1. VALORACIÓN PRIMARIA ABCDE. 

El objetivo de la valoración prehospitalaria es la estabilización inmediata para el traslado. Esta primera intervención está relacionada con la valoración de la vía aérea, la respiración y la circulación. (ABC en inglés). 

En cuanto llega el paciente al servicio de urgencias comienza la valoración para determinar las lesiones que pueden poner en riesgo su vida de manera inmediata. Los cinco pasos del reconocimiento inicial comprenden el ABC más el D y el E.

D, exploración neurológica breve: escala del coma de Glasgow.

E, exploración y visualización completa del cuerpo. Control de temperatura. 

1.1. Control de la vía aérea: A 

Todos los pacientes politraumatizados deben tener inmovilizada la columna cervical mediante collarín tipo philadelphia o de vacío y movilización en bloque hasta que se descarte por completo una lesión de la médula espinal.

• La apertura de la vía aérea debe hacerse con control cervical: dos profesionales para inmovilizar la cabeza en sentido neutra, mientras que el otro realiza la apertura de la vía aérea con las maniobras de elevación del mentón y levantamiento mandibular.
• Comprobar y asegurar la vía aérea.

1. Si el paciente es capaz de hablar, indica que no hay compromiso de la vía aérea inmediata.
2. Si el paciente está inconsciente y/o la vía aérea está obstruida, se retiran cuerpos extraños con unas pinzas Magill, las secreciones o vómitos mediante aspiración y se procede a la intubación o cricotirotomía.
3. A veces, es necesario la utilización de cánulas orofaríngeas Guedel para evitar la obstrucción de la vía aérea por la lengua mientras se realiza el aislamiento de la vía aérea, ya que este puede ser dificultoso por el trauma. 

1.2. Asegurar una correcta ventilación/oxigenación: B 

Una vez asegurada la vía aérea se debe valorar la correcta ventilación y el adecuado aporte de oxígeno. Emprender las medidas adecuadas para asegurar la ventilación como la intubación orotraqueal o colocación de drenaje torácico, la administración de oxígeno es fundamental en todo paciente PTL

• Inspección del tórax y cuello valorando presencia de respiración, frecuencia respiratoria (FR), ritmo y trabajo respiratorio. Posición de la tráquea, presencia de ingurgitación yugular. Se debe auscultar e Inspecciona la pared torácica buscando signos como movimientos paradójicos asimétricos, deformidades o hematomas. Se identifican problemas agudos con riesgo vital como el tórax inestable, neumotórax abierto, a tensión, contusión pulmonar bilateral o hemotórax masivo, taponamiento cardiaco.
• Monitorización continua de la saturación de oxígeno con la oximetría de pulso.
• Administración de oxígeno mediante mascarilla facial con o sin reservorio o soporte ventilatorio.

Los criterios de intubación: 

• Presencia de apnea.
• Hipoxemia grave (PO2
• Hipercapnia progresiva.
• Claudicación de la musculatura respiratoria (FR < 10 rpm o >35 rpm)
• Traumatismo maxilofacial.
• Quemadura inhalatoria. 

1.3. Control hemodinámico: C

Cuando se ha estabilizado la vía aérea y la respiración, el siguiente paso es la valoración de la circulación:

• Se inicia la monitorización cardiaca para evaluar los trastornos del ritmo. Las arritmias graves se tratarán según las guías clínicas

1. Se identifica y controla la hemorragia externa,
2. Mediante la presión directa, vendajes compresivos.
3. Elevar la extremidad mientras se hace compresión si es posible.
4. Compresión de los puntos indirectos (los más utilizados son el inguinal y el axilar), pero este método cada vez es menos utilizado.
5. Administrar apósitos hemostásicos.
6. la utilización de torniquetes controlados si la hemorragia no se puede controlar con los pasos anteriores.
7. Si se sospecha de lesión pélvica, se debe alinear las caderas y utilizar las fajas pélvicas para la inmovilización.

