TEMA 2. SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN

 1. SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS 

El concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios importantes en los últimos años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad producidas por los medicamentos son muy elevadas y, lo que es más alarmante, que esteproblema se debe en gran medida a fallos o errores que se producen durante su utilización clínica.

La complejidad del denominado "sistema de utilización de los medicamentos" que incluye los procesos de selección, prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento, es cada vez mayor, lo que conlleva un mayor riesgo de que se produzcan errores y de que éstos, a su vez, causen efectos adversos a los pacientes. Además, otros factores que favorecen aún más la producción de errores, como son el escaso nivel de informatización de la asistencia sanitaria, su gran segmentación y la disponibilidad de un número creciente de medicamentos de difícil conocimiento y manejo, todo ello sin olvidar la cultura profesional sanitaria, la cual tiende a limitar en lugar de favorecer la comunicación abierta de los errores asistenciales y sus causas. En España no se conoce la magnitud real del problema de los errores de medicación y, consecuentemente, no se ha tomado conciencia de su repercusión en la seguridad de los pacientes.

Error de medicación (EM) (Medication error, ME). Es cualquier error que se produce en cualquiera de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos (drug-use-system error). El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) define los errores de medicación como: “cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización”.

Algunas definiciones anteriores consideraban sólo como EM a las desviaciones o diferencias entre la orden médica y la medicación recibida realmente por el paciente, y se centraban principalmente en los errores de transcripción, dispensación y administración. Sin embargo, la definición actual incluye los errores de prescripción y seguimiento, puesto que además éstos suponen aproximadamente la mitad de los errores que se detectan y son los responsables de los acontecimientos adversos de mayor gravedad para los pacientes.

Acontecimiento adverso potencial (AAM).  Es un EM ( Error de medicación) grave que podríahaber causado un daño, pero que no lo llegó a causar, bien por suerte (por ejemplo, el paciente no tuvo una reacción alérgica a un medicamento que recibió, a pesar de que estaba anotado en la historia clínica que sí era alérgico) o bien porque fue interceptado antes de que llegara al paciente (por ejemplo, la enfermera se dio cuenta de que estaba prescrito un medicamento al que el paciente era alérgico y contactó con el médico para que lo cambiara). El análisis de los AAM potenciales es útil, porque permite identificar tanto los puntos donde falla el sistema y se producen los errores, como los puntos donde funciona y los errores se consiguen interceptar y evitar.

Acontecimiento adverso por medicamentos (AAM) (Adverse drug event, ADE). Se define como “cualquier daño, grave o leve, causado por el uso (incluyendo la falta de uso) de un medicamento” o “cualquier daño resultante del uso clínico de un medicamento”. La Figura 1 recoge un esquema gráfico de la relación entre AAM y EM. Los AAM pueden clasificarse en dos tipos:

• AAM prevenibles. Son aquellos AAM causados por EM. Suponen, por tanto, daño y error.
• AAM no prevenibles. Sonaquellos AAM que se producen a pesarun uso apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM).  

Para prevenir los (AAM), (RAM) y (EM) realizaremos lo siguiente:

1.  Seguir las recomendaciones en cuanto a la seguridad en la administración de medicamentos, regla de las 10C (los 10 correctos): 

• Medicamento correcto
• Reconstitución y dilución correcto
• Indicación y dosis correcta
• Vía de administración correcta
• Hora de administración correcta
• Paciente correcto
• Información al paciente
• Velocidad de administración
• Registro correcto
• Seguimiento 

Imagen 3 Fuente: blog stoperroresdemedicacion.org 

Normas para una correcta administración de medicamentos.

Antes de realizar cualquier técnica se debe asegurar una correcta higiene de manos.

Asegurarse que el paciente no es alérgico al fármaco que se le va a administrar, ni que este interacciona con otros medicamentos que se le están suministrando. Comprobar interacciones con otros fármacos que el paciente haya estado tomando o esté tomando.

Administrar el medicamento correcto, esto incluye:

-Identificar el medicamento y comprobar la fecha de caducidad del mismo.

-Desechar cualquier fármaco que no esté identificado correctamente o que presente alguna alteración visible que no reconozcamos como normal. Si se observa cualquier característica inusual como falta de etiqueta, nombre ilegible, indicios de deterioro u otras anomalías devuélvalo al Servicio de Farmacia. Recordad la importancia del conocimiento de los efectos de los medicamentos, vigilar la aparición de reacciones adversas, así como de los efectos esperados.

-Comprobar el nombre del fármaco mientras se prepara. Es necesario hacer hincapié en este punto, se corre el riesgo de confundir medicamentos cuyos viales o presentaciones sean similares (como por ejemplo adrenalina, atropina, naloxona y haloperidol en sus formas intravenosas).

-Chequear el nombre del fármaco a la hora de su administración.

-Si existiese cualquier duda con la administración o con la prescripción, se debe consultar sin administrar.

En la prescripción médica debe estar:

• Escrita y firmada por el médico prescriptor.
• Perfectamente legible en caso de utilizar gráficas manuales esto no pasa en programas informáticos.
• Debe constar en la Grafica del paciente: 

1. Nombre del paciente
2. Medicamento que administrar
3. Dosis
4. Vía de administración
5. Intervalo de administración
6. Tiempo de perfusión (si fuera necesario). 

(NO ADMINISTRAR NINGÚN MEDICAMENTO QUE NO CUMPLA LOS REQUISITOS ANTERIORES.) 

