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TEMA 2. QUEMADURA

1. DEFINICIÓN

Las quemaduras son lesiones tisulares parciales o totales de las células, producidas por el efecto de un agente térmico, químico, eléctrico o radioactivo, entre otros. Cabe destacar que tiene como consecuencia la pérdida de líquido (hipovolemia), de calor (hipotermia) y de la acción de barrera (infecciones).

La superficie corporal quemada (SCQ) y la profundidad de la quemadura son determinantes de gravedad, a mayor extensión y profundidad de la quemadura, mayor compromiso sistémico y de estructuras profundas como vasos sanguíneos y sistema linfático.

A medida que ocurre un mayor compromiso se produce disminución del retorno venoso y linfático, disminución de las presiones hidrostáticas, intersticial y oncótica intravascular, causando un desequilibrio en las fuerzas que mantienen el contenido plasmático, conduciendo finalmente a una disminución de la precarga cardíaca y a un aumento del edema en las zonas quemadas con repercusión de la hipovolemia central.

 

2. CLASIFICACIÓN SEGÚN ETILOGÍA DE LA QUEMADURA

Aunque todas las quemaduras puedan acabar en herida, destrucción tisular o muerte celular, se debe tener en cuenta el mecanismo de producción ya que según la etiología dependerá la rapidez y la duración de sus efectos y, por tanto, en función de la etiología habrá que modificar el orden de actuación en la emergencia. 

2.1. Eléctricas

Son las lesiones traumáticas producidas por la acción directa del paso de la corriente eléctrica a través de las células o, por un aumento de temperatura generado por el paso de la corriente eléctrica a través de las diferentes estructuras del cuerpo, las cuales actúan de resistencia.

Cada estructura corporal ofrece una resistencia distinta, a mayor resistencia de las estructuras corporales, mayor destrucción de los tejidos debido a la mayor generación de calor. En el caso de los nervios y la sangre la resistencia es menor, a diferencia de los huesos que presentan mayor resistencia y, por tanto, generan más calor, afectando a los tejidos de alrededor (musculatura, vasos, nervios y tendones) en consecuencia.

La lesión puede producir fácilmente un síndrome compartimental. Se dice que las quemaduras eléctricas queman por dentro, la mayoría de tejidos lesionados se encuentran ocultos por dentro, y a simple vista no se observa la verdadera gravedad.

Estas quemaduras son muy peligrosas, ya que si pasa a través del tórax puede provocar paradas o lesiones cardíacas, fracturas y contusiones. Puedes ser por bajo voltaje (100 voltios, corriente continua), con una importante destrucción de los tejidos musculares y de otras estructuras internas.

Si atraviesan el cerebro, pueden producir convulsiones, parálisis e incluso cataratas en los ojos.

En caso de atravesar tejido óseo, las fracturas de huesos largos es lo más frecuente.

 

2.2. Químicas

Son lesiones producidas por productos químicos en contacto con el organismo. Los productos químicos se pueden clasificar en ácidos (reducen el pH del medio), bases o alcalinos (aumentan el pH), compuestos orgánicos (fenol y derivados del petróleo) y compuestos inorgánicos (sodio, fósforo, litio).

Es importante tener en cuenta que, el grado de la lesión dependerá de la concentración del agente y la cantidad, la duración de la exposición, el mecanismo de acción y la profundidad de la penetración del agente. Las sustancias básicas suelen producir daños más graves en tejidos que las ácidas.

El aspecto inicial de las quemaduras químicas es de una lesión superficial en la que no se aprecia el daño real, ya que el efecto corrosivo de algunos compuestos (ácido clorhídrico o ácido sulfúrico) puede continuar hasta una semana más tarde de la exposición, generando lesiones graves y profundas.

En primer lugar se debe retirar la mayor cantidad posible del producto de la piel, cuanto antes mejor. En el caso de que aparezcan flictenas o la epidermis se desprenda o se arrugue, se debe desbridar e irrigar inmediatamente con abundante agua o suero fisiológico durante un mínimo de 15 – 20 minutos. Dicha actuación se debe realizar con precaución por nuestra seguridad, para no salpicarnos y/o contaminarnos.

 

2.3. Térmicas

Son las quemaduras más comunes.

Escaldadas: son producidas con líquidos o gases calientes. Suelen ser quemaduras limpias, con una profundidad y una extensión variables, dependiendo de las circunstancias de cada caso como por ejemplo la cantidad de líquido o la temperatura, el tiempo de contacto, etc. Si se trata de agua, no suele ir acompañado de complicaciones asociadas.

