TEMA 3- LESIONS MÉS COMUNS AL PACIENT POLITRAUMATITZAT

1.     TRAUMATISMES TORÀCICS.

El traumatisme toràcic és tot traumatisme que lesiona alguna o diverses estructures vitals de tòrax. Està directament relacionat amb una de cada quatre morts dels traumatismes greus, i molts d'ells moren en prehospitalària. Normalment, 2/3 parts dels traumatismes toràcics estan associats a altres lesions com els cranioencefàlics, abdominals, pèlvics, augmentant així la seva complexitat.

1.1 Recordatori anatòmic.

Imatge 4: Fisiologia sistema respiratori.

Font: wikimedia.org

Imatge 5: Fisiologia de l'alvèol.

Font: es.wikipedia.org/wiki/

1.2 Mecanismes d'acció.

Són molt diversos els mecanismes d'acció dels traumatismes toràcics: ferides d'arma blanca, foc, accidents laborals i caigudes accidentals, accidents de trànsit, accidents esportius, etc.

Com hem vist en la unitat, és important conèixer l'energia de l'impacte per poder fer una interpretació del traumatisme toràcic, ja que segons el mecanisme de lesió es poden esperar unes lesions específiques i actuar de manera precoç en el diagnòstic i tractament.

• Lesions tancades: No hi ha comunicació de l'exterior amb l'interior de la cavitat toràcica. El trauma tancat ocasiona compressió d'estructures, i la gravetat està molt relacionat amb la velocitat i la força de desplaçament de la víctima o de l'agent causal, de la força de compressió originada i de l'explosió de les estructures a l'impacte.

En persones joves o nens, poden no presentar-se fractures òssies a causa de la flexibilitat costal, però això no descarta les lesions internes: lesions a la paret toràcica, contusions miocàrdiques, pneumotòrax, contusió pulmonar i grans laceracions, trencament del diafragma, trencament de grans vasos com l'aorta. Les víctimes sense cinturó de seguretat presentaran lesions molt més greus.

• Lesions obertes: és aquella lesió que travessa la pleura parietal, i per tant surt aire a través de la ferida, emfisema subcutani, en la presència d’hemopneumotòrax i quan en l'exploració manual es comprova la penetració. El mecanisme d'acció pot ser per arma de foc, arma blanca o de tall i explosions. És aquestes lesions és important conèixer la velocitat de la penetració, la distància i l'exposició: amb armes blanques la velocitat és baixa, amb arma de foc o explosió la velocitat és alta. Pot afectar les vísceres internes, cal sospitar sempre de lesió cardíaca i lesions vasculars a part de les lesions en pulmó: pneumotòrax, hemotòrax, contusió cardíaca, pulmonar i fissures broncopleurals.

En les lesions tancades el tractament es basa en tècniques de suport vital avançat mentre que en les lesions obertes sol ser quirúrgic.

1.3.          Fisiopatologia.

Són traumatismes potencialment greus i mortals per la implicació dels òrgans vitals que intervenen en la funció respiratòria i cardíaca.

L’inadequat subministrament d'oxigen tissular provocarà hipòxia, acidosi i hipercàpnia. Aquesta disminució d'aportació d'oxigen pot ser provocat per múltiples factors com hipovolèmia (hemorràgies), canvis en la funció pulmonar (contusió pulmonar, hematomes, col·lapse alveolar...,), o canvi en la pressió intratoràcica (pneumotòrax a tensió, obert o tòrax inestable): es produeix una depressió del nivell de consciència per l'acidosi respiratòria secundària al metabolisme anaerobi de les cèl·lules al no disposar d'oxigen suficient, ja que hi ha una alteració en la ventilació. Si aquesta situació no es corregeix a temps, s'arriba a instaurar una acidosi metabòlica per la hipoperfusió tissular i arribar al xoc circulatori.

1.4 Patró respiratori.

Cal fer una valoració rigorosa: Tipus de respiració, dificultat, tiratge i utilització de la musculatura accessòria, mal general o toràcic, cianosi.

• Simetria o asimetria toràcica: Tant a la inspecció com a l’auscultació. Hemoneumotórax, volet costal inestable, fractures costals, lesions parenquimatoses.
• Dolor: A la palpació. Lesions a la graella costal i estèrnum. Valorar la implicació en l'efectivitat de la respiració.
• Emfisema pulmonar: Presència d'aire en el subcutani que pot anar des de la paret toràcica fins al coll. Existència de lesió a la via aèria.

Imatge 6: Patrons respiratoris.

Font: researchgate.net/publication/309638231_APARATO_RESPIRATORIO

1.5 Lesions de la Caixa toràcica.

1.5.1 Fractures costals.

Passa en el 50% dels traumatismes tancats. La presència de 3 o més costelles fracturades augmenta la morbimortalitat i allarguen l'estada hospitalària. El dolor provocat per les fractures es veu agreujat pels moviments respiratoris, de manera que el pacient es defensa amb una respiració superficial i no tossir el que pot derivar en pneumònies i atelectàsies.

La presència de determinades costelles es relaciona amb lesions subjacents potencialment greus: la fractura de la 1-3ª costella indiquen un trauma de gran energia, ja que estan protegides per les clavícules i la cintura escapular, pot acompanyar de lesions vasculars intratoràciques (plexe braquial, grans vasos, arbre traqueobronquial). La fractura de la 7-11ª són les més freqüents, s'associa a lesions esplèniques, hepàtiques o renal.

El tractament consisteix en el correcte control del dolor, fisioteràpia respiratòria precoç, humidificació i hidratació apropiada per facilitar la respiració profunda i la mobilització de secrecions.

1.5.2 Tòrax flotant o volet costal.

La incidència del volet costal és variable, entre el 15-42%, i és originat per un trauma d'alta energia, normalment a casa anterior o anterolateral de tòrax. Les fractures han originar-se en dos punts diferents de tres o més costelles consecutives, això fa que un segment de la paret toràcica quedi surant i es mogui de forma independent de la resta del tòrax produint un moviment paradoxal de la paret toràcica en el cicle de la respiració. Durant la inspiració la regió flotant és atreta a l'interior i durant l'espiració es desplaça cap a fora. La insuficiència respiratòria ve condicionada amb la contusió pulmonar que l'acompanya al traumatisme.

Els efectes fisiològics de l'alteració del moviment de la paret toràcica en el segment flotant consisteixen en reducció del volum corrent i la capacitat vital, amb deteriorament del reflex de la tos, el que produeix hipoventilació i atelectàsies.

El tractament dependrà del grau d'insuficiència respiratòria, anant dels més lleus que es podran tractar amb aportació d'oxigen, tractament de dolor, fisioteràpia i humidificació de secrecions, fins als més greus que necessitaran sedoanalgèsia i ventilació mecànica fins a l'estabilització.

Imatge 7: Moviments respiratoris a volet costal

Font: 2.wp.com/clemedicine.com/wpontent/uploads/2017/05/B9782294714368000112_f11-07-9782294714368-1.jpg?w=960

1.5.3. Fractura esternal

Apareix en el 8-10% dels casos. La seva fractura aïllada està associada a una baixa morbimortalitat, però a causa que la seva presència indica una alta energia, cal vigilància estreta per les lesions greus concomitants que s'associen a una alta mortalitat.

El tractament és control de dolor, i molt excepcional les que necessiten reparació quirúrgica.

Com a proves diagnòstiques cal TAC per descartar més fractures, ja que les costals i esternals de vegades passen desapercebudes amb les Rx convencionals.

1.5.4. Fractura escapular.

És poc freqüent, implica un traumatisme d'alta energia, de manera que sempre cal buscar lesions associades, principalment lesions mediastíniques, al pulmó, la vasculatura axil·lar i plec braquial.

La clínica és pel dolor a la palpació, i mobilització. No sempre es palpa deformitat. S'aconsella el descart de fractura mitjançant TAC.

El tractament és tractar el dolor, les lesions associades i en rares ocasions requereix cirurgia.

1.5.5. Els trencaments diafragmàtics.

S'associen a traumatismes greus toràcics i abdominals. És una lesió poc freqüent, sent a l'hemidiafragma esquerre el més afectat (94%), ja que el fetge protegeix el diafragma dret.

Els grans estrips diafragmàtics solen ser secundaris a traumes tancats, mentre que les petites lesions són típiques dels traumes penetrants.

El mecanisme de lesió sol ser:

• Una elevació brusca de la pressió intrabdominal que provoca un esclat de la cúpula diafragmàtica.
• Penetració o incisió d'un fragment de costella o objecte extern.
• Distensió brusca del múscul.

El tòrax presenta pressió negativa i això pot afavorir que les vísceres abdominals penetrin en aquest espai. L'estómac i el còlon solen ser els que són herniats amb més freqüència. L’herniació massiva presenta mal pronòstic, ja que comprimeix els pulmons, compromet el retorn venós, disminueix la despesa cardíaca i fins i tot perforació del còlon per estrangulació.

Imatge 8: Imatge radiològica de trencament diafragmàtica amb herniació visceral.

Font:.ramr.org / articles / volumen_13_numero_3 / img / a08fig1.jpg

Imatge 9: Herniació visceral per trencament diafragmàtic.

Font: ecured.cu/images/thumb/e/e3/Herniadiafragmatica.jpg/260pxHerniadiafragmatica.jpg

1.6 Lesions pulmonars.

1.6.1 Contusions pulmonars.

La contusió pulmonar és la lesió parenquimatosa més comuna produïda després d'un traumatisme toràcic, sigui tancat o penetrant. Aquesta present gairebé en el 75% dels traumatismes greus de tòrax. És estrany poder demostrar-les amb el RX convencional abans de les 6 hores del traumatisme. Cal tenir en compte que la contusió produeix hemorràgia, seguida d'edema intersticial i alveolar. Com més unitats alveolocapil·lars es vegin afectades per la inflamació, més gran serà el desequilibri ventilació/perfusió donant lloc a la hipoxèmia i ventilació inadequada, que progressa en 24-48 hores. Provoquen insuficiència respiratòria, hemoptisi, dispnea, taquipnea i disminució de la remor vesicular.

El tractament serà aconseguir una bona oxigenació i ventilació, amb freqüència de pressió positiva a la fi de l'espiració (CPAP), valorant la intubació i la ventilació mecànica en els casos més greus.

1.6.2 Laceracions pulmonar.

Són estrips del parènquima pulmonar per traumatismes penetrants, encara que també es troben al costat de les contusions en traumes tancats amb fractures costals o per lesions de desacceleracions. S'associen habitualment a hemoptisi i hemotòrax. Les laceracions profundes tenen una alta taxa de mortalitat presentant-se amb drenatges de> 1 l de sang en les dues primeres hores.

El tractament consisteix exclusivament en la col·locació de drenatge toràcic i monitoratge de l'oxigen en sang.

1.7 Lesions de l'espai pleural.

1.7.1 Pneumotòrax.

Està present en més del 70% de les ferides penetrants, però també està present en els traumatismes tancats de tòrax. A més, en el 65% dels casos es presenta associat amb sang a la cavitat pleural a manera d’hemopneumotòrax.

• Pneumotòrax traumàtic simple. És el més habitual, i es produeix per l'entrada d'aire en l'espai de la pleura, en principi de manera autolimitada. La col·locació de vies centrals pot associar-se amb Pneumotòrax. El diagnòstic és clínic i per RX: hipoventilació, hiperresonància de l'hemitòrax afecte o insuficiència respiratòria. Si és més del 10%, s'ha de col·locar un tub per drenar, si no, és possible que derivin en un pneumotòrax a tensió.

• Pneumotòrax a tensió: Ocorre per l'entrada d'aire a l'espai pleural durant la inspiració que no és capaç de sortir en l'expiració. Aquest mecanisme valvular ocasiona una acumulació progressiva d'aire en l'espai pleural, desplaçant les estructures mediastíniques i traqueobronquials, comprimint el pulmó contralateral i comprometent el retorn venós, i es produeix una disminució de la despesa cardíaca. És freqüent en malalts amb ventilació mecànica.

El tractament d'emergència consisteix a descomprimir l'hemitòrax afectat mitjançant la inserció d'una agulla calibre gruixut al 2 espai intercostal, línia mitjana clavicular o un drenatge tipus pleurocath. El tractament definitiu es realitzarà posteriorment mitjançant la col·locació del drenatge toràcic col·locat al 5 espai intercostal, anterior a la línia mitjana axil·lar.

Imatge 10: Tomografia de pneumotòrax.

Font: clinicalcases.blogspot.com/2004/02/tension-pneumothorax.html

Imatge 11: Comparativa pneumotòrax simple vs a tensió.

Font: enfermeroenurgencias.blogspot.com/2016/05/neumotorax.html

• Pneumotòrax obert. És el col·lapse del pulmó secundari a una ferida de la paret toràcica que roman oberta. Normalment, les ferides penetrants de tòrax se segellen per si mateixes, però quan la seva grandària és considerable, romanen obertes, 2/3 del diàmetre de la tràquea, es produeix una aspiració de l'aire per la ferida durant la inspiració, provocant grans alteracions en la ventilació i per tant hipòxia i infeccions respiratòries.

El tractament inicial consisteix a aplicar un embenat oclusiu anomenat "embenat de tres costats". El tractament definitiu serà al quiròfan amb la col·locació de drenatge i tancament per plans.

Imatge 12: Pneumotòrax obert

Font: https://pbs.twimg.com/media/EI-pJUTWwAA7C9A.jpg. Vist a Twitter

1.7.2 Hemotòrax.

L'hemorràgia en l'espai pleural pot ser produït per un traumatisme penetrant o tancat. Apareix en més del 50% dels casos. L’hemotòrax massiu pot produir pèrdues de sang superior als 1500 cc. L'origen sol ser el trencament d'un gran vas (artèria pulmonar, subclàvia, aorta, mamària) o trencament cardíac o pulmonar. Pot provocar a més de xoc hipovolèmic, un hemotòrax a tensió, col·lapse pulmonar amb insuficiència respiratòria.