• Evaluación rápida del estado circulatorio: se comprueba el nivel de consciencia, color de la piel, relleno capilar, temperatura corporal y los pulsos centrales y periféricos y presión arterial:

1. Presencia de pulso radial: TAS>80mmHg,
2. Pulso femoral: TAS>70mmHg,
3. Pulso carotideo: TAS>60mmHg).

• Extracción de muestras de sangre para analíticas urgentes: pruebas cruzadas, hemostasia, hemograma, bioquímica, gasometría. (durante la colocación las vías venosas).
• Canalización de dos vías venosas periféricas gruesas (calibre 14-16) y/o una vía central. Si la canalización de las vías periféricas fuese dificultosa, se utilizaría la vía intraósea.
• Reposición de volumen a través de líquidos por vía intravenosa (iv): administración de cristaloides isotónicos, coloides a un ritmo aproximado de 30 ml/kg en 10-15 minutos, y hemoderivados.  

1. El suero fisiológico al 0.9% es el de elección en un primer momento ya que produce una expansión intravascular transitoria que posteriormente corrige las perdidas intersticiales e intercelulares.
2. Una vez iniciada la perfusión con cristaloides, se pueden administrar los coloides en proporción 3/1.
3. Los líquidos deberán estar a temperatura de 37º en los pacientes hipotérmicos y en shock.
4. Transfundir hemoderivados con o sin pruebas cruzadas según urgencias vital y protocolos del centro

• Comprobación y monitorización de las constantes vitales, niveles de gases en sangre arterial.

Después de este reconocimiento inicial comienza la fase que llamada de reanimación. El shock hipovolémico es el más frecuente en los pacientes politraumatizados, por ello es muy importante identificar la hemorragia y el tratamiento ha de ser inmediato.

Las hemorragias más significativas suelen ser las externas, intratorácicas, retroperitoneales, intraperitoneales, pélvicas y de huesos largos.

Las causas más comunes en pacientes inestables sin sangrado suelen ser el neumotórax a tensión o el taponamiento pericárdico.

1.3.1. Shock

El shock se define como “como una disfunción circulatoria que origina una inadecuada oxigenación tisular con alteración del metabolismo y otras funciones orgánicas”.

Es un proceso fisiopatológico complejo que acaba con una alteración multiorgánica y muerte. Se produce una respuesta sistemática a la hipoxia tisular, pasando por diferentes etapas: inicial, compensadora, progresiva.

1.4. Evaluación Neurológica (escala de GLASGOW): D 

Tras valorar los problemas vitales se realiza una valoración del nivel de conciencia:

• Valoración del nivel de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow.
• Valorar:

1. Simetría, tamaño y reactividad pupilar.
2. Signos de traumatismo craneal, facial o cervical.
3. Seguir con las precauciones sobre la columna cervical y valorar la presencia de algún tipo de déficit moto           o sensitivo.

• Cualquier otro signo de focalidad neurológica que sugiera edema, hemorragia cerebral o urgencia                 neuroquirúrgica.
•  Mantener en todo momento la vía aérea permeable: pacientes con Glasgow < 8-9 requerirán un aislamiento de  la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
•  Si agitación psicomotriz requerirá sedación.
•  Delante de una alteración de consciencia es necesario mantener una buena oxigenación para mantener una FIO2 mínima del 80%, Sp02>95.
• Control de glicemia para descartar la presencia de hipoglicemia, intoxicación por drogas.
• Si se presentan signos de hipertensión endocraneal (hipertensión arterial, bradicardia, bradipnea, alteración pupilar), se debe iniciar tratamiento con Manitol y suero salino hipertónico, o según protocolo del centro. 

1.4.1.  Valoración de las pupilas

Según la medida: mióticas, normales, midriáticas.

• Según la elación entre ellas: isocóricas, anisocoricas.
• Según la respuesta a la luz: reactivas, arreactivas.

1.4.2. Valoración del estado de consciencia

1.5. Exposición del paciente: E 

En este punto se debe desnudar completamente al paciente para poder examinarlo en busca de lesiones que puedan poder en riesgo la vida.