Por fuego: son producidas por la acción de la llama o de gases inflamables. Suelen ser heridas más sucias que las anteriores, enmascaradas por restos de humo, ropa quemada o restos de tejidos orgánicos desvitalizados (epidermis). La extensión y la profundidad también pueden ser variables. Éstas si pueden ir asociadas a intoxicación por inhalación de humos en sitios cerrados, conllevando a un elevado riesgo de complicaciones respiratorias.

Por contacto directo con una superficie caliente, como puede ser una plancha, un horno y metales fundidos, entre otros. Suelen ser quemaduras muy bien delimitadas y profundas, aunque no muy extensas.

 

2.4. Radioactivas

Son lesiones producidas debido a la exposición a radiaciones ionizantes, radiaciones ultravioletas o rayos UVA. Tras recibir dosis lesivas, las lesiones dérmicas pueden tardar unas 24 – 48 horas en manifestarse en su totalidad. Si la dosis recibida es elevada, pueden ser precedidas o acompañadas de sintomatología sistémica (malestar general, diarrea, vómitos, etc.).

Las quemaduras por rayos X producen inflamación de los tejidos, eritema, descamación seca o húmeda, ampollas y hasta úlceras. En el caso de exposiciones prolongadas pueden derivar en melanomas.

Las quemaduras por radiación ultravioleta o rayos UVA, son producidas por una exposición muy prolongada y sin protección solar. Los signos característicos son enrojecimiento de la piel, ampollas, erupción cutánea y peladura de la piel, y suelen manifestarse a las 12 – 24 horas después de la exposición al sol. Pueden ir acompañadas de sintomatología o alteraciones sistémicas (insolación, golpe de calor, depleción hídrica y/o salina) y pueden pasar desapercibidas. Los síntomas suelen ser temporales, pero el daño cutáneo es permanente y provoca efectos a largo plazo como el cáncer de piel.

Por un lado, la tolerancia a las radiaciones solares es variable en las personas, relacionándose con el tipo de piel. Por otro lado, los niños son más sensibles a la radiación solar.

En este tipo de quemaduras, es muy importante tomar precauciones por nuestra seguridad, para no contaminarnos al tocar al paciente.

 

2.5. Congelaciones

Son lesiones traumáticas producidas por la exposición al frío intenso continuo. Además de la temperatura, el tiempo de exposición y el área corporal afectada, serán factores de gravedad la humedad, el viento y la altitud.

Las manifestaciones suelen presentarse pasadas unas horas, primero aparece frialdad, cianosis o palidez. Una vez calentada la zona, la cual se debe hacer de forma progresiva, aparecen las flictenas que, en algunos casos, evolucionan a necrosis de los tejidos más distales. Suelen ir acompañadas de hipotermia.

 

3. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PROFUNDIDAD

Cuando se habla del grado de una quemadura, se hace referencia al grosor del tejido afectado, es decir, a las estructuras anatómicas lesionadas.

 

3.1. Primer grado o epidérmicas (A)

Afectación: parcialmente a la epidermis, sin dañar las células germinativas de la capa basal.

Etiología: suelen producirse generalmente por la exposición al sol.

Signos: se caracteriza por eritema. A la exploración táctil se encontrará una piel seca, enrojecida, caliente, que blanqueará al realizar presión y sin presencia de ampollas. En algunos casos puede aparecer ligero edema en la zona afectada, sobre todo si se trata de zonas como los párpados, tobillos y genitales externos.

Síntomas: sensación de picor, escozor o quemazón, piel tersa y escalofríos. El dolor puede ser de leve – moderado hasta intenso en algunos casos (hiperestesia) dependiendo de la zona anatómica afectada. Es incorrecto pensar que estas quemaduras únicamente pueden causar ligeras molestias.

Tratamiento: enfriamiento, crema hidratante y protección solar.

Evolución: en las quemaduras de 1er grado no hay cicatrización, se produce una descamación y, por tanto, se va renovando el estrato córneo en 4 – 6 días, durante los cuales van desapareciendo las molestias.

Secuelas: no dejan ningún tipo de secuelas.

Estas quemaduras no representan una pérdida de la integridad cutánea y, por tanto, no implican riesgo de deshidratación, alteraciones sistémicas ni infección.

 

3.2. Segundo grado superficiales o dérmicas superficiales (AB)

Afectación: afecta a todos los estratos de la epidermis y parcialmente la dermis, a nivel papilar.

