TEMA 2. LA COMUNICACIÓ A LA UNITAT DE CURES INTENSIVES

2.1. CONCEPTE DE COMUNICACIÓ I COMUNICACIÓ EFECTIVA 

2.1. Què és la comunicació?

La comunicació és l'acte voluntari de transmissió d'informació entre éssers vius. La comunicació és comuna a tots els éssers vius, d'una manera o altra, amb diversos fins i estratègies, ja siguin microorganismes intercanviant senyals químics, moviments o sons com fan els animals o el llenguatge que utilitzem els éssers humans, els éssers vius es comuniquen.

Una realitat és certa, estem contínuament comunicant, fins i tot fins quan no volem fer-ho. És el nostre llenguatge corporal, els nostres gestos, els nostres moviments, postures, mirades o plor, elements de comunicació que es tornen rellevants per a les professions sanitàries, observar-les i interpretar-les són essencials per poder establir una relació d'ajuda amb el nostre interlocutor, el pacient i la seva família. 

Comunicar bé és essencial perquè els processos clínics arribin a bon resultat. Una comunicació satisfactòria entre el professional assistencial i el pacient i el professional assistencial i la família és de vital importància perquè els objectius de salut proposats avancin de forma satisfactòria per a cada un d'ells. 

Dos apunts ben diferenciats:

• Som testimonis del canvi en la relació sanitària del model paternalista, en què la comunicació es basava en transmetre el que el professional havia decidit de manera unilateral que era la millor opció per al seu pacient; al model autonomista, en què la comunicació té una rellevància destacada perquè la persona en el transcurs de la relació assistencial pugui acceptar les accions terapèutiques proposades pel professional o rebutjar, aquelles que el decideixi. Una bona praxi exigeix ​​unes bones habilitats de comunicació per part dels professionals assistencials. 

• En el temps de pandèmia originat pel SARS Cov-2 hem estat testimonis dels trastorns emocionals que ha originat l'aïllament impost. L'escassetat de comunicació ha afectat greument la salut de les persones. L'aïllament en els hospitals (i altres centres) amb la solitud com a única companyia, ens ha permès veure quina cara té la tristesa. Hem reprès la consciència de la necessitat d'oferir als pacients una comunicació efectiva i de qualitat.

Hi ha una altra perspectiva a analitzar i és la comunicació de la situació de salut generada per la pandèmia des de les estructures sanitàries o polítiques a la ciutadania. Em quedo amb les paraules del Dr. Lombardi:

«Hi ha dues coses que, pel que fa a la comunicació en salut, en què cal ser clars: primer, l'honestedat, basada en les estadístiques, l'honestedat intel·lectual perquè una comunicació en salut sigui la clara possible perquè la ciutadania tingui una noció exacta del que està passant i no tingui la sensació que s'està mentint o ocultant dades, perquè això perjudica la població en general i a la psicologia comunitària, molt més en una situació de pandèmia, on l'angoixa, el desassossec i el cansament són la norma». 

 2.2. La comunicació efectiva 

Tots estem d'acord que la comunicació és un element bàsic en la relació professional-pacient per aconseguir els objectius platejats. Parlem d'una comunicació efectiva, quan la persona que transmet el missatge ho fa de manera clara, concisa, assertiva per als seus interlocutors, sense generar dubtes, confusions o interpretacions errònies. Tot i la rellevància d'una bona comunicació en les professions sanitàries, no és una competència que es valori prou durant la formació acadèmica. Una comunicació ineficaç té com a resultat confusió, dubte, ansietat i el deteriorament de la relació amb el pacient, la família i l'equip assistencial. En canvi, si aconseguim establir i mantenir durant la relació terapèutica una comunicació eficaç, aconseguirem avenços importants en el procés de salut, fomentant el benestar emocional i psicològic. Diversos estudis mostren com els propis estats dins del procés de malaltia milloren acord més gran sigui la intensitat amb què es cuiden els processos de comunicació. La disminució de símptomes, la millora psicològica o emocional i una millor evolució en els processos clínics, són alguns dels efectes obtinguts en aquests casos. Directament es potencia la seguretat del pacient i amb això s'aprecia una millora de la seva situació clínica, son alguns dels efectes obtinguts en aquests casos. Directament es potencia la seguretat del pacient i amb això s'aprecia una millora de la seva situació clínica.