• Exposición y evaluación completa de la víctima.
• Control de temperatura corporal, es importante prevenir la hipotermia, se utilizarán mantas térmicas si es necesario.
• Colocación de sondas vesical Foley:

1. Control de diuresis mediante urimeter si fuese necesario (>0.5 ml/kg/h)
2. Vigilar posible presencia de hematuria.
3. Si hay contraindicación del sondaje por posible rotura de uretra, traumatismos suelo pélvico, se valorará la colocación de la sonda suprapúbica.

• Colocación de sonda nasogástrica para vaciado gástrico y prevención de broncoaspiración.

1. Contraindicada en sospechas de fractura de base de cráneo, epistaxis, fractura de la lámina cribiforme o fractura de huesos propios nasales. Es estos casos el sondaje de elección es orogástrico.

• Evitar que el paciente esté húmedo con secreciones o sangre.
• Administrar analgesia según protocolos y prescripción.
• Aquí ya se puede hace una categorización del enfermo mediante la tabla Trauma Score Revisat

2. VALORACIÓN SECUNDARIA

La valoración secundaria comienza cuando se ha completado la inicial, se ha empezado la fase de la reanimación y se ha revaluado el ABCDE del paciente. Durante este reconocimiento secundario se realiza una exploración más minuciosa del organismo en busca de lesiones existentes o potenciales por aparatos y sistemas. 

La anamnesis es muy importante en esta fase. Se sigue la regla mnemotécnica AMPLE (alergias, medicación, patologías previas, últimos alimentos, eventos ocurridos para la lesión). Si el paciente no puede responder a las preguntas (lesión craneal, chock, consumo de drogas, alcohol, …) se debe revisar la historia en busca de los datos aportados en la atención prehospitalaria relativas al accidente, buscando el mecanismo de acción al que se hacía referencia en apartados anteriores.

2.1. Exposición del paciente

Cabeza,

• Scalp en cuero cabelludo. Se deberá controlar la hemorragia y antes de suturas introducir el dedo en busca de líneas de fracturas o algún cuerpo extraño.
• Palpación en busca de fracturas.
• Exploración de la cara y orificios: descartar licorera, otorragia o hemotímpano, hematoma periorbitario o en región mastoidea que puedan sugerir fractura de base de cráneo.

Cara,

• Se buscan deformidades, crepitaciones y puntos dolorosos. Solo se tratan de urgencia las que fracturas que afectan a la vía aérea.
• Antes de que comience el edema orbitario, se deben explorar la integridad del globo ocular. Se buscará hemorragias intra y extraoculares, cuerpos extraños, heridas. Si está inconsciente, se explorará el reflejo pupilar y corneal.

Cuello, tórax, abdomen,

• Inspeccionar deformidades, crepitaciones, heridas, hematomas.
• Posición de la tráquea, ingurgitación yugular.

1. La presencia de ingurgitación yugular puede indicar una disfunción cardiaca, contusión torácica, derrame pericárdico o neumotórax a tensión.

• Para la exploración del cuello se debe retirar el collarín con mucha precaución. Se observará el pulso carotídeo, palpación de las apófisis espinosas y en busca de enfisema subcutáneo.
• Valoración de los movimientos respiratorios y simetría de estos. Identificar los movimientos paradójicos o zonas inestables.
• Palpación en busca de enfisema subcutáneo.
• Auscultación en busca de hipoventilación, hipofonesis (ocupación pleural) o sonidos que puedan indicar entrada de sangre o contenido gástrico en el aparato respiratorio.
• Descartar la presencia de neumo, hemoneumotorax o taponamiento cardiaco.
• Valoración del volumen del abdomen en busca de rigidez de la pared abdominal que orienta hacia una defensa del peritoneo por hemorragia (rotura de vísceras) o neumoperitoneo.
• Descartar la rotura de grandes vasos.