Etiología: Suelen producirse por líquidos, objetos calientes o escaldaduras.

Signos: el más característico es la flictena o ampolla, aunque no se debe considerar como un signo patognomónico. Para hacer un diagnóstico más preciso, es imprescindible desbridar la flictena y retirar la epidermis muerta que cede fácilmente con tracción suave. Debajo quedará un tejido enrojecido – rosáceo que indicará una buena permeabilidad de la red capilar, húmedo, brillante y muy exudativo.

Síntomas: es una lesión hipersensible, muy dolorosa. Las terminaciones sensitivas están conservadas pero irritadas y expuestas, sin la protección de la epidermis (hiperestesia).

Tratamiento: cubrir con apósito semi-oclusivo.

Evolución: suelen epitelizar relativamente rápido, en 7 – 14 días, si se mantiene un tratamiento tópico adecuado.

Secuelas: no dejan secuelas importantes, únicamente ligeras discromías temporales.

 

3.3. Segundo grado profundo o dérmicas profundas (AB)

Afectación: afectan a todos los estratos de la epidermis y parcialmente la dermis, hasta la dermis reticular.

Etiología: suelen producirse por llamas o agentes químicos.

Signos: pueden presentar flictenas. Alguna vez, se puede confundir el hecho de que la epidermis permanece adherida a la dermis sin presentar flictenas, pero toma una coloración rojo intenso o marronácea, que únicamente se desprende con la fricción de una gasa. Cuando se retira la flictena, queda un tejido rojo pálido, brillante y con áreas blanquecinas, debido al colapso o coagulación de los capilares del plexo vascular superficial. Las quemaduras de 2º grado profundo son menos exudativas que las de 2º grado superficiales, pero pueden provocar mayor edema subyacente.

Síntomas: son lesiones dolorosas, pero no tan sensibles a la exploración táctil, ya que las terminaciones sensitivas están casi totalmente destruidas (hipoestesia).

Tratamiento: cubrir con apósito semi-oclusivo.

Evolución: tardas más de 15 – 20 días en epitelizar. En quemaduras extensas pueden tardar más de 50 – 60 días.

Secuelas: si cicatrizan por segunda intención pueden dejar secuelas importantes, discromías permanentes (coloración blanca en la región afectada) y disfunción tanto motora como sensitiva.

En la actualidad, se considera que toda quemadura que tarda más de tres semanas en epitelizar con tratamiento tópico, es preferible tratarlas quirúrgicamente, con desbridamiento quirúrgico y cobertura con autoinjerto cutáneo. De esta forma, se acorta el tiempo de curación y mejora tanto el resultado estético como el funcional de la cicatriz.

 

3.4. Tercer grado o subdérmicas (B)

Afectación: Se produce una destrucción completa de todas las capas de la piel, llegando a afectar el tejido subdérmico. Incluso pueden afectar a tejidos y estructuras subyacentes como músculos, vasos, nervios, tendones, etc.

Etiología: suelen aparecer por exposiciones prolongadas a algún agente químico, eléctrico, sólido o líquido a elevadas temperaturas.

Signos: el más característico es la escara, formada por la momificación del tejido quemado. Tienen el tacto seco y endurecido. El color puede variar de blanco ceniza hasta marrón oscuro o negro.

Síntomas: las terminaciones sensitivas están totalmente destruidas (anestesia). Este hecho no excluye que no sean dolorosas durante la evolución, a causa de la irritación de los tejidos sanos colindantes y la compresión que ejercen.

El diagnóstico diferencial entre una quemadura de 2º grado profundo y una de 3er grado, a veces, puede resultar difícil.

Tratamiento: en un inicio, cubrir con apósito semi-oclusivo. Posteriormente, siempre necesitarán tratamiento quirúrgico (exéresis directa de la escara y sutura directa de los bordes, o desbridamiento y cobertura con injertos de piel).

Evolución: es un proceso muy lento en el que pueden pasar meses hasta el cierre de la herida, una vez desbridada y granulada, solo es posible cerrarla a partir de células epiteliales de la periferia de la herida.

Secuelas: dejan secuelas muy importantes como son discromías, cicatrices hipertróficas, queloides, retracciones, amputaciones y secuelas psicológicas.

