TEMA 2. SEGURETAT DEL PACIENT A UNA UNITAT DE CURES INTENSIVES. CULTURA DE SEGURETAT.

1. INTRODUCCIÓ.

La Seguretat del Pacient (SP) és un component essencial de la qualitat assistencial. Proporcionar el pacient una atenció exempta de danys innecessaris és la nostra tasca com a professionals compromesos amb la qualitat assistencial. No obstant això, tota atenció sanitària porta inherent el risc d'aparició d'esdeveniments adversos (EA) que poden ocasionar en els malalts lesions, discapacitats i, fins i tot, la mort. 

A la fi dels anys 90, l'Institut de Medicina dels EUA, publica l'informe "Errar és humà", en el qual s'estimava que els errors mèdics ocasionaven entre 44.000 i 98.000 morts anuals. Això va tenir un gran impacte social, i va ser quan els sistemes sanitaris i els responsables polítics van treballar de manera conjunta en desenvolupar estratègies encaminades a millorar la seguretat de pacients i la prevenció d'esdeveniments adversos relacionats amb l'atenció sanitària. 

En els últims temps, en el Sistema sanitari espanyol, els avenços en la tecnologia en l'àmbit de la medicina, així com la complexitat dels processos, la fragmentació de l'assistència i la intervenció de molts professionals ha suposat un benefici per a l'atenció del pacient i al mateix temps un risc potencial d'aparició d'esdeveniments adversos. Des del punt de vista dels professionals, els avenços en la tecnologia, fa que es tingui disponible molta i complexa informació el que fa de la presa de decisions un moment crític. D'altra banda, el pacient és vulnerable i requereix cures especialitzades, procediments diagnòstics i terapèutics intervencionistes, de vegades en condicions de pressió assistencial on el temps i la urgència fan que l'exposició al risc en aquests pacients sigui molt alta. A més, 

Calia, en aquest context, dimensionar el problema dels esdeveniments adversos en l'àmbit dels Hospitals i en Atenció Primària en el nostre país i per a això es van desenvolupar diferents estudis:

• ENEES, Estudi Nacional sobre els esdeveniments adversos lligats a l'Hospitalització.
• APEAS, Estudi Nacional sobre els esdeveniments adversos lligats a l'Atenció Primària.

Aquests dos estudis constitueixen una fita en el que a seguretat de pacients es refereix. Posen de manifest la dimensió d'un problema que fins al moment formava part d'alguna cosa que no depenia dels professionals millorar, alguna cosa que anava de la mà del pacient en incorporar-se al sistema. 

Existeix, per tant, evidència suficient per justificar la implementació de programes centrats en millorar la seguretat de pacients, en impulsar la gestió de riscos, que minimitzi l'ocurrència dels esdeveniments adversos o almenys, mitiguin els efectes sobre el pacient i que facin al professional partícip i part activa del problema i de la solució. 

Des del punt de vista d'infermeria, ¿suposaven aquests estudis la necessitat d'un canvi en la cultura de seguretat dels professionals?, sens dubte, amb aquests estudis es va mostrar que el personal d'infermeria, com a protagonistes de la cura del pacient, teníem i hem de reflexionar sobre els nostres cures ja que s'havien identificat problemes a:

• Relacionats amb les cures.
• Relacionats amb la medicació.
• Relacionats amb les infeccions nosocomials.
• Relacionats amb els procediments. 

Sent tots ells aspectes claus de la nostra pràctica diària que ens havien de portar a la reflexió necessàriament. D'aquí el protagonisme del personal d'infermeria com a professional clau en impulsar el canvi cap a una atenció més segura. 

1.1. Definició de Seguretat del Pacient.

S'entén per Seguretat de Pacients: "l'absència, per a un pacient, de dany innecessari o dany potencial associat amb l'atenció sanitària". Aquesta seguretat de pacients inclou no només la prevenció i mitigació dels actes insegurs dins dels sistemes de salut, sinó també l'ús de les millors pràctiques conegudes que condueixin a l'evolució òptima del pacient. 