Pelvis, extremidades,

• Las fracturas de pelvis pueden desencadenar un shock hipovolémico ya que en esta zona discurren grandes vasos.
• Se realizará una inspección en busca de heridas, hemorragias, hematomas o inestabilidad.
• Detectar las fracturas de huesos largos, pelvis o raquis.
• Detectar o sospechar luxaciones y distensiones (importante conocer el mecanismo de acción del trauma).
• Hay que recordar que el hematoma retroperitoneal o perineal puede aparecer a las 24-48horas tras el traumatismo.

Espalda,

• Se debe realizar una cuidadosa inspección palpando las apófisis espinosas de arriba abajo.
• La exploración se realiza en decúbito lateral, salvo que se sospeche de lesión medular que no será posible en este momento.
• Buscar signos de déficit sensitivo-motores y signos de alerta de lesión medular:

1. Sensibilidad, debilidad o parálisis de extremidades.
2. Shock neurogénico (hipotensión arterial con bradicardia).
3. Abolición del esfínter anal.
4. Retención o incontinencia vesical.
5. Ausencia de ruidos intestinales.

Genitales,

1. Hay que buscar lesiones externas y signos de daño interno en la uretra, escrotos, como hematomas, deformidades o sangre en el meato urinario.

• Tacto rectal y/o vaginal
• Importante para descartar hemorragias internas. La palpación de la próstata desviada sugiere rotura uretral. La pérdida del esfínter anal se debe sospechar de lesión medular. 

2.2. Actuación en la valoración secundaria 

• Revaluación del ABCD,
• Completar la valoración neurológica inicial y valorar posibles cambios en el nivel de conciencia.
• Petición de pruebas de imagen y estudios radiológicos (Rx de tórax, abdomen, cervical, columna, pelvis, extremidades).
• Ecografía abdominal.
• Lavados peritoneales si es necesario.
• Comprobación y monitorización de las constantes vitales del paciente y la respuesta al tratamiento ya instaurado.
• Profilaxis antitetánica y antibiótica.
• Control del dolor.
• Apoyo emocional al paciente y a la familia. 

Cuando se ha completado el reconocimiento secundario, normalmente ya se tiene un diagnóstico de las lesiones y su alcance. El paciente politraumatizado, a menudo tiene que pasar varias veces por quirófano debido a la naturaleza y extensión de las lesiones. Tras la cirugía, dependiendo del estado del paciente, necesitará ingreso en la unidad de cuidados intensivos.  

3. TRASLADOS DEL PACIENTE  POLITRAUMATIZADO. 

Como hemos dicho, el paciente trauma grave es un paciente muy inestable por lo que antes de iniciarse cualquier traslado, ya sea a las salas de radiología, a quirófano o su traslado desde el Box de críticos a la unidad de cuidados intensivos, el paciente tiene que estar lo más estable posible y ser previsor de las complicaciones potenciales que pueden surgir en estos traslados.

• Antes de iniciar el traslado:

1. Revaloración del paciente.
2. Monitorización de las constantes vitales y monitor cardiaco.
3. Pulsiometria.
4. Si el paciente esta con ventilador mecánico, instaurar los parámetros ventilatorios adecuados y comprobar la expansión torácica y la auscultación de los pulmones.
5. Comprobación de las vías venosas y centrales.
6. Preparar medicación por si fuera necesaria.
7. Comprobar los mecanismos de inmovilización: collarín, tracciones, barandillas de la cama.

• Acompañar al paciente durante el traslado.
• Acompañar y revalorar al paciente en el lugar destino.  Si el paciente lo hemos trasladado a quirófano o a uci se debe hacer un traspaso de información de la situación del paciente.
• Si se tuviera que hacer un cambio de cama/camilla (por el TAC o RNM, o por mesa quirófano), se deben hacer con los aparatos de movilización/inmovilización más adecuados a la situación (tabla espinal, collarín rígido, férulas, …) y con el capital humano más adecuado y de manera sincrónica.

Imagen 3: Valoración trauma grave.  

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