1.  Administrar el tratamiento al paciente adecuado. Esto se puede hacer preguntando al paciente su nombre, consultado su identificación o ambos. En los pacientes críticos al estar la mayoría sedoanalgesiados esta comprobación se realizará con la pulsera identificativa que debe llevar cada paciente, donde consta su nombre, apellidos, nº de Historia clínica y fecha de nacimiento. 

2. Asegurar que la vía de administración es la correcta y que el preparado es adecuado para esta acción, es decir administrar parenteralmente solo fármacos destinados a tal uso. En caso de duda consultar. 

3. Dosis correcta del fármaco. Si se piensa que la dosis puede ser inadecuada se consultará antes de administrar
4. Comprobar que el momento de administración es el correcto. Prestando especial atención a los antineoplásicos, antibióticos, drogas vasoactivas o a cualquier medicamento que requiera una concreta dosificación. 

5.  Registro de toda acción realizada, incluida la administración de tratamientos. En los casos de medicación " si precisa" anotar la causa de su suministro. De igual forma anotar si no se ha cumplido la prescripción y el motivo.

2. ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el uso adecuado de medicamentos requiere que el paciente reciba la medicación apropiada a su necesidad clínica, en las dosis correspondientes con sus requerimientos individuales, por un periodo adecuado de tiempo, y al menor costo para él y su comunidad.

Gran parte del cumplimiento de estos requisitos son cubiertos cuando existe una prescripción adecuada, seguidamente de una administración correcta, lo que constituye responsabilidad del médico y el enfermero. Por otro lado, la dispensación del medicamento correcto con relación al prescriptor y en perfecto estado en cuanto a su calidad, información que se le suministra al paciente y monitoreo de la terapia es también responsabilidad del equipo de salud.

Finalmente, se requiere que el paciente al cual se le administra el medicamento cuenta con la información requerida para su uso correcto.

Los errores de medicación son una de las causas más frecuentes de efectos adversos ligados a la hospitalización y están directamente relacionados con la seguridad del paciente. En todas las áreas hospitalarias y más aún en el área quirúrgica y en las unidades de reanimación y del servicio de críticos se producen circunstancias que hacen del uso seguro del medicamento una prioridad para mejorar la seguridad de los pacientes.

El problema de los errores de medicación en particular es uno de los problemas prioritarios que tienen planteado en el momento actual, las autoridades sanitarias de algunos países desarrollados.

Principales procesos y componentes del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales y personas implicadas

Principales procesos y componentes del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales y personas implicadas: 

1. Selección y gestión (Comité interdisciplinario (incluyendo clínicos y gestores)
2. Prescripción (Médico)
3. Validación (Farmacéutico)
4. Preparación y dispensación (Farmacéutico)
5. Administración y preparación (Enfermería)
6. Seguimiento (Todos los profesionales sanitarios y el paciente o sus familiares). 

Vamos a basarnos en nuestro día a día en la UCI, La prescripción es una orden escrita que incluye instrucciones detalladas de qué medicamento debe darse, a quién, en qué formulación y dosis, por qué vía, cuándo, con qué frecuencia y por cuánto tiempo.

Respecto a la prescripción, el primer proceso consiste en la selección de los medicamentos a disponer en el hospital, realizada por un equipo multidisciplinar. Le sigue el estudio del paciente y la prescripción de la terapia farmacológica necesaria por el médico. A continuación, el farmacéutico valida la prescripción médica, la cual se prepara y dispensa en el Servicio de Farmacia (esta parte se realiza más para los pacientes que están ingresados en planta no en UCI). En el caso de la UCI disponemos de un stock de fármacos que preparamos en el momento de la administración, este stock es limitado y si precisamos medicamentos fuera de nuestro almacenaje se solicitan a farmacia. Posteriormente, los medicamentos se administran por la enfermera y, por último, se monitoriza la respuesta del paciente al tratamiento, con el fin de controlar tanto los efectos deseados como las posibles reacciones inesperadas al tratamiento. 

La prescripción es uno de los principales errores en la administración de los medicamentos, por tal razón este acto debe ser eficaz y seguro porque de este dependerá en gran medida la evitación de posibles errores en las siguientes fases.

Las principales causas en la confusión durante la prescripción son la caligrafía ilegible, el conocimiento incompleto de los nombres de los medicamentos, los productos nuevos en el mercado, los envases o etiquetas similares, las formas de dosificación, la falta de reconocimiento por parte de fabricantes y organismos de reglamentación del potencial de error y la falta de realización de rigurosas evaluaciones de riesgo, tanto en caso de las denominaciones comunes como de las marcas registradas.

La incorporación de la receta electrónica facilita la prescripción y el control de los medicamentos, también la incorporación de registros informatizados en hospitalización y en servicios de críticos han facilitado la lectura de los fármacos en las pautas médicas.  A su vez, los farmacéuticos pueden acceder a los datos sobre prescripción, comprobar la medicación que han de dispensar, anotar los medicamentos entregados e incluso informar al médico de cualquier incidente.

Tipos de errores en prescripción y dispensación:

• Error de cálculo en la dosis según edad y peso del paciente.
• Error en Frecuencia de administración.
• Etiquetado de medicamentos incorrecto.
• Similitud de medicamentos.