El concepte d'atenció sense riscos no existeix, l'atenció que prestem està en un "continu risc-seguretat" que exigeix ​​una estratègia a diversos nivells per inclinar la balança a la banda de la seguretat:

• A nivell institucional: implica que el marc en el qual es desenvolupa l'atenció ha d'estar dissenyat i organitzat per reduir els riscos per als pacients atesos, i les millors condicions als professionals que hi treballen. 

• A nivell professional: s'aplica amb tots els procediments i eines de millora per evitar i protegir els pacients dels riscos sanitaris. Suposa un disseny acurat i una millora contínua dels processos d'atenció a la salut dirigits a reduir la probabilitat que es produeixin errors de medicació, infeccions nosocomials o un altre tipus de lesions i a augmentar la probabilitat de detectar quan ocorren. 

• A nivell polític i social: ha de ser una qüestió que es trobi en l'agenda de múltiples organitzacions, nacionals i internacionals. 

Les estratègies per impulsar la seguretat de pacients necessàriament influeixen en les cures que presten els professionals d'infermeria. L'eix central de tot el professional d'infermeria ha de ser el de proporcionar unes cures de qualitat. Això suposa complir amb les dimensions de la qualitat enunciades per Avedis Donabedian,

d'una banda, les d'índole cientificotècnica (oportunitat, seguretat, continuïtat, accessibilitat i pertinència) i d'un altre l'adequada relació interpersonal i l'ús racional dels serveis de salut. 

La cura inclou molts hàbits de la pràctica diària que constitueixen part de la cultura de seguretat de l'organització i aquests, han d'estar d'acord a l'evidència científica. Pensar en les cures d'infermeria proporcionades, examinar-los i reavaluar-los ha de ser part de la nostra pràctica diària, és a dir; la millora contínua no és més que anar creixent en cultura de seguretat en les cures com pot desprendre de l'exemple següent: 

"Fins fa molt poc, els pacients eren identificats pel llit que ocupaven, era freqüent escoltar el pacient de l'habitació 32. No obstant això, la preocupació pels errors en la identificació dels pacients ha fet reflexionar sobre com poder millorar-la. En la major part dels centres, s'han dissenyat sistemes per identificar els pacients amb un braçalet identificatiu que l'acompanya en tot el procés. D'aquesta manera els professionals cada vegada que proporcionen una cura poden d'una manera senzilla, verificar la seva identitat, el que minimitza sens dubte els errors d'identificació de pacients ".

2. SEGURETAT DEL PACIENT EN UCI. 

A les unitats de cures intensives es donen una sèrie de circumstàncies que augmenten el risc pel que fa a altres àrees de l'assistència sanitària, com són la complexitat tecnològica, la gravetat i vulnerabilitat dels pacients, les dificultats de comunicació, la necessitat de rapidesa en l'atenció, l'ampli equip multidisciplinari, la varietat i alt nombre / dificultat dels procediments, etc. Així va quedar de manifest en l'estudi SYREC d’"Incidents i efectes adversos en medicina intensiva, seguretat i risc en el malalt crític" (2007) que va liderar l'Agència de Qualitat del Sistema Nacional de Salut Ministeri de Sanitat, Política Social i Igualtat.

Per això, sorgeix la necessitat de protegir el pacient i establir un seguit d'estratègies i objectius que determinin que els esdeveniments adversos no es produeixin, o si en el pitjor dels casos es produeixen, que sigui en el menor nombre possible i tinguin la mínima repercussió sobre els pacients. 

La societat científica SEMICYUC, també aborda la seguretat del pacient identificant els indicadors de seguretat en crític i especificant 12 especialment importants per a infermeria:

• Retirada de sonda nasogàstrica per obstrucció.
• Aspiracions bronquials adequades.
• Informació d'infermeria als familiars.
• Trasllat intrahospitalari assistit.
• Pressió de la pilota de pneumotaponament.
• Maneig de les alarmes de monitoratge.
• Caigudes accidentals.
• Emplenament dels registres d'infermeria en el servei de medicina intensiva.
• Errors de medicació a l'uci.
• Emplenament del protocol de rentat de mans.
• Retirada accidental de catèters vasculars.
• Revisió del carro d'aturades. 

