TEMA 2. SEGURETAT A L’ADMINISTRACIÓ

2.1. SEGURETAT A L'ADMINISTRACIÓ DELS FÀRMACS. 

El concepte de seguretat dels medicaments ha experimentat canvis importants en els últims anys. Diversos estudis han posat de manifest que la morbiditat i la mortalitat produïdes pels medicaments són molt elevades i, el que és més alarmant, que aquestproblema es deu en gran mesura a fallades o errors que es produeixen durant la seva utilització clínica.

La complexitat de l'anomenat "sistema d'utilització dels medicaments" que inclou els processos de selecció, prescripció, validació, dispensació, administració i seguiment, és cada vegada més gran, el que comporta un major risc que es produeixin errors i que aquests, al seu torn, causen efectes adversos als pacients. A més, altres factors que afavoreixen encara més la producció d'errors, com són l'escàs nivell d'informatització de l'assistència sanitària, la seva gran segmentació i la disponibilitat d'un nombre creixent de medicaments de difícil coneixement i maneig, tot això sense oblidar la cultura professional sanitària, la qual tendeix a limitar en lloc d'afavorir la comunicació oberta dels errors assistencials i les seves causes. A Espanya no es coneix la magnitud real del problema dels errors de medicació i,

Error de medicació (EM) (Medication error, EM). És qualsevol error que es produeix en qualsevol dels processos de sistema d'utilització dels medicaments (drug-use-system error). El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) defineix els errors de medicació com: "qualsevol incident prevenible que pot causar mal al pacient o donar lloc a una utilització inapropiada dels medicaments, quan aquests estan sota el control dels professionals sanitaris o del pacient o consumidor. Aquests incidents poden estar relacionats amb la pràctica professional, amb els productes, amb els procediments o amb els sistemes, incloent errors en la prescripció, comunicació, etiquetatge, envasat, denominació, preparació, dispensació, distribució, administració, educació, seguiment i utilització" .

Algunes definicions anteriors consideraven només com EM a les desviacions o diferències entre l'ordre mèdica i la medicació rebuda realment pel pacient, i es centraven principalment en els errors de transcripció, dispensació i administració. No obstant això, la definició actual inclou els errors de prescripció i seguiment, ja que a més aquests suposen aproximadament la meitat dels errors que es detecten i són els responsables dels esdeveniments adversos de més gravetat per als pacients.

Esdeveniment advers potencial (AAM). És un EM (Error de medicació) greu que podria haver causat un dany, però que no el va arribar a causar, bé per sort (per exemple, el pacient no va tenir una reacció al·lèrgica a un medicament que va rebre, tot i que estava anotat en la història clínica que sí que era al·lèrgic) o bé perquè va ser interceptat abans que arribés al pacient (per exemple, la infermera es va adonar que estava prescrit un medicament a què el pacient era al·lèrgic i va contactar amb el metge perquè ho canviés). L'anàlisi dels EAM potencials és útil, perquè permet identificar tant els punts on falla el sistema i es produeixen els errors, com els punts on funciona i els errors s'aconsegueixen interceptar i evitar.

Esdeveniment advers per medicaments (EAM) (Adverse drug event, ADE). Es defineix com "qualsevol dany, greu o lleu, causat per l'ús (incloent la falta d'ús) d'un medicament" o "qualsevol dany resultant de l'ús clínic d'un medicament". La Figura 1 recull un esquema gràfic de la relació entre AAM i EM. Els AAM poden classificar-se en dos tipus: 

• EAM prevenibles. Són aquells AAM causats per EM. Suposen, per tant, dany i error.
• EAM no prevenibles. Són aquells EAM que es produeixen tot un ús apropiat dels medicaments (mal sense error) i es corresponen amb les denominades reaccions adverses a medicaments (RAM). 

{img5126}

Per prevenir els (AAM), (RAM) i (EM) realitzarem el següent:

1. Seguir les recomanacions pel que fa a la seguretat en l'administració de medicaments, regla de les 10C (els 10 correctes): 

• Medicament correcte
• Reconstitució i dilució correcta
• Indicació i dosi correcta
• Via d'administració correcta
• Hora d'administració correcta
• pacient correcte
• Informació al pacient
• Velocitat d'administració
• Registre correcte
• Seguiment

{img5125}

Imatge 3 Font: blog stoperroresdemedicacion.org

Normes per a una correcta administració de medicaments.

Abans de realitzar qualsevol tècnica s'ha d'assegurar una correcta higiene de mans.

Assegurar-se que el pacient no és al·lèrgic al fàrmac que se li administrarà, ni que aquest interacciona amb altres medicaments que se li estan subministrant. Comprovar interaccions amb altres fàrmacs que el pacient hagi estat prenent o estigui prenent.

Administrar el medicament correcte, això inclou:

-Identificar el medicament i comprovar la data de caducitat d’aquesta.

-Rebutjar qualsevol fàrmac que no estigui identificat correctament o que presenti alguna alteració visible que no reconeguem com a normal. Si s'observa qualsevol característica inusual com a falta d'etiqueta, nom il·legible, indicis de deteriorament o altres anomalies torneu al Servei de Farmàcia. Recordeu la importància del coneixement dels efectes dels medicaments, vigilar l'aparició de reaccions adverses, així com dels efectes esperats.

-Comprovar el nom del fàrmac mentre es prepara. Cal posar l'accent en aquest punt, es corre el risc de confondre medicaments els vials o presentacions siguin similars (com ara adrenalina, atropina, naloxona i haloperidol en les seves formes intravenoses).

-Comprovar el nom del fàrmac a l'hora de la seva administració.

-Si existís qualsevol dubte amb l'administració o amb la prescripció, s'ha de consultar sense administrar.

