TEMA 2.TERÀPIA INTRAVENOSA

1. HISTÒRIA

Els primers passos en la infusió intravenosa es remunten al segle XVII i es deuen a la curiositat i l'afany d'experimentació. Curiosament, no van ser metges de l'època (molt aficionats a les sagnies com a solució de gairebé tots els mals), sinó diversos dels fundadors de la Royal Society londinenca els que van començar a experimentar amb aquesta tècnica en animals. Concretament va ser el cèlebre arquitecte Christopher Wren qui, al 1656 va injectar vi i cervesa a les venes d'un gos per observar els resultats utilitzant una bufeta de porc com a recipient i una ploma d'oca com agulla, experiments continuats pels seus companys de la Royal Society Robert Boyle i Robert Hooke.

Van ser, però, metges alemanys com Johann Daniel Major, que va descriure el mètode en humans en el seu Chirurgia Infusoria al 1664, i el seu contemporani Johann Sigismund Elsholtz qui van demostrar la seva eficàcia en humans, el que va fer que la tècnica tingués gran difusió entre els metges de l'època. No obstant això, el desconeixement de la causa de moltes malalties infeccioses i l'absència de la noció actual d'asèpsia feia que la tècnica fos rudimentària i creés problemes d'infeccions que causaven una elevada mortalitat entre els pacients.

No va ser fins a mitjan segle XIX quan el metge Alexander Wood va ser pioner a utilitzar una agulla hipodèrmica per a l'administració de drogues intravenoses, sent el metge francès Charles Gabriel Pravaz (1791-1855), qui va dissenyar una xeringa, precursora de les actuals, popularitzant així aquesta tècnica.

Un dels esdeveniments més espectaculars de l'autoexperimentació mèdica va tenir lloc en un petit hospital d'Alemanya durant l'estiu de 1929, quan un resident de cirurgia de 25 anys anomenat Werner Forssman va introduir un catèter uretral de plàstic a l'interior de la vena basílica del seu braç dret i ho va fer avançar fins a l'aurícula dreta. Aquest va ser el primer cas documentat de canalització venosa central mitjançant un catèter de plàstic flexible. Encara que va ser tot un èxit, el procediment va portar aparellada una única conseqüència adversa; el Dr. Forssman va ser acomiadat immediatament perquè havia actuat sense el consentiment dels seus superiors i la seva actuació es va considerar imprudent, i fins i tot suïcida. En l'informe del seu acomiadament s'especificava que «aquests mètodes eren bons per a un circ, però no per a un hospital de prestigi» Forssman es va convertir en metge rural, però la seva proesa en la canalització vascular va ser reconeguda finalment l'any 1956 quan va ser guardonat amb el Premi Nobel de Medicina per haver realitzat el primer cateterisme de les cavitats cardíaques dretes a un ésser humà.

Ja en els anys 30 i 40 de segle XX va començar a utilitzar-se la via intravenosa en la inducció anestèsica amb la introducció del tiopental. Durant la Segona Guerra Mundial la infusió intravenosa va experimentar un important desenvolupament, sent habitual la infusió d'una barreja de glucosa i aminoàcids en els ferits de guerra, tècnica que presentava dificultats a causa del petit calibre de les venes perifèriques. Això va fer que in 1945 fos canalitzada la primera via central i el 1952 es va superar aquest obstacle en difondre la punció de les venes de gran calibre. Aquesta tècnica, descrita per Aubaniac després de provar a ferits de guerra, va permetre l'ús de concentracions majors de glucosa i aminoàcids en la barreja. El 1959, Francis Moore va descriure l'ús de la vena cava superior per a la infusió d'altes concentracions de glucosa 

2. CATÉTER: TIPUS D’ACCESSOS

Un catèter (del llatí Catheter, i de gr. Καθετήρ) és, en medicina, un dispositiu amb forma de tub estret i allargat que pot ser introduït dins d'un teixit o vena que permeten la injecció de fàrmacs, el drenatge de líquids o bé l'accés d'altres instruments mèdics.