El tractament consisteix en reposició d'hemoderivats urgent. Col·locació de tub drenant gruixut a la línia mitjana axil·lar, 5 o 6 espai intercostal. Control de la via aèria i ventilació (ventilació mecànica si fos necessari).

És important el control del líquid drenat i el ritme: si la pèrdua és major de 1500 cc o + de 500 cc a l’hora, les tres primeres hores, estarà indicada una toracotomia d'urgència per controlar l'hemorràgia.

Imatge 13: Hemotòrax massiu

Font: medicinamnemotecnias.blogspot.com/2015/04/trauma-de-torax-manejo-de-neumotorax.html

1.8 Lesions intratoràciques associades.

1.8.1 Lesions cardíaques.

• Contusió miocardíaca: La incidència de contusió miocardíaca en un traumatisme tancat de tòrax oscil·la entre el 15% i el 25%, va des de la contusió sense dany tissular fins al trencament cardíaca.

Clínicament es presenten molèsties toràciques inespecífiques, atribuïbles al traumatisme, rarament és un dolor precordial de tipus anginós. Les alteracions clíniques més freqüents poden aparèixer fins al tercer dia devolució i per això es recomanen els ECG seriats. Poden aparèixer alteracions com a extrasístols ventriculars i les taquicàrdies supraventriculars. En menor proporció apareix bloqueig de branca dreta, alteracions del segment ST i onda T.

L'ecografia és d'elecció, ja que mostra les alteracions de la contractibilitat miocàrdica.

El tractament consisteix, habitualment en vigilància i monitorització d'aquests pacients en una unitat de crítics, i excepcionalment suport hemodinàmic (inotròpics, antiarítmics, …). Per això, cal monitoratge d’aquets pacients en una unitat de crítics.

• Pericarditis traumàtica:És un vessament pericàrdic que apareix en l'evolució del PTT greu amb contusió cardíaca. En poques ocasions provoca taponament cardíac.

El diagnòstic es basa en la clínica i l'ECG amb voltatges disminuïts i alteracions de repolariació.

• Taponament cardíac:Normalment associat a trauma penetrant. Aquest tipus de lesions té una baixa supervivència, al voltant del 25%. El taponament es produeix per la formació del coàgul en la ferida pericàrdica, si bé impedeix l'exanguinació del pacient cap al mediastí o espai pleural, s'acumula la sang al sac pericàrdic, quedant compromès el dèbit cardíac.

El diagnòstic del taponament cardíac és clínic: augment de la pressió venosa central (PVC) en pacients amb hipotensió refractària a volum, taquicàrdia, ingurgitació jugular, tons cardíacs apagats o pols paradoxal (es defineix com un gran descens en la pressió arterial sistòlica i en l'amplitud de l'ona de pols durant la inspiració fora dels valors fisiològics. Es considera pols paradoxal quan la caiguda de pressió és major de 10 mm Hg durant la inspiració).

El tractament és la pericardiocentesi d'urgències per descomprimir el miocardi i posteriorment serà necessària la toracotomia oberta per a revisió.

Imatge 14: Traumatisme cardíac.

Font: facebook.com/sociedadalumnoscisalud

1.8.2 Lesions mediastíniques.

• Ruptura de la via aèria:Són lesions que es produeixen per la ruptura d'alguna estructura traqueobronquial. Són poc freqüents, però molt greus quan es produeixen. Estan relacionades amb impactes a alta velocitat, l'efecte de la desacceleració, o trauma penetrant. Solen anar diverses lesions associades (esòfag, vasos...,).

La clínica és variada, però és comú l'aparició d'emfisema subcutani o mediastínic, fuga d'aire a través dels drenatges, pneumotòrax tancat o tensió, hemoptisi i insuficiència respiratòria.

L'actuació inicial és tractar la insuficiència respiratòria mitjançant intubació selectiva per ventilar almenys un pulmó. Reparació quirúrgica, encara que en alguns casos menys greus, la reparació pot ser espontània.

• Traumatisme esofàgic:Són molt poc freqüents als PTT. Es produeix en traumatismes cervicals penetrants associades a les lesions de tràquea. El mecanisme d'acció sol ser:
• Per violència externa: traumatisme penetrant o tancat.
• Cos estrany: durant la ingesta o l'extracció.
• Per iatrogènia: endoscòpia, dilatacions...,

El diagnòstic pot passar desapercebut o ser molt clars, sol ser tardà de manera que la mortalitat és alta per complicacions, gairebé el 70%: disfàgia, dolor toràcic, emfisema cervical o mediastínic, hematèmesis, hidropneumotòrax.

El tractament és l'estabilització hemodinàmica i sol ser quirúrgic.

Imatge 15: Traumatisme esofàgic.

font: ecured.cu/images/3/38/Perforaci%C3%B3n_esof%C3%A1fica_imag4.jpg

• Traumatisme de grans vasos:S'associa a una alta mortalitat. El mecanisme d'acció més freqüent és per la desacceleració brusca en traumatismes tancats, per tant, es té sempre de sospitar quan es produeix aquesta situació. També s'ha de sospitar trencament de grans vasos quan hi ha fractures de les primeres costelles.

 Els grans vasos que es poden lesionar són: l'artèria pulmonar, la vena cava, superior, artèria mamària, vena i artèria subclàvia, i la més freqüent és l'artèria aorta (el 80% es produeixen en l'istme aòrtic i solen ser trencaments totals).

El trencament de l'artèria aorta pot ser total o parcial. Pot trencar-se l’íntima i mitja, però no l'adventícia la qual cosa pot evolucionar a la formació d'un aneurisma, o l'extensió progressiva del trencament en forma d'aneurisma dissecant.

Els símptomes són variables: dolor toràcic irradiat a la zona interescapular, epigàstric, diferència entre la tensió arterial entre els dos braços, desviació de la tràquea o esòfag cap a la dreta.

El diagnòstic es realitza mitjançant arteriografia o ecografia transesofàgica.

L'actuació serà control hemodinàmic, mantenir la tensió sistòlica sobre 100 mmHg amb aportacions de líquids i drogues vasoactives i tractament quirúrgic.

1.9 Cures d'infermeria en el pacient amb traumatisme toràcic.

L'actuació i cures d'infermeria seran els propis i protocol·litzats del pacient en UCI: control de la ventilació, monitoratge de constants vitals i funciona cardíaca, canalització de vies centrals, i balanç hídric. Descomprimir la cavitat gàstrica mitjançant la col·locació de sondatges naso-orogàstrics.

1.9.1     Actuació i cures d'infermeria.

• Valoració de la permeabilitat de la via aèria i la ventilació.
• Vigilància de l'adaptació a la ventilació mecànica.
• Valoració del patró respiratori.
• Observar la caixa toràcica a la recerca d'emfisema subcutani, canvis en la palpació, desviació de la tràquea, hematomes i cianosi.
• Col·locació al pacient amb el capçal del llit elevat a 30º (si hi ha contraindicacions es posarà en anti-trendelenburg).

Imatge 16: Posició Antitrendelenburg

Fonts: tecnicasenfermeriausc.blogspot.com

• Extracció de les proves complementàries de sang així com acompanyar i afavorir les proves diagnòstiques complementàries (RX, ecografies, TAC...)
• Monitoratge hemodinàmic i pulxiometria contínua.
• Sedoanalgèsia: control de la infusió i possibles efectes adversos. Valorar l'efectivitat.
• Vigilància dels drenatges pleurals: fuites aèries i permeabilitat, dèbit segons protocol de cada servei.

Imatge 17: Drenatge pleural pleur-evac

Font: pinterest.com

• Mobilització del pacient en bloc o grua, segons afectació de la graella costal o estèrnum.
• Valoració sistemàtica de la mecànica respiratòria i de l'ús efectiu de les secrecions. (En el trauma toràcic és comú l'aparició d’atelèctasis per l'acumulació de secrecions). Començar com més aviat amb la fisioteràpia respiratòria.
• Manipular les ferides, lesions i punts d'inserció de les sondes i catèters amb estricta asèpsia. Vigilar signes d'infecció i recollir mostres per a cultiu si cal.
• Mesures de compressió pneumàtica per prevenir tromboembòlia.

1.10 Actuació i cures d'infermeria davant el pacient amb traumatisme cardiovascular.

• Monitoratge cardíac i hemodinàmica.
• Valoració de la coloració de la pell al tòrax a la recerca d'aparició de cianosi, hematomes, polsos perifèrics, ingurgitació jugular.
• Balanç de líquids estricte (col·locació de sonda vesical i uromèter)
• Signes d'hipòxia cerebral com agitació.
• Realització de proves analítiques completes, i preparació per a arteriografies, ecocardiogrames...,
• Preparació del pacient per toracocentesis o pericardiocentesi, cirurgia cardíaca.
• Posició de trendelenburg fins a l'estabilització, o anti-trendelenburg si hi hagués contraindicacions.

2.     TRAUMATISMES ABDOMINALS.

Les lesions abdominals suposen el 10% de les morts per traumatisme i la incidència d'aquest en el si del pacient politraumatitzat es troba al voltant del 16%. És una de les morts evitables en el pacient amb trauma greu a causa de la demora en el diagnòstic. És important considerar que l'exploració abdominal del pacient pot estar alterada per intoxicació enòlica, drogues, lesió cerebral o de la medul·la espinal.

El tractament d'aquests pacients és complex a causa de la quantitat d'òrgans que es poden veure afectats. És fonamental conèixer el mecanisme d'acció, violència i energia cinètica, informació que es recull en la prehospitalària i es complementen l'hospital mateix, i determinar com més aviat millor si l'abdomen és o no quirúrgic.

Els elements que constitueixen la cavitat abdominal són: la paret (continent) o el contingut (vísceres). Les lesions abdominals s’associen amb freqüència amb lesions multisistèmiques i presentacions clíniques variades.

El traumatisme pot lesionar de forma aïllada a l'abdomen o ser concomitant amb altres lesions com el tòrax, crani, és a dir, com en el cas dels politraumatismes. El maneig sempre serà la priorització segons l'AB o l'ABC. El 80% dels casos apareixen associats traumatismes abdominals amb fractures pèlviques, òssies, TCE, toràciques, etc.

2.1 Mecanismes d'acció:

En la majoria dels traumatismes abdominals el mecanisme de la lesió és una contusió. La localització i la direcció d'una força cap al tors és un factor predictiu de possibles lesions intraabdominals.

Els accidents d'automòbil presenten múltiples mecanismes de lesió i poden presentar una gran varietat de lesions abdominals. Els cinturons de seguretat, tot i ser molt importants en la prevenció de lesions, en el seu ús inadequat poden tenir efectes devastadors sobre els òrgans sòlids i buits de l'abdomen.

En els pacients que presenten una marca del cinturó de seguretat cal sospitar lesions internes (tot condicionat amb la velocitat i la direcció de l'impacte).

La marca del cinturó és una contusió i un hematoma de les crestes ilíaques just per sota del melic, que travessa l'abdomen. Sol veure aquesta marca quan només s'ha utilitzat el cinturó de cintura sense arnès, provocant una lesió significativa de l'intestí prim, i jejú. L'aixafament de l'intestí entre les vèrtebres lumbars i la paret anterior produeix un augment de la pressió intraluminal provocant la ruptura de la paret de l'intestí. També s'han observat lesions de cisallament, avulsions i estrips mesentèrics.

Les lesions diafragmàtiques i viscerals associades als cinturons de seguretat tenen un mecanisme similar. En un pacient que tingui la bufeta plena en el moment de l'accident es pot produir un trencament intraperitoneal d’aquesta, ja que sobresurt de la pelvis. La fora de desacceleració trenca la cúpula de la bufeta, provocant una laceració estelada amb sortida d'orina a la cavitat peritoneal.

Un altre mecanisme de lesió és la vora agut de la branca inferior fractura de la pelvis que pot lacerar la cara inferior de la bufeta.

Les lesions de Change (fractures transversals de la vèrtebra lumbar) s'associen a cinturó de seguretat i prediuen lesions en el pàncrees i intestí prim.

Les víctimes que surten comiats de l'automòbil o motocicletes poden ser víctimes de traumatismes múltiples i lesions en òrgans abdominals sòlids.

Amb l'associació de traumatismes crani encefàlics (TCE), el pacient presenta un baix nivell de consciència pel que l'exploració és dificultosa. Sempre cal sospita lesió abdominal i intraperitoneals en aquests pacients.

Els xoc o traumatismes laterals poden provocar fractures costals desplaçades amb el que també poden lesionar i penetrar els òrgans buits o sòlids subjacents.

Els traumatismes poden ser penetrants; per penetració de qualsevol objecte en la cavitat abdominal (accidents laborals, esportius, de trànsit o agressions).

• Per arma blanca es produeix laceracions / secció d'estructures adjacents. O tancats, ocasionats per qualsevol mecanisme que provoqui contusió sobre la cavitat abdominal.
• Per arma de foc, atenció a la trajectòria i cal identificar l'orifici d'entrada i de sortida, possibilitat de fragmentació del projectil i lesió per defecte de cavitació.

Traumatismes tancats; Per impacte directe, per cisallament (per ex. Cinturó de seguretat mal utilitzat), per desacceleració (provoquen un moviment diferencial entre les parts fixes i les parts mòbils del cos, laceracions en òrgans sòlids i trencaments mesentèriques)

Els òrgans lesionats més freqüents en un trauma tancat són el fetge, la melsa i l'intestí prim.

2.2 Fisiopatologia.

És molt important tenir clara l'anatomia de la cavitat abdominal per poder identificar les vísceres afectades i diferenciar entre peritoneu i retroperitoneu. Segons siguin els òrgans o estructures afectades així podrem preveure les complicacions que es puguin presentar. Per exemple, si la lesió és en òrgans sòlids com el fetge, la seva afectació pot ocasionar una hipovolèmia amb inestabilitat hemodinàmica. Si l'òrgan és buit, l'estómac, es produirà una sèpsia i xoc.