2.1. Actuació en els esdeveniments adversos en crítics.

La seguretat del pacient és l'absència d'accidents o lesions prevenibles produïts per l'atenció que es brinda, com a resultat de serveis eficaços i satisfactoris que garanteixen una atenció de qualitat. És de vital importància tenir en compte els esdeveniments adversos ocasionats per una lesió resultant de la intervenció dels serveis de salut que produeix una discapacitat que pot ser mesurada; podria dir-se que és el dany del pacient ocasionat pel contacte d'aquest amb un sistema de salut.

Es defineix esdeveniment advers com "accident imprevist i inesperat, que causa lesió, incapacitat, mort o augment de l'estada hospitalària, que es deriva de l'assistència sanitària i no de la malaltia del pacient". 

Alguns dels més freqüents, detectat en diversos estudis d'esdeveniment advers, és la infecció nosocomial (moltes infeccions són inevitables i algunes poden ser previngudes); l'error de medicació sent els més freqüents l'incompliment de l'horari, error en la dosi, administració a pacient erroni i medicació no autoritzada. Sento també importants l'aparició d'úlceres per pressió o escares, produïdes per fallades a l'hora de tenir cura; caigudes, a causa de no tenir al pacient prou vigilat sumant-se al seu torn el propi estat físic d’aquesta. 

Els serveis on més sovint es presenta l'esdeveniment advers amb les àrees hospitalàries de major tecnologia, com són: cirurgia vascular, cardíaca o neurocirurgia, unitats de cures intensives, sales de cirurgia i serveis d'urgència. 

Els esdeveniments adversos més freqüentment relacionats amb la cura d'infermeria en uci són:

• Extracció accidental de dispositius biomèdics (tubs endotraqueals, tubs de drenatge, sondes, accessos venosos centrals i perifèrics, catèters de pressions intracardíaques o intracranials).
• Errors de medicació d'alt risc (incidents amb medicaments d'alt risc administrades en infusió contínua, equivocació de flascons d'insulina, dosi de fàrmacs incorrectament prescrits o administrats, errors en la dilució de medicaments vasoactius, errors en la conservació de medicaments amb condicions especials d’emmagatzematge, medicaments administrats al pacient incorrecte).
• Administració errònia de sang i hemoderivats.
• Extracció de mostres per mètodes invasius a pacients equivocats.
• Errors en la comunicació d'indicacions o resultats crítics.
• Monitoratge o interpretació inadequat de paràmetres vitals i alarmes d'equips biomèdics.
• Caigudes i lesions produïdes als pacients.
• Infeccions associades a la cura de la salut.
• Falla al funcionament d'equips de suport vital com ventiladors mecànics, BIPAP i ECMO.
• Falla al maneig avançat de la via àrea.
• Falla en les cures de pacients amb patologies o procediments complexos. 

Per tant, davant la interpretació dels incidents de seguretat del pacient dels esdeveniments esmentats anteriorment, podríem dir que ocorren per diverses causes i factors que predisposen relacionats a variables estructurals, falles en els processos i controls, problemes amb la tecnologia i en alguns casos a falles humanes. 

És per això, que es fa evident la necessitat de determinar amb precisió els factors involucrats a fi d'establir mesures eficaces que poden servir com a guia per a adoptar estratègies de millora:

• Ús segur de medicaments etiquetatge i emmagatzematge diferencial de drogues d'alt risc: els medicaments d'alt risc presents en els estocs de les unitats de cures intensives han d'estar degudament etiquetades i posseir un esquema d'emmagatzematge diferencial de la resta de fàrmacs per evitar l'administració errònia. Aquest emmagatzematge diferencial pot realitzar-se a través de l'habilitació de mobiliari específic que contingui pany mecànic o digital amb accés limitat. 

• Doble revisió independent: els sistemes de doble revisió independent impliquen la revisió de la feina que una persona realitza (càlcul, preparació, dilució, càrrega i programació de bombes) per una altra. D'aquesta manera la probabilitat que dues persones cometin el mateix error amb la mateixa medicació es redueix a mínim. És important aplicar aquesta tècnica només als punts més susceptibles d'error a causa de l'impacte negatiu que un gran nombre de controls pot produir sobre el factor temporal de l'activitat dels professionals. 

