El diòxid de carboni (CO₂) és un producte directe del metabolisme cel·lular, portat als pulmons mitjançant la circulació i essent espirat. La capnografia és el mesurament no invasiu de la pressió parcial de CO₂ exhalada a cada espiració, donant informació contínua ia temps real dades objectives sobre la quantitat i qualitat del metabolisme, circulació i ventilació.
El capnògraf és un monitor capaç de llegir el CO₂ espirat aportant un valor numèric i una ona continuada; el valor numèric o end-tidal CO₂ (EtCO₂), és el valor màxim de concentració de CO₂ al final de cada espiració i l'ona de CO₂ o capnograma ens mostra els canvis de concentració de CO₂ al cicle respiratori.
1.MESURAMENT
Avui dia hi ha diverses formes de mesurar el CO₂ exhalat, la capnografia volumètrica i temporal.
La monitorització del volum de CO₂ es coneix com a capnografia volumètrica. No hi ha segment inspiratori en la capnografia volumètrica, només espiració. S'utilitza per avaluar l'eficiència de la ventilació pulmonar calculant l'espai mort. La fase III de la capnogàfia volumètrica (altiplà de l’ona) és més representativa de la relació V/Q pulmonar que la d'un capnògraf temporal i s'utilitza habitualment en pacients que reben ventilació mecànica.
La medició de la pressió parcial de CO₂ respecte una línia de temps és coneguda com a capnografia temporal. Mostra els canvis de CO₂ a les fases inspiratòria i espiratòria. La lectura d'EtCO₂ representa només un punt de les dades de l'ona de CO₂, la qual és el pic de l’altiplà al final de l’espiració.
Imatge 6. Capnografia temporal.
Sempre que parlem de capnografia sense qualificatiu es refereix a capnografia temporal.
Hi ha 2 tipus de sensors de mesurament de l'EtCO₂: de flux principal/central (mainstream) o flux lateral (sidestream), ambdós sensors utilitzen la tecnologia infraroja per mesurar el CO₂ de la via aèria:
El mesurament central o mainstream, configurat per a pacients intubats, i és realitzat mitjançant la col·locació d'un sensor entre el tub endotraqueal (TET) i el circuit respiratori; en estar el sensor a la via aèria, la lectura es pot alterar per secrecions, requerint calibratges i reposicions freqüents.
Posteriorment es van desenvolupar els de corrent lateral o sidestream, el pacient exhala en una tubuladura o cànula nasal. L'aire espirat és desviat mitjançant un adaptador i línia de mostreig al monitor que allotja el sensor infraroig. Mesura el CO₂ mitjançant petits volums de mostra aspirada de la via aèria de forma contínua, tant en el pacient intubat com en el no intubat, formant una ona al monitor que ens dóna informació contínua sobre el CO₂ exhalat.
Té un control d'humitat a la línia i el mesurament pot ser aconseguida mentre l'oxigen està administrat sense diluir la mostra. L'oxigen suplementari es pot administrar fins a 5 L/min. A partir d'aquest flux, el valor pot estar alterat.
Aquests capnògrafs proporcionen lectures fiables del CO₂ exhalat en tota mena de pacients, intubats i no intubats, des de nounats fins a adults, sense necessitat de ser calibrat pel personal sanitari.
Tanmateix, cal tenir en compte que un malposicionament de la cànula pot donar lloc a lectures errònies d'EtCO₂, així com l'obstrucció per aigua o secrecions i augment de l'espai mort.
Imatge 7. Sensors de mesurament EtCO2.
1.1. Morfologia
La morfologia d'un capnograma normal està caracteritzat per quatre característiques: una característica ona quadrada, 4 fases diferents, una concentració de CO₂ que comença a zero i torna a zero (inhalació) i una concentració màxima de CO₂ (EtCO₂) que és aconseguida a cada respiració.
La fase I representa la línia basal inspiratòria, on s'uneix el final de la inhalació -no CO₂- i correspon a l'inici de l'espiració de l'aire de l'espai mort anatòmic i de l'aparatatge, format per tubuladures, via aèria superior i part de l'arbre bronquial que no té capacitat d'intercanviar gas, essent aquesta una fase latent i lliure de CO₂, essent molt silimar al de l'aire atmosfèric. S'observa una línia isoelèctrica a la gràfica.
La fase II representa l'inici de l'espiració amb una ràpida elevació de concentració de CO₂ corresponent l'espiració d'aire mixt; s’aclareix l´aire de l´espai mort i mostra l´eliminació de CO₂ de l´espai mort barrejat amb CO₂ alveolar.