La inspecció i exploració física és molt important pel que acabem de comentar, avaluar les lesions abdominals susceptibles d'intervenció quirúrgica.

• Pot aparèixer decoloració violàcia en els flancs o al melic (signe de Cullen), que indica presència de sang a la paret abdominal.
• L’equimosi en l'àrea de flanc (signes de Turner) pot indicar hemorràgia retroperitoneal o una possible ruptura del pàncrees.
• Una hemorràgia en el flanc suggereix lesió renal.
• La distensió de l'abdomen i augment del diàmetre pot indicar acumulació de sang, líquid o gas, secundària a perforació d'un òrgan o el trencament d'un vas.
• Explorar l'abdomen a la recerca de punts dolorosos o abdomen en taula, el que indica irritació del peritoneal.
• El dolor a l'espatlla esquerra (signe de Kehr) pot indicar trencament de melsa o irritació en el diafragma per presència de bilis o un altre material en el peritoneu.
• L'emfisema subcutani palpable sobre l'abdomen suggereix la presència d'aire lliure a conseqüència d'un trencament intestinal.

2.3 Recordatori Anatòmic.

L'abdomen comprèn des de la regió situada des del diafragma al plec intergluti i tots dos plecs inguinals, inclòs el tors. S'estén cap amunt fins al 5è espai intercostal anterior en posició supina. Una gran part de la cavitat abdominal es troba inclosa en la caixa toràcica òssia. L'abdomen està sotmès a pressió positiva per les parets que contenen les vísceres.

Imatge 18: Regions abdominopèlviques i quadrants

Font: wikimedia.org

Imatge 19: Anatomia òrgans retroperitoneals

Font: docplayer.es/204280869-Laboratorio-de-imagenes

2.4 Procediments diagnòstics.

Són imprescindibles la determinació d'analítiques: hemograma, perfil hepàtic, pancreàtic, funció renal, estat de la coagulació, així com un urinoanàlisi a la recerca d'hematúria.

El pacient ha d'estar estabilitzat si s'ha de traslladar a altres sales. L'elecció de les proves diagnostica, dependrà del protocol de cada centre, i la necessitat després de la valoració del pacient.

• Radiografia simple, fonamentalment per valorar estructures òssies o presència d'aire.
• Ecografia abdominal, per detectar líquid lliure intraabdominal i principalment per valorar l'estructura de vísceres solida: melsa, fetge i pàncrees.
• El rentat peritoneal diagnòstic (LPD) permet excloure o confirmar amb força precisió la presència d'una lesió intraabdominal. Després de buidar la bufeta del pacient, es fa una incisió petita a l'abdomen, a 3 cm per sota del melic, després d'aplicar Anestesio local amb vasoconstrictor. S'introdueix un catèter de calibre petit en direcció a la pelvis. Si recull sang, la lesió intraabdominal és òbvia i requereix intervenció quirúrgica. Si no es recull sang, s'introdueix un litre de líquid (ringer lactat o sèrum fisiològic) a través del catèter i després en declivi es recull el contingut intraabdominal. S'envia una mostra a laboratori per a la seva anàlisi. Cal estar alerta per si apareix líquid de rentar per la sonda vesical, drenatge toràcic o sonda nasogàstrica.
• El tac abdominal pot detectar l'hemorràgia retroperitoneal, permet localitzar el punt específic de lesió abdominal i determinar la gravetat d'aquesta.
• Laparoscòpia, permet la visualització directa dels òrgans i lesions. Els desavantatges que presenta és que cal fer un neumoperitoneu que pot agreujar les lesions, disminueix el retorn venós, pneumotòrax i l'embòlia aèria.

2.5 Lesions d'òrgans específics.

Cap a la cavitat es poden produir lesions de diferent tipus en les vísceres i conductes. Les vísceres sòlides són les que més fàcilment es lesionen, per la debilitat dels seus parènquimes i el volum que tenen. Cada víscera té un comportament diferent quan es lesiona.

2.5.1 Fetge.

En el fetge és l'òrgan que es lesiona amb major freqüència en els traumatismes penetrants 80% i el segon en els tancats, 15%. Presenta una elevada mortalitat en les fases inicials per exanguinació i en les fases posteriors per sèpsia i fallada multiorgànica. El diagnòstic d'una lesió hepàtica, com en totes les lesions intraabdominals, s'obté mitjançant l'exploració física, LPD i la TC.

Classificació de les lesions hepàtiques:

• Grau I: Simples que no sagnen.
• Grau II: Simples que sagnen.
• Grau III: Lesió parenquimatosa greu que sagna activament i que no requereix oclusió de l'aportació vascular hepàtica (maniobra de Pringle que és la compressió del pedicle hepàtic, artèria i vena porta, només és convenient realitzar-la durant 15 minuts. Amb l'objecte de saber si la lesió és de la cava o dels vasos suprahepàtics.)
• Grau IV: Lesió parenquimatosa extensa que sagna activament i requereix la maniobra de Pringle per a l’hemostàsia.
• Grau V: Lesió de grans vasos.

La principal causa de mort en els pacients amb traumatisme hepàtic és el xoc hemorràgic i després la sèpsia. Per tant, el tractament serà el de controlar l'hemorràgia i prevenir la infecció.

El diagnòstic també es realitza mitjançant TAC abdominal en el qual es demostra la lesió, la magnitud i el tractament, evitant laparoscòpies innecessàries. Si el pacient està molt inestable, el diagnòstic es realitzarà en el mateix acte quirúrgic urgent. Actualment les lesions sagnants es poden embolitzar selectivament sense precisar intervenció, si el pacient està estable.

S'ha de fer un diagnòstic de les lesions hepàtiques clínicament si:

• Hemorràgia intraperitoneal, però el 30% dels casos, els pacients estan normotensos.
• Defensa abdominal del quadrant superior.
• Abrasió en aquesta zona.
• Hipovolèmia.
• Fractures costals dretes baixes.
• Qualsevol lesió penetrant abdominal.

Tractament:

En funció de la lesió es farà tractament conservador si no necessita transfusions d'hemoderivats i el pacient està estable.

O intervenció quirúrgica:

• simple i col·locació de material de reforç,
• Resecció atípica,
• Reconstrucció vascular de la vena porta, lligadura de l'artèria hepàtica,
• I en casos de destrucció total o avulsió hepàtica s'ha de fer una hepatectomia i trasplantament hepàtic.

Les complicacions els abscessos perihepàtics, intraparenquimatós i els problemes amb les ferides quirúrgiques.

2.5.2 Melsa

És l'òrgan lesionat amb més freqüència (42%) en el traumatisme abdominal tancat i apareix en el 20% dels casos associats a fractures costals baixes esquerres.

Hi ha tres formes de ruptura:

• Ruptura traumàtica aguda.
• Ruptura traumàtica diferida.
• Ruptura espontània.

Clínicament se sospita que hi ha presència de lesió de melsa per presència de dolor, defensa i distensió en el quadrant superior esquerra de l'abdomen i signes de xoc a causa de l'hemorràgia que pot aparèixer de forma tardana.

Escala de lesió esplènica.

• Grau I; hematoma subcapsular no expansiu (<10% de les superfícies), esgarrinxada capsular> 10 cm de profunditat del parènquima.
• Grau II; hematoma subcapsular del 10 al 50% de la superfície o intraparènquima no expansiu
• Grau III; hematoma subcapsular de> 50% de la superfície. Ruptura d'hematoma subcapsular o parènquima tancat. Hematoma intraparenquimatós> 5 cm de diàmetre o que s'està ampliant. Esgarrinxada de parènquima de més de 3 cm de profunditat o que compromet els vasos trabèculars, però no filar.
• Grau IV: Hematoma intraparenquimatós tancat amb hemorràgia activa. Laceració que afecta vasos segmentaris o hilars provocant desvascularització important> 25% de la melsa.
• Grau V; trencament esplènic. Lesió vascular filar.

Tractament:

Els pacients hemodinàmicament estables, s'han de monitorar en la unitat de cures intensives., Vigilant l'hematòcrit. Els pacients hemodinàmicament inestables requereixen una intervenció quirúrgica:

• Grau I, vigilància hemodinàmica.
• Grau II i III, Tractar-los amb substàncies hemostàtiques, eliminació de coàguls i lligadura de vasos sagnants.
• Grau IV i V, Requereixen esplenectomia parcial o total.

Als pacients que se'ls ha realitzat una esplenectomia, se'ls administra la vacuna antipneumocòccica, ja que tenen més incidència de colonització per gèrmens encapsulats (estreptococ, pneumococs), arriben a desenvolupar quadres sèptics fulminants.

La melsa és un filtre biològic que conté cèl·lules immunocompetents. Font d'IgM que netegen d'antígens i bacteris.

Les complicacions solen ser les pneumònies, vessament pleural esquerre, i abscés subfrènic, trombocitopènia.

2.5.3 Pàncrees.

És un òrgan retroperitoneu que descansa sobre la columna vertebral L1-L2, susceptible a lesions per trauma a nivell epigàstric. El 20% dels casos es lesionen el pàncrees i el duodè alhora. És una situació greu, ja que el 90% dels amb politraumatisme tenen més d'una lesió intraabdominal associada.

La mortalitat en les primeres 48 hores és a causa de les hemorràgies dels vasos mesenteris i esplènics, de l'aorta i la cava, Així com pel xoc sèptic.

El maneig tardà és el mal maneig del conducte pancreàtic.

Les lesions pancreàtiques poden ser:

• Contuses,
• Laceracions
• Fractures
• Maceracions
• Penetrants
• Lesions vasculars aòrtiques
• Lesions vasculars portals
• Lesions de la vena cava inferior.

Poden donar hematomes retroperitoneals difícils de diagnòstiques i tractar, fins i tot amb tècniques analítiques i radiològiques. Es poden donar el cas que les amilases siguin normals en un trauma pancreàtic sever, o per contra, alteracions de les amilases independents de la lesió pancreàtica. Això és a causa de la inactivitat de les animes pancreàtics posttraumàtics i la disminució de la secreció pancreàtica després del traumatisme.

El diagnòstic moltes vegades és de les lesions associades, i majorment al quiròfan. Si aquest es retarda, la mortalitat pot arribar al 100% a causa de la sèpsia.

Se sospitarà d'una lesió pancreàtica davant de la presència de sang per sonda nasogàstrica o aire a retroperitoneu. El TAC amb contrast és la prova diagnòstica més eficaç.

2.5.4 Vísceres buides.

Comporta lesions des del Càrdies, tub digestiu fins al recte, les vies biliopancreàtiques, i els grans i mitjans vasos.

Poden ser el resultat d'un traumatisme tancat o penetrant. Hi pot haver perforacions mínimes o gegants, secció de les vies, desinsercions mesentèriques estrips parietals amb extravasació de contingut a cavitat lliure.

El còlon es veu afectat en el 30% dels casos. Amb independència del mecanisme de lesió, el contingut intestinal (bilis, femta, enzims, bacteris), surt cap al peritoneu i produeix peritonitis. Per aquesta raó, és necessària la reparació o resecció quirúrgica de la part lesionada.

El diagnòstic es fa per la clínica ràpidament, ja que apareix inflamació i defensa abdominal per la irritació peritoneal. La radiografia simple i el TAC confirmessin les lesions.

El tractament quirúrgic anirà encaminat a solucionar la peritonitis, mitjançant una colostomia temporal en el cas del còlon. En el cas de les lesions rectals extraperitoneals, s'intentarà tractaments conservadors amb antibioteràpia d'ampli espectre i dieta absolut, requerirà una colostomia de descàrrega temporal.

L'evolució postoperatòria ve determinada per la quantia de l'abocament del contingut intestinal. Cal tenir monitorat al pacient per detectar signes d'infecció i de formació d'abscessos o fístules.

Les complicacions:

• Shock, amb hipotensions que afavoreixen les dehiscències de les sutures per falta d'oxigen.
• Contaminació fecal.
• Lesions associades.
• Edat.
• Perdudes tissulars severes, desvascularitzacions i contaminacions greus

2.6 Hematomes retroperitoneals.

La causa més important és la fractura pèlvica (60%). El diagnòstic es fa en aquells pacients amb traumatisme contús amb signes i símptomes de xoc hemorràgics, encara que no hi hagi signes clars de sagnat. Es pot emmagatzemar gran quantitat de sang, fins a 2 l.

Es pot palpar defensa i fins i tot una massa en el tacte rectal per davant i per darrere. En el 80% dels casos apareix hematúria.

Taula 6: Classificació dels hematomes retroperitoneals

A aquests pacients, a part de les proves diagnòstiques com el TAC, se'ls ha de realitzar una urografia per valorar la funció renal.

L'abordatge quirúrgic és controvertit. L’arteriografia s'utilitza per embolitzar les branques lumbars que sagnen en les fractures pèlviques, i en principi només s'obririen els hematomes centrals pulsatius mitjançant toracotomia i després laparotomia.

3.      LESIONS GENITOURINÀRIES.

El traumatisme sobre el tracte genitourinari (GU) poques vegades és una lesió aïllada. Sempre cal sospitar lesió associada del tracte GU en qualsevol pacient amb un traumatisme penetrant en el tors, en una fractura pèlvica, en un traumatisme tancat sobre la regió inferior del tòrax o de flanc, en les contusions, hematomes o dolor al flanc, regió inferior de l'abdomen, decoloració o tumefacció genital, sang al meat uretral, hematúria després d'introduir una sonda Foley o dificultat per a la micció.

3.1 Mecanisme d'acció.

Les lesions GU, com les restants lesions per traumatismes, poden estar produïdes per un traumatisme tancat o penetrant. El traumatisme tancat pot ser degut a forces de desacceleració i les lesions penetrants per armes blanques, o de foc a l'abdomen o per l'esquena, a part de qualsevol altre mecanisme penetrant de cos estrany.

Imatge 20: Aparell genitourinari.