En los procesos de Preparación, reconstitución y administración de medicamentos existen las posibles causas de error:

1. Falta de información sobre el paciente
2. Falta de información sobre los medicamentos (contraindicación, innecesarios)
3. Problemas con los equipos y dispositivos de administración
4. Falta de control analítico
5. Interpretación incorrecta de la prescripción
6. Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo medicamento o con otros similares.
7. Falta de prescripción electrónica
8. Órdenes verbales al enfermero/a
9. Uso clínico en patologías similares
10. Concentraciones similares.
11. Medicamentos caducados o mal almacenados.
12. Nombre del paciente escrito incorrectamente.
13. Supervisión ausente del medicamento.
14. Distracciones del personal.
15. Dispensación de un medicamento diferente al prescrito.
16. Cargas de trabajo excesivas.
17. Sobrecarga laboral y distracciones.
18. Ambiente ruidoso y estresante.
19. No Rotular medicamentos una vez preparados.
20. No Preparar correctamente el medicamento antes de administrarlo.
21. No Realizar control por dos personas capacitadas del cálculo de la dosis y velocidad de administración de medicamentos intravenosos de riesgo en caso de duda.
22. Administración de la medicación fuera del periodo de tiempo preestablecido en el horario programado.
23. Mezcla de medicamentos que son física o químicamente incompatibles.
24. Dosis mayor o menor que la correcta.
25. Confusión en los nombres de los medicamentos.
26. Forma de dosificación: apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño.
27. Fallos del sistema/bomba de infusión. 

Los medicamentos administrados erróneamente pueden causar perjuicios o daños al paciente debido a factores como incompatibilidad farmacológica, reacciones indeseadas, interacciones farmacológicas, entre otros. Es necesario que el profesional que administra medicamentos esté consciente y seguro de su acción y posea conocimientos o acceso a las informaciones imprescindibles.

 Imagen 4 Fuente pág. Web www.shutterstock.com/es/g/Bukhta+Yurii 

Causas de los errores de medicación y factores contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo. Adaptación española de la clasificación del NCCMERP. En la siguiente tabla. 

CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

1. Problemas de interpretación de las prescripciones
2. Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ ambigua
3. Interpretación incorrecta de la prescripción
4. Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes.
5. Confusión en los nombres de los medicamentos.
6.  Similitud fonética
7.  Similitud ortográfica
8. Problemas en el etiquetado/envasado/diseño
9.  Forma de dosificación (comprimido/cápsula): apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño.
10. Acondicionamiento primario: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc.
11. Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc.
12. Prospecto incompleto o que induzca a error.
13. Ficha técnica incompleta o que induzca a error.
14. Material informativo o publicitario incompleto o que induzca a error.
15. Problemas en los equipos/ dispositivos de dispensación/preparación/administración.
16. Equipo/material defectuoso.
17. Fallos en el sistema automático de dispensación
18. Error en la selección del equipo/dispositivo necesario para la administración del medicamento.
19. Fallos del sistema/ bomba de infusión.
20. Error en el dispositivo de dosificación
21. Factores humanos
22. Falta de conocimiento/ formación sobre el medicamento.
23. Falta de conocimiento/ información sobre el paciente.
24. Lapsus/ despiste
25. Falta de cumplimiento de las normas/ procedimientos de trabajo establecidos
26. Errores de manejo del ordenador.
27. Almacenamiento incorrecto de los medicamentos.
28. Error en el cálculo de dosis o velocidad de infusión.
29. Preparación incorrecta del medicamento.
30. Estrés, sobrecarga de trabajo.
31. Cansancio, falta de sueño.
32. Situación intimidatoria.
33. Complacencia/temor a conflictos.
34. Otros.

 FACTORES CONTRIBUYENTES ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO 

1. Falta de normalización de procedimientos.
2.  Falta de protocolos/directrices actualizados de práctica asistencial.
3.  Sistemas de comunicación/informaciones deficientes.
4.  Falta de prescripción electrónica.
5.  Falta de información sobre los pacientes.
6. Falta de sistemas de comunicación efectivos entre los profesionales.
7. Rotura de stock/ desabastecimiento.
8. Sistemas de preparación/ dispensación de medicamentos deficientes.
9.  Falta de sistema de distribución en dosis unitarias.
10. Falta de unidad centralizada de mezclas intravenosas.
11.  Personal
12. Falta de disponibilidad de un profesional sanitario.
13.  Personal insuficiente.
14.  Asignación de personal sin experiencia, personal no fijo, cambios frecuentes de tareas, etc.
15.  Insuficiente capacitación.
16.  Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos.
17.  Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios (geriátricos, etc.)
18.  Situación de emergencia.
19.  Factores ambientales.
20.  Iluminación
21.  Ruido
22.  Interrupciones o distracciones frecuentes.
23.  Inercia del sistema
24.  Otros. 

Categorías de gravedad de los errores de medicación 

CATEGORIA                                                                        

Error potencial

o no error 

Categoría A    

Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

Categoría B

El error se produjo, pero no alcanzó al paciente. 

Error sin daño 

Categoría C

El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño

Categoría D

El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no había sufrido daños

Error sin daño

Categoría E

El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida.      

Categoría F

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización.

Categoría G

El error contribuyó o causó daño permanente al paciente

Categoría H

El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida.

Error mortal

El error contribuyo o causó la muerte del paciente

Recomendaciones generales para reducir los errores de medicación 

En todos los hospitales tiene que existir un documento donde se notifique por seguridad clínica todos los eventos que puedan haber surgido por manipulación, reconstrucción y administración de un medicamento por error.

