TEMA 2. LA COMUNICACIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

1. CONCEPTO DE COMUNICACIÓN Y COMUNICACIÓN EFECTIVA 

1.1. ¿Qué es la comunicación? 

La comunicación es el acto voluntario de transmisión de información entre seres vivos. La comunicación es común a todos los seres vivos, de una forma u otra, con diversos fines y estrategias, ya sean microorganismos intercambiando señales químicas, movimientos o sonidos como hacen los animales o el lenguaje que utilizamos los seres humanos, los seres vivos se comunican.

Una realidad es cierta, estamos continuamente comunicando, incluso hasta cuando no queremos hacerlo. Es nuestro lenguaje corporal, nuestros gestos, nuestros movimientos, posturas, miradas o llanto, elementos de comunicación que se vuelven relevantes para las profesiones sanitarias, observarlas e interpretarlas son esenciales para poder establecer una relación de ayuda con nuestro interlocutor, el paciente y su familia. 

Comunicar bien es esencial para que los procesos clínicos lleguen a buen resultado. Una comunicación satisfactoria entre el profesional asistencial y el paciente y el profesional asistencial y la familia es de vital importancia para que los objetivos de salud propuestos avancen de forma satisfactoria para cada uno de ellos. 

Dos apuntes bien diferenciados:

• Somo testigos del cambio en la relación sanitaria del modelo paternalista, en el que la comunicación se basaba en transmitir lo que el profesional había decidido de forma unilateral que era la mejor opción para su paciente; al modelo autonomista, en el que la comunicación tiene una relevancia destacada para que la persona en el transcurso de la relación asistencial pueda aceptar las acciones terapéuticas propuestas por el profesional o rechazar, aquellas que el decida. Una buena praxis exige unas buenas habilidades de comunicación por parte de los profesionales asistenciales.
• En el tiempo de pandemia originado por el SARS Cov-2 hemos sido testigos de los trastornos emocionales que ha originado el aislamiento impuesto. La escasez de comunicación ha afectado gravemente la salud de las personas. El aislamiento en los hospitales (y demás centros) con la soledad como única compañía, nos ha permitido ver qué cara tiene la tristeza. Hemos retomado la conciencia de la necesidad de ofrecer a los pacientes una comunicación efectiva y de calidad.

Hay otra perspectiva a analizar y es la comunicación de la situación de salud generada por la pandemia desde las estructuras sanitarias y/o políticas a la ciudadanía. Me quedo con las palabras del Dr. Lombardi:

«Hay dos cosas que, en lo que respecta a la comunicación en salud, en las que hay que ser claros: primero, la honestidad, basada en las estadísticas, la honestidad intelectual para que una comunicación en salud sea lo más clara posible para que la ciudadanía tenga una noción exacta de lo que está pasando y no tenga la sensación de que se está mintiendo u ocultando datos, porque esto perjudica a la población en general y a la psicología comunitaria, mucho más en una situación de pandemia, donde la angustia, el desasosiego y el cansancio son la norma».  

1.2. La comunicación efectiva 

Todos estamos de acuerdo que la comunicación es un elemento básico en la relación profesional-paciente para conseguir los objetivos plateados. Hablamos de una comunicación efectiva, cuando la persona que transmite el mensaje lo hace de forma clara, concisa, asertiva para sus interlocutores, sin generar dudas, confusiones o interpretaciones erróneas. A pesar de la relevancia de una buena comunicación en las profesiones sanitarias, no es una competencia que se valores suficientemente durante la formación académica. Una comunicación ineficaz, tiene como resultado confusión, duda, ansiedad y el deterioro de la relación con el paciente, la familia y el equipo asistencial. En cambio, si conseguimos establecer y mantener durante la relación terapéutica una comunicación eficaz, conseguiremos avances importantes en el proceso de salud, fomentando el bienestar emocional y psicológico. Diversos estudios muestran cómo los propios estados dentro del proceso de enfermedad mejoran conforme mayor sea la intensidad con que se cuidan los procesos de comunicación. La disminución de síntomas, la mejoría psicológica o emocional y una mejor evolución en los procesos clínicos, son algunos de los efectos obtenidos en estos casos. Directamente se potencia la seguridad del paciente y con ello se aprecia una mejora de su situación clínica.