Font: pinterest.com

3.2  Lesions genitourinàries específiques.

Com en tot pacient politraumàtic serà primordial estabilitzar l'ABC. La col·locació d'una sonda vesical formarà part d'una valoració secundària i primer cal explorar el meat urinari, atès que la presència de sang serà una contraindicació per al sondatge.

3.2.1 Ronyó.

Els traumatismes renals estan majoritàriament relacionats amb els traumatismes abdominals, toràcics i lumbars, i com a conseqüència es veuen associats a lesions d'òrgans com el fetge, la melsa, i grans vasos. De fet, s’emmascaren moltes vegades el quadre urològic si la simptomatologia no és molt evident.

Per la seva situació retroperitoneal elevada, els ronyons es poden fer malbé tant en traumatisme toràcic com abdominals:

• Contusions directes tant a l'esquena com en els flancs que donen lloc a equimosis o hematomes.
• Fractures costals baixes i fractures vertebrals a aquest nivell.

L’hematúria és un dels signes que apareix en el 90% dels casos, encara que no hi hagi relació amb la gravetat de la lesió. El compromís hemodinàmic pot estar present, a causa del xoc hipovolèmic o neurogènic.

Taula 7: Classificació de lesions renals de l’AAST *

* AAST, American Association for the Surgery of Trauma

Font: manualdeurologia.cl/capitulo-34-trauma-de-via-urinaria-superior

Imatge 21: Classificació dels traumatismes renals.

Font: manualdeurologia.cl/capitulo-34-trauma-de-via-urinaria-superior

Hi ha diverses proves diagnòstiques per determinar l'abast de la lesió i per determinar l'actitud a seguir: la uretocistografia, urografia, ecografia renal amb Doppler, angiografia, i el TAC, d'aquesta el mètode més acceptat per obtenir una valoració global del traumatisme i la lesió renal.

En les proves de laboratori: analítica d'orina a la recerca de microhematúria, hemogrames, proves de funció renal, proves de coagulació.

El Tractament sempre serà la col·locació de sonda vesical (sempre que no hi hagi sospita de trencament d’urèters o bufeta, en aquest cas es procedirà mitjançant la cistostomia). Si el pacient està inestable, primera es procedirà a la seva estabilització mitjançant reposició de volèmia i control hemodinàmica.

Les lesions renals es tracten de manera conservadora excepte en la lesió del pedicle renal per evitar la isquèmia renal, o en risc de xoc hemorràgic, que amb la realització de nefrectomia per laparoscòpia si és possible.

Les complicacions en la primera fase és l'hemorràgia, extravasació de l'orina (urinoma) o abscés perirrenal. En fases més tardanes, es pot produir hipertensió arterial, hidronefrosi o fístules arteriovenoses.

3.2.2 Traumatismes ureterals.

La clínica és semblant al traumatisme renal. És important el diagnòstic precoç per evitar l’urinoma infectant per extravasació d'orina que pot desembocar en un xoc sèptic.

L’hematúria és poc freqüent, però pel mecanisme, la febre, la leucocitosi i la irritació peritoneal cal sospitar el diagnòstic. Les proves diagnòstiques i l'exploració és igual que en el traumatisme renal.

El tractament de la reparació ureteral serà quirúrgic i serà mitjançant el desbridament, reparació.

A) Lesió alta de l'urèter.

B) Preparació dels caps a anastomitzar, secció de la pelvis renal i aplicació de la secció de l'urèter.

C) Sutura parcial de la pelvis i anastomosi amb l'urèter.

Anastomosi uretero-ureteral (esquemàtic) / Anastomosi uretero-ureteral i catèter ureteral. (Catèter pig-tail doble)

Imatge 22: Reparació de lesions ureterals.

Font: sacd.org.ar/wp-content/uploads/2020/05/341-compl-murinarias-ult-1.pdf

3.2.3 Bufeta.

Els traumatismes a la bufeta solen ser traumatismes tancats i la gravetat depèn de la força de l'impacte, i del grau d'ocupació de la bufeta (bufeta plena d'orina), normalment associat a fractures pèlviques. (72%).

Classificació de les lesions:

• Contusió vesical.
• Ruptura extraperitoneal (75%). Causada per fractures pèlviques, majoritàriament per accidents de trànsit.
• Ruptures intraperitoneals (25%). Es poden veure en absència de fractura de pelvis. Traumatismes directes com el dipòsit de les motos i amb la bufeta plena.
• Ruptura espontània: associat a processos infecciosos, inflamatoris o tumors.

La clínica pot ser molt variada, i dependrà del tipus de lesió:

Taula 8: Lesions de bufeta.

El diagnòstic serà per proves radiodiagnòstiques (TAC i la cistografia), una radiografia simple on aparegui una fractura de pelvis pot ser suggestiva de ruptura vesical. Les analítiques no són molt rellevants.

El tractament generalment comença amb un sondatge vesical, si no hi ha sospita de trencament uretral, és aquest cas, s'abordarà mitjançant la cistostomia. El control hemodinàmic, amb control i monitoratge de constants i restauració de la volèmia pel risc de xoc hipovolèmic si hi ha associada una fractura de pelvis.

Les lesions intraperitoneals requereixen tractament quirúrgic, les extraperitoneals es poden tractar amb drenatges amb sonda i cistografies de control.

3.2.4 Traumatismes testiculars.

Són relativament freqüents, encara que lleus. Estan en una posició externa exposats davant de situacions fortuïtes però protegits per la pelvis. Davant situacions d'estrès es retreuen cap a l'interior.

Els traumatismes contusos han de ser explorats quirúrgicament per descartar estrips i avulsions.

3.3 Atenció d'infermeria.

És molt freqüent el xoc inicial, que produeix pèrdua de consciència, hipotensió marcada amb bradicàrdia (

Cal estar molt alerta, ja que el traumatisme abdominal és la causa més freqüent de mort en aquests pacients.

• Continuar amb la valoració ABCDE.
• Canalització de vies perifèriques de gran calibre o centrals.
• Monitoratge hemodinàmic.
• Control de signes d'hemorràgies.
• Administració de líquids (cristal·loides o hemoderivats), així com de drogues vasoactives segons pauta.
• Col·locació de sonda vesical i nasogàstrica si no hi ha contraindicació.
• Extracció de mostres sanguínies, fluids i preparació per a proves diagnòstiques. És indispensable control seriat d’hemogrames, perfil hepàtic (transaminases), pancreàtic (amilases i lipases), funció renal, i coagulació, així com la uroanàlisi.
• El dolor és un símptoma capital a l'abdomen agut traumàtic. És molt important la valoració del tipus, irradiació, intensitat, moviments respiratoris..., Presència de “ l’abdomen en taula" per la hiperactivitat del peritoneu.
• Vòmits precoços, mucosos o alimentaris poden ser per por o pànic, però els tardans (> 4 hores), sols ser per irritació peritoneal, per infecció o secrecions lliures en cavitat. Si són hemàtics sospites de qualsevol lesió d'estructures intraabdominals.
• La immobilitat del diafragma és un signe característic del traumatisme abdominal, que s'evidencia per la respiració superficial limitat pel dolor.
• Disminuir l'ansietat i explicar tots els procediments.
• Valoració i registre de drenatges: quantitat, aspecte, etc.
• Cura i vigilància de les ferides quirúrgiques.

3.3.1 Mesura de la Pressió intraabdominal. PIA. 

El resultat de la tensió present dins de la cavitat abdominal (arcs costals, columna vertebral, pelvis) i depèn de l'elasticitat de les seves parets (paret abdominal i diafragma) i del contingut de l'abdomen (vísceres buides i sòlides).

La PIA es modifica pel volum dels òrgans sòlids, vísceres buides, ascites, sang o lesions ocupants d'espai (tumors o úter gràvid) o en situacions que limiten l'expansió de la paret abdominal.

En condicions fisiològiques normals el seu valor és 0, encara que pot elevar-se lleugerament en situacions com defecació (35 cm / H₂O), vòmits (60 cm / H₂O), tos (80 cm / H₂O) i, fins i tot, durant la inspiració (per la contracció del diafragma) 

Segons la proposta per Burch et al. el 1998, es classifica en: 

• Grau I: de 10-15 cm / H₂O.
• grau II: De 15-25 cm / H₂O.
• Grau III: de 25-35 cm / H₂O.
• Grau IV: Més de 35 cm / H₂O. 

Cures d'infermeria en el mesurament del PIA:

• Informar el pacient si estigués conscient.
• Tècnica estèril.
• Manteniment de la sonda sempre permeable i evitar el reflux d'orina a la bufeta.
• Desconnectar el menys possible la sonda, el sistema de mesurament i el sistema tancat de diüresi.
• Rentar el meat urinari i zona perianal diverses vegades al dia.
• Canviar el sistema de mesurament de la PIA, de diüresi i la sonda vesical quan correspongui segons protocols de la unitat (sondes de làtex cada 15 dies, de silicona al mes).

4. TRAUMATISMO PÉLVICO. 

Les fractures pèlviques són la tercera causa de mort en els accidents de trànsit després de les lesions del sistema nerviós central i de tòrax. Presenten estades més llargues, necessitats altes de transfusions i un gran nombre de discapacitats.

Però també és cert que es necessita un gran impacte per danyar l'anell pèlvic, i habitualment aquesta energia també és absorbida per les estructures veïnes òssies i viscerals (11-20%).

Així, les fractures de pelvis s'associen a fractures lumbosacres, genitourinàries, hepatoesplèniques, etc. Aquestes lesions associades fan que el maneig del pacient una gran variabilitat i determinen el pronòstic.

Els accidents de trànsit, sobretot els d'impacte lateral són els que amb més freqüència associen aquest tipus de fractures. Aquest tipus de fractura també es dóna en precipitats d'altura o aixafaments.

Decidir si la pelvis és estable o inestable mecànicament, juntament amb l'estabilitat hemodinàmica és la pedra angular del maneig d'aquests pacients.

4.1 Recordatori anatòmic. 

L'anell pèlvic està compost pel Coxal (bilateral), os pla que està format per 3 ossos; l'os Ilió, l'isqui i el pubis. Com a estructures importants podem destacar l'acetàbul (on s'insereix el cap del fèmur) i els forats obturadors. Els següents ossos que forma la pelvis són el sacre i el còccix, que tanca l'anell per la part més posterior. Es relaciona amb vasos arterials i venosos que travessen el periosti.

Aquesta estructura i els potents lligaments li donen flexibilitat i estabilitat a l'anell. L'articulació sacroilíaca és el principal suport posterior i aquesta reforçada pels lligaments sacroilíacs anteriors i posteriors, ililumbars, sacrotuberosos i sacroespinós.

Les estructures fibrocartilaginoses de la símfisi púbica confereixen l'estabilitat de l'anell, la flexibilitat i absorció dels impactes.

Dins de l'anell pèlvic existeixen múltiples vísceres: el recte, bufeta, uretra posterior, úter, vagina i existeix una gran relació amb els òrgans intraabdominals i arrels nervioses.

No obstant això, les estructures vasculars de la pelvis les causants de l'hemorràgia retroperitoneal, ja que posseeix una rica xarxa venosa així com importants vasos arterials.

Imatge 23: Anatomia de la pelvis.

Font: quintadimensione.net

4.2. Classificació de les fractures pèlviques. 

No hi ha una classificació on englobi les lesions associades amb la fractura pèlvica, aquesta gravetat la donarà l'estabilitat hemodinàmica del pacient i la priorització en les actuacions per part de l'equip multidisciplinari. 

Fractura inestable de pelvis: 

Lesió de gran extensió de parts toves

Presència de diàstasis de pubis> 3 cm

Migració proximal d'una hemipèlvis> 1 cm 

Es poden classificar les fractures de pelvis de diferents maneres. La classificació de Young que es basa en el mecanisme de producció de la fractura i la classificació de Tile en el concepte d'inestabilitat. 

La majoria de les classificacions es basen en l'estabilitat de l'anell pèlvic. 

Imatge 24: Classificació de la pelvis segons l'estabilitat de la fractura.

Font: sintesis.med.uchile.cl/images/frapelv1.png 

Els possibles focus de sagnat dependents de les fractures pèlviques són:

• Sagnat arterial per disrupció de qualsevol de les artèries de la pelvis a partir de les branques de la hipogàstrica o de la ilíaca externa.
• Sagnat venós i de les estructures òssies fracturades. Sagnat des dels plexes venosos presacres, les venes majors pèlviques, els teixits tous intrapèlvics. El sagnat secundari a laceració de troncs venosos majors pot passar i és causa d'inestabilitat hemodinàmica "no responedora".
• Sagnat de vísceres abdominals pèlviques. El trencament dels lligaments del terra pèlvic permet que el sagnat flueixi cap a les parts toves extrapèlviques i espai retroperitoneal, el que és possible acumulació de sang a la part glútia, cuixes. 

Imatge 25: Lligaments de la pelvis

Font: docplayer.es/docs-images/49/19042819/images/page_1.jpg 

Hi ha una variant anatòmica anomenada la corona mortis, es dóna suport a la cara posterior de pubis. És una anastomosi arterio-venosa entre ilíaca interna i ilíaca externa, de vegades la seva ruptura passa inadvertida i produeix la mort. A més, aquesta zona és molt important pels òrgans que conté: amb els quals es relaciona molt estretament: Recte, Bufeta, Aparell genital. 

Les fractures obertes de la pelvis s'acompanyen d'una ferida a la pell i en els teixits subjacents, que estableix una comunicació directa entre les fractures pèlviques i totes les parts toves d'aquesta zona. La ferida, focus d'entrada de gèrmens, poden produir greus infeccions, de manera que la mortalitat d'aquest tipus de fractures obertes pot arribar a un 50%.

4.3. Exploració secundària. 

Dins de la valoració secundària, a més de seqüenciar l'estudi de cap, coll, tòrax i abdomen, es realitza l'exploració de la pelvis.

• Conèixer el mecanisme d'acció recollit per la prehospitalària.
• Inspeccionar l'àrea pèlvica i perineal a la recerca d’equimosis, hematomes, laceracions o edemes perineals, pèlvic, sacre, escrot o vulva, zona lumbar baix, i mitja cuixa, així com sang al meat urinari o l'anus.