Estudis sobre la qualitat en l'atenció sanitària ha posat de manifest que a més de l'aspecte cientificotècnic cal atendre l'aspecte relacional i les habilitats de comunicació, ja que influeix de forma directa en la satisfacció dels pacients i resulten bàsiques de cara a l'exercici de qualsevol activitat sanitària. 

Virginia Henderson en el seu model de cura d'infermeria desenvolupa 14 necessitats. Exposa en la seva necessitat número 10 la necessitat de "Comunicar-se amb altres persones sent capaç d'expressar emocions, necessitats, pors o opinions". El model de comunicació per a desenvolupar aquesta necessitat és la comunicació assertiva, que sempre va acompanyada de l'empatia per part de qui la produeix. La idea de la comunicació assertiva és generar un clima sincer i sense conflictes entre les parts. 

2.2. LA COMUNICACIÓ AMB EL PACIENT CRÍTIC I LA FAMÍLIA 

El pacient crític es caracteritza per tenir un alt grau de vulnerabilitat i una situació fisiopatològica sovint molt inestable, convertint-lo en un ésser dependent. L'activitat de la infermera passa per assistir-hi, reforçar o substituir per a aconseguir restaurar l'estat de salut del pacient. En aquest context, on la relació infermera - pacient i infermera - família és estreta, l'objectiu perseguit pel professional es basa a establir una relació que contempli totes les dimensions de la persona.

A l’UCI és freqüent trobar-nos amb estats emocionals intensos. El contacte amb la mort, el dolor i el sofriment generat per la pèrdua, fa imprescindible que el professional sàpiga establir la connexió adequada per rebre i transmetre el missatge apropiat. L'escolta activa és un bon recurs per generar una comunicació de qualitat. Escoltar implica un procés actiu on actuen els nostres sentits, la nostra part intel·lectual i afectiva. Escoltar requereix esforç i concentració, voluntat i interès. Amb una escolta activa estem establint la relació d'ajuda que millorarà les cures prestades.

La família entorn del pacient ingressat a l’UCI, és part integrant de les cures i assistències que els professionals presten al malalt (i família), a causa de l'alt grau d'estrès i angoixa que viuen aquests familiars. El tipus d'informació que la infermeria ha de transmetre a la família està relacionat amb les cures prestades, l'evolució diària, ensenyar les característiques de la unitat i dissipar els dubtes que es generen de la pròpia situació.

Segons l'estudi realitzat per Henneman et al, constata la idea que el que necessiten la família és informació. Valoren positivament dues qüestions, la flexibilitat horària i la informació rebuda tant oral com escrita. 

Ayuso-Murillo et al. en el seu article analitzen el procés de comunicació en el context de l'UCI. Assenyalen els aspectes que poden interferir en l'entorn d'una bona comunicació entre els professionals i els familiars dels pacients.Són els següents: 

• Pel que fa a l'emissor -metge o infermera, pot passar que li falti experiència en donar informació, que no conegui a la família i la seva problemàtica, o no sàpiga quin tipus d'informació han rebut o han sol·licitat anteriorment. 

• En el cas del receptor -familiar-, pot ser que rebi informació de diferents metges i infermeres, que l'estrès li impedeixi captar el missatge adequadament i es vegi obligat a preguntar contínuament la mateixa informació. 

• Sobre les característiques del missatge, cal assenyalar que en moltes ocasions es fa servir un llenguatge inadequat, utilitzant tecnicismes i donant explicacions difícils d'entendre pels no professionals. 

• Finalment, el professional, en un intent d'autoprotecció i evitar així compartir part del sofriment, pot tenir actituds distants o indiferents que dificultin la comunicació. 

