TEMA 2. VALORACIÓ DEL PACIENT POLITRAUMATITZAT

1.   VALORACIÓ PRIMÀRIA ABCDE.

L'objectiu de la valoració prehospitalària és l'estabilització immediata per al trasllat. Aquesta primera intervenció està relacionada amb la valoració de la via aèria, la respiració i la circulació. (ABC en anglès).

Quan arriba el pacient al servei d'urgències comença la valoració per determinar les lesions que poden posar en risc la seva vida de manera immediata. Els cinc passos del reconeixement inicial comprenen l'ABC més el D i E.

D, Exploració neurològica breu: escala del coma de Glasgow.

I, exploració i visualització completa del cos. Control de temperatura.

1.1  Control de la via aèria: A

●        Tots els pacients amb politraumatisme han de tenir immobilitzada la columna cervical mitjançant collarí tipus Philadelphia o de buit i mobilització en bloc fins que es descarti per complet una lesió de la medul·la espinal.

• L'obertura de la via aèria s'ha de fer amb control cervical: Dos professionals per a immobilitzar el cap en sentit neutre, mentre que l'altre realitza l'obertura de la via aèria amb les maniobres d'elevació del mentó i aixecament mandibular.
• Comprovar i assegurar la via aèria.
  • Si el pacient és capaç de parlar, indica que no hi ha compromís de la via aèria immediata.
  • Si el pacient està inconscient o la via aèria està obstruïda, es retiren cossos estranys amb unes pinces Magill, les secrecions o vòmits mitjançant aspiració i es procedeix a la intubació o cricotirotomia.
  • De vegades, cal la utilització de cànules orofaríngies Guedel per evitar l'obstrucció de la via aèria per la llengua mentre es realitza l'aïllament de la via aèria, ja que aquest pot ser dificultós pel trauma.

1.2  Assegurar una correcta ventilació / oxigenació: B

Un cop assegurada la via aèria s'ha de valorar la correcta ventilació i l'adequada aportació d'oxigen. Emprendre les mesures adequades per assegurar la ventilació com la intubació orotraqueal o col·locació de drenatge toràcic, l'administració d'oxigen és fonamental en tot pacient PTT.

• Inspecció de tòrax i coll valorant presència de respiració, freqüència respiratòria (FR), ritme i treball respiratori. Posició de la tràquea, presència d’ingurgitació jugular. S'ha d’auscultar i Inspeccionar la paret toràcica buscant signes com moviments paradoxals asimètrics, deformitats o hematomes. S'identifiquen problemes aguts amb risc vital com el tòrax inestable, pneumotòrax obert, a tensió, contusió pulmonar bilateral o hemotòrax massiu, taponament cardíac.
• Monitoratge continu de la saturació d'oxigen amb l'oximetria de pols.
• Administració d'oxigen mitjançant mascareta facial amb reservori o sense o suport ventilatori.

Els criteris d'intubació:

• Presència d'apnea.
• Hipoxemia greu (PO2
• Hipercàpnia progressiva.
• Claudicació de la musculatura respiratòria (FR 35 rpm)
• Traumatisme maxil·lofacial.
• Cremada inhalatòria.

1.3   Control hemodinàmic: C

Quan s'ha estabilitzat la via aèria i la respiració, el següent pas és la valoració de la circulació:

• S'inicia el monitoratge cardíac per avaluar els trastorns del ritme. Les arrítmies greus es tractaran segons les guies clíniques
• S'identifica i controla l'hemorràgia externa,
• Mitjançant la pressió directa, embenats compressius.
• Elevar l'extremitat mentre es fa compressió si és possible.
• Compressió dels punts indirectes (els més utilitzats són l’inguinal i l’axil·lar), però aquest mètode cada vegada és menys utilitzat.
• Administrar apòsits hemostàtics.
• La utilització de torniquets controlats si l'hemorràgia no es pot controlar amb els passos anteriors.
• Si se sospita de lesió pèlvica, s'ha d'alinear els malucs i utilitzar les faixes pèlviques per a la immobilització.
• Avaluació ràpida de l'estat circulatori: es comprova el nivell de consciència, color de la pell, farcit capil·lar, temperatura corporal i els polsos centrals i perifèrics i pressió arterial:
• Presència de pols radial: TAS> 80mmHg,
• Pols femoral: TAS> 70mmHg,
• Pols carotidi: TAS> 60mmHg).
• Extracció de mostres de sang per analítiques urgents: proves creuades, hemostàsia, hemograma, bioquímica, gasometria. (Durant la col·locació les vies venoses).
• Canalització de dues vies venoses perifèriques gruixudes (Calibre 14-16) o una via central. Si la canalització de les vies perifèriques fos dificultosa, s'utilitzaria la via intraòssia.
• Reposició de volum a través de líquids per via intravenosa (Iv): administració de cristal·loides isotònics, col·loides a un ritme aproximat de 30 ml / kg en 10-15 minuts, i hemoderivats.
• El sèrum fisiològic al 0,9% és el d'elecció en un primer moment, ja que produeix una expansió intravascular transitòria que posteriorment corregeix les perdudes intersticials i intercel·lulars.
• Un cop iniciada la perfusió amb cristal·loides, es poden administrar els col·loides en proporció 3/1.
• Els líquids hauran d'estar a temperatura de 37º en els pacients hipotèrmics i en xoc.
• Transfondre hemoderivats amb o sense proves creuades segons urgències vital i protocols de centre

●       Comprovació i monitoratge de les constants vitals, nivells de gasos en sang arterial.

Després d'aquest reconeixement inicial comença la fase que crida de reanimació. El xoc hipovolèmic és el més freqüent en els pacients amb politraumatisme, per això és molt important identificar l'hemorràgia i el tractament ha de ser immediat.

Les hemorràgies més significatives solen ser les externes, intratoràciques, retroperitoneals, intraperitoneals, pèlviques i d'ossos llargs.

Les causes més comunes en pacients inestables sense sagnat solen ser el pneumotòrax a tensió o el taponament pericàrdic.

Taula 2: Graus de xoc

Font: ATENCIÓN A EL TRAUMA GRAVE. VIA CLÍNICA 2014

1.3.1     Xoc/shock.

El xoc es defineix com "com una disfunció circulatòria que origina una inadequada oxigenació tissular amb alteració del metabolisme i altres funcions orgàniques".

És un procés fisiopatològic complex que acaba amb una alteració multiorgànica i mort. Es produeix una resposta sistemàtica a la hipòxia tissular, passant per diferents etapes: inicial, compensadora, progressiva.

1.4   Avaluació Neurològica (escala de GLASGOW): D

Després de valorar els problemes vitals es realitza una valoració del nivell de consciència:

• Valoració del nivell de consciència mitjançant l'Escala de Coma de Glasgow.
• Valorar:
  • Simetria, mida i reactivitat pupil·lar.
  • Signes de traumatisme cranial, facial o cervical.
  • Seguir amb les precaucions sobre la columna cervical i valorar la presència d'algun tipus de dèficit moto o sensitiu.
• Qualsevol altre signe de focalitat neurològica que suggereixi edema, hemorràgia cerebral o urgència neuroquirúrgica.
• Mantenir en tot moment la via aèria permeable: pacients amb Glasgow
• Si agitació psicomotriu requerirà sedació.
• Davant d'una alteració de consciència cal mantenir una bona oxigenació per mantenir una FIO2 mínima del 80%, Sp02> 95.
• Control de glicèmia per descartar la presència d’hipoglucèmia, intoxicació per drogues.
• Si es presenten signes d'hipertensió endocranial (hipertensió arterial, bradicàrdia, bradipnea, alteració pupil·lar), s'ha d'iniciar tractament amb Manitol i sèrum salí hipertònic, o segons protocol de centre.

1.4.1 Valoració de les pupil·les.

Segons la mesura: miòtiques, normals, midriàtiques.

• Segons la relació entre elles: isocòriques, anisocòriques.
• Segons la resposta a la llum: reactives, arreactives.

Imatge 2: Valoració neurològica de les pupil·les

Font: pinterest.cl/pin/481392647665280510/

1.4.2 Valoració de l'estat de consciència.

Taula 3: Escala de Coma de Glasgow

Font: ATENCIÓN A EL TRAUMA GRAVE. VIA CLÍNICA 2014

1.5  Exposició del pacient: E

En aquest punt s'ha de despullar completament al pacient per poder examinar a la recerca de lesions que puguin poder en risc la vida.