Signe de Destot (hematoma superficial sobre el lligament inguinal, escrot o cuixa).

• Les ferides obertes s'exploren molt acuradament per si són la conseqüència d'una fractura oberta.
• Inspeccionar les cames a la recerca d'anormalitat en la posició. Excés rotació interna o externa d'un maluc respecte a l'altra. Diferències de longitud.
• Examen neurovascular de les extremitats inferiors a la recerca de la integritat del plexe lumbosacre.
• Determinar l'estabilitat de la pelvis aplicant de manera progressiva, una compressió anteroposterior i de la porció lateral de les espines ilíaques. Palpar i comprimir la símfisi de pubis així com les espines ilíaques. Palpar el sacre i la part baixa de la columna lumbar. Comprovar la mobilitat vertical empenyent i tirant les extremitats en direcció craneocaudal a l'uníson i comprimir la pelvis amb els dits així com la rotació interna dels malucs.
• Aquestes maniobres s'han de fer un sol navegador i no s'ha de repetir, ja que poden augmentar el risc de sagnat per l'excessiva manipulació.
• Realitzar exploració per tacte rectal per localitzar la pròstata, o la presència de sang. En dones tacte vaginal per comprovar la integritat.
• Les proves diagnòstiques s'han de fer de manera precoç. La radiografia simple anteroposterior, no sempre s'evidencia la gravetat de les lesions, per la possible presència de lesions internes i la presència d'hemorràgies. És necessària les proves complementàries com el TAC, arteriografies (embolització arterial i reparació de grans vasos) i laparoscòpies exploratòries. 

4.4. Indicacions de fixació externa en el maneig del trauma pèlvic. 

La col·locació d'un fixador extern temporal després de la comprovació de fractura inestable de pelvis ha de ser una prioritat per a disminuir l'augment del volum, afavorint la disminució del sagnat procedent dels ossos fracturats, així com del plexe venós situat en l'espai retroperitoneal i tindrà l’efecte de taponament desitjat.

El mètode més utilitzat d'urgències i recomanat és el "clamp en C", que aplica una fora de compressió en la regió sacroilíaca a través d'uns "pins" percutanis. Lògicament és necessari un coneixement de l'anatomia i mecànica pèlvica per poder col·locar-los i sota control d'escòpia.

Quan el pacient estigui hemodinàmicament estabilitzat, pot tornar a passar per quiròfan per modificació dels fixadors externs, o aplicació de fixacions internes (símfisi púbica, inestabilitat ala ilíaca, sacroilíaques ...).

Les contraindicacions d'ús són lògicament, la inexperiència mèdica, un patró traumàtic a la pelvis estable o fractures de l'ala ilíaca a nivell del complex pèlvic posterior.

Si no es col·loquen correctament, pot aparèixer problemes de vascularitat per una excessiva compressió, desplaçaments de fragments ossis, perforacions de la pelvis, i intolerància als "pins" metàl·lics.

4.5. Tractament i atenció d'infermeria. 

• Monitoratge de constants vitals i monitoratge cardíac.
• Administració de cristal·loides i hemoderivats segons prescripció i / o protocols de el centre.
• Avaluació de l'estat de consciència, buscar signes de xoc hipovolèmic.
• Vigilar la funció intestinal, peristaltisme.
• Control de diüresi, vigilar signes d'alarma com la sang en orina.
• Valoració de el dolor i administració d'analgèsics segons prescripció.
• Mobilització del pacient en bloc per evitar moviments que produeixin més lesions i més dolor.
• Cures de la pell de la inserció dels pins de les fixacions pèlviques (infecció i pressió) o fixadors ortopèdics (faixes).

Imatge 26: Valoració de la inserció dels pins a la pell.

Font: https://kidshealth.org

• És important tenir els pins nets, lliures de restes de sang i exsudat. Per a això es recomana neteja amb sèrum fisiològic i aplicació d’antisèptic segons protocols de la unitat.
• No hi ha una evidència que aconselli aplicar antibiòtic per prevenir la infecció a la pell.
• Prevenir les pressions dels fixadors contra la pell, fent toves les zones i taponant les extremitats amb taps per evitar lesions.
• Vigilància i prevenció dels tromboembòlies.
• Exercicis de fisioteràpia respiratòria. I animar a fer exercicis isomètrics de les extremitats interiors (si el pacient està conscient i no hi ha contraindicacions) per disminuir les complicacions de la síndrome d'immobilitat.
• Cures de la pell per a prevenció de les lesions per pressió.

Imatge 27: Fixadors externs en fractura de pelvis

Font: ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-18.

Imatge 28: fixador extern d'urgència

Font: medialexpo.es

5. TRAUMATISMES EN EXTREMITATS. 

El nombre d'accidents de diversa naturalesa (trànsit, laborals, esportius, ...) segueix augmentant, tot i que sí que és cert que la mortalitat ha disminuït. Les extremitats resulten freqüentment lesionades: fractures de diversa consideració, amputacions, semiamputacions, luxacions.

5.1 Amputacions. 

Les amputacions són situacions molt traumàtiques tant des del punt de vista físic com psicològic, quedant exposades totes les estructures anatòmiques (ossos, músculs, vasos, nervis, etc.)

En la valoració inicial, tot i l'aparatositat d'aquest tipus de lesions, s'ha d'actuar segons el protocol de valoració: ABCDE

Alguns pacients amb trauma múltiple, que han precisat reanimació intensiva i hemodinàmicament inestables, poden requerir l'amputació d'una extremitat greument lesionada per aconseguir salvar la vida. I, d'altra banda, els pacients amb amputacions que han estat reanimats i han requerit cirurgia d'urgències generalment no són candidats per reimplants. 

5.1.1 Indicacions i contraindicacions per al reimplant-amputació.

La decisió entre amputar o revascularitzar l'extremitat ha de ser feta ha de ser primerenca en el curs del tractament i una vegada que el pacient té assegurada l'ABC. 

Es tindrà en compte: 

• Edat, mecanisme lesional, integritat òssia, la funció nerviosa, competència venosa i arterial, presència de contaminació i la presència de defectes en les parts toves. 

Contraindicacions per a l'implant:

• Existència de múltiples lesions en el pacient.
• Isquèmia calenta superior a 6 hores (el múscul és més sensible a la falta d'oxígens que altres estructures).
• Múltiples nivells d'amputació.
• Defectes ossis segmentaris.
• Extremitats afectades per esclats amb destrucció d'os.
• Lesió completa del nervi tibial posterior o del nervi ciàtic.
• Processos infecciosos. 

Si s'ha decidit conservar o reimplantar l'extremitat, si en el curs clínic del pacient es troba un estat sèptic, l'amputació ha de ser realitzada de manera immediata, tot i que aquest l'extremitat bé revascularitzada, pel risc de xoc sèptic.

Un cop presa la decisió d'amputar, el nivell d'amputació ha de ser decidit de tal manera que faciliti la rehabilitació i suposi un adequat desbridament.

Imatge 29: Nivells d'amputació

Font: ampuvalia.org 

5.1.2 Atenció d'infermeria en el postoperatori. 

Les cures intensives al pacient trauma greu amb amputacions o reimplants dependrà del nivell d'amputació, el tipus d'intervenció realitzada (intervencions quirúrgiques prolongades, sagnats importants, comorbiditats associades, inestabilitat del pacient). 

• Monitoratge hemodinàmica i cardíaca.
• Control dels signes de xoc hipovolèmic, sèptic.
• Administració d'hemoderivats, cristal·loides i antibioteràpia prescrita.
• Control de la funció renal (per l'augment dels productes de destrucció muscular, CK)
• Control i valoració del dolor.
• Avaluació de l'estat vascular del segment reimplantat o revascularitzat (pulsòmetre).
• Color i farcit capil·lar unguial. Si el problema és arterial, l'extremitat apareixerà blanquinosa, pàl·lida. Si el problema és de retorn venós, l'extremitat apareixerà congestionada, tensa, blau o gris. 

5.2 Fractures d'extremitats. 

5.2.1 Fractures. 

De summa importància per la seva freqüència. Molts amb politraumatisme mantenen un bon nivell de consciència, i després assegurar-se l’estabilitat hemodinàmica, el tractament de les fractures en una primera instància suposa la tracció en eix i posterior immobilització en extensió, per tal de reduir el risc de sagnat i lesions en els teixits tous, paquet neurovascular i controlar el dolor. 

Tipus de fractures:

• Tancades, la pell es troba íntegra.
• Obertes, Són aquelles que l'os i els teixits tous estan exposats, generalment per la perforació de la pell pels extrems ossis. Són una urgència quirúrgica per a la neteja amb sèrum fisiològic i antisèptic, desbridament de la ferida, estabilització de la fractura i tractament antibiòtic. 

Abans i després de qualsevol maniobra s'ha de comprovar els polsos distals de l'extremitat. Si el pols es perdés després de la maniobra o la immobilització s'ha de retirar i començar de nou.

Es realitza una tracció potent amb el membre en eix per aconseguir alinear les estructures. I posteriorment s’immobilitza el membre en extensió, utilitzant fèrules. 

5.2.2 Fractures que comporten risc vital per xoc hemorràgic o xoc sèptic:

• Fractures obertes,
• Fractures bilaterals de fèmur,
• Fractures de pelvis,
• Fractures amb absència de pols o secció arterial,
• Amputacions
• Luxacions.
• Fractures articulars.
• Fractures per aixafament 

Imatge 30: Intervenció quirúrgica de fractura de fèmur amb alt risc de sagnat amb risc vital

Font: blogspot.com 

5.2.4 Cures al trauma ortopèdic.

Cal estabilitzar i tractar les lesions i fractures a causa del risc potencial d'hemorràgies, amb risc vital o de pèrdua de l'extremitat. 

El trauma ortopèdic pot patir 6 complicacions:

• Hemorràgies.
• Inestabilitat amb lesions en les estructures adjacents.
• Lesió de parts toves.
• Perdudes de teixit.
• Embòlia grassa o tomboembòlica.
• Lesions vasculars.                    

 És imprescindible la immobilització de la fractura per al control de l'hemorràgia. És difícil calcular el volum de sagnat produït per una fractura, de manera aproximada:

• Costella, 125 ml
• Glaçó o ràdio, 250-500 ml
• Húmer, 500-750 ml
• Tèbia o peroné, 500-1000 ml
• Fèmur, 1000-2000 l
• Pelvis, +1000 l

Les ferides produïdes en trauma tenen gran risc a necrosar per hipòxia dels teixits, la majoria de les vegades acaben exposant os en realitzar el desbridament. Cal tenir especial atenció per a la prevenció d'infeccions que poden desemboquin en osteomielitis. 

5.2.5 Inestabilitat produïda per fractures o luxacions. 

Cridem luxació a la separació dels ossos d'una articulació, que produeix un intens dolor fins que es realitza la reducció. Aquesta pot haver produït danys en la càpsula articular, trencament de lligaments o tendons depenent de la força produïda en el trauma. El tractament inicial s'immobilitza tal com es troba la luxació, i un cop estabilitzat el pacient es redueix i s'immobilitza en posició anatòmica.

Les Fractures poden ser obertes o tancades. Les fractures tancades són aquelles en què la pell es troba íntegra, i les fractures obertes, són aquelles en què l'os ha danyat les parts toves i la pell en sortir i hi ha una exposició dels extrems ossis. Per considerar-la oberta, no cal que es visualitzin els ossos, sinó que hi hagi un trencament dels teixits i hi hagi comunicació de l'exterior.

Les fractures obertes són una urgència quirúrgica per a neteja, estabilització i tractament antibiòtic precoçment. 

Les fractures no immobilitzades produeixen dolor, sagnat per inestabilitat a la zona, lesionant els teixits tous, i provocant un compromís neurovascular. Per tant, l'objectiu de la immobilització de la fractura és alinear-la el més anatòmicament que es pugui fins que es pugui fer el tractament definitiu.

En fractures de fèmur o tíbia la immobilització es realitza aplicant tracció lineal i mantenint la posició amb l'ajuda de fèrules.

Per norma, cal fer una avaluació neurovascular de l'extremitat immobilitzada abans i després de l'aplicació de fèrules o dispositius d'immobilització per detectar les possibles complicacions.

Els passos en la cirurgia ortopèdica són:

• Immobilització primerenca de fractures inestables i control d'hemorràgies.
• Estabilització hemodinàmica del pacient a l’UCI.
• Tractament definitiu de les fractures quan el pacient estigui estable. 

El pacient amb trauma greu requereix un abordatge multidisciplinari. La infermera, com a part de l'equip té unes funcions definides:

• Monitoratge i valoració de la funció respiratòria, hemodinàmica i neurològica amb l'objectiu de detectar possibles complicacions.
• Valoració d'estat confortable del pacient: sedació i analgèsia.
• Prevenir els efectes adversos derivats de la immobilitat, sedació i ventilació mecànica-
• Control de les possibles infeccions potencials nosocomials o a conseqüència del trauma.

Atenció a les famílies durant tot el procés d'hospitalització. 

5.3 Tècniques d'immobilització i cures d'infermeria.

5.3.1 Fèrules. 

• Encoixinat de la fèrula amb especial atenció a les prominències òssies, per protegir de lesions per pressió.
• Control neurovascular: color, temperatura, edema, sensibilitat.
• Valoració i control del dolor. Utilització d'analgèsics segons pauta i crioteràpia.
• Elevació de l'extremitat per afavorir el retorn venós i disminuir edema.
• Detecció precoç de la síndrome compartimental.
• A les fèrules de Braun, coixinets bé les zones de contacte amb el pacient com són el taló, gluti, perineu. Evitar el peu equí.