Estudios acerca de la calidad en la atención sanitaria ha puesto de manifiesto que además del aspecto científico-técnico es preciso atender al aspecto relacional y las habilidades de comunicación, ya que influye de forma directa en la satisfacción de los pacientes y resultan básicas de cara al ejercicio de cualquier actividad sanitaria. 

Virginia Henderson en su modelo de cuidado de enfermería desarrolla 14 necesidades. Expone en su necesidad número 10 la necesidad de “Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones”. El modelo de comunicación para desarrollar esta necesidad es la comunicación asertiva, que siempre va acompañada de la empatía por parte de quien la produce. La idea de la comunicación asertiva es generar un clima sincero y sin conflictos entre las partes.  

2. LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE CRÍTICO Y LA FAMILIA 

El paciente crítico se caracteriza por tener un alto grado de vulnerabilidad y una situación fisiopatológica a menudo muy inestable, convirtiéndole en un ser dependiente. La actividad de la enfermera pasa por asistir, reforzar o sustituir para conseguir restaurar el estado de salud del paciente. En este contexto, donde la relación enfermera - paciente y enfermera - familia es estrecha, el objetivo perseguido por el profesional se basa en establecer una relación que contemple todas las dimensiones de la persona.

En la UCI es frecuente encontrarnos con estados emocionales intensos. El contacto con la muerte, el dolor y el sufrimiento generado por la pérdida, hace imprescindible que el profesional sepa establecer la conexión adecuada para recibir y transmitir el mensaje apropiado. La escucha activa es un buen recurso para generar una comunicación de calidad. Escuchar implica un proceso activo donde actúan nuestros sentidos, nuestra parte intelectual y afectiva. Escuchar requiere esfuerzo y concentración, voluntad e interés. Con una escucha activa estamos estableciendo la relación de ayuda que mejorará los cuidados prestaos.

La familia en el entorno del paciente ingresado en UCI, es parte integrante de los cuidados y asistencias que los profesionales prestan al enfermo (y familia),  debido al alto grado de estrés y angustia que viven estos familiares. El tipo de información que la enfermería debe transmitir a la familia está relacionado con los cuidaos prestados, la evolución diaria, enseñar las características de la unidad y disipar las dudas que se generan de la propia situación.

Según el estudio realizado por Henneman et al, constata la idea de que lo que necesitan la familia es información.  Valoran positivamente dos cuestiones, la flexibilidad horaria y la información recibida tanto oral como escrita.

 Ayuso-Murillo et al.  en su artículo analizan el proceso de comunicación en el contexto de la UCI. Señalan los aspectos que pueden interferir en el entorno de una buena comunicación entre los profesionales y los familiares de los pacientes.

Son los siguientes: 

• En cuanto al emisor —médico o enfermera—, puede ocurrir que le falte experiencia en dar información, que no conozca a la familia y su problemática, o no sepa qué tipo de información han recibido o han solicitado anteriormente. 

• En el caso del receptor —familiar—, puede que reciba información de distintos médicos y enfermeras, que el estrés le impida captar el mensaje adecuadamente y se vea obligado a preguntar continuamente la misma información. 

• Sobre las características del mensaje, hay que señalar que en muchas ocasiones se utiliza un lenguaje inapropiado, utilizando tecnicismos y dando explicaciones difíciles de entender por los no profesionales. 

•  Finalmente, el profesional, en un intento de autoprotección y evitar así compartir parte del sufrimiento, puede tener actitudes distantes o indiferentes que dificulten la comunicación. 

Es importante añadir a lo anterior la carga emocional generada por los familiares al tener a un familiar allegado -pareja, padre, madre, hijo etc.- ingresado en un entorno completamente extraño para ellos, difícil por lo tecnológico, inaccesible por el aislamiento y desconectado por la sedación. Las emociones actúan como una persiana que se cierra cuando se inicia el proceso de comunicación, el profesional tiene que ser consciente de esta situación y actuar con calidez y sensibilidad humana.

