espectro que cubran microorganismos anaeróbicos y aeróbicos.
En la PS la cirugía es casi siempre parte del tratamiento.
Se deberá corregir el origen de la infección para que la función de los órganos afectados pueda volver a la normalidad lo antes posible.
- Desbridamiento quirúrgico de tejidos muertos y extraños de la cavidad abdominal
- Lavados para limpiar la zona contaminada
- Drenaje o evacuación de abscesos, percutáneo o quirúrgico
- Restauración anatómica y funcional
Los cuidados de enfermería se basarán en la correcta monitorización del paciente y medición de los diferentes parámetros, vigilancia intensiva y detección de posibles complicaciones.
- Catéteres y hemodinamia:
El paciente será portador de catéter arterial y catéter venoso central, en él se monitorizará la PVC. En pacientes hemodinámicamente inestables será frecuente la monitorización invasiva con catéter PICCO en los que deberemos realizar la calibración y mediciones necesarias.
Control de sueroterapia y reposición de hidrolectrolitos según orden médica para mantener un adecuado volumen intravascular, su infusión debe ajustarse a la respuesta clínica del paciente. Se debe iniciar de forma inmediata.
Administración de antibióticos.
Control de temperatura.
En muchos casos, el estado del paciente requerirá la instauración de drogas vasoactivas e inotrópicas (noradrenalina, dobutamina, dopamina, etc.). Se iniciarán según orden médica, pero enfermería debe conocerlas y saber manejarlas.
- Ventilación mecánica
También será frecuente encontrarnos con un paciente intubado y portador de ventilación mecánica que procede de quirófano, o un paciente con fracaso respiratorio que requiere ser intubado en la UCI. Enfermería colabora con la intubación y los cuidados posteriores, así como el correcto mantenimiento del TOT y aspirado de secreciones.
El equipo de enfermería pasa muchas horas con el enfermo, por lo que debe tener conocimientos de los parámetros del respirador, saber si el paciente está bien adaptado o no, y en este caso, comentarlo con el equipo médico.
No nos debemos olvidar que un paciente intubado deberá estar analgesiado, sedado y en ocasiones relajado según indicación médica. Enfermería prepara, administra y valora el efecto de los fármacos. En muchos hospitales ya se utilizan protocolos individualizados para cada paciente para que enfermería sea más autónoma a la hora de la administración y mantenimiento de la sedoanalgesia. El control del dolor y medidas de confort es importante, tanto en pacientes despiertos y conscientes como en pacientes sedados.
- Sondas y drenajes:
Se colocará SNG en caso de que no sea portador. Se puede mantener en aspiración suave o en declive.
Colocación y mantenimiento de la sonda vesical. Control de gasto urinario horario.
Colocación, medición y control de la PIA si se indica.
Es posible que después de la intervención quirúrgica el paciente lleve drenajes abdominales, deberá controlarse el débito y la cantidad.
En pacientes que no tengan afectado el tracto gastrointestinal, puede estar indicada la nutrición enteral a través de la SNG. Lo más frecuente, pero, es iniciar NPT a través del catéter venoso central. Es un procedimiento que debe realizarse de forma aséptica.
- Herida quirúrgica:
Se realizará la cura de esta según el protocolo de cada hospital, generalmente por las mañanas coincidiendo con la higiene del paciente y de forma estéril en grandes cirugías. Se valorará el aspecto y características para detectar posibles signos de infección (enrojecimiento, exudado, induración, edema, etc). Es importante que en caso de algún cambio se anote a la gráfica y se comunique.
En ocasiones, el médico deja pautados lavados de la herida o a través de drenajes con Suero Fisiológico, deberá realizarse según orden prescrita.
- Otras exploraciones:
Control de glicemia capilar, electrocardiograma, hemocultivos, analíticas de sangre, analítica de orina, placa de tórax, placa de abdomen, acompañamiento para realizar TAC, etc.
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