Imatge 31: Recobriment de fèrula de Braun

Font: cvmedica.com 

5.3.2 Fixacions externes. 

• Valoració de l'estat circulatori i neurològic del membre afectat.
• Vigilància i cura de la inserció dels pins a la pell. Neteja amb sèrum fisiològic i un antisèptic tipus clorhexidina, segons protocol de la unitat. Cobrir amb gases estèrils.
• Revisió del fixador i protecció dels extrems.
• Elevació de l'extremitat per evitar edemes.
• Encoratjar la mobilitat de l'extremitat i del peu.
• Valoració i control del dolor, sobretot en les mobilitzacions.

Imatge 32: Fixador extern tèbia

Font: medicalexpo.es

5.3.3 Traccions. 

Consisteix en l'aplicació d'una fora longitudinal que alinea i estabilitza el focus de la fractura aconseguint, a més, disminuir l'espasme muscular i el dolor.

• Tracció cutània, Vigilar la integritat cutània per la cinta adhesiva. Assegurar l'alineació correcta de l'extremitat.
• Tracció esquelètica, Cures de la inspecció de l'agulla que travessa l'extremitat, igual que els pins dels fixadors. Vigilar i protegir les puntes de l'agulla. Resta de cures igual que qualsevol immobilització.

Imatge 33: Tracció esquelètica

Font: clinicaderodillas.com.mx/la-importancia-de-la-traccion-en-ortopedia-y-traumatologia

6. TRAUMATISME RAQUIMEDUL·LAR.

El traumatisme raquimedul·lar (TRM) inclou totes les lesions traumàtiques que afecten, conjuntament o aïlladament, les diferents estructures (òssies, lligaments, cartilaginoses, musculars, vasculars, meníngies, radiculars i medul·lars) de la columna vertebral en qualsevol dels seus nivells.

A més de la mortalitat, la morbiditat comporta greus problemes individuals, familiars i socioeconòmics. S'associen freqüentment, entre el 25-60%, amb traumatismes múltiples, principalment cranial, toràcic, pèlvic i d'ossos llargs.

L'existència d'altres traumatismes, l'alteració del nivell de consciència i situacions de risc vital, poden fer difícil el diagnòstic d'hora. En gairebé un terç dels pacients amb lesió cervical el diagnòstic es retarda 2 o més dies, per la qual cosa és necessari un alt índex de sospita.

L'aspecte fonamental en el maneig extra i intrahospitalari del pacient amb sospita de TRM és “no agreujar” les lesions a la manipulació i iniciar precoçment el tractament d’aturar o prevenir el desenvolupament de medul·la associada.

6.1 Etiologia. 

Els accidents de trànsit són els més freqüents, gairebé la meitat de les lesions medul·lars, sent laborals, esportius i domèstics les altres causes més freqüents. 

Les zones anatòmiques més freqüents afectades són:

• Zona cervical baixa.
• Cervico-toràcica (C6-T1)
• Zona toracolumbar (T11-L2), amb major risc de lesió medul·lar completa.

La meitat dels TRM ocorren a la zona cervical, un terç en la toràcica i la resta en la lumbar.

6.2 Recordatori anatòmic. 

La columna vertebral està formada per 33 vèrtebres: 7 cervicals, 12 toràciques o dorsals, 5 lumbars, 5 sacres i 4 coccígies.

Les dues primeres vèrtebres cervicals presenten estructures diferents que permeten l'articulació de flexió, extensió i rotació. (C1, C2). 

Imatge 34: Anatomia de columna vertebral

Font: NETTER, Frank H. Atlas of Human Anatomy. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. 

A l'interior de la columna vertebral està el canal medul·lar pel qual discorre la medul·la espinal.

Delimitat en la seva paret anterior per la cara posterior dels cossos vertebrals, discos i el lligament longitudinal posterior; a les parets laterals pels pedicles, masses laterals i articulars interapofisàries; i a la paret posterior per les làmines i lligaments grocs.

La medul·la acaba en forma de con, sota el qual es troba la cua de cavall (conjunt d'arrels motores i sensitives lumbars i sacres)

La medul·la consisteix en 31 segments espinals i de cada segment emergeix un parell de nervis espinals.

Aquests nervis espinals o raquidis són la via de comunicació entre la medul·la espinal i la innervació dels òrgans.

6.3 Mecanismes de lesió. 

El tipus de lesió depèn del mecanisme del trauma. Els mecanismes de lesió són la hiperflexió, la hiperextensió, la rotació, la sobrecàrrega axial (compressió vertical) i les lesions penetrants o per projectil.

Poden ser per impacte directe, o per mecanismes indirectes (més freqüents). Aquests poden produir lesions no necessàriament en el lloc de l'aplicació de l'energia, sinó que poden provocar diferents tipus de lesions segons el tipus de mecanisme.

Imatge 35: Mecanisme d'acció de lesió cervical.

Font: politraumatismo.files.wordpress.com/2017/09/cropped-trauma-raquimedular1.jpg

6.4 Classificació.

És important la classificació per a la presa de decisions terapèutiques.

• Lesió medul·lar completa: pèrdua completa de la mobilitat i de la sensibilitat distal a la lesió incloent els últims nivells sacres. En la fase tardana persisteix la paràlisi i l'anestèsia, però apareix hiperreflèxia, hipertonia i les funcions intestinals comencen a funcionar de forma autònoma. El retorn de la funció es fa de cabal a proximal. Els primers reflexos que apareixen són el bulbocavernós i els plantars. La paràlisi passa a ser espàstica quan augmenta el to per sota del nivell lesional.
• Lesió medul·lar incompleta: són aquells en els quals es conserven parcialment les funcions sensitives o motores depenent de la topologia lesional. Es poden dividir:
• Síndrome medul·lar central. A la regió cervical, relacionat amb les lesions d'hiperextensió. Afecta la substància grisa central i a la substància blanca més medial i produeix major debilitat en els membres superiors que en els inferiors.
• Síndrome medul·lar anterior. També relacionat amb la hiperextensió. Afecta els dos terços anteriors de la medul·la amb paràlisi (tetra o paraplegia) i pèrdua de la sensibilitat al dolor i la temperatura (hipoàlgies i hipoestèsies) i preservació de la propiocepció.
• Síndrome de Brown-Séquard. Comú en traumatismes penetrants per arma blanca o per rotació. És una lesió unilateral de la medul·la, amb paràlisi monoplegia d'un membre o hemiplegia. Perduda de la propiocepció contralateral, del dolor i la temperatura.
• Síndrome medul·lar posterior. Poc freqüents. És una lesió de les columnes posteriors, amb pèrdua de la propiocepció únicament.
• Síndrome de con medul·lar i cauda equina: disfunció vesical i intestinal amb paràlisi flàccida d'extremitats inferiors. Es preserven reflexos sacres.

 A B

Imatge 36: Lesions medul·lars

A: lesió medul·lar completa.

B: lesió medul·lar incompleta central.

 Font: politraumatismo.files.wordpress.com/2017/09/sx-central.png

6.5 Fisiopatologia. 

La medul·la espinal és un transmissor, regulador i modulador de múltiples funcions neurològiques, de manera que lesions petites poden tenir gran repercussió funcional. A més, el teixit medul·lar no té capacitat de regeneració, de tal manera que encara que sigui una lesió petita pot tenir repercussions a nivell neurològic, funcional i anatòmic de la zona lesionada.

• Lesió primària: Produïda en el moment de l'accident. Els fragments ossis o desplaçaments vertebrals poden comprimir, lacerar o contusionar la medul·la, les meninges o les terminacions radiculars i vasculars.
• Lesió secundària: Es produeixen després i comprenen una sèrie de processos inflamatoris, desequilibris neuroquímics (augment de l'adrenalina i endorfines) i vasoespasmes que disminueixen la perfusió d'O2 medul·lar i tissular, provocant edema i necrosi. Això afecta la substància grisa central i a la blanca, podent produir-se una lesió medul·lar completa sense transecció anatòmica. El flux sanguini medul·lar s'autoregula entre tensions arterials mitjanes de 60 i 120 mmHG, per tant, si hi ha hipotensió arterial, s'agreuja la lesió medul·lar.

Per això és imperatiu començar el tractament en dues hores, és l'interval òptim per intentar aturar i revertir aquesta cascada d'esdeveniments (a les 6 hores pot ser irreversible).

6.6 Evolucio clínica.

Els pacients que han patit una LRM poden patir diferents símptomes depenent de la localització de la lesió.

Xock medul·lar, espinal, neural o areflèxia, És la fase inicial que ja hem comentat. Hi ha un període de paràlisi flàccida i pèrdua completa dels reflexos, funcions sensitives i autònomes per sota el nivell de la lesió. És de caràcter passatger i van remetent i adaptant-se en el temps.

Es produeixen alteracions respiratòries, cardiològiques, digestives, per evacuar, etc. Un cop passat aquest període els músculs es poden tornar espàstics i més tard hiperreflèxives, sent en aquest moment quan es pot fer una valoració i expectatives de recuperació. 

• A nivell cervical produeixen dificultat respiratòria.
• A nivell toràcic provoquen problemes de la pressió arterial, sudoració anormal i dificultat per mantenir la temperatura corporal.
• A nivell lumbosacre poden aparèixer alteracions del control de l'esfínter anal i vesical. 

Xoc neurogènic, el pacient presenta una pèrdua del to simpàtic manifestant hipotensió, bradicàrdia i oligúria.

En general, es produiran els símptomes segons el nivell de la lesió i els òrgans afectats.

 Imatge 37: Sistema simpàtic i parasimpàtic

Font: msdmanuals.com

A nivell general els signes i símptomes en el TRM són:

• Hipotensió i bradicàrdia (xoc neurogènic)
• Dificultat per respirar, respiració abdominal.
• Alta temperatura en pell i baixa corporal. Sudoració.
• Dolor, pressió, formigueig o pèrdua de la sensació a les mans, peus o dits.
• Manca de resposta a l'estímul dolorós.
• Pèrdua parcial o completa del control de qualsevol part del cos.
• Protuberància inusual al llarg de la columna.
• Síndrome d’Horner (caracteritzat per parpella caiguda, disminució de la mida de la pupil·la i la disminució de la sudoració al costat afectat de la cara).
• Síndrome de Brown-Séquard o hemisecció medul·lar.
• "Síndrome de la cua de cavall", una lesió en les arrels nervioses de les lumbars. Aquest tipus de lesió de la medul·la espinal és una emergència mèdica i necessita cirurgia immediata.
• Augment del to muscular (espasticitat).
• Pèrdua de control d'esfínters (poden abastar restrenyiment, incontinència, espasmes vesicals).

6.7 Proves diagnòstiques.

L'objectiu és detectar lesions o troballes "sospitosos", i amb posteriors estudis, determinar el tipus de lesió, l'estabilitat, i grau d'afectació. El maneig del pacient s'ha de fer sempre amb molta precaució, en taula i amb collarí cervical.

• Radiografies anteroposteriors i laterals (cervical, dorsal i lumbar).
• TAC, per descartar les lesions que no es visualitzen en la radiografia que puguin envair el canal medul·lar o les hèrnies discals.
• RNM, per definir el dany en les parts toves de la columna, lligament, discos intervertebrals i la medul·la espinal.
• Mielografia o punció espinal per detectar bloquejos.

Imatge 38: Classificació del dany medul·lar

Font: kineytraumatologia.wordpress.com

6.8 Tractament i Cures d'infermeria.

El tractament consistirà, després de l'avaluació i el diagnòstic de la LME. Les intervencions mèdiques seran farmacologies, quirúrgiques i no quirúrgiques.

• Manteniment de l'oxigenació fins a aconseguir el 100%.
• Administració de metilprednisolona endovenosa (30 mg / kg) en infusió contínua la primera hora seguida d'una infusió contínua a dosis de 5-6 mg / kg / h per 23 hores. (Segons protocol de la unitat)
• En el cas de xoc neurogènic, s'ha d'administrar líquids, posició trendelenburg (10-20º) i administrar vasopressores (dopamina, fenilefrina) i atropina per a les bradiarítmies, o tractament segons protocol de la unitat.
• La fixació / reducció quirúrgica de la columna s'ha de realitzar el més precoç possible sobretot si hi ha dèficits neurològics, compressió medul·lar. Lesions amb greu inestabilitat disc-lligamentosa, cal una cirurgia d'emergència (

6.8.1 Cures d'infermeria.

Cures respiratòries:

• Nivell de lesió C1-C5: Només utilitza musculatura accessòria. Necessita ventilació mecànica.
• Nivell de lesió C5-D12: Conserva la inspiració diafragmàtica associada a una paràlisi d’intercostals i abdominals, la respiració és abdominal. No pot tossir ni expectorar.
• Valoració de la permeabilitat de les vies respiratòries (control cervical) i oxigenoteràpia segons necessitats.
• Monitoratge respiratori i pulsiometria: valorar el patró respiratori, freqüència, amplitud, ritme, ús de musculatura accessòria, presència cianosi, valorar simetria toràcica, presència de dolor, controlar la gasometria.
• Fisioteràpia respiratòria. Valoració de l'efectivitat de la tos i humidificar les vies respiratòries.
• Vigilar signes i símptomes de complicacions: pneumònies, edema pulmó, etc. 

Cures gastrointestinals:

• La lesió medul·lar comporta absència de peristaltisme, retenció de femta, atonia de l'esfínter anal, meteorisme i gastroplègia, el que provoca vòmits amb risc de broncoaspiració, distensió abdominal i ili paralític.
• Col·locació de SNG.
• Nutrició enteral.
• Prevenció i tractament de l'estrenyiment. 

Cures de la immobilització:

• Alineació, immobilització i estabilització de la columna vertebral i cervical amb collarí. Vigilar les extremitats en les mobilitzacions per a la higiene.
• Mantenir el llit en anti-trendelenburg, mà en posició funcional, evitar la flexió del canell i retracció de bíceps, malucs en posició neutral, lleugera flexió dels genolls. Evitar el peu equí i rotacions.
• Mobilització del pacient sempre en bloc.
• Cures de la tracció cefàlica en fractures amb luxació de la regió cervical. Vigilància de la pell on s'insereixen els pins.
• Mitges de compressió pneumàtica per prevenir la tromboembòlia. 