La importancia de la transmisión de información es enorme, permite a pacientes y familiares comprender la situación y facilitar la toma de decisiones respetando la autonomía (del paciente o representante), de la cual somos garantes como profesionales sanitarios.

 Un elemento negativo para conseguir una comunicación eficaz suele ser la falta de tiempo dedicado a la información, por lo general una o dos veces al día en horarios coincidentes con la actividad laboral de los familiares. Lo que no facilita la comprensión de la dimensión clínica de su ser querido. Si a ello unimos la información con datos confusos, discordantes, acompañados de tecnicismos, con la falsa expectativa de que la tecnología es capaz de resolver todos los problemas clínicos, los diferentes aspectos culturales, religiosos o las barreras lingüísticas, dibujan un escenario poco optimista de conseguir una comunicación eficaz en la transmisión de la información en el entorno tan especial y sensible como es  la UCI. 

En la carta de derechos y deberes de los pacientes que cada CCAA redacta para los usuarios de la asistencia sanitaria pública, en un lugar desataco aparece el derecho de las personas a la información y comunicación. 

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, es la que establece el marco legal del derecho de pacientes y del deber del personal sanitario a proporcionar toda la información, referente a su salud 

El artículo 4 hace referencia al derecho a la información asistencial. 

1.  Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. 

2.  La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle. 

Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial. Nos recuerda que: 

1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. 

2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal. 

3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. 

4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. 

Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o, de hecho. 

Las revisiones bibliográficas señalan que, para conseguir una comunicación eficaz en el entorno sensible de la UCI, las características del proceso de información al paciente y/o la familia que deben de estar presentes para informar y ayudar a tomar decisiones son las siguientes: 

• El entorno. Es preciso garantizar la privacidad del encuentro. El lugar en el que vamos a informar debe de ser tranquilo, evitar las interrupciones. Descartamos área como informar en pasillos o salas de espera comunes. Desarrollar la comunicación e información en un ambiente tranquilo y cálido en el que el equipo genere la máxima empatía, cercanía y confianza posibles. 

• La información debe de ser veraz. No se debe de engañar al paciente 

• Facilitar una información clara y transparente sobre la situación del paciente, el pronóstico y la eficacia de los tratamientos que recibe. 

• Usar un lenguaje fácilmente comprensible.  Se debe de tener en cuenta el destinatario, lo que significa que según el nivel intelectual y cultural deberemos adaptar nuestro discurso. Si es preciso mencionar algún tecnicismo, a continuación, hay que aclarar su significado. 

• Acompañar las explicaciones orales con información adicional por escrito, dibujos que aclaren u otras formas de asegurar la comprensión. 

• Es crucial repetir los mensajes varias veces. La ansiedad y el estrés de los destinatarios dificultan la comprensión y retención de los mensajes. 

• Informar sobre quién es quién en el equipo sanitario, y clarificar el rol de cada profesional. 

• Dar a conocer la identidad de los profesionales de Enfermería y Medicina que son los responsables del paciente. 

• Coordinar eficazmente la información que se trasmite por parte de todo el personal. No dar informaciones contradictorias o diferentes. 

Habilidades para una buena comunicación: 

• Tener calidez: No transmitir sensación de prisa, ni de frialdad emocional durante el proceso de información. 

• Transmitir empatía: Evitar siempre actitudes distantes, paternalistas, autoritarias o de prepotencia. 

• Facilitar la expresión de las emociones: Permitir silencios, adoptando un perfil de baja reactividad. Acompañar y consolar. 

• Permitir la bidireccionalidad: Mantener una escucha activa. Dejar que se nos interrumpa, que se hagan preguntas y se soliciten cuantas aclaraciones estimen necesarias. 

