TEMA 2. VALORACIÓ DE L’ESTAT NEUROLÒGIC


1. VALORACIÓ DE LA CONSCIÈNCIA 

 

Alerta: estat del subjecte sa, en vigília o son fisiològic (fàcilment despertable). Nivell de despertar completament normal

Obnubilació o letargia: reducció lleu o moderada de l'estat d'alerta. Destaca un defecte en l'atenció (el pacient es distreu fàcilment durant l'exploració, amb tendència a malinterpretar les percepcions sensorials), acompanyat per respostes lentes a l'estimulació, amb bradipsíquia i somnolència diürna excessiva, que pot alternar amb agitació nocturna (inversió del cicle vigília-son). Un grau més avançat i permanent és l'estat de confusió, caracteritzat a més per desorientació temporo-espacial pràcticament constant i percepció errònia d'estímuls sensorials més acusada, amb freqüents al·lucinacions, fonamentalment visuals.

Estupor: el subjecte està sempre adormit i només s'aconsegueixen respostes (grunyit, alguna paraula incoherent o l'execució d'una ordre senzilla) mitjançant estímuls vigorosos (dolorosos i repetits). Al cessar l'estimulació, el malalt recau immediatament en un estat de son profund amb absència de respostes.

Coma: És un estat de manca de resposta a qualsevol tipus d'estímul, sigui quina sigui la seva modalitat o intensitat. És el grau més profund de disminució dels dos components de la consciència.

Estat vegetatiu (coma vigil): El pacient manté la vigília, però hi ha un trastorn sever del coneixement. Quan es perllonga per més d'un mes es parla d'un estat vegetatiu persistent

Mutisme aquinètic: Similar a l'estat vegetatiu, però el pacient està immòbil amb absència absoluta d'expressió oral sense moviments oculars espontanis

Estat de consciència mínima: Hi ha un greu trastorn de consciència, però es pot demostrar una mínima capacitat de consciència acte i al·lopsíquica. Es diferencia de l'estat vegetatiu per la presència de les conductes que tradueixen contingut de la consciència, sostingudes, reproduïbles, i diferenciables de conductes reflexes, s'efectuen en respostes a estímuls específics, per exemple, obeir ordres simples, respondre si o no verbal o gestualment , comunicar-se o respondre verbalment en forma intel·ligible. Les troballes no han de ser atribuïbles a afàsia, apràxia, agnòsia o trastorns sensitivomotors vinculables.

La síndrome de captiveri (enclaustrament o "locked in síndrome"): Es deu a infarts bulb-protuberencials ventrals, que causen diplegia facial, paràlisi dels nervis cranials inferiors i quadriparèsia, el pacient no es mou, només mobilitza els ulls. 

 

2. ESCALA DE GLASGOW 

L'escala de Glasgow o escala de coma de Glasgow (GCS) és l'escala més utilitzada en l'exploració neurològica per valorar el nivell de consciència.

Consistent en l'avaluació de tres criteris d'observació clínica: la resposta ocular, la resposta verbal i la resposta motora. Cada un d'aquests criteris s'avalua mitjançant una subescala. Cada resposta es puntua amb un nombre, sent cadascuna de les subescales avaluades independentment.

En aquesta escala l'estat de consciència es determina sumant els nombres que corresponen a les respostes del pacient en cada subescala. 

 

Imatge 9. Escala de coma de Glasgow 

 

La puntuació ens indica la gravetat del pacient, sent 15 punts com a màxim (normal),

Durant l'aplicació de l'escala de Glasgow hem de tenir en compte una sèrie de limitacions que ens podem trobar i que podrien alterar el resultat com:

  • Edema parpebral.
  • Afàsia.
  • IOT (intubació orotraqueal).
  • Immobilització d'alguna extremitat.
  • Ingesta de sedants o relaxants.

 

3. PRESSIÓ INTRACRANIAL I PRESSIÓ DE PERFUSIÓ CEREBRAL 

 

3.1. Pressió intracranial 

La pressió intracranial es defineix com la força que el teixit cerebral, la sang i el líquid cefalorraquidi (LCR) exerceixen sobre el crani.

Es mesura en mmHg mitjançant una punció lumbar o directament per mitjà d'un sensor / catèter col·locat a l'interior del crani.

S'ha establert que el funcionament cerebral és adequat amb valors de PIC entre 10 i 20mmHg en adults.

Per obtenir en una unitat de cures intensives un monitoratge continua de la PIC ho podem fer mitjançant diversos dispositius com: un catèter intraventricular, un cargol subaracnoidal, un catèter o sensor epidural o subdural (depenent de l'espai on es trobi allotjat) o un sensor fibròptic col·locat en el parènquima cerebral o al ventricle.