És important afegir a l'anterior la càrrega emocional generada pels familiars en tenir un familiar afí - parella, pare, mare, fill, etc.- ingressat en un entorn completament estrany per a ells, difícil pel tecnològic, inaccessible per l'aïllament i desconnectat per la sedació. Les emocions actuen com una persiana que es tanca quan s'inicia el procés de comunicació, el professional ha de ser conscient d'aquesta situació i actuar amb calidesa i sensibilitat humana. 

La importància de la transmissió d'informació és enorme, permet a pacients i familiars comprendre la situació i facilitar la presa de decisions respectant l'autonomia (del pacient o representant), de la qual som garants com a professionals sanitaris.

Un element negatiu per a aconseguir una comunicació eficaç sol ser la manca de temps dedicat a la informació, generalment una o dues vegades al dia en horaris coincidents amb l'activitat laboral dels familiars. El que no facilita la comprensió de la dimensió clínica del seu ser estimat. Si a això unim la informació amb dades confuses, discordants, acompanyats de tecnicismes, amb la falsa expectativa que la tecnologia és capaç de resoldre tots els problemes clínics, els diferents aspectes culturals, religiosos o les barreres lingüístiques, dibuixen un escenari poc optimista d’aconseguir una comunicació eficaç en la transmissió de la informació en l'entorn tan especial i sensible com és l'UCI. 

A la carta de drets i deures dels pacients que cada CCAA redacta per als usuaris de l'assistència sanitària pública, en un lloc destacat apareix el dret de les persones a la informació i comunicació. 

La Llei 41/2002 de 14 de novembre, bàsica reguladora de l'autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica, és la que estableix el marc legal del dret de pacients i del deure del personal sanitari a proporcionar tota la informació, referent a la seva salut 

L'article 4 fa referència al dret a la informació assistencial. 

1. Els pacients tenen dret a conèixer, amb motiu de qualsevol actuació en l'àmbit de la seva salut, tota la informació disponible sobre aquesta, salvant els supòsits exceptuats per la Llei. A més, tota persona té dret que es respecti la seva voluntat de no ser informada. La informació, que com a regla general es proporcionarà verbalment deixant constància en la història clínica, comprèn, com a mínim, la finalitat i la naturalesa de cada intervenció, els seus riscos i les seves conseqüències. 

2. La informació clínica forma part de totes les actuacions assistencials, serà veritable, es comunicarà el pacient de forma comprensible i adequada a les seves necessitats i l'ajudarà a prendre decisions d'acord amb la seva pròpia i lliure voluntat. 

3. El metge responsable del pacient li garanteix el compliment del seu dret a la informació. Els professionals que l'atenguin durant el procés assistencial o li apliquin una tècnica o un procediment concret també són responsables d'informar. 

Article 5. Titular del dret a la informació assistencial. Ens recorda que: 

1. El titular del dret a la informació és el pacient. També seran informades les persones vinculades a ell, per raons familiars o de fet, en la mesura que el pacient ho permeti de manera expressa o tàcita. 

2. El pacient serà informat, fins i tot en cas d'incapacitat, de manera adequada a les seves possibilitats de comprensió, complint amb el deure d'informar també al seu representant legal. 

3. Quan el pacient, segons el criteri del metge que l'assisteix, no tingui capacitat per entendre la informació a causa del seu estat físic o psíquic, la informació es posarà en coneixement de les persones vinculades a ell per raons familiars o de fet. 

4. El dret a la informació sanitària dels pacients pot limitar-se per l'existència acreditada d'un estat de necessitat terapèutica. S'entén per necessitat terapèutica la facultat de metge per actuar professionalment sense informar abans al pacient, quan per raons objectives el coneixement de la seva pròpia situació pugui perjudicar la seva salut de manera greu. 

Arribat aquest cas, el metge deixarà constància raonada de les circumstàncies en la història clínica i comunicarà la seva decisió a les persones vinculades al pacient per raons familiars o, de fet. 

