TEMA 2. TERAPIA INTRAVENOSA

1. HISTORIA

Los primeros pasos en la infusión intravenosa se remontan al siglo XVII y se deben a la curiosidad y el afán de experimentación. Curiosamente, no fueron médicos de la época (muy aficionados a las sangrías como solución de casi todos los males), sino varios de los fundadores de la Royal Society londinense los que comenzaron a experimentar con esta técnica en animales. Concretamente fue el célebre arquitecto Christopher Wren quien en 1656 inyectó vino y cerveza en las venas de un perro para observar los resultados utilizando una vejiga de cerdo como recipiente y una pluma de ganso como aguja, experimentos continuados por sus compañeros de la Royal Society Robert Boyle y Robert Hooke.

Fueron, sin embargo, médicos alemanes como Johann Daniel Major, que describió el método en humanos en su Chirurgia infusoria en 1664, y su contemporáneo Johann Sigismund Elsholtz quienes demostraron su eficacia en humanos, lo que hizo que la técnica tuviera gran difusión entre los médicos de la época. Sin embargo, el desconocimiento de la causa de muchas enfermedades infecciosas y la ausencia de la noción actual de asepsia hacía que la técnica fuera rudimentaria y creara problemas de infecciones que causaban una elevada mortalidad entre los pacientes.

No fue hasta mediados del siglo XIX cuando el médico Alexander Wood fue pionero en utilizar una aguja hipodérmica para la administración de drogas intravenosas, siendo el médico francés Charles Gabriel Pravaz (1791-1855), quien diseñó una jeringa, precursora de las actuales, popularizando así esta técnica.

Uno de los acontecimientos más espectaculares de la auto-experimentación médica tuvo lugar en un pequeño hospital de Alemania durante el verano de 1929, cuando un residente de cirugía de 25 años llamado Werner Forssman introdujo un catéter uretral de plástico en el interior de la vena basílica de su brazo derecho y lo hizo avanzar hasta la aurícula derecha. Éste fue el primer caso documentado de canalización venosa central mediante un catéter de plástico flexible. Aunque fue todo un éxito, el procedimiento llevó aparejada una única consecuencia adversa; el Dr. Forssman fue despedido inmediatamente porque había actuado sin el consentimiento de sus superiores y su actuación se consideró imprudente, e incluso suicida. En el informe de su despido se especificaba que «esos métodos eran buenos para un circo, pero no para un hospital de prestigio» Forssman se convirtió en médico rural, pero su proeza en la canalización vascular fue reconocida finalmente en el año 1956 cuando fue galardonado con el Premio Nobel de Medicina por haber realizado el primer cateterismo de las cavidades cardíacas derechas en un ser humano.

Ya en los años 30 y 40 del siglo XX comenzó a utilizarse la vía intravenosa en la inducción anestésica con la introducción del tiopental. Durante la Segunda Guerra Mundial la infusión intravenosa experimentó un importante desarrollo, siendo habitual la infusión de una mezcla de glucosa y aminoácidos en los heridos de guerra, técnica que presentaba dificultades debido al pequeño calibre de las venas periféricas. Esto llevó a que in 1945 fuera canalizada la primera vía central y en 1952 se superó ese obstáculo al difundirse la punción de las venas de grueso calibre. Esta técnica, descripta por Aubaniac tras probarla en heridos de guerra, permitió el uso de concentraciones mayores de glucosa y aminoácidos en la mezcla. En 1959, Francis Moore describió el uso de la vena cava superior para la infusión de altas concentraciones de glucosa.

2. CATÉTER: TIPOS DE ACCESOS

Un catéter (del latín cathĕter, y del gr. καθετήρ) es, en medicina, un dispositivo con forma de tubo estrecho y alargado que puede ser introducido dentro de un tejido o vena que permiten la inyección de fármacos, el drenaje de líquidos o bien el acceso de otros instrumentos médicos.

La composición del catéter utilizado debe ser lo más biocompatible posible para evitar complicaciones en el paciente.

Los calibres de estos se expresan en relación con su diámetro externo y la elección de los diferentes tamaños se llevará a cabo en función de las necesidades requeridas para su fin.

La colocación de un catéter en una parte particular del cuerpo puede tener diferentes usos donde en este tema nos centraremos en:

Administración de líquidos/medicamentos intravenosos por medio de un catéter de:

Acceso periférico: se lleva a cabo en aquellas venas superficiales, generalmente en la extremidad superior que pueden soportar con facilidad la administración de sueros y fármacos iso-osmolares (de una concentración similar a la sanguínea)
Acceso central: se refiere al catéter que conecta directamente con la aurícula derecha del corazón. Las vías centrales permiten la administración de mayor cantidad de flujo (por el ancho calibre de los vasos), de elevada osmolaridad y de varios fármacos a la vez por lo que son de elección en tratamientos prolongados, nutrición parenteral y otras perfusiones de elevada concentración proteica que dañaría los vasos de menor calibre.
Acceso intraóseo: se considera como una vía alternativa al acceso venoso en las situaciones de parada cardiorrespiratoria y en casos de shock descompensado cuando, después de 60seg., no se ha conseguido canalizar una vía periférica, tanto en niños como adultos y el sitio de punción se sitúa 3 cm por encima del maléolo tibial interno. Sólo debe utilizarse en situaciones de urgencia vital y por tiempo limitado y cualquier fármaco o solución que pueda ser administrada por vía intravenosa puede serlo por vía intraósea en la misma dosis y cantidad.
Acceso epidural: se utiliza para la anestesia epidural que se obtiene al poner en contacto un anestésico local con las raíces nerviosas que atraviesan el espacio epidural. El espacio extradural o epidural se extiende desde la base del cráneo hasta la membrana sacrococcígea, rodeando a la duramadre. Si dejamos un catéter en ese espacio podremos administrar medicación de forma continua a través de bombas de infusión permitiendo usar dosis totales menores de anestésico local y opioides disminuyendo así el riesgo de complicaciones derivadas del uso de estos fármacos. La analgesia epidural continua conlleva una serie de complicaciones de distinta índole, algunas de ellas graves, por lo que precisa de una estrecha vigilancia