• La gestió del recurs humà-estabilitat del personal i adequada ràtio professional/pacient: si bé la gestió del recurs humà en salut és complexa des del punt de vista dels costos i l'escassetat de professionals de la medicina i infermers/es, particularment per les àrees de cures intensives, és rellevant fer esforços destinats a la formació i permanència d'un equip estable i de distribució òptima de pacients d'acord amb la quantitat de professionals disponibles. Diversos estudis s'han adonat l'impacte negatiu que tenen una inadequada distribució de pacients a càrrec, l'excés d'hores de treball i la rotació de personal. Encara que existeix controvèrsia al respecte, és important il·lustrar aquest punt amb els estudis d'Aiken i Dawson, 

• Formació controlada de nous professionals: la formació dels professionals d'infermeria en la cura de pacients d'alt risc es realitza de manera no regulada, independentment dels cursos sobre tècniques i cures específiques realitzats en societats científiques o en institucions reconegudes, la majoria dels professionals d'infermeria adquireix aptituds necessàries a través de formació en les mateixes unitats de cures intensives de les institucions on s'incorporen. És essencial que aquesta formació es trobi immersa dins d'un programa d'educació i tutoria específic per assegurar que cada professional assoleixi el coneixement i pràctica necessària per a poder oferir una cura homogènia que permeti reduir la variabilitat i el risc associat a aquesta.
• Gestió de la cura de pacients per a una identificació correcta de pacients: diverses situacions com el canvi d'unitat, habitacions compartides, noms similars, estat neurològic, entre altres, poden afavorir l'ocurrència d'un error d'identificació de pacients. Algunes organitzacions proposen que, per reduir aquest risc, s'utilitzi un sistema d'identificació que contingui dos objectius: identificar en forma fiable a la persona com aquella a qui està dirigida la pràctica o tractament, i fer que aquests coincideixin amb la persona. Per a això deu en primer lloc identificar-se al pacient amb una polsera que contingui dades verificables, no podent utilitzar-se com dada vàlida el nombre d'unitat o box ni la patologia del pacient; en segon lloc, 

• Reducció del risc de caigudes: les caigudes constitueixen un gran percentatge de les lesions sofertes en pacients hospitalitzats. Per això és recomanable implantar avaluacions de risc de caigudes utilitzant escales afins a cada grup eteri (uci neonatal, uci pediàtrica i UCI adults) i poden incloure els antecedents de caigudes, una revisió del consum d'alcohol i medicaments, avaluació de la deambulació i l'equilibri i estat neurològic entre d'altres. Aquesta avaluació ha d'estar acompanyada de les mesures necessàries per reduir el risc de caigudes d'acord al nivell de cada pacient. 

• Comunicació eficaç: en tot procés d'atenció, i en especial en l'atenció de pacients en estat crític, les comunicacions més propenses a l'error són les ordres verbals brindades oral o telefònicament. Una altra comunicació propensa a l'error és la transmissió verbal de resultats crítics, com ara els de laboratori. Una proposta de millora per a aquest punt és que les institucions elaborin una política o procediment per a ordres verbals i telefòniques que inclogui un procés de lectura-anotació-relectura: el receptor de l'ordre o els resultats anota la informació i després torna a llegir- esperant la confirmació que el que s'ha anotat i llegit és exacte. És recomanable que s'identifiquin alternatives acceptables per als casos en què el procés de relectura no sigui possible com ara les situacions d'emergència. 

• Maniobres associades al foment de la cultura de seguretat del pacient foment d'una cultura no punitiva: l'èxit de les millores en la seguretat dels pacients rau en gran mesura en l'establiment d'un entorn lliure de culpa que permeti detectar i reportar esdeveniments o factors predisposen a fi de ser analitzats i abordats amb eines de gestió adequades. En aquest punt els directors de les institucions i els caps de les unitats de cures intensives tenen una gran oportunitat, ja que la participació activa d'aquests líders afavoreix de manera excepcional el desenvolupament de millores en les àrees. Per contra, en ambients poc estimulats i preferentment punitius els beneficis en termes de seguretat, difícilment es mantenen al llarg del temps. 