A la prescripció mèdica ha d'estar:

• Escrita i signada pel metge prescriptor.
• Perfectament llegible en cas d'utilitzar gràfiques manuals això no passa en programes informàtics.
• Hi ha de constar a la gràfica del pacient: 

1. Nom del pacient
2. Medicament a administrar
3. Dosi
4. Via d'administració
5. Interval d'administració
6. Temps de perfusió (si fos necessari). 

(NO ADMINISTRAR CAP MEDICAMENT QUE NO COMPLEIXI ELS REQUISITS ANTERIORS.) 

1. Administrar el tractament al pacient adequat. Això es pot fer preguntant al pacient seu nom, consultat la seva identificació o tots dos. En els pacients crítics en estar la majoria sedoanalgesiats aquesta comprovació es realitzarà amb la polsera identificativa que ha de portar cada pacient, on consta el seu nom, cognoms, nº d’Història clínica i data de naixement. 

2. Assegurar que la via d'administració és la correcta i que el preparat és adequat per a aquesta acció, és a dir administrar parencerament només fàrmacs destinats a aquest ús. En cas de dubte consultar. 

3. Dosi correcta del fàrmac. Si es pensa que la dosi pot ser inadequada es consultarà abans d'administrar. 

4. Comprovar que el moment d'administració és el correcte. Prestant especial atenció als antineoplàstics, antibiòtics, drogues vasoactives o a qualsevol medicament que requereixi una concreta dosificació. 

5. Registre de tota acció realitzada, inclosa l'administració de tractaments. En els casos de medicació "si precisa" anotar la causa del seu subministrament. De la mateixa manera anotar si no s'ha complert la prescripció i el motiu. 

2.2 ERRORS MÉS FREQÜENTS EN L'ADMINISTRACIÓ DE MEDICAMENTS 

D'acord amb l'Organització Mundial de la Salut, l'ús adequat de medicaments requereix que el pacient rebi la medicació apropiada a la seva necessitat clínica, en les dosis corresponents amb els seus requeriments individuals, per un període adequat de temps, i al menor cost per a ell i la seva comunitat.

Gran part de l'acompliment d'aquests requisits són coberts quan hi ha una prescripció adequada, seguidament d'una administració correcta, el que constitueix responsabilitat de metge i l'infermer. D'altra banda, la dispensació del medicament correcte amb relació al prescriptor i en perfecte estat quant a la seva qualitat, informació que se li subministra al pacient i monitoratge de la teràpia és també responsabilitat de l'equip de salut.

Finalment, es requereix que el pacient al qual se li administra el medicament compta amb la informació requerida per al seu ús correcte.

Els errors de medicació són una de les causes més freqüents d'efectes adversos lligats a l'hospitalització i estan directament relacionats amb la seguretat del pacient. En totes les àrees hospitalàries i més encara en l'àrea quirúrgica i en les unitats de reanimació i del servei de crítics es produeixen circumstàncies que fan de l'ús segur del medicament una prioritat per millorar la seguretat dels pacients.

El problema dels errors de medicació en particular és un dels problemes prioritaris que tenen plantejat en el moment actual, les autoritats sanitàries d'alguns països desenvolupats.

Principals processos i components de sistema d'utilització dels medicaments en els hospitals i persones implicades 

{img5124}

{img5123}

Principals processos i components de sistema d'utilització dels medicaments en els hospitals i persones implicades: 

1. Selecció i gestió (Comitè interdisciplinari (incloent-hi clínics i gestors)
2. Prescripció (Metge)
3. Validació (Farmacèutic)
4. Preparació i dispensació (Farmacèutic)
5. Administració i preparació (Infermeria)
6. Seguiment (Tots els professionals sanitaris i el pacient o els seus familiars). 

Anem a basar-nos en el nostre dia a dia a l'UCI, La prescripció és una ordre escrita que inclou instruccions detallades de quin medicament s'ha de donar, a qui, en quina formulació i dosi, per quina via, quan, amb quina freqüència i durant quant de temps.

Respecte a la prescripció, el primer procés consisteix en la selecció dels medicaments a disposar a l'hospital, realitzada per un equip multidisciplinari. El segueix l'estudi de l'pacient i la prescripció de la teràpia farmacològica necessària pel metge. A continuació, el farmacèutic valida la prescripció mèdica, la qual es prepara i dispensa al Servei de Farmàcia (aquesta part es realitza més per als pacients que estan ingressats en planta no en UCI). En el cas de l'UCI disposem d'un estoc de fàrmacs que preparem al moment de l'administració, aquest estoc és limitat i si ens cal medicaments fora del nostre emmagatzematge es sol·liciten a farmàcia. Posteriorment, els medicaments s'administren per la infermera i, finalment, es monitoritza la resposta de l'pacient a el tractament, 

La prescripció és un dels principals errors en l'administració dels medicaments, per tal raó aquest acte ha de ser eficaç i segur perquè d'aquest dependrà en gran manera l'evitació de possibles errors en les següents fases.

Les principals causes en la confusió durant la prescripció són la cal·ligrafia il·legible, el coneixement incomplet dels noms dels medicaments, els productes nous al mercat, els envasos o etiquetes similars, les formes de dosificació, la manca de reconeixement per part de fabricants i organismes de reglamentació del potencial d'error i la falta de realització de rigoroses avaluacions de risc, tant en cas de les denominacions comunes com de les marques registrades.

La incorporació de la recepta electrònica facilita la prescripció i el control dels medicaments, també la incorporació de registres informatitzats en hospitalització i en serveis de crítics han facilitat la lectura dels fàrmacs en les pautes mèdiques. Al seu torn, els farmacèutics poden accedir a les dades sobre prescripció, comprovar la medicació que han de dispensar, anotar els medicaments lliurats i fins i tot informar el metge de qualsevol incident. 