La composició del catèter utilitzat ha de ser tan biocompatible possible per evitar complicacions en el pacient.

Els calibres dels mateixos s'expressen en relació al seu diàmetre extern i l'elecció de les diferents grandàries es durà a terme en funció de les necessitats requerides per a la seva fi.

La col·locació d'un catèter en una part particular del cos pot tenir diferents usos on en aquest tema ens centrarem en:

• Administració de líquids / medicaments intravenosos per mitjà d'un catèter de:

o   Accés perifèric: Es porta a terme en aquelles venes superficials, generalment en l'extremitat superior que poden suportar amb facilitat l'administració de sèrums i fàrmacs iso-osmolars (d'una concentració similar a la sanguínia). 

o   Accés central: Es refereix al catèter que connecta directament amb l'aurícula dreta del cor. Les vies centrals permeten l'administració de major quantitat de flux (per l'ample calibre dels vasos), d'elevada osmolaritat i de diversos fàrmacs alhora pel que són d'elecció en tractaments prolongats, nutrició parenteral i altres perfusions d'elevada concentració proteica que danyaria els vasos de menor calibre. 

o   Accés intraossi: es considera com una via alternativa a l'accés venós en les situacions de parada cardio-respiratòria i en casos de xoc descompensat quan, després de 60 seg., no s'ha aconseguit canalitzar una via perifèrica, tant en nens com adults i el lloc de punció se situa 3cm per sobre del mal·lèol tibial intern. Només s'ha d'utilitzar en situacions d'urgència vital i per temps limitat i qualsevol fàrmac o solució que pugui ser administrada per via intravenosa pot ser-ho per via intraòssia en la mateixa dosi i quantitat. 

o   Accés epidural: S'utilitza per a l'anestèsia epidural que s'obté en posar en contacte un anestèsic local amb les arrels nervioses que travessen l'espai epidural. L'espai extradural o epidural s'estén des de la base del crani fins a la membrana sacro-coccígia, envoltant a la duramàter. Si deixem un catèter en aquest espai, podrem administrar medicació de manera contínua a través de bombes d'infusió permetent usar dosis totals menors d'anestèsic local i opioides disminuint així el risc de complicacions derivades de l'ús d'aquests fàrmacs. L'analgèsia epidural contínua comporta una sèrie de complicacions de diferent índole, algunes d'elles greus, de manera que necessita una estreta vigilància 

• Mesurament directe de la pressió arterial en una artèria: a través d'un catèter que es col·loca en una artèria per mesurar la pressió arterial amb més exactitud que amb un maneguet de pressió arterial. Els accessos més habituals són l'artèria radial i humeral en extremitats superiors o femorals en extremitats inferiors. 

2.1. Relació de catèters amb hemodinàmica

El rendiment dels catèters vasculars com a dispositius per a infusió rau en l'equació de Hagen-Poiseuille, ja comentada en l'apartat anterior, que descriu la influència de les dimensions de catèter sobre el flux. Les afirmacions següents derivades d'aquesta equació formen part de la «base de coneixements essencials» sobre els catèters vasculars.

a)  El ritme del flux està directament relacionat amb el radi intern del catèter (tots dos varien en la mateixa direcció) i guarda una relació inversa amb la longitud del catèter (varien en direccions oposades).

b)  El radi intern d'un catèter (mida de la llum) té una influència molt més gran sobre el ritme de flux que la longitud del catèter.

c)  Per a una infusió ràpida, és essencial comptar amb un catèter de gran calibre, sent òptim un catèter de calibre ampli i de longitud curta.

Pel que fa al rendiment de cada catèter, cada UCI compta amb les seves pròpies reserves de catèters vasculars, i un ha de familiaritzar-se amb les mides i les capacitats de flux dels catèters disponibles.