Cures generals:

• Control hemodinàmic, maneig de la bradicàrdia, maneig del xoc, administració de medicació segons protocol.
• Monitoratge de les constants vitals.
• Control de l'hemorràgia.
• Monitoratge neurològic: valorar l'estat neurològic, escala de coma de Glasgow, memòria, cognició, funció sensitiva, motora, parells cranials, zones d'insensibilitat, de dolor, adormiment, parèsies, etc.
• Valoració del dolor de forma contínua en el pacient conscient i signes de desconfort en l'inconscient.
• Cures de la pell: valorar l'estat de la pell, a la recerca de ferides o altres alteracions, mantenir la integritat de la pell, valorar el risc d'úlceres per pressió.
• Valoració del patró d'eliminació intestinal, dieta rica en fibres, ènemes si necessita, col·locació de sondatge vesical, ingesta de líquids, fibres.

Cures Psicològiques:

• A la primera etapa de l'evolució de l'estat anímic, el pacient està en xoc, no és conscient del que passa. Està centrat en la pèrdua de mobilitat i sensibilitat, predomina l'ansietat, l'angoixa i la por. Hi ha una desconnexió amb la realitat, desorientació temps i espai, sofrint demanda afectiva i presència familiar.
• Requereixen un gran esforç de suport emocional per part de personal de vigilància intensiva: facilitar la comunicació i afavorir l'orientació. Informació adequada i adaptada. Promoure la implicació en les cures als familiars.

7.  TRAUMATISMES CRANIOENCEFÀLIC. 

El traumatisme cranioencefàlic (TCE) és, per incidència i per gravetat, un problema de salut en el món occidental. Tot i que la rellevància del TCE greu es veu ressaltada per l'alta mortalitat i seqüeles, els TCE lleus i moderats té la seva importància per l'alta incidència i anar acompanyats d'altres traumatismes.

La coordinació necessària dels diferents equips (servei d'urgències i cures intensives, neurocirurgia, neuroradiologia ..., i els equips de radiodiagnòstics apropiats per a aquest tipus de lesió) per atendre els pacients amb TCE ha fet necessària la creació de protocols i guies d'actuació, així la creació del "codi politrauma" que comentem al principi de la unitat.

Quan es realitza la valoració clínica d'una pacient amb TCE s'hauran de tenir en compte una sèrie de variables per identificar precoçment el risc d'evolucionar desfavorablement.

L'objectiu de l'atenció al TCE és idèntic amb independència de la gravetat: evitar lesions cerebrals secundàries i identificar anomalies intracranials. 

7.1 Definició. 

És l'alteració en la funció neurològica causada per un trauma, el qual ocasiona un dany físic al cervell a causa d'una lesió directa de les estructures cranials, podent originar un deteriorament funcional del contingut cerebral en major o menor grau. 

7.2  Epidemiologia. 

Per 100.000 habitants:

10-15 TCE greus, 5%

15-20 TCE moderats, 15%,

250-300 TCE lleus, 80%

En aquest últim grup el maneig principal consistirà a reconèixer aquells casos (1-3%) que arriben a morir per complicacions intracranials.

La població de més risc a Espanya està entre els 15 i 29 anys, homes. (75%), essent en la població amb menys de 40 anys, el 70% de les morts, sigui en els primers moments o per complicacions a l'hospital. I més d'un 60% d'aquests TCE greus quedaran amb seqüeles de dèficit cognitiu i discapacitat funcional.

Actualment, el TCE té una mortalitat global estimada del 36% al cap de 6 mesos.

Les principals causes dels TCE són els accidents de trànsit (75%), les agressions, les caigudes (20%), accidents laborals i els esportius (5%).

Els atropellaments i caigudes són més freqüents en nens i majors de 65 anys. Aproximadament el 90% de les morts a la infància degudes a PTT porten associat un TCE.

No s'ha d'oblidar que entre el 2-10% tenen associada una lesió cervical.

7.3 Recordatori anatòmic. 

Els ossos del crani, Que formen una estructura resistent per donar-li protecció al cervell, són el frontal, l'occipital, l'esfenoide i el etmoides (imparells) i els ossos parietals i temporals (parells). L'esfenoide és un os profund i de forma irregular, que està a la base del crani. L’ etmoides és també irregular i se situa entre l’esfenoide i l'os frontal. 

Imatge 39: Fosses cranials.

Font: enfermeria.top/apuntes/anatomia/cabeza/craneo/

Imatge 40: Anatomia del crani.

Font: enfermeria.top/apuntes/anatomia/cabeza/craneo/ 

L'encèfal consta de quatre parts: cervell, diencèfal, tronc encefàlic (mesencèfal, protuberància i el bulb) i el cerebel.

Està recobert per les meninges i el LCR. Protegit per l'estructura òssia.

El parènquima ocupa el 85%. El mesencèfal i la protuberància contenen la formació reticular, responsables de la consciència i el bulb és el centre regulador cardiorespiratori.

Imatge 41: Anatomia de l'encèfal.

Font: enfermeria.top/apuntes/anatomia/cabeza/craneo/

Les meninges són les membranes que recobreixen el cervell. Són la duramàter, l'aracnoide i la piamàter. La duramàter s'uneix fermament al crani i és on hi ha les artèries meníngies, responsables dels hematomes epidurals quan es lesionen.

El líquid cefalorraquidi (LCR) es troba en l'espai subaracnoidal, es troba entre l'aracnoide i la piamàter.

La presència de sang en aquest espai és el que s'anomena hemorràgia subaracnoidal.

Imatge 42: Les Meninges

Font: Vist a youtube.com

El cervell és l'òrgan superior del sistema nerviós, controla l'activitat i regula el funcionament de l'organisme i de la conducta humana.

 El tronc de l'encèfal és el centre de control cardiorespiratori i el sistema reticular activador ascendent, responsable de l'estat vigil de la persona, la seva afectació és la responsable de la pèrdua de consciència que segueix al traumatisme.

El cerebel, localitzat a la fossa anterior, s'encarrega de la coordinació i l'equilibri.

7.4  Mecanisme de lesió. 

El TCE pot produir-se per diversos mecanismes:

• Cop directe: Solen produir-se per objectes contundents, aguts o obtusos. Els obtusos produeixen una ona de xoc que s'expandeix des del crani fins al cervell, podent aconseguir estructures profundes com la tija cerebral.

 Els objectes aguts, a més produeixen lesions en el cuir cabellut i fractures cranials.

• Contraatac: Es produeix un cop en un costat del cervell i rebrota a l'extrem oposat produint una contusió i hematoma.
• Desacceleració: El crani s'atura, però el cervell segueix amb la velocitat d'inèrcia i rebota a les parets provocant contusions.
• Perforació: Produït per un objecte a velocitat. Si és un projectil dependrà de la velocitat, del tipus d'arma.
• Aixafament. 

7.5  Classificació. 

A l'efecte de presa de decisions clíniques, el TCE s'agrupa i es classifica en funció de la puntuació obtinguda en l'escala de coma de Glasgow (GCS). 

Hi ha tres categories de TCE: lleu, moderat i greu.

El TCE greu amb una puntuació igual o inferior a 8 punts segons la GCS, havent descartat i corregit prèviament aquelles situacions que incrementen el deteriorament de la consciència: alcohol, drogues, xoc, hipoxèmia severa, etc.

Els TCE amb puntuació 14 i 15 punts que es consideren potencialment greus i s'han de quedar a observació.

• Lleu: 13-15 punts. Perduda de consciència inferior a 30 minuts, mal de cap, confusió i fins i tot amnèsia momentània.
• Moderat: 9-12 punts. Letargia, estat estupor, nàusees, marejos, cefalees i dificultat per a la concentració.
• Greu: 3-8 punts. Absència d'activitat motora, estat comatós, pupil·les arreactives o lleument reactives.

L'escala de coma de Glasgow (GCS) és l'escala més utilitzada en l'exploració neurològica per valorar el nivell de consciència. Valora la resposta ocular, verbal i motora. En aquesta escala l'estat de consciència es determina sumant els nombres que corresponen a les respostes del pacient en cada subescala.

7.6 Fisiopatologia. 

Es poden dividir en dues categories.

Lesió primària (la que es produeix en l'impacte) i lesió secundària (la qual apareix a conseqüència del traumatisme original).

● Lesió primària: Apareix en el moment de l'impacte a conseqüència de les forces dinàmiques d'acceleració-desacceleració o de rotació. Comprenen la contusió, laceració, lesions per cisallament o l'hemorràgia (epidural, subdural o intraparenquimatosa), o fractura cranial.

Poden ser lleus, sense o amb un defecte neurològic mínim, o greu, amb un deteriorament significatiu de la roba.

• Lesions secundàries: Són les lesions que semblen de forma diferida per efectes fisiològics després de la lesió primària. Poden provocar hipòxia, hipercàpnia, edema cerebral o hipertensió mantinguda, isquèmia cerebral, hidrocefàlia. A més per lesió dels teixits es pot mantenir elevada la pressió intracranial (PIC).

7.6.1   Pressió intracranial. 

La volta intracranial està constituïda principalment per tres estructures: parènquima cerebral, sang i líquid cefalorraquidi (LCR). Els valors normals de la PIC estan entre 10 ± 5 mmHg, qualsevol alteració en el volum d'un component implica un descens similar d'el volum de l'altre (Teoria de Monroe-Kellie).

Per tant, la pressió intracranial (PIC) es defineix com la força que el teixit cerebral, la sang i el LCR exerceixen sobre el crani. 

• Monitoratge contínua de la PIC mitjançant un catèter intraventricular, cargol subaracnoïdal, catèter o sensor epidural o subdural, o sensor fibròptic en el parènquima cerebral o ventricle.

Imatge 43: Mesura de la pressió intracranial.

Font: http://congresovirtual.enfermeriadeurgencias.com/

7.6.2   Pressió de perfusió cerebral

La pressió de perfusió cerebral (PPC) es defineix com la pressió necessària perquè el sistema nerviós es trobi bé perfós i pot tenir un funcionament metabòlic òptim.

Es calcula mirant la diferència entre la pressió arterial mitjana i la pressió intracranial.

El rang normal oscil·la entre valors sobre 60-70mmHg en adults.

Si la PIC augmenta, la perfusió disminueix pel que es posen en marxa una sèrie de mecanismes reguladors per mantenir la perfusió cerebral, augmentant la pressió mitjana arterial. Una PPC menor d'50mmHg implica un risc d'isquèmia cerebral

Això és el que s'anomena resposta de Cushing: bradicàrdia, hipertensió arterial i depressió respiratòria. 

7.7  Lesions en el TCE. 

• Lesions en el cuir cabellut. 

La pell del cuir cabellut és de més gruix que la de la resta de l'organisme, la capa subcutània està molt vascularitzada i per tant sagnen molt. Es poden presentar des de lesions molt petites o en avulsions que precisin sutures i bona hemostàsia (abans de sutures cal comprovar que no hi hagi cap cos estrany a l'interior, i fer una bona neteja i per prevenir les infeccions.

• Fractures de crani. 

Pot ser de la volta com de la base de crani.

La fractura de volta sol donar fractures lineals (no requereixen tractament), i es relacionen amb hematomes epidurals. Requeriran observació, i repòs.

Si la contusió ha estat amb violència, pot provocar fractures comminuta o enfonsaments que requereixen tractament quirúrgic.

Aquestes fractures de gran violència tindran conseqüències neurològiques amb dèficit motor o sensitius segons la localització. Els fragments petits del crani hauran de ser retirats quirúrgicament, els fragments grans poden ser reconstruïts.

Les fractures de base de crani anterior presenten "ull d’ós rentador" o equimosis periorbitària, rinorrea, epistaxi.

Si la fractura és en la porció mitjana o posterior, pot donar otorrea i equimosis retroauricular. 

• Lesions encefàliques difuses. 

• Commoció: És una lesió encefàlica acompanyada d'una breu pèrdua de la funció neurològica, especialment de la consciència. Pot durar d'uns segons a una hora. Pot donar-se desorientació, confusió, i amnèsia posttraumàtica.
• Lesió axonal difusa: Secció traumàtica dels axons de la substància blanca dels hemisferis cerebrals, tija cerebral i cerebel. Comprèn un ventall ampli de disfuncions cerebrals causades per les forces d'acceleració-desacceleració i de rotació. Es presenten amb hemorràgies intracranials que poden produir coma prolongat de setmanes o mesos.
• Edema cerebral: Inflamació del teixit cerebral produint molta i variada clínica. L'edema no és només traumàtic, sinó que es dóna en processos neoplàsics, infeccions, isquèmia. 

• Lesions encefàliques focals.

Els hematomes ocasionats per un traumatisme cranioencefàlic formen una lesió amb efecte massa que produeix un augment de la PIC. 

• Contusió cerebral: Presenta una àrea d'hemorràgia o fins i tot de teixit necròtic. La clínica neurològica dependrà del focus. Es diagnostica per proves d'imatge.
• Hematoma Epidural: Es troba entre l'os i la duramàter. D'origen arterial.
• Hematoma subdural: Es troba en l'espai subdural. D'origen venós i s'acompanya de contusió cerebral.
• Hemorràgia subaracnoidea: Sang en l'espai aracnoide.
• Hematoma intraparenquimatós: Presència de sang dins del parènquima cerebral.

Imatge 44: Lesions encefàliques focals

Font: medigraphic.org.mx/ 

• Lesions cerebrals per causa isquèmica. 

Es desenvolupen en la fase secundària, i de forma indirecta. Poden desenvolupar-se per causa pròpia del cervell o per les causes sistèmiques secundàries al TCE.