Tipus d'errors en prescripció i dispensació:

• Error de càlcul en la dosi segons edat i pes del pacient.
• Error en Freqüència d'administració.
• Etiquetatge de medicaments incorrecte.
• Similitud de medicaments. 

En els processos de Preparació, reconstitució i administració de medicaments existeixen les possibles causes d'error: 

1. Manca d'informació sobre el pacient
2. Manca d'informació sobre els medicaments (contraindicació, innecessaris)
3. Problemes amb els equips i dispositius d'administració
4. Manca de control analític
5. Interpretació incorrecta de la prescripció
6. Història prèvia d'al·lèrgia o efecte advers similar amb el mateix medicament o amb altres similars.
7. Manca de prescripció electrònica
8. Ordres verbals a l'infermer / a
9. Ús clínic en patologies similars
10. Concentracions similars.
11. Medicaments caducats o mal emmagatzemats.
12.  Nom del pacient escrit incorrectament.
13. Supervisió absent del medicament.
14. Distraccions del personal.
15. Dispensació d'un medicament diferent del prescrit.
16. Càrregues de treball excessives.
17. Sobrecàrrega laboral i distraccions.
18. Ambient sorollós i estressant.
19. No Retolar medicaments una vegada preparats.
20. No Preparar correctament el medicament abans d’administrar-lo.
21. No Realitzar control per dues persones capacitades del càlcul de la dosi i velocitat d'administració de medicaments intravenosos de risc en cas de dubte.
22. Administració de la medicació fora del període de temps preestablert en l'horari programat.
23.  Barreja de medicaments que són físicament o químicament incompatibles.
24.  Dosi més o menys que la correcta.
25.  Confusió en els noms dels medicaments.
26.  Forma de dosificació: aparença similar a altres productes en color, forma o mida.
27.  Errors de sistema / bomba d'infusió. 

Els medicaments administrats erròniament poden causar perjudicis o danys al pacient a causa de factors com incompatibilitat farmacològica, reaccions indesitjades, interaccions farmacològiques, entre d'altres. Cal que el professional que administra medicaments estigui conscient i segur de la seva acció i tingui coneixements o accés a les informacions imprescindibles.

{img5122}

Imatge 4 Font pàg. Web www.shutterstock.com/es/g/Bukhta+Yurii 

Causes dels errors de medicació i factors contribuents associats als sistemes de treball. Adaptació espanyola de la classificació del NCCMERP. A la següent taula. 

CAUSES DELS ERRORS DE MEDICACIÓ.

1. Problemes d'interpretació de les prescripcions
2. Comunicació verbal incorrecta / incompleta / ambigua
3. Interpretació incorrecta de la prescripció
4. Confusió al nom / cognoms dels pacients.
5. Confusió en els noms dels medicaments.
6. Similitud fonètica
7. Similitud ortogràfica
8. Problemes en l'etiquetatge / envasat / disseny
9. Forma de dosificació (comprimit / càpsula): aparença similar a altres productes en color, forma o mida.
10. Condicionament primari: informació incompleta, aparença que indueixi a error, etc.
11. Embalatge exterior: informació incompleta, aparença que indueixi a error, etc.
12. Prospecte incomplet o que indueixi a error.
13. Fitxa tècnica incompleta o que indueixi a error.
14. Material informatiu o publicitari incomplet o que indueixi a error.
15. Problemes en els equips / dispositius de dispensació / preparació / administració.
16. Equip / material defectuós.
17. Fallades en el sistema automàtic de dispensació
18. Error en la selecció de l'equip / dispositiu necessari per a l'administració del medicament.
19. Errors de sistema / bomba d'infusió.
20. Error en el dispositiu de dosificació
21. factors humans
22. Manca de coneixement / formació sobre el medicament.
23. Manca de coneixement / informació sobre el pacient.
24. Lapsus / distracció
25. Falta de compliment de les normes / procediments de treball establerts
26. Errors de maneig de l'ordinador.
27. Emmagatzematge incorrecte dels medicaments.
28. Error en el càlcul de dosi o velocitat d'infusió.
29. Preparació incorrecta el medicament.
30. Estrès, sobrecàrrega de treball.
31. Cansament, falta de son.
32. Situació intimidatòria.
33. Complaença / por a conflictes.
34. Altres.

FACTORS CONTRIBUENTS ASSOCIATS ALS SISTEMES DE TREBALL 

1. Manca de normalització de procediments.
2. Manca de protocols / directrius actualitzades de pràctica assistencial.
3. Sistemes de comunicació / informacions deficients.
4. Manca de prescripció electrònica.
5. Manca d'informació sobre els pacients.
6. Manca de sistemes de comunicació efectius entre els professionals.
7. Ruptura d'estoc / desproveïment.
8. Sistemes de preparació / dispensació de medicaments deficients.
9. Manca de sistema de distribució en dosis unitàries.
10. Manca d'unitat centralitzada de mescles intravenoses.
11. Personal
12. Manca de disponibilitat d'un professional sanitari.
13. Personal insuficient.
14. Assignació de personal sense experiència, personal no fix, canvis freqüents de tasques, etc.
15. Insuficient capacitació.
16. Manca d'informació als pacients sobre els medicaments.
17. Manca de programes d'assistència per a pacients ambulatoris (geriàtrics, etc.)
18. Situació d'emergència.
19. Factors ambientals.
20. Il·luminació
21. Soroll
22. Interrupcions o distraccions freqüents.
23. Inèrcia de sistema
24. Altres.

Categories de gravetat dels errors de medicació 

CATEGORIA 

Error potencial

o no error 

Categoria A    

Circumstàncies o incidents amb capacitat de causar error

categoria B

L'error es va produir, però no va aconseguir al pacient.