Les revisions bibliogràfiques assenyalen que, per a aconseguir una comunicació eficaç en l'entorn sensible de l'UCI, les característiques del procés d'informació al pacient o la família que han d'estar presents per informar i ajudar a prendre decisions són les següents: 

• L'entorn. Cal garantir la privacitat de la trobada. El lloc en el qual informarem ha de ser tranquil, evitar les interrupcions. Descartem àrea com informar en passadissos o sales d'espera comuns. Desenvolupar la comunicació i informació en un ambient tranquil i càlid en el qual l'equip generi la màxima empatia, proximitat i confiança possibles. 

• La informació ha de ser veraç. No s'ha d’enganyar el pacient. 

• Facilitar una informació clara i transparent sobre la situació del pacient, el pronòstic i l'eficàcia dels tractaments que rep. 

• Utilitzar un llenguatge fàcilment comprensible. S'ha de tenir en compte el destinatari, el que significa que segons el nivell intel·lectual i cultural haurem d’adaptar el nostre discurs. Si cal esmentar algun tecnicisme, a continuació, cal aclarir el seu significat. 

• Acompanyar les explicacions orals amb informació addicional per escrit, dibuixos que aclareixin o altres formes d'assegurar la comprensió. 

• És crucial repetir els missatges diverses vegades. L'ansietat i l'estrès dels destinataris dificulten la comprensió i retenció dels missatges. 

• Informar sobre qui és qui en l'equip sanitari, i clarificar el rol de cada professional. 

• Donar a conèixer la identitat dels professionals d'Infermeria i Medicina que són els responsables del pacient. 

• Coordinar eficaçment la informació que es transmet per part de tot el personal. No donar informacions contradictòries o diferents. 

Habilitats per a una bona comunicació: 

•  Tenir calidesa: No transmetre sensació de pressa, ni de fredor emocional durant el procés d'informació. 

• Transmetre empatia: Evitar sempre actituds distants, paternalistes, autoritàries o de prepotència. 

• Facilitar l'expressió de les emocions: Permetre silencis, adoptant un perfil de baixa reactivitat. Acompanyar i consolar. 

• Permetre la bidireccionalitat: Mantenir una escolta activa. Deixar que se'ns interrompi, que es facin preguntes i se sol·licitin tots els aclariments considerin necessàries. 

• Tenir cura de la comunicació no verbal: gestos, postures, mirades, expressió facial, to de la veu. Han d'acompanyar, i no contradir el missatge verbal 

• Explicar què es va a fer, quan, com i per què. La forma en què es realitzarà i els resultats esperats.

 2.3. COMUNICAR MALES NOTÍCIES 

Els últims estudis revelen una tendència dels professionals assistencials cap al model biopsicosocial, on la integració del pacient exigeix ​​que els professionals dirigeixin les seves habilitats no només a la tècnica sinó a les característiques i valors socials. Els pacients cada vegada més informats requereixen una proposta diferent que fa dels professionals en ciències de la salut que hi ha un augment en l'interès de conèixer tècniques i habilitats per a comunicar les males notícies. Es pot definir una mala notícia com, "La que canviarà de forma greu o adversa les perspectives del pacient sobre el seu futur" (Buckman, 1984). 

Els últims estudis realitzats sobre el que vol conèixer el malalt en fase terminal, assenyala que, més del 80% dels casos volen conèixer el seu diagnòstic i pronòstic.

La realitat ens ensenya que, encara que no informem, el pacient sempre s'assabenta que es mor; però en aquest cas, arriba a la mort en un estat d’angoixant solitud.

El que més li importa al pacient quan rep males notícies és que el metge sigui competent, honest i atent amb ell; que permeti que se li facin les preguntes necessàries; que li proporcioni un diagnòstic concret que pugui entendre; i que utilitzi un llenguatge transparent (Parker, ball, i De Moor, 2001) 

Proporcionar als pacients una informació senzilla de comprendre els ofereix l'oportunitat de ser partícips en la presa de decisions i, en molts casos, disminuir el patiment davant la mala notícia rebuda (Mosqueda, Mendoza & Jofré, 2014). 