• Cuidar la comunicación no verbal: gestos, posturas, miradas, expresión facial, tono de la voz. Deben acompañar, y no contradecir el mensaje verbal 

• Explicar qué se va a hacer, cuándo, cómo y por qué. La forma en que se realizará y los resultados esperados. 

3. COMUNICAR MALAS NOTICIAS 

Los últimos estudios revelan una tendencia de los profesionales asistenciales hacia el modelo biopsicosocial, donde la integración del paciente exige que los profesionales dirijan sus habilidades no sólo a la técnica sino a las características y valores sociales. Los pacientes cada vez más informados requieren de una propuesta diferente que hace de los profesionales en ciencias de la salud que hay un aumento en el interés de conocer técnicas y habilidades para comunicar las malas noticias. Se puede definir una mala noticia como, “La que va a cambiar de forma grave o adversa las perspectivas del paciente sobre su futuro” (Buckman, 1984). 

Los últimos estudios realizados acerca de lo que quiere conocer el enfermo en fase terminal, señala que, más del 80% de los casos quieren conocer su diagnóstico y pronóstico.

La realidad nos enseña que, aunque no informemos, el paciente siempre se entera de que se muere; pero en este caso, llega a la muerte en un estado de angustiosa soledad.

Lo que más le importa al paciente cuando recibe malas noticias es que el médico sea competente, honesto y atento con él; que permita que se le hagan las preguntas necesarias; que le proporcione  un  diagnóstico  concreto  que  pueda  entender;  y  que  use  un  lenguaje transparente (Parker, Baile,y De Moor, 2001) 

Proporcionar a los pacientes una información sencilla de comprender les ofrece la oportunidad de ser partícipes en la toma de decisiones y, en muchos casos, disminuir el sufrimiento ante la mala noticia recibida (Mosqueda, Mendoza & Jofré, 2014). 

 La American Society of Clinical Oncology (ASCO), publicó una revisión para que sirva de guía a los clínicos y conseguir una comunicación efectiva, optimizar la relación con sus pacientes, sus familiares y conseguir un bienestar global.

En el apartado de comunicar malas noticias (con grado de recomendación fuerte) se destacan:

• Tener suficiente tiempo disponible para el proceso de información
• Expresar solidaridad
• Usar un lenguaje claro y sin tecnicismos
• Usar silencios para permitir que se asimile la información
• Esperar respuesta ante la información y en caso de no obtenerla preguntar sobre la información dada
• Responder a las respuestas emocionales de modo empático
• No reducir la gravedad o cambiar de tema para disminuir el estrés del paciente
• Valorar la cantidad de información que se puede asumir dependiendo del estado emocional
• Fomentar las preguntas y dejar silencios para que se expresen las preocupaciones
• Discutir el significado de las pruebas y definir los siguientes pasos antes de acabar la conversación
• Afirmarse en el compromiso de apoyo a pacientes y familiares. 

Protocolo para dar malas noticias

 Baile et al 1985, desarrolló un protocolo de seis pasos como guía para dar malas noticias, al que denominaron SPIKES.  Una traducción reciente al castellano lo ha dado a conocer en España con el acrónimo EPICEE10 (Javier Judez) y consta de 6 pasos o etapas:

• “E” de entorno,
• “P” de percepción del paciente,
• “I” de invitación,
• “C” de comunicar,
•  “E” de empatía. 
•  “E” de estrategia.

Una propuesta de mejora para el protocolo es, si es posible, dejar material escrito para que el paciente pueda hojear tranquilamente con posterioridad.

Pero no nos equivoquemos, lo primordial tanto para el paciente como los familiares, es que, tanto el médico como el equipo asistencial estén  accesibles  para  manejar  los síntomas,  para  responder  a  sus  preguntas  y  para  abordar  otras  necesidades  que  puedan surgir. Una vez que hemos dado la “mala noticia” es necesario estar preparados para las respuestas tanto físicas como emocionales del paciente y su familia.  Comienza en ese momento un proceso de duelo y la enfermera y todo el equipo, debe de saber identificar y dar respuestas a las etapas del duelo. La colaboración del equipo se hace imprescindible.

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