Error sense dany 

categoria C

L'error va aconseguir al pacient, però no li va causar dany 

categoria D

L'error va aconseguir al pacient i no li va causar dany, però va precisar monitoratge i / o intervenció per comprovar que no havia patit danys 

Error sense dany 

categoria E

L'error va comprometre la vida del pacient i es va precisar intervenció per mantenir la seva vida.    

Categoria F

L'error va contribuir o causar dany temporal al pacient i va precisar o perllongar l'hospitalització. 

Categoria G

L'error va contribuir o causar dany permanent a la pacient 

Categoria H

L'error va comprometre la vida del pacient i es va precisar intervenció per mantenir la seva vida.

Error mortal

L'error va contribuir o causar la mort del pacient

Recomanacions generals per reduir els errors de medicació

 {img5121} 

En tots els hospitals hi ha d'haver un document on es notifiqui per seguretat clínica tots els esdeveniments que puguin haver sorgit per manipulació, reconstrucció i administració d'un medicament per error.

A l'Institut per a l'ús segur dels medicaments es poden consultar documents i eines, publicacions i adreces d'interès que ens ajuden a la nostra pràctica diària.

http://www.ismp-espana.org/estaticos/view/20.

També ens ofereix el sistema de notificació i aprenentatge d'errors de medicació.

Com per exemple mirar el següent enllaç:

 http://www.ismp-espana.org/envasado_proclive_error/index

Descripció de les alarmes comunicades al ISMP.

2020.12.26

Se segueixen rebent notificacions que descriuen errors per confusió entre les ampolles de Midazolam Normon® de 5 mg / 5 ml i de 15 mg / 3 ml. Com es va indicar en aquesta secció el 2019.08.23 i al Butlletí 49 del ISMP-Espanya, aquestes ampolles tenen una aparença molt similar, amb un serigrafiat i grandària semblants. A més, la disposició horitzontal del text de l'etiquetatge impedeix tenir el nom i la dosi del medicament en la mateixa línia de visió.

Tot i les notificacions enviades per l'ISMP-Espanya a l'AEMPS, laboratoris Normon no ha modificat encara el condicionament d'aquests medicaments, de manera que es puguin distingir fàcilment.

Per evitar errors amb aquest medicament d'alt risc, es recomana adquirir una d'aquestes presentacions a un altre proveïdor, perquè la seva aparença sigui diferent.

Vegem-les: 

 {img5120}

Imatge 6 Font ISMP 

2020.11.30

S'han rebut algunes notificacions descrivint el risc de confusió entre les ampolles de plàstic de Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg / ml, 5 mg / ml i 7,5 mg / ml. Aquestes ampolles presenten una gran similitud, al tenir el mateix condicionament i grandària, i un disseny d'etiquetatge idèntic. Només es diferencien en el color utilitzat en l'etiqueta per indicar la dosi per volum total i el percentatge, text que és menys visible que la resta d'informació de l'etiqueta.

Es recomana informar els professionals que els manegen d'aquest possible error perquè extremin les precaucions.

Vegem la següent foto:

{img5119}

Imatge 7 Font ISMP

2020.12.30

S'ha rebut una notificació que refereix errors en la dispensació dels vials de Cisatracurio Normon® de 10 mg / 5ml i 20 mg / 10 ml, a causa de la similitud en l'aparença entre els envasos i els vials d'aquests medicaments. Contribueix encara més a l'error el fet que la seva composició està indicada mitjançant la concentració per mil·lilitre (2 mg / ml) i que el volum d'una presentació (10 ml) coincideix amb la quantitat total de l'altra presentació (10 mg).

Per evitar confusions d'aquest tipus, es recomana adquirir un d'ells a un altre proveïdor.

{img5118}

Imatge 8 Font ISMP

{img5117}

Els professionals que desitgin notificar errors de medicació o col·laborar amb la seva experiència en qualsevol aspecte que ajudi a evitar-los, poden contactar amb l'Institut per a l'Ús Segur dels Medicaments (ISMP-Espanya. Hospital Universitari de Salamanca). Servei de Farmàcia. Tel: 923 291172, e-mail: ismp@usal.es

Totes les notificacions es tractaran de forma confidencial.

Espanya (Adreces d'interès)

• Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat. Seguretat de l'Pacient
  http://www.seguridaddelpaciente.es/
• Agència de Medicaments i Productes Sanitaris. Ministeri de Sanitat i Consum
  https://www.aemps.gob.es/
• Observatori per a la Seguretat de l'Pacient. Junta d'Andalusia
  http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/
• Societat Espanyola de Farmàcia Hospitalària
  http://www.sefh.es
• Centre de Recerca per a Seguretat Clínica. Fundació Donabedian
  http://www.fadq.org

Sistema de Notificació i Aprenentatge d'Errors de Medicació

Notificació d'errors de medicació

La millor font d'aprenentatge per corregir un error de medicació és a través del mateix error. Només coneixent i analitzant els errors que tenen lloc, es podran desenvolupar estratègies dirigides a evitar que aquests tornin a produir-se.

L'Institut per a l'Ús Segur dels Medicaments manté el Programa de Notificació d'Errors de Medicació, adherit al programa internacional MERP, per tal de centralitzar i avaluar conjuntament les comunicacions d'errors de medicació.

Quins errors notificar?

Els errors de medicació inclouen errors de prescripció, errors en la interpretació de les ordres mèdiques per ser ambigües o incompletes, confusions en la dispensació o administració de medicaments per envasat o etiquetatge semblant, administració d'un medicament per una via inadequada o en dosis incorrectes, etc.

Interessa notificar tant els errors de medicació que realment han ocorregut, com els errors potencials que van ser detectats abans d'arribar al pacient o que el notificador considera que és possible que succeeixin, per existir causes que afavoreixen la seva producció, com ara noms de medicaments similars que puguin dur a confusions.

Com notificar?