• Sistemes d'informe d'incidents de seguretat del pacient: es refereix als processos i tecnologia de la informació emprats en l'estandardització, comunicació, devolució, anàlisi, aprenentatge, resposta i disseminació de les lliçons apreses a través dels informes d'esdeveniments. Hi ha diversos tipus de reports d'incidents publicats a la bibliografia que poden dividir-se d'acord amb el caràcter mandatari (voluntari, obligatori) i d'acord al tractament de les dades del reportant (confidencial, anònim, públic). És recomanable que cada institució, o cada unitat, adopti el sistema més adequat a la cultura i el procés maduratiu dels equips interdisciplinaris. Els sistemes més recomanats per a institucions que comencen a abordar la temàtica són els voluntaris i anònims. És important comprendre que no hi ha evidència disponible que asseguri que un sistema de report voluntari sigui l'eina ideal per a la gestió total dels errors. Per contra, diversos articles fan referència que la taxa d'informes fets representa entre el 10 i el 25% del que realment passa. No obstant això, s'ha observat que aquestes eines tenen una gran utilitat amb relació a l'enfortiment de la cultura, portant a les unitats i institucions a nivells de proactivitat sorprenents respecte de la detecció d'incidents i el compromís amb el canvi i les millores implementades.

• Anàlisi modal de fallades i efectes (AMFE): és un mètode dirigit a aconseguir l'assegurament de la qualitat, mitjançant l'anàlisi sistemàtic. Contribueix a identificar i provenir els modes de fallada d'un procés, avaluant la seva gravetat, ocurrència i detecció, sobre les quals caldrà actuar per evitar que es presentin. La seva utilitat rau en la possibilitat d'avançar-se l'ocurrència d'un incident, ja que elabora una anàlisi prospectiva d'un procés nou o un procés amb gran risc d'ocurrència d'esdeveniment sentinella. Pacients per la seguretat dels pacients, diverses organitzacions i en particular l'Aliança Mundial per a la Seguretat dels Pacients liderada per l'OMS, estimulen la participació activa de les persones en qualitat de malalts o acompanyants com a partícips fonamentals en les estratègies de seguretat. La proposta està dirigida no només a la inclusió de les famílies en les cures, habitualment observat en les unitats de cures intensives pediàtriques i neonatals, sinó també a la incorporació dels mateixos pacients a la presa de decisions pel que fa a les cures brindades i la prevenció d'errors. Moltes publicacions donen compte que els pacients informats es converteixen en pacients més segurs i que la participació dels mateixos constitueix una barrera més en el procés de seguretat. Variades són les formes en què es suggereix la incorporació dels pacients, abastant des de la informació dels noms i esquemes horaris de la medicació que el mateix està per rebre fins a la identificació activa de la seva identitat i la possibilitat de frenar un procediment o compte si posseeix dubtes respecte a aquest. Seguint aquesta idea seria lícit que el pacient se senti en llibertat de consultar una infermera la causa de la diferència en el color del fàrmac que els està per administrar respecte al del dia anterior, o de demanar a un metge aclariments si posseeix dubtes respecte d’un procediment a realitzar i els professionals puguin accedir amb maduresa a aquests requeriments. Així mateix, les noves tendències fomenten la comunicació d'errors o esdeveniments adversos als pacients involucrats, en particular a aquells sobre els quals s'hagi generat un dany sever, sense ocultar la veritat. La inclusió dels pacients implica per tant un dels punts fonamentals menys aconseguits i més desafiants en la carrera pel canvi cultural de les institucions de salut. 

Les estratègies esmentades anteriorment són només algunes de les més rellevants utilitzades en el desafiament d'augmentar la seguretat del pacient. El desenvolupament d'altres disciplines com les de Control d'Infeccions i Gestió de la qualitat aporten eines robustes per a la millora de processos de seguretat del pacient. 

2.2. Causes de la producció d'esdeveniments adversos.

Les principals causes o factors de l'entorn de la feina hospitalari per les quals es cometen els esdeveniments adversos i sobre les quals cal incidir, és on més errors es cometen són: 

Interrupcions i distraccions: sent els principals factors que les produeixen els reclams del pacient, les trucades telefòniques i absència de material i medicaments en el moment d'utilitzar-los. Aquestes no es poden eliminar al 100 %, però si es poden reduir mitjançant determinades estratègies com:

• Establir àrees de silenci per a la preparació i administració de la medicació
• La utilització de cartells a les unitats amb missatges dirigits a evitar les distraccions i interrupcions. 

