Les patologies cardiovasculars es defineixen com un conjunt de malalties que molt freqüentment obliguen a l'ingrés del pacient en unitats de cures intensives, a causa de la urgència en la presa de decisions complexes, no demorables i de gran repercussió per al seu pronòstic.
El maneig d'aquests pacients en situació crítica és una cosa molt freqüent en les Unitats de Crítics, així com en pacients post-quirúrgics amb cardiopatia de base.
1. INSUFICIÈNCIA CARDÍACA I EDEMA AGUT DE PULMÓ.
1.1. Insuficiència Cardíaca.
La IC, es defineix com la situació en la qual, el cor és incapaç de bombar la sang necessària per mantenir les necessitats metabòliques de l'organisme.
És generalment un procés molt lent, que evoluciona amb el temps. Hi ha la possibilitat que el pacient no tingui símptomes durant molts anys. Aquesta lenta manifestació i progressió de la IC es deu als esforços de cor per compensar el seu debilitament gradual. Ho fa augmentant de grandària i esforçant-se per bombar més ràpidament perquè circuli més sang pel cos.
1.2. Edema Agut de Pulmó (EAP).
Es defineix com l’augment excessiu de líquid en els teixits extravasculars del pulmó. Aquest líquid pot acumular fora i dins de les cèl·lules, provocant el deteriorament de l'intercanvi gasós i la mecànica pulmonar.
Per la seva etiologia es pot dividir en:
Origen cardiogènic quan és produït per fallada en el bombament i fa que la sang retrocedeixi a la circulació pulmonar, en casos com Infarts, Arrítmies, Insuficiències Cardíaques o hipertròfia ventricular
O No cardiogènic quan les parets de les cèl·lules pulmonars tenen més permeabilitat, com per exemple en casos de Sèpsia, Sobredosi de barbitúrics o Sobrecàrrega de líquids.
2 CARDIOPATIA ISQUÈMICA.
La Cardiopatia Isquèmica (CI) es defineix com una obstrucció progressiva del fluxsanguini de mínim una o diverses artèries coronàries, sense importar el mecanisme obstructiu d'aquest.
Aquesta disminució del flux de sanguini al miocardi es tradueix en un subministrament inadequat d'oxigen al cor, arribant a produir isquèmia local en aquest, si les circumstàncies que el produeixen persisteixen a llarg temps, aquestes acabaran produint lesió dels teixits afectats que alimenten l'artèria obstruïda arribant a provocar la fatal necrosi.
La rapidesa en l'actuació i diferenciar la zona obstructiva farà que les possibilitats de recuperació de la zona afectada siguin de més o menys repercussió.
La CI també es denomina síndrome coronària aguda (SCA) perquè tenen la mateixa fisiologia i on s'engloben els termes d´angina i infart de miocardi.
3. CATETERISME CORONARI.
És un procediment de vegades complex, invasiu que permet valorar de manera angiogràfica (mitjançant Raigs X) l'anatomia del cor i les artèries coronàries, avaluant el grau, l'extensió de l'obstrucció o variacions congènites de les diferents malalties coronàries amb finalitat diagnòstica o terapèutica.
4. CURES D'INFERMERIA AL PACIENT PRE I POST CATETERISME.
Aquest tipus d'examen invasiu requereix una preparació prèvia, (en cas de codi IAM preval la urgència i com hem comentat es trasllada al pacient tan aviat com es pugui a la unitat d'h emodinamica i únicament es col·locarà via perifèrica permeable i s'estabilitzarà per al seu tractament) però en cas de ser programat es realitzara el següent Checklist que ha de dur-se a terme en tota unitat d'hospitalització i en unitats de crítics, quan sabem que un dels nostres pacients va ser sotmès a aquesta prova.
5. ARRÍTMIES CARDÍAQUES. BLOQUEJOS DE LA CONDUCCIÓ.
Les arrítmies es defineixen com alteracions en la iniciació dels impulsos o alteracions en la propagació d'aquests, o en ambdues propietats alhora.