• Exposició i avaluació completa de la víctima.
• Control de temperatura corporal, És important prevenir la hipotèrmia, s'utilitzaran mantes tèrmiques si cal.
• Col·locació de sondes vesical Foley:
• Control de diüresi mitjançant urimèter si fos necessari (> 0.5 ml / kg / h)
• Vigilar possible presència d'hematúria.
• Si hi ha contraindicació del sondatge per possible trencament d'uretra, traumatismes sòl pèlvic, es valorarà la col·locació de la sonda suprapúbica.
• Col·locació de sonda nasogàstrica per buidatge gàstric i prevenció de broncoaspiració.
• Contraindicada en sospites de fractura de base de crani, epistaxi, fractura de la làmina cribiforme o fractura d'ossos propis nasals. En aquests casos el sondatge d'elecció és orogàstric.

• Evitar que el pacient estigui humit amb secrecions o sang.
• Administrar analgèsia segons protocols i prescripció.
• Aquí ja es pot fer una categorització el malalt mitjançant la taula Trauma Score Revisat

Taula 4: Revised Trauma score (RTS)

2.          VALORACIÓ SECUNDÀRIA.

La valoració secundària comença quan s'ha completat la inicial, s'ha començat la fase de la reanimació i s'ha revaluat l’ABCDE del pacient. Durant aquest reconeixement secundari es realitza una exploració més minuciosa de l'organisme a la recerca de lesions existents o potencials per aparells i sistemes.

L'anamnesi és molt important en aquesta fase. Se segueix la regla mnemotècnica AMPLE (al·lèrgies, medicació, patologies prèvies, últims aliments, esdeveniments ocorreguts per la lesió). Si el pacient no pot respondre a les preguntes (lesió cranial, xoc, consum de drogues, alcohol...) s'ha de revisar la història a la recerca de les dades aportades en l'atenció prehospitalària relatives a l'accident, buscant el mecanisme d'acció a què es feia referència en apartats anteriors.

Taula 5: Mecanisme d'acció

L'exploració es realitza mitjançant inspeccions, palpació i auscultació, sistemàtica i rigorosa, en sentit descendent des del cap fins als peus.

2.1. Exposició del pacient.

• Cap,
• Scalp en cuir cabellut. S'haurà de controlar l'hemorràgia i abans de sutures introduir el dit a la recerca de línies de fractures o algun cos estrany.
• Palpació a la recerca de fractures.
• Exploració de la cara i orificis: descartar licorera, otorràgia o hemotimpà, hematoma periorbitàri o en regió mastoïde que puguin suggerir fractura de base de crani.
• cara,
• Es busquen deformitats, crepitacions i punts dolorosos. Només es tracten d'urgència les que fractures que afecten la via aèria.
• Abans que comenci l'edema orbitari, s'han d'explorar la integritat del globus ocular. Es buscarà hemorràgies intra i extraoculars, cossos estranys, ferides. Si està inconscient, s'explorarà el reflex pupil·lar i corneal.

• Coll, tòrax, abdomen,
• Inspeccionar deformitats, crepitacions, ferides, hematomes.
• Posició de la tràquea, ingurgitació jugular.
  • La presència d'ingurgitació jugular pot indicar una disfunció cardíaca, contusió toràcica, vessament pericàrdic o pneumotòrax a tensió.
• Per a l'exploració de coll s'ha de retirar el collarí amb molta precaució. S'observarà el pols carotidi, palpació de les apòfisis espinoses i a la recerca d'emfisema subcutani.
• Valoració dels moviments respiratoris i simetria d'aquests. Identificar els moviments paradoxals o zones inestables.
• Palpació a la recerca d'emfisema subcutani.
• Auscultació a la recerca d’hipoventilació, hipofonèsis (ocupació pleural) o sons que puguin indicar entrada de sang o contingut gàstric en l'aparell respiratori.
• Descartar la presència de pneumo, hemopneumotòrax o taponament cardíac.
• Valoració del volum de l'abdomen a la recerca de rigidesa de la paret abdominal que s'orienta cap a una defensa del peritoneu per hemorràgia (trencament de vísceres) o pneumoperitoneu.
• Descartar el trencament de grans vasos.

