1. SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS
El concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios importantes en los últimos años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad producidas por los medicamentos son muy elevadas y, lo que es más alarmante, que esteproblema se debe en gran medida a fallos o errores que se producen durante su utilización clínica.
La complejidad del denominado "sistema de utilización de los medicamentos" que incluye los procesos de selección, prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento, es cada vez mayor, lo que conlleva un mayor riesgo de que se produzcan errores y de que éstos, a su vez, causen efectos adversos a los pacientes. Además, otros factores que favorecen aún más la producción de errores, como son el escaso nivel de informatización de la asistencia sanitaria, su gran segmentación y la disponibilidad de un número creciente de medicamentos de difícil conocimiento y manejo, todo ello sin olvidar la cultura profesional sanitaria, la cual tiende a limitar en lugar de favorecer la comunicación abierta de los errores asistenciales y sus causas. En España no se conoce la magnitud real del problema de los errores de medicación y, consecuentemente, no se ha tomado conciencia de su repercusión en la seguridad de los pacientes.
Error de medicación (EM) (Medication error, ME). Es cualquier error que se produce en cualquiera de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos (drug-use-system error). El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) define los errores de medicación como: “cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización”.
Algunas definiciones anteriores consideraban sólo como EM a las desviaciones o diferencias entre la orden médica y la medicación recibida realmente por el paciente, y se centraban principalmente en los errores de transcripción, dispensación y administración. Sin embargo, la definición actual incluye los errores de prescripción y seguimiento, puesto que además éstos suponen aproximadamente la mitad de los errores que se detectan y son los responsables de los acontecimientos adversos de mayor gravedad para los pacientes.
Acontecimiento adverso potencial (AAM). Es un EM ( Error de medicación) grave que podríahaber causado un daño, pero que no lo llegó a causar, bien por suerte (por ejemplo, el paciente no tuvo una reacción alérgica a un medicamento que recibió, a pesar de que estaba anotado en la historia clínica que sí era alérgico) o bien porque fue interceptado antes de que llegara al paciente (por ejemplo, la enfermera se dio cuenta de que estaba prescrito un medicamento al que el paciente era alérgico y contactó con el médico para que lo cambiara). El análisis de los AAM potenciales es útil, porque permite identificar tanto los puntos donde falla el sistema y se producen los errores, como los puntos donde funciona y los errores se consiguen interceptar y evitar.
Acontecimiento adverso por medicamentos (AAM) (Adverse drug event, ADE). Se define como “cualquier daño, grave o leve, causado por el uso (incluyendo la falta de uso) de un medicamento” o “cualquier daño resultante del uso clínico de un medicamento”. La Figura 1 recoge un esquema gráfico de la relación entre AAM y EM. Los AAM pueden clasificarse en dos tipos:
- AAM prevenibles. Son aquellos AAM causados por EM. Suponen, por tanto, daño y error.
- AAM no prevenibles. Sonaquellos AAM que se producen a pesarun uso apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM).
Para prevenir los (AAM), (RAM) y (EM) realizaremos lo siguiente:
Seguir las recomendaciones en cuanto a la seguridad en la administración de medicamentos, regla de las 10C (los 10 correctos):
- Medicamento correcto
- Reconstitución y dilución correcto
- Indicación y dosis correcta
- Vía de administración correcta
- Hora de administración correcta
- Paciente correcto
- Información al paciente
- Velocidad de administración
- Registro correcto
- Seguimiento
2. ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el uso adecuado de medicamentos requiere que el paciente reciba la medicación apropiada a su necesidad clínica, en las dosis correspondientes con sus requerimientos individuales, por un periodo adecuado de tiempo, y al menor costo para él y su comunidad.
Gran parte del cumplimiento de estos requisitos son cubiertos cuando existe una prescripción adecuada, seguidamente de una administración correcta, lo que constituye responsabilidad del médico y el enfermero. Por otro lado, la dispensación del medicamento correcto con relación al prescriptor y en perfecto estado en cuanto a su calidad, información que se le suministra al paciente y monitoreo de la terapia es también responsabilidad del equipo de salud.
Finalmente, se requiere que el paciente al cual se le administra el medicamento cuenta con la información requerida para su uso correcto.
Los errores de medicación son una de las causas más frecuentes de efectos adversos ligados a la hospitalización y están directamente relacionados con la seguridad del paciente. En todas las áreas hospitalarias y más aún en el área quirúrgica y en las unidades de reanimación y del servicio de críticos se producen circunstancias que hacen del uso seguro del medicamento una prioridad para mejorar la seguridad de los pacientes.
El problema de los errores de medicación en particular es uno de los problemas prioritarios que tienen planteado en el momento actual, las autoridades sanitarias de algunos países desarrollados.
Tipos de errores en prescripción y dispensación:
- Error de cálculo en la dosis según edad y peso del paciente.
- Error en Frecuencia de administración.
- Etiquetado de medicamentos incorrecto.
- Similitud de medicamentos.
En los procesos de Preparación, reconstitución y administración de medicamentos existen las posibles causas de error:
- Falta de información sobre el paciente
- Falta de información sobre los medicamentos (contraindicación, innecesarios)
- Problemas con los equipos y dispositivos de administración
- Falta de control analítico
- Interpretación incorrecta de la prescripción
- Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo medicamento o con otros similares.