Els professionals sanitaris que desitgin notificar errors de medicació i compartir la seva experiència per ajudar a evitar-los poden notificar online a través del nostre formulari, enviar un correu electrònic a l'Institut per a l'Ús Segur dels Medicaments, o descarregar i emplenar l'imprès de notificació i enviar-lo per correu postal. Totes les notificacions es tractaran de forma estrictament confidencial.

En entrar a la pàgina de l'Institut per a l'ús segur dels medicaments s'adjunta el formulari per a la notificació de l'error.

http://www.ismp-espana.org/ficheros/formulario.pdf

Des del 2019 hi ha la possibilitat de realitzar un qüestionari d'autoavaluació de la seguretat de sistema d'utilització dels medicaments en els serveis de Medicina Intensiva.

http://apps.ismp-espana.org/smi/

No podem oblidar la pàgina del Ministeri de Sanitat on està l'agència espanyola de medicaments i productes sanitaris.

https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/farmacovigilancia-de-medicamentos-de-uso-humano/

Dins d'aquesta pàgina podrem veure Medicaments d'ús humà on es troba entre altres l'apartat de Farmacovigilància de Medicaments d'Ús humà entre d'altres departaments de gran interés

2.3 INCOMPATIBILITAT DE MEDICAMENTS I INTERACCIÓ MEDICAMENTOSA 

Les incompatibilitats físiques o químiques presentades entre les barreges de medicaments d'ús intravenosos poden comprometre l'eficàcia i seguretat del tractament i del pacient. La disponibilitat de la informació relacionada amb aquest aspecte és limitada o fraccionada, el que restringeix el seu ús.

En revisar la bibliografia sobre polifarmàcia trobem una frase molt encertada: "Quan s'administren dos fàrmacs és possible que es produeixi una interacció medicamentosa, quan s'administren 3 és molt probable, quan s'administren 4, el difícil és que no es produeixi una interacció medicamentosa".

El potent arsenal farmacològic actual és degut fonamentalment a un gran augment en el nombre de fàrmacs introduïts en el mercat durant els últims anys, representant un important avanç de la farmacoteràpia moderna, al mateix temps que ha suposat un increment tant en nombre de reaccions adverses observades, com en l'aparició de noves interaccions farmacològiques (IF), sobre aquestes, hi ha una controvèrsia sobre la seva importància clínica real, encara que de forma global està descrit que un 2% dels pacients hospitalitzats pateixen una IF detectada clínicament. Hi ha dos grans grups relacionats amb els mecanismes que produeixen IF: farmacodinàmics i farmacocinètics.

Quan parlem d'Interacció medicamentosa ens referim a la modificació que pateix l'acció d'un medicament per la presència simultània d'un altre o altres medicaments, substàncies fisiològiques i substàncies exògenes no medicamentoses en l'organisme, que pot traduir-se com l'aparició d'un efecte terapèutic o tòxic d'intensitat més o menys del que és habitual o previst producte de la interacció. 

Classificació de les interaccions medicamentoses

Les interaccions poden classificar-se de diferents formes; segons les conseqüències de la interacció, el lloc de la interacció o el mecanisme pel qual es produeix la mateixa, sent aquesta última classificació la més útil des del nostre punt d'anàlisi.

Els esdeveniments adversos a medicaments poden ser de dos tipus: 

• Reaccions adverses a medicaments, També denominades efectes secundaris o efectes adversos; són els efectes perjudicials o no terapèutics d'un fàrmac que ha estat correctament prescrit. Normalment els efectes adversos poden ser previnguts, ja que són deguts a efectes farmacològics indesitjats que tenen lloc a dosis habituals. No obstant això, és molt difícil determinar quan i com tindran lloc aquestes reaccions. -Interaccions farmacològiques (IF): consisteixen en la modificació no desitjada de l'acció d'un o més fàrmacs administrats simultàniament. A causa que les IF tenen un determinat curs en el temps (inici i durada), són més predictibles i prevenibles que les reaccions adverses. Es parla d'interacció adversa, quan la mateixa disminueix l'eficàcia terapèutica, com passa quan s'administra quinidina i aquesta disminueix l'efecte analgèsic de la codeïna,

Un tema de creixent importància és l'elevada incidència d'efectes adversos quan dos o més fàrmacs s'administren conjuntament. Tant l'efecte farmacològic com l'efecte tòxic d'un fàrmac poden ser modificats de manera important per interaccions amb un altre fàrmac, aliments, begudes, alcohol, substàncies ambientals (ex .: hidrocarburs aromàtics procedents del tabac, insecticides) o substàncies endògenes (ex .: hormones, neurotransmissors, vitamines). D'aquesta definició s'exclouen les interaccions fisicoquímiques per incompatibilitats farmacèutiques o per interferència dels fàrmacs en els resultats de les anàlisis clíniques.

Una IF pot definir-se com l'alteració de l'efecte terapèutic, la toxicitat i / o la cinètica d'un fàrmac causa de l'administració prèvia o simultània d'un altre fàrmac. La IF pot produir una fallada del tractament, un augment de l'efecte farmacològic o un efecte tòxic, que pot ser fatal. També pot donar lloc a un nou efecte secundari que normalment no apareix amb la mateixa dosi de cada fàrmac per separat. Sovint, les IF s'han descobert quan s'han produït canvis inesperats en l'estat clínic d'un pacient, en afegir o retirar algun medicament del tractament.

Les IF adverses són les que suposen l'increment de la toxicitat d'un fàrmac o bé la disminució de la seva eficàcia. Però no totes les IF són perjudicials, sinó que algunes poden ser també beneficioses, i fins i tot han estat utilitzades com un avantatge terapèutic. 