En el Instituto para el uso seguro de los medicamentos se pueden consultar documentos y herramientas, publicaciones y direcciones de interés que nos ayudan a nuestra práctica diaria.

http://www.ismp-espana.org/estaticos/view/20. 

También nos ofrece el sistema de notificación y aprendizaje de errores de medicación.

Como por ejemplo mirar el siguiente enlace:

 http://www.ismp-espana.org/envasado_proclive_error/index

 Descripción de las alarmas comunicadas en el ISMP.

26/12/2020

Se siguen recibiendo notificaciones que describen errores por confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL. Como se indicó en esta sección el 23/8/2019 y en el Boletín 49 del ISMP-España, estas ampollas tienen una apariencia muy similar, con un serigrafiado y tamaño parecidos. Además, la disposición horizontal del texto del etiquetado impide tener el nombre y la dosis del medicamento en la misma línea de visión.

A pesar de las notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, laboratorios Normon no ha modificado todavía el acondicionamiento de estos medicamentos, de forma que se puedan distinguir fácilmente. 

Para evitar errores con este medicamento de alto riesgo, se recomienda adquirir una de estas presentaciones a otro proveedor, para que su apariencia a sea distinta.

Veamos la foto: 

30/11/2020

Se han recibido algunas notificaciones describiendo el riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL.  Estas ampollas presentan una gran similitud, al tener el mismo acondicionamiento y tamaño, y un diseño de etiquetado idéntico. Sólo se diferencian en el color utilizado en la etiqueta para indicar la dosis por volumen total y el porcentaje, texto que es menos visible que el resto de información de la etiqueta.

Se recomienda informar a los profesionales que los manejan de este posible error para que extremen las precauciones.

Veamos la siguiente foto:

Imagen 7 Fuente ISMP

30/12/2020

Se ha recibido una notificación que refiere errores en la dispensación de los viales de Cisatracurio Normon® de 10 mg/5ml y 20 mg/10 ml, debido a la similitud en la apariencia entre los envases y los viales de estos medicamentos. Contribuye aún más al error el hecho de que su composición está indicada mediante la concentración por mililitro (2 mg/ml) y que el volumen de una presentación (10 ml) coincide con la cantidad total de la otra presentación (10 mg).

Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.

Imagen 8 Fuente ISMP

Los profesionales que deseen notificar errores de medicación o colaborar con su experiencia en cualquier aspecto que ayude a evitarlos, pueden contactar con el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España. HospitalUniversitario de Salamanca). Servicio de Farmacia. Tfno: 923 291172, e-mail: ismp@usal.es

Todas las notificaciones se tratarán de forma confidencial.

España (direcciones de interés)

• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Seguridad del Paciente
  http://www.seguridaddelpaciente.es/

• Agencia de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo
  https://www.aemps.gob.es/

• Observatorio para la Seguridad del Paciente. Junta de Andalucía
  http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/

• Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
  http://www.sefh.es

• Centro de Investigación para Seguridad Clínica. Fundación Donabedian
  http://www.fadq.org

Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Notificación de errores de medicación

La mejor fuente de aprendizaje para corregir un error de medicación es a través del propio error. Sólo conociendo y analizando los errores que ocurren, se podrán desarrollar estrategias dirigidas a evitar que éstos vuelvan a producirse.

El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos mantiene el Programa de Notificación de Errores de Medicación, adherido al programa internacional MERP, con el fin de centralizar y evaluar conjuntamente las comunicaciones de errores de medicación.

¿Qué errores notificar?

Los errores de medicación incluyen errores de prescripción, errores en la interpretación de las órdenes médicas por ser ambiguas o incompletas, confusiones en la dispensación o administración de medicamentos por envasado o etiquetado parecido, administración de un medicamento por una vía inapropiada o en dosis incorrectas, etc.

Interesa notificar tanto los errores de medicación que realmente han ocurrido, como los errores potenciales que fueron detectados antes de llegar al paciente o que el notificador considera que es posible que sucedan, por existir causas que favorecen su producción, como por ejemplo nombres de medicamentos similares que puedan llevar a confusiones.

¿Cómo notificar?

Los profesionales sanitarios que deseen notificar errores de medicación y compartir su experiencia para ayudar a evitarlos pueden notificar on-line a través de nuestro formulario, enviar un e-mail al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, o descargar y cumplimentar el impreso de notificación y enviarlo por correo postal. Todas las notificaciones se tratarán de forma estrictamente confidencial.

Al entrar en la página del Instituto para el uso seguro de los medicamentos se adjunta el formulario para la notificación del error.

http://www.ismp-espana.org/ficheros/formulario.pdf 

Desde el 2019 existe la posibilidad de realizar un cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los servicios de Medicina Intensiva.

http://apps.ismp-espana.org/smi/ 

No podemos olvidar la página del MinisteriodeSanidad donde está la agencia española de medicamentos y productos sanitarios.

https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/farmacovigilancia-de-medicamentos-de-uso-humano/

Dentro de esta página podremos ver Medicamentos de uso humano donde se encuentra entre otros el apartado de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso humano entre otros departamentos de gran interés.

2.3 INCOMPATIBILIDAD DE MEDICAMENTOS E INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA 

Las incompatibilidades físicas o químicas presentadas entre las mezclas de medicamentos de uso intravenosos pueden comprometer la eficacia y seguridad del tratamiento y del paciente. La disponibilidad de la información relacionada con este aspecto es limitada o fraccionada, lo que restringe su uso.