 L'American Society of Clinical Oncology (ASCO), va publicar una revisió perquè serveixi de guia als clínics i aconseguir una comunicació efectiva, optimitzar la relació amb els pacients, els seus familiars i aconseguir un benestar global.

En l'apartat de comunicar males notícies (amb grau de recomanació fort) es destaquen:

• tenir prou temps disponible per al procés d'informació
• expressar solidaritat
• usar un llenguatge clar i sense tecnicismes
• utilitzar silencis per permetre que s'assimili la informació
• esperar resposta davant la informació i en cas de no obtenir-la preguntar sobre la informació donada
• respondre a les respostes emocionals de manera empàtica
• no reduir la gravetat o canviar de tema per disminuir l'estrès del pacient
• valorar la quantitat d'informació que es pot assumir depenent de l'estat emocional
• fomentar les preguntes i deixar silencis perquè s'expressin les preocupacions
• discutir el significat de les proves i definir els següents passos abans d'acabar la conversa
• afirmar-se en el compromís de suport a pacients i familiars. 

Protocol per donar males notícies

Ball et l’any 1985, va desenvolupar un protocol de sis passos com a guia per donar males notícies, a què van denominar SPIKES. Una traducció recent al castellà l'ha donat a conèixer a Espanya amb l'acrònim EPICEE10 (Javier Judez) i consta de 6 passos o etapes:

 "I" d'entorn,

 "P" de percepció del pacient,

"I" d'invitació,

 "C" de comunicar,

"I" d'empatia.

"I" d'estratègia. 

Una proposta de millora per al protocol és, si és possible, deixar material escrit perquè el pacient pugui fullejar tranquil·lament amb posterioritat.

Però no ens equivoquem, el primordial tant per al pacient com als familiars, és que, tant el metge com l'equip assistencial estiguin accessibles per manejar els símptomes, per ajudar-vos i per abordar altres necessitats que puguin sorgir. Una vegada que hem donat la "mala notícia" cal estar preparats per a les respostes tant físiques com emocionals del pacient i la seva família. Comença en aquest moment un procés de dol i la infermera i tot l'equip, deu saber identificar i donar respostes a les etapes del dol. La col·laboració de l'equip es fa imprescindible.