 

https://www.shutterstock.com/es/image-illustration/skin-burns-89653564

Imagen 3: Afectación de la piel según el grado de profundidad de la quemadura

 

3.5. Consideraciones generales sobre la valoración de la profundidad

La profundidad de las quemaduras no siempre presenta una sintomatología tan clara y típica. A veces, en un principio, únicamente hay presencia de eritema y, al cabo de unas horas, puede aparecer una flictena. Ante la mínima duda, se debe revalorar la lesión a las 24 horas.

Aunque las flictenas son el signo más característico de las quemaduras dérmicas superficiales, se debe valorar ya que debajo de ellas puede aparecer una quemadura dérmica profunda e incluso subdérmica.

Otra opción que se puede dar, es que no se desprenda ni se eleve la epidermis, que no se forme la flictena y únicamente se vea el eritema. Cuando se tibe la epidermis, ésta cederá i dejará la dermis al descubierto. Para evitar el error de diagnosticar mal una quemadura, hay que intentar retirar la epidermis que presente un cambio de coloración respecto a la piel de la periferia, si es rojo intenso y oscuro, o bien, ir revisando la quemadura pasadas de unas horas.

La valoración de la sensibilidad de una quemadura se realiza con ayuda de una aguja estéril y un objeto romo. El paciente, sin mirar, debe distinguir si le estamos pinchando o tocando con el objeto romo. Si lo distingue claramente, la quemadura será superficial, en cambio si no lo distingue la quemadura será más profunda.

Otro de los signos que puede ayudar a diferenciar el grado de una quemadura es el signo del pelo. Se trata de tirar de un pelo, si se encuentra alguno dentro del área quemada:

  • El signo del pelo será negativo cuando el pelo ofrezca resistencia y la maniobra provoque dolor. Significará que la raíz del pelo no está afectada y, por tanto, la quemadura será superficial.
  • Será positivo cuando el pelo ceda fácilmente y no provoque dolor. La raíz estará totalmente afectada y, por tanto, la quemadura será profunda.

Existen otras técnicas diagnósticas, como la biopsia y el láser doopler, pero únicamente son utilizadas en unidades especializadas.

 

4. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD

La gravedad de las quemaduras se define mediante dos parámetros: la extensión y la profundidad. Las quemaduras graves son aquellas con un gran porcentaje de extensión en todo el cuerpo y, como mínimo, son de 2ª grado profundas.

Según la Asociación Americana de Quemaduras (American Burn Association, ABA), la gravedad se clasifica en:

Quemadura menor:

  • Quemaduras de 1º o 2º grado con menos del 15% de superficie corporal quemada (SCQ) en adultos.
  • Quemaduras de 1º o 2º grado con menos del 10% de SCQ en víctima pediátrica.
  • Quemaduras de tercer grado con menos del 2% de SCQ tanto en niños como adultos. 

Quemadura moderada:

  • Quemaduras de 2º grado con un 15-25% de SCQ en adultos.
  • Quemaduras de 2º grado con un 10-20% de SCQ en niños.
  • Quemaduras de 3º grado con un 2-10% de SCQ en niños o adultos, que no afecten a cara o genitales. 

Quemadura mayor:

  • Quemaduras de 2º grado con más del 25% de SCQ en adultos.
  • Quemaduras de 2º grado con más del 20% de SCQ en niños.
  • Quemaduras de 3º grado con más del 10% de SCQ en adultos o niños.
  • Afectan áreas críticas del cuerpo (cara, manos, pies, periné y genitales).
  • Lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. La lesión pulmonar que provoca la inhalación de humos, depende más del efecto de la inhalación de productos tóxicos que de la lesión térmica por el aire caliente, y se caracteriza porque va a dar lugar a la aparición de “Distress respiratorio”, que es un síndrome de insuficiencia respiratoria muy grave. Sus manifestaciones clínicas son aumento de la frecuencia respiratoria, cambios en la coloración (color azulado alrededor de la boca, labios, uñas de las manos), gruñidos al exhalar aire, aleteo nasal, retracción de los músculos torácicos (el pecho se hunde con cada respiración), sudoración y sibilancias (provocadas por la contracción de las vías respiratorias).
  • Quemaduras eléctricas y las acompañadas de traumas.
  • Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cáncer
  • Quemaduras en pacientes psiquiátricos debido a las altas dosis de medicación a las que están sometidos.