Medición directa de la presión arterial en una arteria: a través de un catéter que se coloca en una arteria para medir la presión arterial con más exactitud que con un manguito de presión arterial. Los accesos más habituales son la arteria radial y humeral en extremidades superiores o femorales en extremidades inferiores.

2.1. Relación de catéteres con hemodinámica

El rendimiento de los catéteres vasculares como dispositivos para infusión radica en la ecuación de Hagen–Poiseuille, ya comentada en el apartado anterior, que describe la influencia de las dimensiones de catéter sobre el flujo. Las afirmaciones siguientes derivadas de esta ecuación forman parte de la «base de conocimientos esenciales» sobre los catéteres vasculares.

a) El ritmo del flujo está directamente relacionado con el radio interno del catéter (ambos varían en la misma dirección) y guarda una relación inversa con la longitud del catéter (varían en direcciones opuestas).

b) El radio interno de un catéter (tamaño de la luz) tiene una influencia mucho mayor sobre el ritmo de flujo que la longitud del catéter.

c) Para una infusión rápida, es esencial contar con un catéter de gran calibre, siendo óptimo un catéter de calibre amplio y de longitud corta.

En lo que respecta al rendimiento de cada catéter, cada UCI cuenta con sus propias reservas de catéteres vasculares, y uno debe familiarizarse con los tamaños y las capacidades de flujo de los catéteres disponibles.

3. ADMINISTRACIÓN

La infusión intravenosa (IV) o endovenosa (EV) es una disolución cuyo objetivo clínico consiste en ser inyectada al torrente circulatorio, ya sea en forma directa, por goteo o a través de bombas de infusión continua.

3.1. Forma directa

Cuando hablamos de bolus, el medicamento se inyecta directamente en una vena. La distribución es muy rápida al llegar el fármaco directamente a la sangre. Eso hace que sea muy difícil frenar sus efectos, sean adversos o no. Es por ello por lo que esta vía de administración no es preferente, pero sin duda es la más rápida y por la que se pueden administrar grandes volúmenes de líquido/medicamento.

La infusión intravenosa, hasta la llegada de las primeras bombas electromecánicas de infusión a finales de los años 60, se realizaba por gravedad. Eran los clásicos “goteros” en los que el control del flujo de infusión es altamente impreciso y que, no obstante, aún se siguen utilizando en los casos en los que no es factible o no se considera necesario usar una bomba de infusión.

3.2 Bombas de infusión continua

¿Son bombas de infusión o bombas de perfusión?

El término perfusión se utiliza en el ámbito de la salud cuando nos referimos al aporte de sangre a un órgano, a la administración intra-arterial o al paso de un líquido a través de un órgano lo que realiza la enfermera perfusionista en una operación «a corazón parado»), pero cuando nos referimos a la administración intravenosa de líquidos debemos utilizar el término infusión. Por tanto, debemos hablar de bombas de infusión y no de bombas de perfusión para referirnos a las bombas con las que administramos líquidos intravenosos.

Las bombas de infusión supusieron una revolución en el control de las dosis de medicación y la precisión en su administración, que a partir de finales de los años 60 ganaron en fiabilidad y eficacia. En aquellos incipientes dispositivos, el flujo de infusión no se ajustaba en mililitros por hora sino en gotas por minuto. A través de una sencilla ecuación era posible calcular el volumen de fármaco infundido durante un determinado período de tiempo, así como el flujo de infusión, con un margen de precisión más que aceptable en comparación con la infusión por gravedad.

Hoy las bombas de infusión han evolucionado hasta convertirse en dispositivos de alta tecnología, totalmente programables y capaces de adaptarse a las necesidades de cualquier área del hospital. Estas bombas disponen de extensas bibliotecas de fármacos programadas de acuerdo con los protocolos de cada servicio, incorporan modelos farmacocinéticos de infusión en modo TCI (Target Controlled Infusion) y son capaces de comunicarse entre sí de forma inalámbrica, así como de proporcionar conectividad con los sistemas del hospital para ser monitorizadas a distancia e incorporan los últimos avances en materia de visibilidad, facilidad de manejo y sistemas de prevención de errores de medicación. Las bombas de infusión nos facilitan mucho la vida al personal enfermero; sabemos a qué hora va a terminarse y nos aseguramos de la velocidad y cantidad a la que infundiremos los líquidos intravenosos sea la correcta y adecuada para cada paciente y situación.

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