- Falta de prescripción electrónica
- Órdenes verbales al enfermero/a
- Uso clínico en patologías similares
- Concentraciones similares.
- Medicamentos caducados o mal almacenados.
- Nombre del paciente escrito incorrectamente.
- Supervisión ausente del medicamento.
- Distracciones del personal.
- Dispensación de un medicamento diferente al prescrito.
- Cargas de trabajo excesivas.
- Sobrecarga laboral y distracciones.
- Ambiente ruidoso y estresante.
- No Rotular medicamentos una vez preparados.
- No Preparar correctamente el medicamento antes de administrarlo.
- No Realizar control por dos personas capacitadas del cálculo de la dosis y velocidad de administración de medicamentos intravenosos de riesgo en caso de duda.
- Administración de la medicación fuera del periodo de tiempo preestablecido en el horario programado.
- Mezcla de medicamentos que son física o químicamente incompatibles.
- Dosis mayor o menor que la correcta.
- Confusión en los nombres de los medicamentos.
- Forma de dosificación: apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño.
- Fallos del sistema/bomba de infusión.
Causas de los errores de medicación y factores contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo. Adaptación española de la clasificación del NCCMERP. En la siguiente tabla.
CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
- Problemas de interpretación de las prescripciones
- Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ ambigua
- Interpretación incorrecta de la prescripción
- Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes.
- Confusión en los nombres de los medicamentos.
- Similitud fonética
- Similitud ortográfica
- Problemas en el etiquetado/envasado/diseño
- Forma de dosificación (comprimido/cápsula): apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño.
- Acondicionamiento primario: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc.
- Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error, etc.
- Prospecto incompleto o que induzca a error.
- Ficha técnica incompleta o que induzca a error.
- Material informativo o publicitario incompleto o que induzca a error.
- Problemas en los equipos/ dispositivos de dispensación/preparación/administración.
- Equipo/material defectuoso.
- Fallos en el sistema automático de dispensación
- Error en la selección del equipo/dispositivo necesario para la administración del medicamento.
- Fallos del sistema/ bomba de infusión.
- Error en el dispositivo de dosificación
- Factores humanos
- Falta de conocimiento/ formación sobre el medicamento.
- Falta de conocimiento/ información sobre el paciente.
- Lapsus/ despiste
- Falta de cumplimiento de las normas/ procedimientos de trabajo establecidos
- Errores de manejo del ordenador.
- Almacenamiento incorrecto de los medicamentos.
- Error en el cálculo de dosis o velocidad de infusión.
- Preparación incorrecta del medicamento.
- Estrés, sobrecarga de trabajo.
- Cansancio, falta de sueño.
- Situación intimidatoria.
- Complacencia/temor a conflictos.
- Otros.
FACTORES CONTRIBUYENTES ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO
- Falta de normalización de procedimientos.
- Falta de protocolos/directrices actualizados de práctica asistencial.
- Sistemas de comunicación/informaciones deficientes.
- Falta de prescripción electrónica.
- Falta de información sobre los pacientes.
- Falta de sistemas de comunicación efectivos entre los profesionales.
- Rotura de stock/ desabastecimiento.
- Sistemas de preparación/ dispensación de medicamentos deficientes.
- Falta de sistema de distribución en dosis unitarias.
- Falta de unidad centralizada de mezclas intravenosas.
- Personal
- Falta de disponibilidad de un profesional sanitario.
- Personal insuficiente.
- Asignación de personal sin experiencia, personal no fijo, cambios frecuentes de tareas, etc.
- Insuficiente capacitación.
- Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos.
- Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios (geriátricos, etc.)
- Situación de emergencia.
- Factores ambientales.
- Iluminación
- Ruido
- Interrupciones o distracciones frecuentes.
- Inercia del sistema
- Otros.
2.3. INCOMPATIBILIDAD DE MEDICAMENTOS E INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA
Las incompatibilidades físicas o químicas presentadas entre las mezclas de medicamentos de uso intravenosos pueden comprometer la eficacia y seguridad del tratamiento y del paciente. La disponibilidad de la información relacionada con este aspecto es limitada o fraccionada, lo que restringe su uso.
Al revisar la bibliografía sobre polifarmacia encontramos una frase muy acertada: "Cuando se administran dos fármacos es posible que se produzca una interacción medicamentosa; cuando se administran tres es muy probable; cuando se administran cuatro, lo difícil es que no se produzca una interacción medicamentosa".
El potente arsenal farmacológico actual es debido fundamentalmente a un gran aumento en el número de fármacos introducidos en el mercado durante los últimos años, representando un importante avance de la farmacoterapia moderna, al mismo tiempo que ha supuesto un incremento tanto en número de reacciones adversas observadas, como en la aparición de nuevas interacciones farmacológicas (IF), Sobre éstas, existe una controversia sobre su importancia clínica real, aunque de forma global está descrito que un 2% de los pacientes hospitalizados sufren una IF detectada clínicamente. Existen dos grandes grupos relacionados con los mecanismos que producen IF: farmacodinámicos y farmacocinéticos.
Cuando hablamos de Interacción medicamentosa nos referimos a la modificación que sufre la acción de un medicamento por la presencia simultánea de otro u otros medicamentos, sustancias fisiológicas y sustancias exógenas no medicamentosas en el organismo, que puede traducirse como la aparición de un efecto terapéutico o tóxico de intensidad mayor o menor de lo habitual o previsto producto de la interacción.