Al revisar la bibliografía sobre polifarmacia encontramos una frase muy acertada: "Cuando se administran dos fármacos es posible que se produzca una interacción medicamentosa; cuando se administran tres es muy probable; cuando se administran cuatro, lo difícil es que no se produzca una interacción medicamentosa".

El potente arsenal farmacológico actual es debido fundamentalmente a un gran aumento en el número de fármacos introducidos en el mercado durante los últimos años, representando un importante avance de la farmacoterapia moderna, al mismo tiempo que ha supuesto un incremento tanto en número de reacciones adversas observadas, como en la aparición de nuevas interacciones farmacológicas (IF), Sobre éstas, existe una controversia sobre su importancia clínica real, aunque de forma global está descrito que un 2% de los pacientes hospitalizados sufren una IF detectada clínicamente. Existen dos grandes grupos relacionados con los mecanismos que producen IF: farmacodinámicos y farmacocinéticos.

Cuando hablamos de Interacción medicamentosa nos referimos a la modificación que sufre la acción de un medicamento por la presencia simultánea de otro u otros medicamentos, sustancias fisiológicas y sustancias exógenas no medicamentosas en el organismo, que puede traducirse como la aparición de un efecto terapéutico o tóxico de intensidad mayor o menor de lo habitual o previsto producto de la interacción. 

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Las interacciones pueden clasificarse de diferentes formas; según las consecuencias de la interacción, el sitio de la interacción o el mecanismo por el que se produce la misma, siendo esta última clasificación la más útil desde nuestro punto de análisis.

Los acontecimientos adversos a medicamentos pueden ser de dos tipos: 

• Reacciones adversas a medicamentos, también denominadas efectos secundarios o efectos adversos; son los efectos perjudiciales o no terapéuticos de un fármaco que ha sido correctamente prescrito. Normalmente los efectos adversos pueden ser prevenidos, ya que son debidos a efectos farmacológicos indeseados que tienen lugar a dosis habituales. No obstante, es muy difícil determinar cuándo y cómo tendrán lugar estas reacciones. —Interacciones farmacológicas (IF): consisten en la modificación no deseada de la acción de uno o más fármacos administrados simultáneamente. Debido a que las IF tienen un determinado curso en el tiempo (inicio y duración), son más predecibles y prevenibles que las reacciones adversas. Se habla de interacción adversa, cuando la misma disminuye la eficacia terapéutica, como ocurre cuando se administra quinidina y esta disminuye el efecto analgésico de la codeína, inhibiendo el metabolismo de codeína a morfina, o cuando aumenta las toxicidades, como ocurre cuando se administra etanol con depresores del SNC.

Un tema de creciente importancia es la elevada incidencia de efectos adversos cuando dos o más fármacos se administran conjuntamente. Tanto el efecto farmacológico como el efecto tóxico de un fármaco pueden ser modificados de manera importante por interacciones con otro fármaco, alimentos, bebidas, alcohol, sustancias ambientales (ej.: hidrocarburos aromáticos procedentes del tabaco, insecticidas) o sustancias endógenas (ej.: hormonas, neurotransmisores, vitaminas). De esta definición se excluyen las interacciones fisicoquímicas por incompatibilidades farmacéuticas o por interferencia de los fármacos en los resultados de los análisis clínicos.

Una IF puede definirse como la alteración del efecto terapéutico, la toxicidad y/o la cinética de un fármaco debido a la administración previa o simultánea de otro fármaco. La IF puede producir un fallo del tratamiento, un aumento del efecto farmacológico o un efecto tóxico, que puede ser fatal. También puede dar lugar a un nuevo efecto secundario que normalmente no aparece con la misma dosis de cada fármaco por separado. Con frecuencia, las IF se han descubierto cuando se han producido cambios inesperados en el estado clínico de un paciente, al añadir o retirar algún medicamento del tratamiento.

Las IF adversas son las que suponen el incremento de la toxicidad de un fármaco o bien la disminución de su eficacia. Pero no todas las IF son perjudiciales, sino que algunas pueden ser también beneficiosas, e incluso han sido utilizadas como una ventaja terapéutica. 

• Reacciones beneficiosas a medicamentos, Se habla de interacción beneficiosa cuando se observa un incremento de la efectividad terapéutica, como sucede con la combinación de fármacos en el tratamiento del cáncer, hipertensión, angina, o cuando disminuye las toxicidades, como se observa cuando se asocian metoclopramida o fenotiazinas más antihistamínicos H1, que reducen los efector extrapiramidales de los anti D2, vasodilatadores más betabloqueadores etc. 

LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Las IF pueden ser una posible causa de ingreso hospitalario, pero en la práctica esto es relativamente infrecuente. Existe una gran controversia sobre la verdadera importancia de las IF dentro de la realidad terapéutica, entre aquéllos que las consideran como un peligro real y frecuente frente a aquellos que piensan que sólo se producen de modo excepcional y sin apenas trascendencia clínica. En función de las características farmacológicas de los distintos fármacos que puede recibir un paciente, las IF potenciales son múltiples, pero en la práctica diaria sólo algunas de ellas tienen consecuencias clínicas relevantes.