3. ADMINISTRACIÓ

La infusió intravenosa (IV) o endovenosa (EV) és una dissolució l'objectiu clínic consisteix a ser injectada al torrent circulatori, ja sigui en forma directa, per degoteig o mitjançant bombes d'infusió contínua. 

3.1. Forma directa

Quan parlem de bolus, el medicament s'injecta directament en una vena. La distribució és molt ràpida en arribar el fàrmac directament a la sang. Això fa que sigui molt difícil frenar els seus efectes, siguin adversos o no. És per això que aquesta via d'administració no és preferent, però sens dubte és la més ràpida i per la qual es poden administrar grans volums de líquid/medicament.

La infusió intravenosa, fins a l'arribada de les primeres bombes electromecàniques d'infusió a la fi dels anys 60, es realitzava per gravetat. Eren els clàssics "goters" en què el control del flux d'infusió és altament imprecís i que, tot i això, encara se segueixen utilitzant en els casos en què no és factible o no es considera necessari fer servir una bomba d'infusió. 

3.2 Bombes d'infusió contínua 

Són bombes d'infusió o bombes de perfusió?

El terme perfusió s'utilitza en l'àmbit de la salut quan ens referim a l'aportació de sang a un òrgan, a l'administració intra-arterial o al pas d'un líquid a través d'un òrgan del qual realitza la infermera perfusionista en una operació «a cor aturat»), però quan ens referim a l'administració intravenosa de líquids hem d'utilitzar el terme infusió. Per tant hem de parlar de bombes d'infusió i no de bombes de perfusió per referir-nos a les bombes amb les quals administrem líquids intravenosos. 

Les bombes d'infusió van suposar una revolució en el control de les dosis de medicació i la precisió en la seva administració, que a partir de finals dels anys 60 van guanyar en fiabilitat i eficàcia. En aquells incipients dispositius, el flux d'infusió no s'ajustava en mil·lilitres per hora sinó en gotes per minut. A través d'una senzilla equació era possible calcular el volum de fàrmac infós durant un determinat període de temps així com el flux d'infusió, amb un marge de precisió més que acceptable en comparació amb la infusió per gravetat.

Avui les bombes d'infusió han evolucionat fins a convertir-se en dispositius d'alta tecnologia, totalment programables i capaços d'adaptar-se a les necessitats de qualsevol àrea de l'hospital. Aquestes bombes disposen d'extenses biblioteques de fàrmacs programades d'acord amb els protocols de cada servei, incorporen models farmacocinètics d'infusió en mode TCI (Target Controlled Infusion) i són capaços de comunicar-se entre si sense fils, així com de proporcionar connectivitat amb els sistemes de l'hospital per ser monitorades a distància i incorporen els últims avenços en matèria de visibilitat, facilitat de maneig i sistemes de prevenció d'errors de medicació. Les bombes d'infusió ens faciliten molt la vida al personal infermer.