BIBLIOGRAFIA 

• Gracia D, Judez J (eds). Ética en la práctica clínica. 1ª edición. Madrid: Triacastela; 2004
• Montero F, Morlans M. Para deliberar en los comités de ética. 1ª edición. Barcelona; Fundación Doctor Robert;2009
• Gracia D. Fundamentos de Bioética.3ª edición. Madrid: Triacastela; 2008
• García A. Me da que pensar las nuevas tecnologías. Bioética Complutense. 2018; junio (34): 26 – 27.
• Domingo T. ¿Qué es esto que llamamos bioética? La bioética como ciencia estricta. Bioética Cpmplutense. 2017; junio (30): 7-9
• Racomanacions als professionals sanitaris per a l’atenció als malalts al final de la vida. Comité de Bioética de Catalunya. Fundación Victor Grifols i Lucas: 2010
•  Vera Carrasco Oscar. ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS. Rev. Méd. La Paz  [Internet]. 2015  [citado  2021  Abr  16] ;  21( 1 ): 61-71. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582015000100009&lng=esBibliografía con puntos y en Vancouver.
• Velasco Sanz Tayra. Voluntades anticipadas y consentimiento informado en Medicina Intensiva. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2020  [citado  2021  Abr  21] ;  ( 48 ): 41-59. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000100004&lng=es.  Epub 11-Mayo-2020
• Subiela García José Antonio, Abellón Ruiz Juan, Celdrán Baños Ana Isabel, Manzanares Lázaro José Ángel, Satorres Ramis Bárbara. La importancia de la Escucha Activa en la intervención Enfermera. Enferm. glob.  [Internet]. 2014  Abr [citado  2021  Abr  23] ;  13( 34 ): 276-292. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412014000200013&lng=es.
• Henneman EA, McKenzie JB, Dewa CS. Una evaluación de las intervenciones para satisfacer las necesidades de información de las familias de pacientes en estado crítico. Soy J Crit Care. 1992 Nov;1(3):85-93. PMID: 1307911.
• BOE-A-2002-22188 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188&tn=2
• Palomo Navarro Manuel, López Camps Vicent. Intensive Medicine. Bioethical aspects. Information and communication. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2020  [citado  2021  Abr  24] ;  ( 48 ): 23-39. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000100003&lng=es.  Epub 11-Mayo-2020.
• Ribeiro Cristina Aparecida Pereira da Silva, Trovo Monica Martins, Puggina Ana Cláudia. Relatos de vida y fotografía de pacientes sedados en UCI: ¿estrategia de humanización posible?. Enferm. glob.  [Internet]. 2017  [citado  2021  Abr  25] ;  16( 47 ): 453-495. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412017000300453&lng=es.  Epub 01-Jul-2017.  http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.16.3.257291
• Lana Letice Dalla, Mittmann Paloma Stumpf, Moszkowicz Catherina Isdra, Pereira Carla Chaves. Los factores estresantes en pacientes adultos internados en una unidad de cuidados intensivos: una revisión integradora. Enferm. glob.  [Internet]. 2018 [citado  2021  Mayo  01] ;  17( 52 ): 580-611. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412018000400580&lng=es.  Epub 01-Oct-2018.  https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.17.4.307301
• Herrera-Pecoc DA-MAC-S. Habilidades de comunicación en enfermeras de UCI y de hospitalización de adultos. Enfermería Intensiva. Julio - Septiembre 2017;95-140.
• Garrido-Molina JM. Comunicación de malas noticias en el ámbito prehospitalario [Internet]. 2020. Disponible en: https://doi.org/10.20318/recs.2020.4791
• Ignacio Baeza Gómez LCQH, editor. Proyecto "Humanizando los Cuidados Intensivos", nuevo paradigma de orientación de los Cuidados Intensivos. Rev Bio y Der. 2020;48:111–26.
• DUQUE DELGADO, L., RINCÓN ELVIRA, E., & LEÓN GÓMEZ, V.  APOYO EMOCIONAL DE LAS FAMILIAS A LOS PACIENTES EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Revista Ene De Enfermería, febrero (2020).  http://www.ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ RECIBIDO: Febrero 2020  ACEPTADO: Mayo 2020
• Sgreccia E. Manual de Bioética. I Fundamentos y ética biomédica. Madrid: Biblioteca de autores cristianos; 2009
• Gallardo y Francisco Javier Cabrera Godoy ASGAS. Estrés del paciente en UCI: Factores desencadenantes y papel de la enfermera para evitarlo. En: 978-84-697-5195- AI, editor. Cuidados, aspectos psicológicos y actividad física en relación con la salud Volumen III. ASUNIVEP; 2017. p. 333–8.
• Moraga IV. El síndrome de Burnout en profesionales de enfermería de unidades de cuidados críticos. [Facultad de Enfermería]: UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA; 2017 -2018.
• Alba Martín R. Estrés laboral en Enfermería: La escasez de personal actual en cuidados intensivos. Enfermería del Trabajo. 2015;5(22-5–2015):76–81.
• Araujo Hernández M, García Navarro S, García-Navarro EB. Approaching grief and death in family members of patients with COVID-19: Narrative review. Enferm Clin. 2021 Feb;31 Suppl 1:S112-S116. English, Spanish. doi: 10.1016/j.enfcli.2020.05.011. Epub 2020 May 19. PMID: 32723623; PMCID: PMC7236700.
• Consuegra-Fernández Marta, Fernández-Trujillo Alejandra. La soledad de los pacientes con COVID-19 al final de sus vidas. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2020  [citado  2021  Mayo  07] ;  ( 50 ): 81-98. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000300006&lng=es.  Epub 23-Nov-2020.
• María del Carmen Ortego; Santiago López; María Lourdes Álvarez; María del Mar Aparicio.