Aunque es muy difícil saber la incidencia real y la significación clínica de las IF, actualmente se conoce que muchas de ellas no suponen un riesgo para el enfermo, y las que son clínicamente significativas sólo se presentan en una pequeña proporción de pacientes. Según algunos estudios, en aproximadamente 370.000 pacientes de Atención Primaria y especializada, entre un 2,2 y un 70,3% de los mismos pueden estar afectados por IF potenciales, y en más de un 11,1% se describen síntomas que pueden ser atribuidos a los efectos de una IF.

Otros estudios describen que las IF son la causa del 7% de las reacciones adversas a medicamentos que se producen en el hospital, y que además el 2% de los pacientes hospitalizados sufre una IF detectable clínicamente, y con consecuencias graves en un 0,2% de los casos. Pero estos porcentajes aumentan si se estudian algunos grupos farmacológicos concretos, como los anticoagulantes orales; se ha visto que en el 23% de los pacientes con tratamientos que incluyen estos fármacos existe una posible IF, aunque la frecuencia de IF clínicamente relevantes es mucho menor. La IF menos compleja y más frecuente es la que implica a dos fármacos. Matemáticamente, el número de posibles IF entre dos fármacos en un paciente que está en tratamiento con 2, 4, 6 u 8 medicamentos, es de 1, 6, 28 o 120 respectivamente. Es altamente improbable que todas las combinaciones puedan producir IF, pero hay que considerar todas las posibles para así poder identificar las combinaciones de riesgo. En la práctica diaria, la capacidad de establecer posibles IF disminuye cuando el número de fármacos prescritos aumenta, por lo cual es necesario disponer de un sistema informatizado que permita detectarlas de manera rutinaria.

En general, casi siempre pueden prevenirse las manifestaciones adversas de una IF, lo cual aumenta la importancia de identificar a los pacientes de riesgo. Pero la prevención no resulta fácil, si se tiene en cuenta el elevado número de IF potenciales y las posibles combinaciones de medicamentos en un paciente sometido a tratamiento con múltiples fármacos. Además, la prevención se complica aún más debido a los factores relacionados tanto con el paciente como con la administración del fármaco, y que ya han sido descritos anteriormente. En la actualidad, y debido al constante aumento del arsenal terapéutico disponible, la posibilidad de que aparezcan IF en el curso de un tratamiento es cada vez mayor. Mediante el conocimiento de los fármacos y de las IF potenciales, el farmacéutico puede desarrollar un papel fundamental en la prevención de efectos adversos graves derivados de las mismas. Por tanto, sería deseable que el Servicio de Farmacia, en colaboración con los clínicos y el equipo de enfermería, estableciese un programa de detección y registro de las IF adversas, y un sistema de recogida de datos de todo lo relacionado con las IF que tuviesen lugar en el hospital: fármacos administrados, niveles plasmáticos obtenidos, consecuencias clínicas, tratamiento corrector instaurado, etc. Finalmente, hay que destacar la importancia de notificar a los organismos sanitarios correspondientes, todas las sospechas de IF que impliquen a fármacos de reciente aparición, así como las IF serias referentes a fármacos de uso ya establecido, a fin de que la información disponible sobre las IF tenga la máxima difusión posible, y contribuya de este modo a minimizar el impacto de sus efectos adversos sobre los pacientes, lo que constituye sin lugar adudas un aspecto de creciente importancia y de la máxima actualidad en la terapéutica farmacológica moderna.

En el día a día de la unidad de críticos manejamos diariamente fármacos por vía parenteral que son la mayoría, más adelante veremos un cuadro de incompatibilidades y compatibilidades de estos fármacos a la hora de administrarse conjuntamente por una misma luz.

Otro punto que tenemos que saber son las posibles incompatibilidades en la administración de fármacos por vía enteral (por SNG) en la Unidad de críticos es una de la vías más utilizadas.

Así pues, esta sonda puede tener un destino nutricional y/o servir de soporte para un objetivo farmacológico. De esta dualidad derivan posibles inconvenientes como pueden ser la obstrucción de la sonda e interacciones fármaco-nutriente que pueden ocasionar cambios en la farmacocinética de los fármacos y comprometer tanto los fines nutricionales como terapéuticos.

Clasificación Interacción Medicamento-Nutrición Enteral

        Interacción Físico-química

• Interacción fisiológica
• Interacción Farmacológica

       Interacción Farmacocinética

• Interacción Farmacéutica

Interacción Físico-química

Tiene lugar cuando se pone en contacto alimentos con medicamentos. Al coincidir estos dos sistemas, por lo demás complejos en cuanto a sus constituyentes, cabe la posibilidad que se produzca modificaciones en sus cualidades físicas y/o químicas: viscosidad, textura, pH, inactivación de fármacos o vitaminas, formación de complejos... dando como resultado final la obturación de la sonda o cambios en la biodisponibilidad de los fármacos o nutrientes, e incluso su inactivación.

Estas interacciones tienen lugar por diversos mecanismos como pueden ser:

Fenómenos de Adsorción - a la sonda o a algún componente de la fórmula. Los líquidos oleosos pueden adherirse a la pared de la sonda ocasionando infradosificaciones. Es el caso de Distraneurine® cápsulas cuyo contenido es oleoso; convendría sustituirla por otro equivalente terapéutico que tuviera propiedades hipnóticas- sedantes. Como ejemplo del segundo caso podemos citar a la Lovastatina, compuesto que no debe de concurrir con dietas ricas en fibra porque disminuye su absorción.