BIBLIOGRAFIA

• Tortosa i Moreno A., Reiriz Palacios J. Vasos sanguíneos. Sistema cardiovascular y linfático. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009 [acceso 10 ene 2021] Disponible en: https://www.infermeravirtual.com/esp/actividades_de_la_vida_diaria/ficha/vasos_sanguineos/sistema_cardiovascular_y_sistema_linfatico
• Villaescusa J. M. Residente CCV-H. U. M. V. Anatomía y fisiopatología del sistema vascular. Actualización de conocimientos de patología vascular. Hospital Universitario Marqués de Valdecillas. [ acceso 13 ene 2021] Disponible en: http://www.humv.es/estatico/enfermeria/Actualiz_conocimientos_patolg_vascular_MMII/2_anatomia_fisiologia_del_sistema_vascular.pdf
• Noriega Borge M. J., Open Course Ware. Fisiología Humana Universidad de Cantabria, 2011 [última actualización 12 jun 2017; acceso 11 ene 2021] Dpto. de Fisiología y Farmacología / Enfermería. Disponible en: https://ocw.unican.es/mod/page/view.php?id=537
• Wikipedia [Internet] [última actualización 17 sep 2020; acceso 13 ene 2021] Terapia Intravenosa. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_intravenosa.
• Arcomed Blog. Historia de la infusión intravenosa[Internet] Kloten, Switzerland: Arcomed [8 sep 2017; acceso 21 ene 2021] Disponible en: https://www.arcomed.com/es/historia-de-la-infusion-intravenosa/
• Torres Muñoz R., Marín Navarro L., Gallego Sánchez J. C., Cuidados de Enfermería en los Accesos Vasculares. Guía de Recomendaciones. Complejo Universitario Badajoz [Internet] 2018 [citado 20 dic 2020] Disponible en: https://www.areasaludbadajoz.com/Calidad_y_Seguridad_2016/Cuidados_enfermeria_accesos_vasculares.pdf
• Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E. J. El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera [Internet] 2019. Dulcinea: Ocronos. Revista médica [acceso 12 feb 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
• García Carranza Al., Caro Pizarro V., Quirós Cárdenas G., Monge Badilla M. J., Arroyo Quirós A. Catéter venoso central y sus complicaciones. Medicina. pierna. Costa Rica [Internet]. 2020 Mar [consultado el 29 de diciembre de 2020]; 37 (1): 74-86.    Disponible: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152020000100074&lng=en.
• Marino P. L. Catéteres vasculares. El libro de la UCI [Internet] Wolters Kluwer Health. 2014. P 3-17 [acceso 1 feb 2021] Disponible en: https://www.berri.es/pdf/EL%20LIBRO%20DE%20LA%20UCI/9788416004195
• Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol  [Internet]. 2010  [citado  2021 Ene 25]; 29 (2): 246-249. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071885602010000200011&lng=es.
• Elenfermerodelpendiente. Uso de las luces de un Catéter Venoso Central par Enfermería: ¿qué va por dónde? [Internet] 11 jul 2018 [acceso 13 ene 2021] Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.com/2018/07/11/uso-de-las-luces-de-un-cateter-venoso-central-para-enfermeria-que-va-por-donde/
• Bodenham A. ACCESO VASCULAR | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. Vol. 28, Elseiver Enhanced Reader. 2017. p. 713–26. Disponible: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0716864017301141?token=5F0C4B0E110D7A248EFA6C45D9F07A981974D439E1573E7F28BED2F7ED43BCABB53972997A51F3EF98E569254D2729AE
• Hernández Hernández MA, Álvarez Antoñan C, Pérez-Ceballos MA. Complicaciones de la canalización de una vía venosa central. Rev Clin Esp. 2006; 206(1):50–3.
• Rodrigo Rivas T. Complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales. Rev Médica Clínica Las Condes. 2011; 22(3):350–60.
• Ciccioli FDPJL. Recomendaciones CDC Catéteres 2011 [Internet]. 2012. p. 100. Disponible:https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/infectologia/Recomendaciones CDC catéteres 2011 traducida Fabiana.pdf
• Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol. 2010; 29(2):246–9.
• Zamorano Antonio R.M., Camacho Reyes A., Ruiz Calzado M.R., Canalización de la arteria radial. Rev Técnica enfermera Portales Medicos.com [Internet] 25 ago 2017 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/canalizacion-arteria-radial-tecnica-enfermera/#:~:text=la%20arteria%20radial.,T%C3%A9cnica%20enfermera,el%20sistema%20arterial%20del%20paciente.