Sobrecàrrega de treball: influeix de forma directa (per fallades actives com oblits o imprecisions a l'hora de dur a terme un procediment) o indirecta (estrès, cansament del professional) en l'ocurrència d'errors en l'administració de medicació. La sobrecàrrega genera un altre error en l'administració de medicació que és la violació de protocols d'administració segura de medicació; i per reduir-:

• S'estandarditzaran els horaris d'administració.
• S'individualitzaran la preparació i administració de medicació.
• S'ha de fer al pacient partícip en l'administració. 

Per això, en el procés d'administració segura s'ha de tenir en compte: el pacient, l'hora, el medicament, la dosi i la via d'administració correcta i fer una "doble revisió" 

• La professió com a barrera corporativa: sent els principals factors determinants; l'actitud passiva del col·lectiu, l'escàs percentatge de professionals sanitaris i la manca d'identificació de responsabilitats professionals. 

• L'organització i infraestructura de l'assistència sanitària que inclou:

o   Escassa protocol·lització i absència de lideratge a causa d'una escassa i insuficient difusió de plans de qualitat, i trobant com a factors limitadors: rutina, falta de suport de les gerències per establir intervencions segures, discontinuïtat de cures ...

o   Escassos recursos materials manifestats per un ajustat pressupost econòmic, de manera que és difícil treballar amb limitacions d'aquesta classe com l'escassetat de baranes, de banys ...

o   Manca de treball en equip i amb el pacient. Existeix desconfiança dels pacients cap als professionals i viceversa, el que es tradueix en manca de participació dels pacients en decisions clíniques. Pel que fa a la feina en equip, la de dur a terme l'organització de la feina de forma jeràrquica en comptes de disciplinar, fa que les intervencions siguin poc controlades pels professionals, produint-se així complicacions en els pacients.

o   Pressió assistencial i temps: l'elevada demanda assistencial i forta càrrega de treball dificulten la seguretat clínica juntament amb el temps. A l'escassa disponibilitat de temps real per dur a terme activitats se li suma el temps que es dediquen a executar tasques i no a detectar complicacions.

o   Manca d'incentius i motivació. 

• Absència d'indicadors fiables de seguretat. 

• Comunicació i cultura de seguretat d'errors: es posa de manifest la falta de comunicació efectiva i cultura d'esdeveniments adversos, la dificultat d'acceptar l'error humà per por del càstig.
• Escassa formació en seguretat: a causa de la deficient identificació del pacient, registres deficients en l'expedient del pacient. 

• Rentat de mans incorrecte, Transmetent-les / els infermers / es als pacients. 

• Incompliment del reglament hospitalari. 

• Manca de capacitació de personal d'infermeria. 

• Procediments invasius. 

• Estar postrat a un llit o una cadira de rodes. 

• Pell fràgil. 

• Presentar una afecció crònica, com la diabetis. 

• Incapacitat per moure certes parts del cos sense ajuda. 

• Desnutrició. 

• Edat avançada. 

• Incontinència urinària / intestinal. 

3. CULTURA DE SEGURETAT. 

Una cultura positiva sobre seguretat del pacient en les institucions sanitàries és un requisit indispensable per prevenir i minimitzar incidents relacionats amb la seguretat del pacient i poder aprendre dels errors per reduir la probabilitat que es tornin a produir. 

Per millorar la cultura de seguretat s'ha de continuar desenvolupant accions dirigides a mesurar i millorar el clima de seguretat, informar i formar tots els professionals sanitaris en temes de seguretat, fomentar la formació en cures efectives, entrenar els equips de treball en gestió de riscos, fomentar el lideratge en seguretat, comunicar i aprendre dels incidents i mantenir informats els professionals de les dades d'avaluació dels seus centres sanitaris estimulant la seva participació activa en les millores proposades. 