 

3.2. Pressió de perfusió cerebral 

La pressió de perfusió cerebral (PPC) es defineix com la pressió necessària per perfondre el teixit nerviós per a un bon funcionament metabòlic.

És la diferència que hi ha entre la pressió arterial mitjana i la pressió intracranial.

El rang normal oscil·la entre valors sobre 60-70mmHg han estat determinats com assegurances en adults (en nens encara no ha estat ben establert, si bé se sap que els cervells immadurs com els dels nounats toleren millors xifres de PPC més baixes)

Si hi ha un augment de la pressió intracranial (PIC), la pressió de perfusió cerebral (PPC) disminuirà per la qual cosa es posaran en marxa uns mecanismes autoreguladors per mantenir la perfusió cerebral augmentant la pressió arterial mitjana (PAM).

Aquests mecanismes es denominen resposta de Cushing que consisteix a bradicàrdia i hipertensió arterial. Mecanisme amb el qual es pretén que arribi la major part de sang al cervell.

Una PPC menor de 50mmHg implica una disminució severa del flux sanguini cerebral (FSC), amb el risc d'isquèmia cerebral. 

La teoria de Monroe-Kellie exposa que el volum intracranial és constant, i està constituït per cervell, LCR i sang. Un canvi en un dels tres serà compensat pels altres dos elements.

 

4. EXPLORACIÓ PUPIL·LAR 

L'exploració pupil·lar ens ofereix informació directa sobre els parells cranials 3,4 i 6

Les pupil·les s'han d'examinar per determinar el seu diàmetre pupil·lar, igualtat i velocitat de reacció a la llum.

  • Diàmetre pupil·lar

Diàmetre normal: 2 a 3 mm, i la seva grandària i forma ha de ser semblant.

Miosis: diàmetre inferior a 3 mm

Midriasi:diàmetre superior a 5 mm

  • Igualtat

La igualtat en la mida de les pupil·les es denomina isocòria i la desigualtat anisocòria.

Dins de l’anisocoria trobem la miosi la contracció de la pupil·la generada per una varietat de condicions, incloent certs fàrmacs o substàncies químiques. La midriasi, pel contrari, és un augment o dilatació de la pupil·la.

  • Velocitat de reacció a la llum

Reacció a la llum. Reflex fotomotor.

Per valorar la seva reacció a la llum, les pupil·les s'han de sotmetre a prova tant per determinar la resposta directa a la llum (contracció en el mateix ull) com la resposta consensual (contracció de l'ull contralateral)

Normalment la pupil·la es contrau davant un estímul lluminós i roman contret durant el temps en què es manté la font lluminosa

En el seu registre solen utilitzar-se les següents claus:

  • RR = reacció ràpida
  • RL = reacció lenta
  • SR = sense reacció

Diferents fàrmacs i situacions poden alterar tant la mida com la reactivitat a la llum de les pupil·les.

Opiacis:pupil·les puntiformes. Molt difícil valorar el reflex fotomotor.

Midriasi: anòxia cerebral, hipotensió greu, hipotèrmia, coma barbitúric, retirada d'opiacis, etc.

Falta de reactivitat pupil·lar: hipotèrmia, coma barbitúric o PCR recent.

 

5. OXIMETRIA CEREBRAL

 L’oximetria cerebral és una tècnica no invasiva que s'utilitza per monitorar canvis en el metabolisme cerebral d'oxigen.

El mètode es basa en el NIRS (near infrared spectroscopy). S'emeten fotons de llum a prop de l'infraroig (NIR) a la pell del pacient.

Per tant, l'oximetria cerebral ens permet mesurar l'índex de saturació d'oxigen de l'hemoglobina cerebral en una regió determinada sense ser invasiu i sense requerir la presència de pols.

Els sensors es col·loquen al davant del pacient, en la línia mitjana intentant evitar el si sagital superior.

Es monitora a la regió perfosa per les artèries cerebrals mitjana i anterior.

Sempre es parteix d'uns valors basals individuals. La variació dels valors normals del rSO2 és molt àmplia i es considera anormal una asimetria basal de més de 10 punts.

La rSO2 és la saturació d'oxigen local-regional. 

Les indicacions de l'oximetria cerebral no invasiva són en què hi hagi un risc potencial d'alteració de l'oxigenació cerebral.

Això ens permetrà una:

  • Identificació primerenca d'hematomes intracranials
  • Detecció d'episodis de desaturació en pacients amb TCE sever
  • Monitorització de canvis hemodinàmics intracranials
  • Maneig de les hemorràgies
  • Una avaluació de la reactivitat cerebrovascular al CO2