• Pelvis, extremitats,

●       Les fractures de pelvis poden desencadenar un xoc hipovolèmic, ja que en aquesta zona discorren grans vasos.

• Es realitzarà una inspecció a la recerca de ferides, hemorràgies, hematomes o inestabilitat.
• Detectar les fractures d'ossos llargs, pelvis o raquis.
• Detectar o sospitar luxacions i distensions (important conèixer el mecanisme d'acció del trauma).
• Cal recordar que l'hematoma retroperitoneal o perineal pot aparèixer a les 24-48 hores després del traumatisme.

• Esquena,
• S'ha de realitzar una acurada inspecció palpant les apòfisis espinoses de dalt a baix.
• L'exploració es realitza en decúbit lateral, llevat que se sospiti de lesió medul·lar que no serà possible en aquest moment.
• Cerca signes de dèficit sensitiu-motors i signes d'alerta de lesió medul·lar:
• Sensibilitat, debilitat o paràlisi d'extremitats.
• Xoc neurogènic (hipotensió arterial amb bradicàrdia).
• Abolició de l'esfínter anal.
• Retenció o incontinència vesical.
• Absència de sorolls intestinals.

• Genitals,
•  Cal buscar lesions externes i signes de dany intern a la uretra, escrots, com hematomes, deformitats o sang en el meat urinari.
• Tacte rectal o vaginal
• Important per descartar hemorràgies internes. La palpació de la pròstata desviada suggereix trencament uretral. La pèrdua de l'esfínter anal s'ha de sospitar de lesió medul·lar.

2.2. Actuació en la valoració secundària.

• Revaluació de l'ABCD,
• Completar la valoració neurològica inicial i valorar possibles canvis en el nivell de consciència.
• Petició de proves d'imatge i estudis radiològics (Rx de tòrax, abdomen, cervical, columna, pelvis, extremitats).
• Ecografia abdominal.
• Rentats peritoneals si cal.
• Comprovació i monitoratge de les constants vitals del pacient i la resposta al tractament ja instaurat.
• Profilaxi antitetànica i antibiòtica.
• Control del dolor.
• Suport emocional al pacient i a la família.

Quan s'ha completat el reconeixement secundari, normalment ja es té un diagnòstic de les lesions i el seu abast. El pacient politraumatitzat, sovint ha de passar diverses vegades per quiròfan a causa de la naturalesa i extensió de les lesions. Després de la cirurgia, depenent de l'estat del pacient, necessitarà ingrés a la unitat de cures intensives.

3.          TRASLLATS DEL PACIENT POLITRAUMATITZAT.

Com hem dit, el pacient trauma greu és un pacient molt inestable pel que abans d'iniciar-se qualsevol trasllat, ja sigui a les sales de radiologia, a quiròfan o el seu trasllat des del Box de crítics a la unitat de cures intensives, el pacient ha d’estar el més estable possible i ser previsor de les complicacions potencials que poden sorgir en aquests trasllats.

• Abans d'iniciar el trasllat:
  • Revaloració del pacient.
  • Monitoratge de les constants vitals i monitor cardíac.
  • Pulsiometria.
  • Si el pacient aquesta amb ventilador mecànic, instaurar els paràmetres ventilatoris adequats i comprovar l'expansió toràcica i l'auscultació dels pulmons.
  • Comprovació de les vies venoses i centrals.
  • Preparar medicació per si fos necessària.
  • Comprovar els mecanismes d'immobilització: collarí, traccions, baranes del llit.
• Acompanyar el pacient durant el trasllat.
• Acompanyar i revalorar al pacient en el lloc destinació. Si el pacient ho hem traslladat a quiròfan o a UCI s'ha de fer un traspàs d'informació de la situació del pacient.
• Si s'hagués de fer un canvi de llit / llitera (pel TAC o RNM, o per taula quiròfan), s'han de fer amb els aparells de mobilització / immobilització més adequats a la situació (taula espinal, collarí rígid, fèrules...) i amb el capital humà més adequat i de manera sincrònica.

Imatge 3: Valoració trauma greu.

Font: Protocol. Curs Urgències per a residents. 2016