Les arrítmies cardíaques són les manifestacions reflectides en un ECG d'un procés patològic subjacent que de vegades no només es limita al cor, per aquest motiu una acurada anamesis d'història clínica i examen físic ens permetrà determinar quina és la malaltia persistent.
6. CARDIOVERSIÓ.
La cardioversió elèctrica consisteix en l'aplicació d'una descàrrega elèctrica de corrent altern transtoràcica.
És un procediment molt útil en el tractament de diverses arítmies i, malgrat els avenços farmacològics i ablatius, la cardioversió continua sent la millor modalitat terapèutica per restaurar el ritme sinusal.
7. XOC CARDIOGÈNIC.
El terme xoc s'utilitza en la pràctica clínica per nomenar a la insuficiència circulatòria que ocasionalment es pot desenvolupar durant l'evolució de diferents patologies i s'associa a una elevada mortalitat.
Es defineix com un estat on hi ha la hipoperfusió i hipòxia cel·lular que all no corregir-se produeix lesions irreversibles i fracàs multiorgànic, a causa d'això el cor resulta tan danyat que és incapaç de subministrar-suficient sang als òrgans del cos, produint lesions amb pronòstic d'alta gravetat.
Les causes que això provoca són complicacions cardíaques molt serioses, moltes de les quals tenen lloc durant o després d'un atac cardíac (infart al miocardi).
La despesa cardíaca es veurà disminuït, una freqüència cardíaca inadequada (taquicàrdia o bradicàrdia) i un volum sistòlic reduït que provocarà la fallada en omplert cardíac o fallada d'ejecció.
El xoc cardiogènic passa quan el cor és incapaç de bombar tota la sang que el cos necessita. Això pot passar fins i tot si no hi ha hagut un atac cardíac, si un d'aquests problemes passa i la seva funció cardíaca cau sobtadament.
El xoc cardiogènic és una emergència amb risc vital molt elevat, es necessita hospitalització, i una actuació ràpida i sempre en la Unitat de Cures Intensives.
L'objectiu del tractament és trobar i tractar la causa del xoc per tal de supervivència del pacient.
8. VALVULOPATIES.
La Valvulopatia engloba totes les malalties que afecten les vàlvules del cor. Aquestes malalties afecten principalment a la vàlvula aòrtica i mitral a la banda esquerra ia les vàlvules pulmonar i tricúspide al costat dret del cor.
La funció de les vàlvules de cor és obrir-se i tancar-se correctament durant el cicle cardíac. Això permet que el pas de la sang d'una cavitat a una altra pugui avançar sense retrocedir. Però a causa d'una sèrie de circumstàncies, aquestes vàlvules poden danyar-se per infeccions, per traumatismes o per envelliment i és quan es succeeixen aquestes anomalies.
Les vàlvules cardíaques regulen el flux de sang entre les cavitats del cor i la seva sortida cap a les artèries principals. Aquestes estructures tenen un paper fonamental en el funcionament del cor. Les valvulopaties són malalties que afecten aquestes estructures, impedint la seva correcta obertura (estenosi valvular) o tancament (insuficiència valvular).
Fa anys, la causa fonamental de les valvulopaties, eren produïdes per la febre reumàtica, una malaltia infreqüent ara en els països desenvolupats i la seva única solució era la c irurgia c ardíaca, actualment gràcies als avenços en la cardiologia intervencionista es poden reparar sense necessitat de cirurgia aquelles valvulopaties lleus amb tractament percutani denominat Valvuloplàstia.
Avui en dia, com a conseqüència de l'augment de l'esperança de vida, han aparegut altres formes de valvulopaties, la més freqüent és la valvulopatia degenerativa sobretot en pacients ancians, i consisteix en l'envelliment, enduriment i calcificació de les vàlvules, limitant la seva mobilitat i afectant el seu funcionament.
9. PERICARDITIS. VESSAMENT PERICÀRDIC
Com ja hem esmentat anteriorment, el cor és un múscul de la mida d'un puny i amb forma de con que està cobert per diverses capes, entre elles el pericardi recordar que és la capa més externa.
La funció d'aquestes capes és protegir el cor i la seva inflamació es denomina pericarditis.