• Hipòxia: Per obstrucció de la via aèria, traumatismes toràcics, depressió de centre respiratori, broncoaspiració, ...
• Hiper-hipocapnia: Eliminació excessiva o acumulació de CO₂. Provoca edema cerebral i augment de la PIC.
• Hipotensió arterial: Greu per disminuir la pressió de perfusió intracranial. Sol ocórrer en el xoc hipovolèmic, PCR.
• Hipertèrmia: Empitjora la isquèmia cerebral.
• Alteracions de la glicèmia: Es consideren efectes negatius tant la hipo com la hiperglicèmia. Provoca edema cerebral.
• Hiponatrèmia: És una complicació comuna dels TCE. Produeix edema cerebral i per consegüent augment de la PIC. 

7.8  Quadre clínic. 

Els símptomes per valorar dependran del tipus de lesió que ha provocat el TCE i de la part cerebral afectada, es poden catalogar en: 

• Lleus: cefalea, vòmits, nàusea, manca de coordinació, marejos, dificultat per a l'equilibri, visió borrosa, ulls cansats, acufers, fatiga i letargia.
• Moderats: Cefalea constant, vòmits repetits, nàusea, convulsions, incapacitat per despertar, dilatació d'una o dues pupil·les, afàsia i disàrtria.
• Greus: Paràlisi, pupil·les dilatades arreactives, tríada de Cushing (bradicàrdia, hipertensió arterial i depressió respiratòria que indicarà una PIC elevada, acompanyada d’anisocòria unilateral o bilateral. 

L'objectiu serà minimitzar el dany cerebral secundari, optimitzar la perfusió i oxigenació cerebral, prevenir o disminuir la morbiditat neurològica. 

7.9   Proves diagnòstiques. 

El diagnòstic és mitjançant la valoració de la consciència i ús de l'escala del coma de Glasgow, exploració física-neurològica.

TAC i RNM per valoració de la línia mitjana, compressió dels ventricles, herniacions, i donar informació de les lesions locals. En fases inicials de vegades no dóna informació, ja que encara no s'ha produït l'edema cerebral.

Cal repetir les proves a les 24 h per valorar l'evolució de les lesions, o TC urgent quan hi hagi un deteriorament neurològic.

7.10  Tractament i cures d'infermeria. 

• Tractament quirúrgic.Quan la lesió està desplaçant la línia mitjana a causa de l'elevada PIC. Es procedeix a realitzar una craniotomia descompressiva. Si el motiu és per un hematoma es realitza la craniotomia per drenar. Aquestes tècniques prevenen l'herniació.
• Tractament no quirúrgic.Comprèn control de la PIC, una perfusió intracranial adequada i tractar les complicacions com la pneumònia, les infeccions. El tractament mèdic pot consistir en drenar el LCR mitjançant catèter ventricular. 

Les revaluacions periòdiques de les infermeres en la unitat de crítiques són fonamental per a la cura dels pacients amb lesions cranioencefàliques. Aquestes avaluacions són el primer mecanisme per identificar la presència de lesió secundària, d'edema cerebral i una PIC elevada. A més d'una avaluació neurològica apropiada, és fonamental controlar el suport ventilatori, l'equilibri hidroelectrolític i l'estat nutricional. 

• Revaloració de la via aèria i la ventilació.
• Control de l'adaptació al respirador i assegurar l'adequada aportació d'oxigen.
• Monitoratge de constants vitals 

7.10.1 Cures específiques. 

• Monitoratge de la PIC i de la PPC i la perfusió tissular. Mantenir la PIC 60mmHg.
• Vigilància i manteniment de tots els dispositius i drenatges.
• Controls analítics amb hemograma i nivells de Na + (màxim 155mEq / L).
• Mantenir el capçal del llit elevat, aproximadament 20-30 °. (Sempre que no estigui contraindicat).
• Col·locar el cap en posició neutra (evitar tant hiperextensió com hiperreflexió com rotació) i evitar la compressió excessiva de les venes jugulars (com alleugerir la fixació del tub endotraqueal i del collarí cervical) per a procurar un bon drenatge venós cerebral.
• Monitoratge hemodinàmic: registre de la tensió arterial, s'ha de mantenir la normotensió, normovolèmia, bona oxigenació i normocàpnia.
• Valoració de la sedació i analgèsia. L'estrès i el dolor augmenten la PIC.
• Control de la temperatura i utilitzar mesures físiques i farmacològiques.
• Balanç d'entrades i sortides. Administració de líquids (sèrum fisiològic 0,9%), drogues vasoactives (noradrenalina). Segons protocol de la unitat.
• Valoració neurològica, mitjançant l'escala de GCS, examen pupil·lar.
• Detecció precoç de les possibles crisis comicials.
• En pacients conscients, valoració de la parla i la compressió: disàrtria, afàsia, ecolàlia.
• Control de glicèmies, evitant tant la híper com la hipoglucèmia.
• Prevenció dels decúbits, prevenció dels trombes mitjançant compressió pneumàtica. Prevenció dels fecalomes i impactació fecal. 

7.10.2 Mesures terapèutiques. 

● Mesures terapèutiques de primer nivell, si la PIC > 20 mmHG. 

• Drenatge de líquid cefalorraquidi (LCR). Si la PIC augmenta per sobre de 20 mmHg, si disposem d'un catèter intraventricular, el drenatge del LCR baixa els nivells de la PIC de manera segura.
• Teràpia hiperosmolar. Administració d'agents hiperosmolars: mannitol o sèrum salí hipertònic (SSFF 7,5%). Tots dos administrats per via endovenosa administrada en 15 - 20 minuts.
• Paràlisi. Si les anteriors mesures fracassen per disminuir la PIC l'ús de relaxants musculars és indicat en aquest moment.
• Hiperventilació lleu. Una hiperventilació entre 30 i 35 mmHg de PaCO2 es considera segura La hipocàpnia causa vasoconstricció cerebral, per tant disminueix el flux cerebral sanguini i per tant disminueix la PIC. A la hipocàpnia severa el grau de vasoconstricció cerebral pot arribar a causar hipoperfusió i posteriorment isquèmia 

• Mesures terapèutiques de segon nivell, si la PIC> 20 mmHG.

Quan les mesures d'1 nivell no són efectives i la PIC continua elevada es opten per mesures de 2 nivells. 

• Coma barbitúric. Disminueix la PIC i el metabolisme cerebral. Té molts efectes secundaris com hipotensió, augmenta el risc d'infecció.
• Craniotomia descompressiva.
• Hipotèrmia moderada. Redueix el metabolisme cerebral i el volum sanguini.
• Hiperventilació moderada. Mantenint els valors de PaCO2 entre 25-30 mmHG.

Font: enfermeríaintensiva 

8. TRAUMATISME MAXIL·LOFACIAL I COLL. 

Els traumatismes Maxil·lofacials suposen al voltant del 30% del global dels traumatismes.

L'associació amb traumatismes en altres localitzacions és freqüent i, en general, el tractament de les lesions facials sol demorar al tractament del traumatisme abdominal, toràcic o cranioencefàlic.

Hi ha dues situacions en què es pot presentar un veritable risc vital: obstrucció de la via aèria i hemorràgia severa.

El tractament del traumatisme maxil·lofacial greu inclou:

• Tractament de les lesions d'urgència vital associades.
• Tractament de parts toves.
• Tractament de fractures òssies.
• Tractament de lesions dentàries.

8.1 Etiologia.

La incidència i etiologia han variat en els últims anys. Actualment, en el nostre medi, els accidents esportius són la causa més freqüent, per sobre dels de trànsit. Altres possibles etiologies són les agressions, els accidents laborals i les caigudes casuals. 

8.2  Nivells d'actuació segons gravetat. 

Nivell I: tractament inicial, d'hora i definitiu de totes les lesions.

Nivell II: Quan les condicions del pacient no permeten un tractament definitiu per tenir lesions greus associades, com a processos expansius intracranials, fractures cervicals inestables, alteració important de la funció pulmonar i hemorràgies massives de qualsevol òrgan.

En aquests casos, l'actuació del cirurgià maxil·lofacial està dirigida a controlar l'hemorràgia i la taxa d'infecció. S'ha de fer una estabilització temporal dels fragments ossis fracturats així com hemostàsia i sutura de totes les ferides de parts toves.

Nivell III: mal pronòstic del pacient, de manera que l'actitud és expectant. 

Els objectius generals del tractament dels traumatismes maxil·lofacials han de ser:

• Obtenir una via aèria segura i permeable.
• Aconseguir la correcta reducció anatòmica i osteosíntesi de la fractura.
• Donar bona cobertura de teixits tous.
• Restablir l’oclusió.
• Restaurar l'estètica facial. 

8.3 Recordatori anatòmic.

Taula 9: Ossos de la cara

Imatge 45: Ossos de la cara

Font: /enfermeria.top/apuntes/anatomia/

8.4 Lesions maxil·lofacials.      

En els PTT, l'afecció facial no sol dictar el pronòstic del pacient, llevat que puguin comprometre ABC.

8.4.1 Traumatisme facial.

En la valoració de l'ABC és vital descartar qualsevol fractura inestable com les de doble mandíbula, en què el terç mitjà (fragment dental) pot desplaçar-se per tracció de la musculatura de terra de la boca i la base de la llengua cap a la paret posterior de la faringe, generant l'obstrucció de la via aèria. En aquests casos es planteja la realització d'una traqueotomia o cricotiroidotomia (la intubació en aquests pacients sol ser complicada o impossible).

Taula 10: Criteris per practicar una traqueotomia vs cricotiroidotomia 

L'hemorràgia facial en rares ocasions pot ser causa de xoc, però en aquests casos les mesures hemostàsiques serien la de sutures de ferides, lligadura selectiva dels vasos facials, artèries etmoidals, taponament nasal, lligadura de la caròtida externa en casos extrems.

8.4.2 Traumatismes orbitomalars. 

Les situacions que impliquen major urgència dins dels traumatismes orbitaris:

• Hematoma retrobulbar: Produeix lesió de nervi òptic per tracció del mateix hematoma o per compressió de "vasa nervorum" que acaben en isquèmia del nervi. Cal evacuar l'hematoma.
• Esquerda esfenoïdal: Lesió de la III, IV, VI parell (ptosis, midriasi, oftalmoplegia, proptosis, anestèsia de l'ala nasal i corneal i absència del reflex fotomotor directe). Es pot associar ceguesa per secció del nervi òptic. 

• Traumatismes del globus ocular: pot aparèixer hemorràgia subconjuntival o hipema (sang a la cambra anterior), que indica trencament del teixit intraocular. O els traumatismes penetrants que afecten totes les estructures de l'ull. El pacient amb un trencament del globus ocular és essencial evitar les maniobres de Valsalva (com tos o vòmits), pel risc de sortida del material. Es recomana la sedoanalgèsia o la intubació precoç d'aquests pacients.

8.4.3 Lesions de parts toves. 

Ocorren en el 80% dels traumatismes facials. Poden ser superficials (pell i subcutani), però en traumatisme de major energia poden afectar musculatura, nervis, vasos, glàndules ...

Després de l’estabilització hemodinàmica, el tractament és neteja desbridament i reconstrucció per plans. Es poden acabar de sutures fins 24 hores després a causa que és una zona molt vascularitzada i la resposta és bona.

A la mucosa oral s'utilitza material reabsorbible i el cuir cabellut amb grapes, tenint en compte la col·locació de drenatges per controlar l'acumulació de seromes.

8.4.4 Traumatismes coll. 

A la zona de coll es troben moltes estructures i òrgans vitals: laringe, tràquea, canal toràcic, caròtides, venes jugulars, artèries, venes subclàvies, cervicals i medul·la espinal, nervis cranials i plexes nerviosos, faringe, esòfag, tiroides, paratiroide i glàndules salivals. Només és l'1% de la superfície corporal i es considera una part extremadament letal.

Ja hem comentat que en qualsevol politraumatitzat s'ha de considerar que presenta lesió cervical, de manera que la gravetat i prioritzacions de les lesions aniran encaminades a la conservació de l'ABC. 

Indicacions d'intervenció urgent:

• Obstrucció de via aèria.
• Hematoma pulsatiu amb sospita d'hemorràgia arterial o venosa.
• Ferit bufador o emfisema subcutani.
• Sortida de saliva per la ferida traumàtica. 

8.5 Proves diagnòstiques. 

• TAC amb talls en els tres eixos (axial, coronal i sagital) és fonamental per a la correcta valoració de les parets de les òrbites. Posteriorment serà necessària una ortopantomografia.
• Radiografies, arteriografies o endoscòpies.

8.6 Tractament i Cures d'infermeria. 

El tractament antibiòtic ha d’administrar sempre com a profilaxi davant qualsevol fractura facial, pel risc d'infecció i complicacions, ja que pot haver-hi una comunicació de la cavitat oral amb la cranial (fissures amb sortida de LCR).

Les cures d'infermeria seran els habituals en els PTT per les lesions associades. 

• Control de la via aèria, i ventilació.
• Aspiració de secrecions i cures de la traqueotomia. En les cures d'infermeria en UCI, entra l'aspiració i cures de les traqueotomies per evitar sobreinfeccions. La cànula s'ha de canviar almenys cada 48 hores o segons protocols de la unitat.
• Monitoratge hemodinàmic.
• Control de les hemorràgies. La retirada del taponament nasal anterior es pot realitzar a l'UCI no més tard de 48-72 hores. Els taponaments posteriors se solen retirar el quiròfan.
• Control de les possibles alteracions neurològiques.
• Cures postoperatòries de les sutures i l'estat de la pell dels penjalls, empelts (vigilar zones de possible necrosi tissular o infecció)
• Control de drenatges aspiratius tipus Redó (comprovar el buit, els dèbits, punts d'inserció).
• Control de drenatge no aspiratiu tipus Penrose: pot anar o no suturat a la pell. S'utilitza en intervencions urgents cervicofacials, abscessos maxil·lars (rentats amb sèrum fisiològic + povidona iodada per l'interior per comprovar la permeabilitat, c / 12h o segons necessitats).
• Drenatge Jackson Pratt.

Imatge 46: Drenatge en cirurgia maxil·lofacial.

Font: hospital.uillinois.edu/Images. Vist a youtube.