• Montalvo Bueno, C. Monitorización invasiva de la presión arterial. Indicaciones, técnica y cuidados de enfermería. Rev Triaje. Enf Ciudad Real. [Internet] 27 sep 2018 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.enfermeriadeciudadreal.com/articulo_imprimir.asp?idarticulo=738&accion
• Cortés N, Fuentes M, López P, Mayo N, Porteiro M, Rodríguez M, et al. Procedimiento de inserción del catéter central de inserción periférica (PICC). Serv Gall Salud. 2019
• Sanz MM. La ecografía como método complementario para la implantación del catéter venoso central de inserción periférica (PICC). 2018; 15–193. Disponible en:https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servl
• Pallejà Gutiérrez E, López Carranza M, Jiménez Vilches P. Catéteres venosos de inserción periférica (PICC): un avance en las terapias venosas de larga permanencia. Nutr Clínica en Med. 2017; 11(2):114–27.
• Carrero Caballero C, García Velasco Sánchez Morago S, Triguero del Río N, Cita Martín J, Castellano Jiménez B. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa. [Internet]. 2008. 41 p. Disponible en: http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf
• Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E.J., El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera. Rev Ocronos [Internet] 9 sep 2019 [acceso 23 mar 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
• Sosa Barrios RH, Burguera Vion V, Gomis Couto A. Accesos vasculares percutáneos: catéteres. Nefrol al día (Sociedad Española Nefrol [Internet]. 2018; 1:11. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-accesos-vasculares-percutaneos-cateteres-37
• Fernández-Quesada F, Ros-Vidal R, Rodríguez-Morata A. Catéteres centrales para hemodiálisis. Angiología. 2005; 57 (Supl 2):145–58.
• Santacruz E, Mateo-Lobo R, Vega-Piñero B, Riveiro J, Lomba G, Sabido R, et al. Colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) mediante control electrocardiográfico intracavitario (ECG-IC) de la punta del catéter. Nutr Hosp. 2018; 35(5):1005.
• Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, Moñux G, Martí-Monrós A, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrología [Internet]. 2017; 37 (Supl1): 1–191. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.11.004
• Rodríguez Sola D., Tortosa Tortosa P., González Bernal M., Práctica y cuidados enfermeros en la hemofiltración continua en UCI.[Internet] Rev. Ocronos Dic 2020. Pág. Vol. III;nº8:1 [acceso 9 abr 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cuidados-enfermeros-hemofiltracion-continua-uci/
• Méndez Martínez C, García Suárez M, Juan Gómez A, Posada Barrios A, Aránzazu Mateo García M, Gutiérrez Rodríguez P. Canalización eco-guiada de vías venosas centrales de acceso periférico y vías arteriales por personal de enfermería. Tiempos Enfermería Y Salud [Internet]. 2017; 3(1): XX–XX. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2011.02.011
• Oulego I, Ferrer Á, Gil J, Salas A, López O, López JM, et al. Procedimientos ecoguiados. Soc Española Cuid. Pediátricos. 2018; 1–79.
• Águila M, Equivel L, Rodríguez C. Historia y desarrollo del ultrasonido en la Imagenología. Acta Médica del Cent. 2019; 13(4):601–15.
• Marraco-Boncompte M, Lorente-Roda BI, Echamendi-Hernández M, Yagüe-Gastón A, Martínez-Arangoa I, Lerín-Lebrero M. Incorporación de la técnica ecoguiada en la inserción periférica de vías centrales: un nuevo reto para enfermería en cuidados intensivos. Nurs (Ed española). 2019; 36(2):53–7.
• O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger PE, Garland J, Heard O, et al. Guía para la prevención de infecciones relacionadas con el catéter intravascular. Centers for Diseases Control and Prevention. Eti. 2011; 90.
• Programa Seguridad Pacientes Críticos. Proyecto Bacteriemia Zero. Ministerio de Sanidad. Gob. España 2009-2015 [acceso 15 abr 2021] Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/seguridad-pacientes-criticos/proyecto-bacteriemia-zero/
• OMS. Una atención limpia es una atención segura. Indicaciones para el lavado de manos, Jun 2012 [acceso 16 abr 2021] Disponible en: https://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/es/