 

5. VALORACIÓN DE LA QUEMADURA

A la hora de valorar una quemadura, se debe tener en cuenta los siguientes factores:

 

5.1 Extensión

El cálculo de la extensión de la Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ) es uno de los factores más relevantes en la determinación de la gravedad del gran quemado. A mayor extensión, mayor gravedad de la lesión y, por tanto, aumenta el riesgo inmediato de deshidratación, inestabilidad hemodinámica y otras complicaciones sistémicas. Cuando el porcentaje de SCTQ sea >10% en niños y >15% en adultos, ya existe un riesgo progresivo de deshidratación, hipovolemia, hipoperfusión sistémica y fallo multiorgánico. Estos pacientes deben ser derivados inmediatamente a centros especializados y, durante el traslado, se debe iniciar la reposición de líquidos para evitar complicaciones.

 Si la valoración de la extensión no es correcta, puede inducir a errores en el tratamiento inicial para la reposición hidroelectrolítica, afectar a la hora de aplicar los criterios de derivación y repercutir en las complicaciones.

En quemaduras extensas es más fácil hacer el cálculo inverso, calcular la zona no quemada y restarla del total para poder definir la zona de la quemadura.

Para calcular la extensión de la superficie corporal total afectada (SCTA) del paciente quemado se encuentran distintos métodos.

La regla de Wallace o de los 9%. Este método consiste en la división de la superficie total corporal del adulto en zonas fáciles de limitar, asignándoles un porcentaje según la región. Aunque es una regla útil, ya que es fácil de recordar, no es exacta. Aun y así, los pequeños márgenes de error que conlleva, no tienen relevancia en la valoración de la emergencia / urgencia, y se considera adecuada. El inconveniente que tiene es que no puede ser utilizada en niños < 15 años.

 

Imagen: Regla de Wallace o del 9% Fuente: Rev. Ped. Elec.2014;11(2)

 

Por otro lado encontramos la tabla de Lund and Browder, la cual especifica las proporciones de las diversas zonas anatómicas según la edad, siendo útil tanto en adultos como en niños y bebés.

Hay que tener en cuenta que el desarrollo corporal de los niños puede variar en el mismo rango de edad, en estos casos se puede utilizar la regla de la palma de la mano para corregir las pequeñas variaciones, utilizando la mano del niño para hacer la valoración.

 

 

Tabla 1: Tabla de Lund and Browder (0-15 años y adultos) adaptada de la revista Pediatr Integr. 2019;23(2):81–9.

Por último, se encuentra la regla de la palma de la mano la cual considera que la mano del niño equivale a un 1% (incluyendo los dedos) de SCT. Para realizar el cálculo hay que extrapolar ese 1% de la mano del niño a la mano del evaluador y, a partir de ahí, calcular la extensión de la lesión equivalente.

Esta regla es más útil para calcular SCQ pequeñas o zonas sanas en grandes quemados (SCQ >90%).

 

Imagen 4: Regla de la palma de la mano. Fuente: Pediatr Integr [Internet]. 2019;23(2):81–9.

 

5.2 Profundidad

La profundidad da información de la masa o el volumen corporal total afectado (MCTA o VCTA). A mayor masa afectada, mayor gravedad.

El diagnóstico de la profundidad no suele ser fácil ya que las lesiones por quemaduras son dinámicas y no son homogéneas, ya que la zona central suele ser más profunda y la periférica más superficial.

 

5.3 Localización

Existen zonas de riesgo como son la cara, el cuello, las manos, los pechos (glándulas mamarias), los genitales, los pies y las zonas de flexión.  En estas zonas, las quemaduras pueden dejar secuelas tanto funcionales como estéticas que serán más graves que en otras áreas del cuerpo.

Por otro lado, hay que considerar que algunas de estas zonas presentan mayor riesgo de infección debido a la flora autóctona, como son las manos, pies, axilas, genitales y zona perianal.

 

5.4 Etiología

Cada agente causal comporta un pronóstico diferente según la agresividad y/o el riesgo de patologías asociadas, por tanto, según la etiología se debe modificar el orden de actuación y priorización.

 

5.5 Hora cero

Cuanto más tiempo ha transcurrido desde el accidente hasta el inicio de la asistencia y el tratamiento correcto, más riesgo existe que aparezcan complicaciones.

 

5.6 Otras

Se deben tener en cuenta los aspectos comunes en todas las heridas como son la presencia y el tipo de exudado, el tipo de tejidos de componen la herida (esfacelos, tejido de granulación, tejido necrosado, etc.), el aspecto de la zona perilesional (temperatura, inflamación, edema, etc.) y la sensibilidad de la zona (en referencia al dolor: hiperestésica, hipoestésica o anestésica).

 

BIBLIOGRAFÍA 

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