10. ANEURISMA I DISSECCIÓ D'AORTA
10.1. Aneurismes
Es defineix com dilatacions anormals de les artèries a conseqüència de l'afebliment de la paret arterial. Un diàmetre d'aorta toràcica ≥ 50% més gran del normal ja es considera un aneurisma.
Les causes més freqüents on apareixen aneurismes són la hipertensió arterial, l'ateroesclerosi, les infeccions, els traumatismes i les malalties hereditàries o adquirides del teixit connectiu per exemple en la Ssíndrome de Marfan.
Els aneurismes solen ser asimptomàtics, i normalment de troballa casual, però també poden causar dolor toràcic o d'esquena, quan aquests apareixen solen ser com a resultat de complicacions donant lloc a dissecció, compressió de les estructures adjacents, tromboembolisme i trencament aneurismàtica. El risc de trencament serà proporcional a la mida de l'aneurisma.
El diagnòstic d'aquests es realitzarà per angiotomografia, antiressonància o ecocardiografia transesofàgica (ETE) i el seu tractament serà la col·locació d'una pròtesi intravascular o en la majoria de les ocasions cirurgia.
Els aneurismes no trencats es poden sotmetre a tractament mèdic o intervenció quirúrgica segons els símptomes i la mida i la ubicació de l'aneurisma, aquest inclou la modificació dels factors de risc, com ara un control estricte de la pressió arterial. Si es determina intervenció quirúrgica, aquesta inclou reparació oberta o cirurgia per a la introducció d'un stent endovascular
10.2. Dissecció aòrtica.
Una dissecció aòrtica és una malaltia d'extrema gravetat, en la qual s'esquinça la capa interna de l'aorta, expulsa la sang a través de la fissura, el que provoca que la capa interna i les capes mitjanes de l'aorta es separin i és el que s'anomena dissecció. Si aquest vas es ple de sang, i es trenca, aquesta passa a través de la paret exterior de l'aorta, i produeix la dissecció aòrtica que és mortal.
La dissecció aòrtica és relativament poc freqüent. En general, segons estudis els homes d'entre 60 i 70 anys, tenen més probabilitat de patir-les. Els símptomes de la dissecció aòrtica poden ser similars als d'altres patologies, el que fa retardar el diagnòstic. Però una detecció primerenca i tractament immediatament, augmenta les possibilitats de supervivència.
La dissecció aòrtica es produeix per l'estrip de l'íntima i la mitjana de l'aorta amb formació d'una falsa llum dins de la mitjana, es forma així l'hematoma intramural i la posterior úlcera que produirà els símptomes.
11. EMERGÈNCIES HIPERTENSIVES.
Abans d'entrar a valorar la gravetat de les crisis hipertensives, cal saber diferenciar el terme entre emergència i urgència.
Emergència es defineix com el procés on si hi ha una amenaça immediata per a la vida i la salut; mentre que, en una urgència, no hi ha perill o amenaça immediata per al pacient, però si no s'atén en un període de temps determinat, la situació pot convertir-se en emergència.
Les urgències hipertensives inclouen els pacients amb elevació aguda de la pressió arterial (PA), però sense lesió aguda de cap òrgan diana.
Les emergències hipertensives es defineixen per l'elevació aguda de la PA i acompanyada de lesió aguda d'un o diversos òrgans diana.
L'avaluació inicial del pacient amb hipertensió aguda està encaminada a confirmar l'augment d'aquesta ia descartar l'existència de lesió en un òrgan diana, per poder diferenciar les urgències de les emergències hipertensives.
En les urgències hipertensives l'objectiu serà reduir gradualment la PA, en un interval d'hores a dies, amb repòs, control dels factors desencadenants o tractament antihipertensiu per via oral.
El maneig de les emergències hipertensives habitualment sol requerir l'ingrés en unitats de cures intensives, descens ràpid de la PA amb tractament per via endovenosa i monitoratge intensiva de la PA i la lesió de l'òrgan diana.