Formación de complejos - el contenido en minerales del preparado nutricional puede formar complejos no absorbibles a nivel intestinal con algunos fármacos. Ejemplos no recomendables sería administrar concomitantemente a tetraciclinas, bifosfonatos, ciprofloxacino con cationes di y trivalentes.

Modificación del pH – algunos medicamentos al poseer pH ácidos pueden alterar el pH del preparado nutricional pudiendo resultar en cambios de la viscosidad del medio, o bien la precipitación o inactivación de sustancias incompatibles con ese pH. La metoclopramida, N-acetilcisteína, cefixima poseen pH próximo a 3,5 por lo que se aconseja administrarlos separadamente de la nutrición enteral, o bien 1 hora antes o 2 horas después de su administración. 

Interacción fisiológica

INTOLERANCIA DEBIDO A LA ALTA OSMOLARIDAD

En ocasiones preparados farmacéuticos como jarabes, gotas, sobres… poseen una alta osmolalidad, muy superior a los 300 mOsm/kg del tracto gastrointestinal.

También tiene mucha trascendencia la ubicación del extremo distal de la sonda. Si ésta se encuentra en el estómago, el hecho de ingerir pequeños volúmenes hiperosmolares generalmenteno provoca una intolerancia gastrointestinal, ya que su capacidad de dilución compensa este hecho. Sin embargo, si la punta de la sonda descansa en el duodeno o yeyuno, la aparición de líquidohiperosmolar puede generar intolerancia en forma de diarrea, al carecer esta sección del poder dilutorio del estómago. Para obviar este problema es aconsejable diluir previamente antes de administrar.

Interacción Farmacológica

Este tipo de interacción deriva del propio mecanismo de acción del medicamento. Las más frecuentes son las que interfieren sobre la motilidad gastrointestinal, la capacidad secretora del tubo digestivo y de la activación, por ciertas sustancias, de la zona gatillo de los quimiorreceptores.

La metoclopramida, cisaprida y otros, aumentan la motilidad Gastrointestinal y puede producir cólicos y diarreas. Los laxantes y fármacos con actividad colinérgica también pueden generar diarreas.

Por el contrario, los fármacos anticolinérgicos disminuyen la motilidad o la velocidad de vaciamiento y acarrear estreñimiento, y en casos extremos íleo paralítico. Es el caso de antiparkinsonianos, atropina, amitriptina, difenhidramina.

Los antibióticos pueden alterar la flora saprofítica gastrointestinal y producir diarreas. Otros medicamentos como opiáceos, levodopa y citostáticos pueden generar náuseas y vómitos.

Interacción Farmacocinética

Hace mención a la alteración en los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos y de los nutrientes como consecuencia de su administración conjunta. 

INTERACCIÓN EN LA ABSORCIÓN

Modificación del pH. - Algunos fármacos ven favorecida su absorción en medio ácido –Ketoconazol- por lo que no deben administrarse conjuntamente con medicamentos que disminuyan la secreción gástrica. Por contra, otros medicamentos ven facilitada su absorción en presencia de alimentos porque ello conlleva un incremento del pH gástrico.

Modificación del vaciado gástrico. - Aquellos componentes de la preparación enteral que favorezca un enlentecimiento del vaciado gástrico (alto contenido en grasas, viscosidad elevada) es probable que reduzcan la absorción de medicamentos, tales como digoxina y cloxacilina. Sin embargo, ciclosporina y fenitoína ven facilitada su absorción con dietas ricas en grasas.

Formación de complejos insolubles. - Tetraciclina, ciprofloxacina no se deben administrar simultáneamente con antiácidos y productos lácteos. Esta recomendación es extensible a la fenitoína con los antiácidos.

Competición con los transportadores intestinales de proteínas. - La levodopa compite con el transportador intestinal de ciertos aminoácidos, por lo que se sugiere no coincidir su administración con dietas hiperproteicas.

• DISTRIBUCIÓN

Una dieta rica en grasas puede aumentar los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres y ello provocar el desplazamiento de fármacos unidos a las proteínas plasmáticas. Este mecanismo puede tener importancia si el fármaco desplazado tiene un alto porcentaje de unión a proteínas ya que aumentaría drásticamente la concentración de fármaco libre en plasma.

El ácido fólico componente de las dietas compite por el transportador plasmático de la fenitoína en base a su similitud estructural. Un exceso de ácido fólico puede hacer bajar los niveles plasmáticos de fenitoína.

• METABOLISMO

Muchos son los fármacos que se metabolizan en el hígado comportándose como inductores o inhibidores enzimáticos, ello puede comprometer y afectar la eficacia de otros medicamentos. Las vitaminas cursan como cofactores enzimáticos; un exceso de piridoxina puede acelerar la metabolización de levodopa y metildopa con inhibición de su efecto.

• EXCRECIÓN

Las dietas hiperproteicas estimulan el riego sanguíneo renal y la glomerulofiltración, facilitando la eliminación de medicamentos.

INTERACCIÓN FARMACÉUTICA

Acontece cuando se alteran las condiciones de uso de los preparados comerciales.

La tecnología farmacéutica ha desarrollado ciertas formas farmacéuticas con unos fines muy definidos. En el caso concreto de las formas retard, su diseño tiene por objetivo conseguir una liberación gradual de su contenido. Otras presentaciones tratan de enmascarar caracteres organolépticos desagradables, proteger de la humedad o acciones irritantes del fármaco y, en otras, se persigue retrasar el inicio de acción u obviar incompatibilidades en medio ácido.