• Reaccions beneficioses a medicaments, Es parla d'interacció beneficiosa quan s'observa un increment de l'efectivitat terapèutica, com succeeix amb la combinació de fàrmacs en el tractament del càncer, hipertensió, angina, o quan disminueix les toxicitats, com s'observa quan s'associen metoclopramida o fenotiazines més antihistamínics H1, que redueixen els efectes extrapiramidals dels anti D2, vasodilatadors més betabloqueadors etc. 

LES INTERACCIONS FARMACOLÒGIQUES A LA PRÀCTICA CLÍNICA.

Les IF poden ser una possible causa d'ingrés hospitalari, però en la pràctica això és relativament infreqüent. Existeix una gran controvèrsia sobre la veritable importància de les IF dins de la realitat terapèutica, entre aquells que les consideren com un perill real i freqüent enfront d'aquells que pensen que només es produeixen de manera excepcional i gairebé sense transcendència clínica. En funció de les característiques farmacològiques dels diferents fàrmacs que pot rebre un pacient, les IF potencials són múltiples, però en la pràctica diària només algunes d'elles tenen conseqüències clíniques rellevants.

Tot i que és molt difícil saber la incidència real i la significació clínica de les IF, actualment es coneix que moltes d'elles no suposen un risc per al malalt, i les que són clínicament significatives només es presenten en una petita proporció de pacients. Segons alguns estudis, en aproximadament 370.000 pacients d'Atenció Primària i especialitzada, entre un 2,2 i un 70,3% dels mateixos poden estar afectats per IF potencials, i en més d'un 11,1% es descriuen símptomes que poden ser atribuïts a l'efecte d'una IF.

Altres estudis descriuen que les IF són la causa del 7% de les reaccions adverses a medicaments que es produeixen a l'hospital, i que a més el 2% dels pacients hospitalitzats pateix una IF detectable clínicament, i amb conseqüències greus en un 0,2 % dels casos. Però aquests percentatges augmenten si s'estudien alguns grups farmacològics concrets, com els anticoagulants orals; s'ha vist que en el 23% dels pacients amb tractaments que inclouen aquests fàrmacs existeix una possible IF, encara que la freqüència d'IF clínicament rellevant és molt menor. La IF menys complexa i més freqüent és la que implica a dos fàrmacs. Matemàticament, el nombre de possibles IF entre dos fàrmacs en un pacient que està en tractament amb 2, 4, 6 o 8 medicaments, és d'1, 6, 28 o 120 respectivament. És altament improbable que totes les combinacions puguin produir IF, però cal considerar totes les possibles per així poder identificar les combinacions de risc. A la pràctica diària, la capacitat d'establir possibles IF disminueix quan el nombre de fàrmacs prescrits augmenta, per la qual cosa és necessari disposar d'un sistema informatitzat que permeti detectar de manera rutinària.

En general, gairebé sempre poden prevenir les manifestacions adverses d'una IF, la qual cosa augmenta la importància d'identificar els pacients de risc. Però la prevenció no resulta fàcil, si es té en compte l'elevat nombre d'IF potencials i les possibles combinacions de medicaments en un pacient sotmès a tractament amb múltiples fàrmacs. A més, la prevenció es complica encara més a causa dels factors relacionats tant amb el pacient com amb l'administració del fàrmac, i que ja han estat descrits anteriorment. En l'actualitat, ia causa de l'augment constant de l'arsenal terapèutic disponible, la possibilitat que apareguin IF en el curs d'un tractament és cada vegada més gran. Mitjançant el coneixement dels fàrmacs i de les IF potencials, el farmacèutic pot desenvolupar un paper fonamental en la prevenció d'efectes adversos greus derivats d’aquestes. Per tant, seria desitjable que el Servei de Farmàcia, en col·laboració amb els clínics i l'equip d'infermeria, establís un programa de detecció i registre de les IF adverses, i un sistema de recollida de dades de tot el relacionat amb les IF que tinguessin lloc a l'hospital: fàrmacs administrats, nivells plasmàtics obtinguts, conseqüències clíniques, tractament corrector instaurat, etc. Finalment, cal destacar la importància de notificar als organismes sanitaris corresponents, totes les sospites d'IF que impliquin a fàrmacs de recent aparició, així com les IF serioses referents a fàrmacs d'ús ja establert, per tal que la informació disponible sobre les IF tingui la màxima difusió possible, dubtes un aspecte de creixent importància i de la màxima actualitat en la terapèutica farmacològica moderna.

En el dia a dia de la unitat de crítics manegem diàriament fàrmacs per via parenteral que són la majoria, més endavant veurem un quadre d'incompatibilitats i compatibilitats d'aquests fàrmacs a l'hora d'administrar-conjuntament per una mateixa llum.

Un altre punt que hem de saber són les possibles incompatibilitats en l'administració de fàrmacs per via enteral (per SNG) a la Unitat de crítics és una de les vies més utilitzades.

Així doncs, aquesta sonda pot tenir un destí nutricional i / o servir de suport per a un objectiu farmacològic. D'aquesta dualitat deriven possibles inconvenients com poden ser l'obstrucció de la sonda i interaccions fàrmac-nutrient que poden ocasionar canvis en la farmacocinètica dels fàrmacs i comprometre tant els caps nutricionals com terapèutics.

Classificació Interacció Medicament-Nutrició Enteral

Interacció Fisicoquímica

Interacció fisiològica

Interacció Farmacològica

Interacció Farmacocinètica

Interacció Farmacèutica 

Interacció Fisicoquímica

Té lloc quan es posa en contacte aliments amb medicaments. Al coincidir aquests dos sistemes, per la resta complexos quant als seus constituents, cap a la possibilitat que es produeixi modificacions en les seves qualitats físiques i / o químiques: viscositat, textura, pH, inactivació de fàrmacs o vitamines, formació de complexos ... Donant com a resultat final l'obturació de la sonda o canvis en la biodisponibilitat dels fàrmacs o nutrients, i fins i tot la seva inactivació.