Per millorar la cultura de seguretat podem considerar els següents objectius:

• Impulsar que els centres sanitaris disposin d'un pla de seguretat que impliqui tots els professionals i sigui conegut per tots
• Promoure el lideratge dels professionals per assegurar la consecució dels objectius del pla de seguretat del pacient
• Afavorir l'avaluació del clima de seguretat en les organitzacions sanitàries i la difusió dels seus resultats, com ajuda a la implementació de pràctiques segures
• Fomentar la formació bàsica en seguretat del pacient de tots els professionals sanitaris, en tots els nivells de la seva formació i desenvolupament.
• Difondre el coneixement i les experiències sobre seguretat del pacient a tots els nivells de sistema nacional de salut.
• Afavorir la difusió de recomanacions per evitar cures d'escàs valor o perjudicials per al pacient. 

Recomanacions:

• Establir en els centres sanitaris plans d'acció en seguretat del pacient amb objectius anuals, avaluació i pla de difusió de resultats.
• Incorporar líders clínics que promoguin la implantació, desenvolupament i avaluació de pràctiques clíniques segures en els centres / unitats.
• Incloure la seguretat del pacient com un dels aspectes a abordar en els plans d'acollida de nous professionals.
• Avaluar periòdicament, a través d'instruments validats, el clima de seguretat de l'organització com ajuda al coneixement dels punts febles i forts pel que fa a la seguretat del pacient.
• Consensuar un currículum mínim de formació bàsica en seguretat del pacient per als professionals sanitaris que inclogui conceptes sobre pràctiques clíniques segures, comunicació, el treball en equip, i factors dels serveis de salut que influeixen en la seguretat del pacient.
• Promoure la formació bàsica en seguretat del pacient dels professionals sanitaris durant el grau, la formació especialitzada i la formació continuada.
• Identificar, difondre i compartir a nivell nacional, regional i local bones pràctiques, informació i experiències sobre seguretat del pacient, a través de diferents mitjans com congressos, jornades, conferències, pàgines web ...
• Difondre de forma periòdica les recomanacions actualitzades per evitar les cures sanitàries innecessàries, d'escàs valor o perjudicials per al pacient. 