Es necesario pues, antes de proceder a la alteración de la presentación comercial, tener conocimiento preciso de la razón de ser de la misma, ya que va a condicionar la factibilidad de su manipulación y las consecuencias que pueden derivarse de ello.

Por todo lo anterior, ciertas formas farmacéuticas sólidas no deben triturarse:

·         Formas farmacéuticas de liberación retardada (formas retard).

• Presentaciones con cubierta entérica.
• Formas farmacéuticas de absorción sublingual: al obviar al sistema porta en su absorción generalmente contienen una dosificación menor que aquellas que se administran por vía digestiva. Su ingestión a través de una sonda supondría una dosificación incorrecta.
• Los comprimidos recubiertos: al destruirse su cubierta sus componentes quedan desprotegidos frente a la oxidación, luz, humedad…
•  Los comprimidos efervescentes: ya que precisan una desintegración previa en medio acuoso y su desgasificación.
•  Las cápsulas que contienen gránulos entéricos no deben triturarse porque se inactivarían en el pH ácido del estómago.
• Las cápsulas de gelatina blanda no tienen una contraindicación absoluta, pero si debemos asumir que parte de su contenido oleoso puede oxidarse o quedar adherido a la pared de la sonda, lo que supone infradosificación 

Recomendaciones para la administración de medicamentos por sonda digestiva

• Comprobar que la sonda no está obstruida o desplazada.
• Considerar la localización del extremo distal de la sonda por las implicaciones que conlleva. En duodeno o yeyuno la capacidad dilutoria es menor que en estómago y será preciso una mayor dilución de la toma.
• Considerar localización de la sonda y lugar de liberación del fármaco. Requerir información sobre donde se absorbe el fármaco y si se afecta la misma con los alimentos. No administrar medicamentos cuya absorción o lugar de acción ocurra en una porción posterior al emplazamiento de la sonda. Por ejemplo, no tendría sentido administrar antiácidos por yeyunostomía.
• No debe, en principio, hacerse coincidir la administración conjunta alimento-medicamento, ni introducir medicamentos en la bolsa de nutrición enteral. Es decir, el medicamento se administrará en bolos independientes de la nutrición.
• Si la administración de la alimentación se realiza de forma continua hay que detenerla unos 15 minutos antes de administrar el medicamento. Si fuera intermitente aprovechar los intervalos de reposo nutricional, dejando un intervalo de al menos 1 hora antes o 2 horas después de la toma del preparado dietético.
• Es preferible el empleo de formas farmacéuticas líquidas como disoluciones, suspensiones, jarabes, gotas… o de formatos fácilmente diluibles como sobres, comprimidos dispersables, etc. En ocasiones es útil recurrir a presentaciones pediátricas o fórmulas magistrales extemporáneas, y en otras, considerar la sustitución por un equivalente terapéutico del que se disponga presentaciones líquidas. 

Si las formas farmacéuticas son sólidas caben dos posibilidades:

·         Aquellas en que no es posible la trituración: comprimidos retard, presentaciones entéricas, etc. Ya que en la manipulación se perderían las propiedades galénicas del preparado y por tanto sus efectos no serían los esperados.

• Presentaciones que sí pueden triturarse. En este caso el procedimiento de trituración se efectuará hasta conseguir un polvo fino homogéneo. Posteriormente se diluirán con 10-20 ml de agua que favorezca la absorción y evite la obstrucción de la sonda. Las cápsulas se vaciarán de su contenido y se procederá de la misma forma que con los triturados.
•  Es imprescindible ANTES Y DESPUÉS de administrar medicamentos lavar la sonda con 20-30 ml de agua con la intención de disminuir la adherencia a la pared de la sonda y evitar su obstrucción.

La dosis debe administrarse inmediatamente después de haberse preparado.

•  Si son varios los medicamentos a administrar nunca deben mezclarse en la misma jeringa, lavando la sonda con 5-10 ml de agua entre uno y otro. Administra primero las presentaciones líquidas.
•  Efectuar todos los procesos con la mayor higiene posible.

2.4 COMPATIBILIDADES DE LOS FÁRMACOS ENDOVENOSOS EN Y

Muy a menudo el paciente crítico requiere tratamiento con fármacos endovenosos diferentes.El hecho que mucho de estos fármacos como las drogas vasoactivas o medicamentos utilizados para la analgesia y sedación se administran en perfusión continua, se añadeel inconveniente que los accesos venosos en este tipo de pacientes son limitados, hacen que el personal de enfermería se vea obligado a administrar simultáneamente diversos fármacos por una misma luz en CVC. Se corre el riesgo de mezclar fármacos incompatibles entre sí.

Imagen 9 Fuente: Enfermería Creativa

Veamos la siguiente gráfica muy visual donde se pueden ver las compatibilidades e incompatibilidades de los fármacos que administramos por vía endovenosa. 

Imagen 10 Fuente: Compatibilidad fisicoquímica de fàrmacs administrats en perfusió contínua en les unitats de cures intensives 37 C. López, D. Soy, L. Guerrero, G. Molas, H. Anglada, J. Ribas art. COL·LEGI DE FARMACÈUTICS DE BARCELONA.  (en la página 54 de la revista del colegio de farmacéuticos encontraréis la tabla a color) 

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