Aquestes interaccions tenen lloc per diversos mecanismes com poden ser:

Fenòmens d’Adsorció- a la sonda o a algun component de la fórmula. Els líquids oliosos poden adherir-se a la paret de la sonda ocasionant infradosificacions. És el cas de Distraneurine® càpsules el contingut és oliós; convindria substituir-la per un altre equivalent terapèutic que tingués propietats hipnóticas- sedants. Com a exemple del segon cas podem citar la Lovastatina, compost que no deu concórrer amb dietes riques en fibra perquè disminueix la seva absorció.

Formació de complexos- el contingut en minerals del preparat nutricional pot formar complexos no absorbibles a nivell intestinal amb alguns fàrmacs. Exemples no recomanables seria administrar concomitantment a tetraciclines, bifosfonats, ciprofloxacina amb cations di i trivalents.

Modificació del pH -alguns medicaments en posseir pH àcids poden alterar el pH del preparat nutricional i pot resultar en canvis de la viscositat del mitjà, o bé la precipitació o inactivació de substàncies incompatibles amb aquest pH. La metoclopramida, N-acetilcisteïna, cefixima posseeixen pH proper a 3,5 per la qual cosa s'aconsella administrar-separadament de la nutrició enteral, o bé 1 hora abans o 2 hores després de la seva administració. 

Interacció fisiològica

INTOLERÀNCIA A causa de L'ALTA osmolaritat

A vegades preparats farmacèutics com xarops, gotes, sobres ... Tenen una alta osmolalitat, molt superior als 300 mOsm / kg del tracte gastrointestinal.

També té molta transcendència la ubicació de l'extrem distal de la sonda. Si aquesta es troba a l'estómac, el fet d'ingerir petits volums hiperosmolars generalment no provoca una intolerància gastrointestinal, ja que la seva capacitat de dilució compensa aquest fet. No obstant això, si la punta de la sonda descansa al duodè o jejú, l'aparició de líquid hiperosmolar pot generar intolerància en forma de diarrea, en mancar aquesta secció del poder de dilutorió de l'estómac. Per obviar aquest problema és aconsellable diluir prèviament abans d'administrar.

Interacció Farmacològica

Aquest tipus d'interacció deriva del propi mecanisme d'acció del medicament. Les més freqüents són les que interfereixen sobre la motilitat gastrointestinal, la capacitat secretora del tub digestiu i de l'activació, per certes substàncies, de la zona gallet dels quimioreceptors.

La metoclopramida, cisaprida i altres, augmenten la motilitat Gastrointestinal i pot produir còlics i diarrees. Els laxants i fàrmacs amb activitat colinèrgica també poden generar diarrees.

Per contra, els fàrmacs anticolinèrgics disminueixen la motilitat o la velocitat de buidament i implicar restrenyiment, i en casos extrems ili paralític. És el cas d’antiparkinsonians, atropina, amitriptina, difenhidramina.

Els antibiòtics poden alterar la flora saprofítica gastrointestinal i produir diarrees. Altres medicaments com opiacis, levodopa i citostàtics poden generar nàusees i vòmits. 

Interacció Farmacocinètica

Fa esment a l'alteració en els processos d'absorció, distribució, metabolisme i eliminació dels fàrmacs i dels nutrients a conseqüència de la seva administració conjunta.

INTERACCIÓ EN L'ABSORCIÓ

Modificació del pH.- Alguns fàrmacs veuen afavorida la seva absorció en medi àcid -Ketoconazol- pel que no han d'administrar-conjuntament amb medicaments que disminueixin la secreció gàstrica. Per contra, altres medicaments veuen facilitada la seva absorció en presència d'aliments perquè això comporta un increment del pH gàstric.

Modificació del buidatge gàstric. - Aquells components de la preparació enteral que afavoreixi un alentiment del buidatge gàstric (alt contingut en greixos, viscositat elevada) és probable que redueixin l'absorció de medicaments, com ara digoxina i cloxacil·lina. No obstant això, ciclosporina i fenitoïna veuen facilitada la seva absorció amb dietes riques en greixos.

Formació de complexos insolubles. - Tetraciclina, ciprofloxacina no s'han d'administrar simultàniament amb antiàcids i productes lactis. Aquesta recomanació és extensible a la fenitoïna amb els antiàcids.

Competició amb els transportadors intestinals de proteïnes. - La levodopa competeix amb el transportador intestinal de certs aminoàcids, de manera que se suggereix no coincidir la seva administració amb dietes hiperproteiques.

• DISTRIBUCIÓ

Una dieta rica en greixos pot augmentar els nivells plasmàtics d'àcids grassos lliures i això provocar el desplaçament de fàrmacs units a les proteïnes plasmàtiques. Aquest mecanisme pot tenir importància si el fàrmac desplaçat té un alt percentatge d'unió a proteïnes, ja que augmentaria dràsticament la concentració de fàrmac lliure en plasma.

L'àcid fòlic component de les dietes competeix pel transportador plasmàtic de la fenitoïna basant-se la seva similitud estructural. Un excés d'àcid fòlic pot fer baixar els nivells plasmàtics de fenitoïna. 

• METABOLISME

Molts són els fàrmacs que es metabolitzen en el fetge comportant-se com inductors o inhibidors enzimàtics, això pot comprometre i afectar l'eficàcia d'altres medicaments. Les vitamines cursen com a cofactors enzimàtics; un excés de piridoxina pot accelerar la metabolització de levodopa i metildopa amb inhibició del seu efecte.

• EXCRECIÓ

Les dietes hiperproteiques estimulen el reg sanguini renal i la glomerulofiltració, facilitant l'eliminació de medicaments.