12. PATOLOGIES QUE PODEN AGREUJAR PER LA HIPERTENSIÓ ARTERIAL.
12.1. Encefalopatia hipertensiva.
L'encefalopatia hipertensiva és defineix com quadre clínic caracteritzat hipertensió, cefalea intensa i progressiva, nàusees, vòmits i alteracions visuals, que apareixen quan els mecanismes d'autoregulació de la perfusió cerebral no són capaços d'ajustar el flux sanguini.
El pacient pot desenvolupar ràpidament confusió, alteracions de la consciència i convulsions focals o generalitzades.
12.2. Accidents cerebrovasculars (AVC).
Els ACV, independentment de la seva causa, s'acompanyen d'elevació de la PA en almenys un 10%, a causa que els mecanismes d'autoregulació cerebral són modificats per l'alliberament de substàncies vasoactives.
En aquesta patologia fins i tot en absència de medicació antihipertensiva, la PA descendeix gradualment de forma espontània en els 10 dies següents a l'episodi. A més, el fet que els pacients amb ictus isquèmic tenen una probabilitat més alta d'estenosi ateromatosa en els vasos que irriguen el cervell, també s'augmenta el risc d’hipoperfusió cerebral després d'instaurar el tractament antihipertensiu.
12.3. Isquèmia coronària aguda.
La isquèmia coronària pot acompanyar-se de crisi hipertensiva, l'elevació de la PA està relacionada amb l'estrès que suposal dolor. L'augment de la resistència a l'ejecció sistòlica deguda a l'elevació de la PA incrementa l'estrès miocàrdic, que origina un augment del consum d'oxigen miocàrdic que tendeix a accentuar la isquèmia. En aquest context, els vasodilatadors intravenosos, com la nitroglicerina, haurien de ser l'elecció inicial, en combinació amb betabloquejants (L abetalol o E smolol), que poden reduir la PA, la freqüència cardíaca i el consum d'oxigen. La morfina és un tractament coadjuvant efectiu.
12.4. Edema agut de pulmó.
Les crisis hipertensives també poden acompanyar a episodis d'insuficiència cardíaca amb edema agut de pulmó. El tractament de primera línia de l'edema agut de pulmó es basa en nitrats i diürètics de nansa. Si aquests no són efectius, pot emprar Nicardipino, Urapidil o fins i tot Nitroprusiat.
12.5. Dissecció aòrtica aguda.
La dissecció aòrtica ha de ser considerada com un diagnòstic probable en pacients amb dolor toràcic agut i elevació de la PA. Si no es tracta, aproximadament el 75% dels pacients amb dissecció aòrtica tipus A moren en dues setmanes per un episodi agut, però amb tractament adequat la supervivència als cinc anys és del 75%.
12.6. Hipertensió arterial postcirurgia.
La HTA postoperatòria ha estat definida com l'elevació significativa de la PA en el període postoperatori immediat, pot conduir a lesions neurològiques, cardiovasculars o complicacions locals de la cirurgia, i requereix un maneig urgent.
Tot i el reconeixement de la rellevància de la HTA aguda postcirurgia, no hi ha un acord entre els experts per a proporcionar una definició més precisa.
La HTA postoperatòria es defineix quan el començament és d'hora, a les 2 hores de la cirurgia en la majoria dels casos, i sol ser de curta durada, la majoria dels pacients requereixen tractament durant menys de 6 hores.
Les complicacions de la HTA postcirurgia inclouen ACV hemorràgics, isquèmia cerebral, encefalopatia, isquèmia miocàrdica, infart agut de miocardi, arrítmies, insuficiència cardíaca congestiva amb edema de pulmó, dehiscència de sutures vasculars i sagnat.
12.7. Preeclàmpsia i eclàmpsia.
La preeclàmpsia es defineix com una complicació de l'embaràs que es caracteritza per una síndrome que engloba el debut d'HTA i proteïnúria, generalment succeeix a partir de les 20 setmanes de gestació, en pacients prèviament normotenses.
L'eclàmpsia es defineix com l'aparició de convulsions o coma en el context d'una preeclàmpsia i en absència d'altres condicions neurològiques.
Aquestes manifestacions clíniques poden aparèixer en qualsevol moment des del segon trimestre al puerperi.