BIBLIOGRAFIA 

• Breve historia de la Medicina Instensiva. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. 2015. http://www.ics-aragon.com/cursos/enfermo-crítico/pdf/00-00/pdf
• C.Aguilar, C.Martinez. La realidad de la Unidad de Cuidados Intensivos. Medicina crítica (Colegio Mexicano de Medicina Crítica).2017,31(3),171-173. Http://www.medigraphic.com/medicinacrítica
• J.Inés Palanca Sánchez, Andrés Esteban de la Torre. Unidad de Cuidados Intensivos: Estándares y Recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010. URL: 840-10-098-6. http://www.msps.es
• González Díaz G, García Córdoba F. Modelos organizativos en Medicina Intensiva: el modelo español. En: Gumersindo González Díaz. Libro electrónico de Medicina Intensiva [Monografía en internet]. Disponible en http://intensivos.uninet.edu/04/0402.html
• Ginestal Gómez R.J, López Tejedor JJ. Estructura, dotación y organización de las UCIS. En: Ginestal Gómez R. Libro de texto de Cuidados Intensivos. Madrid. Ed. ELA 1991: 7-35.
• P.M. Olaechea Astigarraga, M.Bodí Saera, M.C. Martín Delgado, M.S. Holanda Peña, A. García de Lorenzo y Mateos, F. Gordo Vidal. Documento sobre la situación del modelo español de Medicina Intensiva. Plan estratégico SEMICYUC 2018-2022. Medicina Intensiva.2019;43(1):47-51.
• Castillo F, López JM, Marco R, González JA, Puppo AM, Murillo F y grupo de planificación, organización y gestión de la SEMICYUC. Gradación asistencial en Medicina Intensiva: Unidades de Cuidados Intermedios. Med Intensiva 2007;31(1):36-45.
• Álvarez F. Cisneros JM, et al. Indicaciones de ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva de pacientes adultos con infecciones graves. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16:423-430.
• REAL DECRETO 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarias. Anexo II, U 37.
• Solsona JF, Miró G. Ferrer A. Cabré L. Torres A. Los criterios de ingreso en UCI del paciente con EPOC. Documento de reflexión SEMICYUC-SEPAR. Med Intensiva. 2001; 25:107-113.
• Unidad Cuidados Intensivos Estándares y Recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2011(citado 12 de Agosto 2016).http://msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UCI.pdf
• Elsevier. La visita flexible en las unidades de cuidados intensivos: beneficios para los familiares del paciente crítico. Revista de enfermería intensiva. Diciembre 2012. Vol.23.Núm04.
• Alonso P, Sainz A (coord.). Guía para la coordinación, evaluación y gestión de los servicios de medicina intensiva. INSALUD. Madrid, 1997.
• Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid. AC-SNS.MSC.2008.Consultado 15/9/2008.
• http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf
• A. Esteban, C.Martin. Manual de cuidados intensivos para enfermería. 3º edición. Ed. Masson.
• Rippe James M. Manual de Cuidados Intensivos. Ed. Masson-Salvat.1991.Gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente: tutorial y herramientas de apoyo. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-es/formacion/tutoriales/gestion-riesgos-mejora-seguridad-paciente.html.
• Aguado García, J.M., Arribas López, D., Ballús Noguera J.,Bermejo Aznares, S., Blanco Sierra, Y.ET. AL. Control postoperatorio de la cirgía cardíaca. Edika Med. Barcelona. 1992.
• Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. Informe, mayo 2009. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política So- cial; 2009.
• H.G.U. de Alicante. Lavado de manos. En: H.G.U. de Alicante. Prevención y control de la infección hospitalaria y terapéutica antimicrobiana. Ed. H.G.U. de Alicante 1995. Pag: 30-31.
• Barrio J.L; Pí-Suñer T. Medidas de prevención de la infección nosocomial. Rol de Enfermería 1992. Mayo; Nº:165. Pag: 14-18.
• Larson E. Control de la infección en la unidad de terapia intensiva. En: Millar S. Terapia intensiva. Madrid. Ed. Médica Panamericana 1986. Pag: 497-503
• Montejo, J.C., García Lorenzo, A., Ortiz Leyba, C., Planas, M. Manual de medicina intensiva. Mosby. Madrid. 1996.
• Urde, L.D., Stacy, K. M. Enfermería de cuidados intensivos. Harc ourt. Madrid.1996.
• Ruiz López, F.J., Alegría Capel, A. Sistemas de información clínica en unidad de cuidados intensivos. ¿Qué supone para la enfermería? Enfermería Global, nº1(Revista electrónica de Enfermería de la Universidad de Murcia). Murcia. 2002.
• Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud español. Madrid: Ministerio de Sanidad y consumo; 2009. http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2009/Analisis_cultura_SP_ambito_hospitalario.pdf
• Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. Informe, mayo 2009. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009
• Bancalero JM, Manzano E, De Juan Bernal I. Procedimientos de enfermería en el traslado intrahospitalario del paciente crítico. Revista científica de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias. 19 de diciembre de2010. http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/julio2009/pagina7.html
• Garcia-Velasco Sánchez-Morago S, Sánchez Coello MD, Arroyo Plaza G, Fernandez Roma P, García del Castillo Pérez de Madrid C, Sánchez Enano MI. Transporte asistido intrahospitalario del enfermo crítico. Metas de Enfermería feb 2005; 8(1): 70-73.
• Pérez Fernández MªC, Najarro Infante FR, Dulce García MA, Gallardo Jiménez N, Fernández Fernández A. Comunicación: Una necesidad para el Paciente-Familia. Una competencia de Enfermería. Páginasenferurg.com [serie en internet] septiembre 2009. Disponible en: http://paginasenferurg.com/revistas/paginasenferurgn03.pdf
• Parra Moreno ML., Staff VV, Arias Rivera S. Procedimientos y técnicas en el paciente crítico. Elsevier. Barcelona, 2003.
• Jiménez Fernández JC, Cerrillo Martín D. Registros de Enfermería: un espejo del trabajo asistencial. Metas 2010;13(6):8-11.
• Hidalgo Fabrellas I, Vélez Pérez Y, Pueyo Ribas E. Qué es importante para los familiares de los pacientes de una Unidad de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva 2007;18(3):106-14.
• Robles J, Vega FJ, Moral R. Traslado intrahospitalario. Revista científica de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias. 19 de Diciembre 2010. http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/septiembre2009/pagina6.html
• Fanara B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellier G. Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care. 2010; 14(3): R87. Epub 2010. Mayo14.