INTERACCIÓ FARMACÈUTICA

Esdevé quan s'alteren les condicions d'ús dels preparats comercials.

La tecnologia farmacèutica ha desenvolupat certes formes farmacèutiques amb uns fins molt definits. En el cas concret de les formes retard, el seu disseny té per objectiu aconseguir un alliberament gradual del seu contingut. Altres presentacions tracten d'emmascarar caràcters organolèptics desagradables, protegir de la humitat o accions irritants del fàrmac i, en altres, es persegueix retardar l'inici d'acció o obviar incompatibilitats en medi àcid.

Cal doncs, abans de procedir a l'alteració de la presentació comercial, tenir coneixement precís de la raó de ser d’aquesta, ja que condicionarà la factibilitat de la seva manipulació i les conseqüències que poden derivar.

Per tot l'anterior, certes formes farmacèutiques sòlides no han de triturar:

• Formes farmacèutiques d'alliberament retardat (formes retard).
• Presentacions amb coberta entèrica.
• Formes farmacèutiques d'absorció sublingual: en obviar a sistema porta en la seva absorció generalment contenen una dosificació menor que aquelles que s'administren per via digestiva. La seva ingestió a través d'una sonda suposaria una dosificació incorrecta.
• Els comprimits recoberts: en destruir la seva coberta seus components queden desprotegits davant l'oxidació, llum, humitat ...
• Els comprimits efervescents: ja que precisen una desintegració prèvia en medi aquós i la seva desgasificació.
• Les càpsules que contenen grànuls entèrics no han de triturar perquè s’inactivarien en el pH àcid de l'estómac.
• Les càpsules de gelatina tova no tenen una contraindicació absoluta, però si hem d'assumir que part del seu contingut oliós pot oxidar o quedar adherit a la paret de la sonda, la qual cosa suposa infradosificació 

Recomanacions per a l'administració de medicaments per sonda digestiva 

• Comprovar que la sonda no està obstruïda o desplaçada.
• Considerar la localització de l'extrem distal de la sonda per les implicacions que comporta. En duodè o jejú la capacitat dilutoria és menor que en estómac i serà necessari una major dilució de la presa.
• Considerar localització de la sonda i lloc d'alliberament del fàrmac. Requerir informació sobre on s'absorbeix el fàrmac i si s'afecta la mateixa amb els aliments. No administrar medicaments l'absorció o lloc d'acció passi en una porció posterior a l'emplaçament de la sonda. Per exemple, no tindria sentit administrar antiàcids per jejunostomia.
• No deu, en principi, fer-se coincidir l'administració conjunta aliment-medicament, ni introduir medicaments en la borsa de nutrició enteral. És a dir, el medicament s'administrarà a bitlles independents de la nutrició.
• Si l'administració de l'alimentació es realitza de forma contínua cal aturar-la uns 15 minuts abans d'administrar el medicament. Si fos intermitent aprofitar els intervals de repòs nutricional, deixant un interval de almenys 1 hora abans o 2 hores després de la presa del preparat dietètic.
• És preferible l'ús de formes farmacèutiques líquides com dissolucions, suspensions, xarops, gotes ... o de formats fàcilment diluïbles com sobres, comprimits dispersables, etc. De vegades és útil recórrer a presentacions pediàtriques o fórmules magistrals extemporànies, i en altres, considerar la substitució per un equivalent terapèutic de què es disposi presentacions líquides. 

Si les formes farmacèutiques són sòlides hi ha dues possibilitats:

• Aquelles en què no és possible la trituració: Comprimits retard, presentacions entèriques, etc. Ja que en la manipulació es perdrien les propietats galèniques del preparat i per tant els seus efectes no serien els esperats.
• Presentacions que sí que poden triturar. En aquest cas el procediment de trituració s'efectuarà fins a aconseguir una pols fina homogènia. Posteriorment es diluiran amb 10-20 ml d'aigua que afavoreixi l'absorció i eviti l'obstrucció de la sonda. Les càpsules es buidaran del seu contingut i es procedirà de la mateixa manera que amb els triturats.
• És imprescindible ABANS I DESPRÉS d'administrar medicaments rentar la sonda amb 20-30 ml d'aigua amb la intenció de disminuir l'adherència a la paret de la sonda i evitar la seva obstrucció.

La dosi s'ha d'administrar immediatament després d'haver-se preparat.

• Si són diversos els medicaments a administrar, mai han de barrejar-se en la mateixa xeringa, rentant la sonda amb 5-10 ml d'aigua entre un i altre. Administra primer les presentacions líquides.
• Efectuar tots els processos amb la màxima higiene posible. 

2.4 COMPATIBILITATS DELS FÀRMACS ENDOVENOSOS A Y 

Molt sovint el pacient crític requereix tractament amb fàrmacs endovenosos diferents. El fet que molt d'aquests fàrmacs com les drogues vasoactives o medicaments utilitzats per l'analgèsia i sedació s'administren en perfusió contínua, s'afegeix l'inconvenient que els accessos venosos en aquest tipus de pacients són limitats, fan que el personal d'infermeria es vegi obligat a administrar simultàniament diversos fàrmacs per una mateixa llum en CVC. Es corre el risc de barrejar fàrmacs incompatibles entre si.

{img5116}

Imatge 9 Font: Enfermería creativa

Vegem la següent gràfica molt visual on es poden veure les compatibilitats i incompatibilitats dels fàrmacs que administrem per via endovenosa. 

{img5115}

Imatge 10 Font: Compatibilitat fisicoquímica de fàrmacs administrats en perfusió contínua en els Unitats de cures intensives 37 C. López, D. Soy, L. Guerrero, G. Molas, H. Anglada, J. Ribas art. Col·legi de Farmacèutics de Barcelona. (A la pàgina 54 de la revista del col·legi de farmacèutics trobareu la taula a color)