La fase III o altiplà alveolar (meseta alveolar), representa l'espiració Plateau alveolar, correspon a l'exhalació de l'aire procedent íntegrament de l'alveol ric en CO₂, presenta un ascens lent i progressiu fins a assolir el punt màxim de la pressió parcial de CO₂, representant la màxima concentració de CO₂ a causa del buidatge de l'alvèol distal.
Aquesta concentració màxima de CO₂ rep el nom de CO₂ teleespiratori o EtCO₂ (end-tidal CO₂ en anglès), sent el valor que registra el capnògraf.
El final de l'espiració dóna lloc a un descens ràpid de la concentració de CO₂, donant lloc a la fase IV, just a l'inici de la inhalació de l'aire atmosfèric, tornant a la línia basal inspiratòria. Aquesta fase IV la trobem també a la bibliografia com a fase 0.
Imatge 8. Capnograma normal, amb la característica ona quadrada.
Angle Alfa: l'angle entre la fase II i III augmenta segons el pendent de la fase III augmenta. L'angle alfa, primàriament relacionat amb les variacions de constants de temps del pulmó, és una indicació indirecta de la relació V/Q del pulmó.
Angle Beta: és un angle de gairebé 90 graus, entre la fase III i IV. Es pot utilitzar per avaluar lextensió de reinspiració o rebreathing. En cas de reinspiració, l'angle beta és superior als 90 graus i la línia basal que fa referència a la fase I s'eleva per sobre del normal, per sobre de 0.
Al final de la fase III ens podem trobar una deflexió positiva que és anomenada fase IV: no sempre és present, s'observa en pacients obesos i embarassades pel fet que la compliance toràcica està reduïda.
Imatege 9. Segments que componen el capnograma.
Podem resumir que el capnograma està compost segment inspiratori i el segment espiratori.
Al segment inspiratori tenim la fase 0 o també conegut com a fase IV i l'angle Beta, que és l'angle entre la fase III i el descens al segment inspiratori.
Pel que fa al segment espiratori, tenim la fase I que representa l'espai mort anatòmic; la fase II, on es barreja l'aire de l'espai mort anatòmic i de l'alveol i la fase III que representa la plateau alveolar. L'angle Alfa és l'angle entre les fases II i III que representa l'estat V/Q (relació entre ventilació i perfusió) del pulmó.
La fase III pot tenir un petit pendent positiu degut a una eliminació contínua del CO₂ de l'alvèol progressivament reduïda i a un buidament tardà de l'alvèol amb baixa ràtio V/Q que conté relativament concentració més gran de CO₂.
Pel que fa a alteracions de la fase III, també ens podem trobar amb oscil·lacions cardiogèniques; apareixen al final de l’altiplà, es tracta d'un efecte d'ondulació durant la pausa espiratòria. Aquestes oscil·lacions es donen degut de canvis en el volum toràcic a causa dels batecs del cor durant la fase espiratòria, quan la FR és baixa, amb Vt relativament baixos i no sol tenir conseqüències fisiològiques.
Imatge 10. Oscil·lacions cardiogèniques de fase III.
Factors com la despesa cardíaca, la producció del CO₂ amb el metabolisme, la resistència de la via aèria o la capacitat residual funcional, poden afectar la relació V/Q del pulmó, podent influenciar en l'altura i el pendent de la fase III.
Així doncs, hi ha cinc característiques que hauríem de valorar d'un capnograma:
- Freqüència
- Ritme
- Alçada
- Línia basal
- Forma
Si observem alteracions a la morfologia de l'ona, o un patró molt desviat del que considerem normal, ens han d'alertar de problemes potencials amb l'estat ventilatori del pacient, així que hem de pensar en possibles alteracions en la funció respiratòria, perfusió, metabolisme o errors de l'equip.
Hem de verificar l'estat del pacient, verificar la línia de mostreig del pacient, obstruccions o acodaments. És important recordar que la interpretació correcta del capnograma ha de ser aconseguida juntament amb altres paràmetres com ECG, FR, FC, SPO2, temperatura, TA i balanç àcid-base i no només com un valor aïllat.
Cada espiració de CO₂ dóna lloc a una ona per a cada respiració, que ens dóna informació sobre les respiracions per minut de manera clara i concisa, així com la profunditat, la presència d'apnea i eficiència de ventilació.
El capnograma de temps es pot registrar a dues velocitats. A alta velocitat (7mm.sec-1), ens dóna informació de cada respiració, així com els canvis globals del CO₂ (tendència) o velocitat regular o ràpida (0,7 mm.sec-1).
1.2. Valors de referència
Els valors de referència EtCO₂ son entre 35 i 45 mmHg, acceptats també entre 30-40 mmHg.
Diversos estudis han demostrat una relació estreta entre l'EtCO₂ i el PaCO₂ en pulmons sans, i és degut a que existeix una bona coincidència de la ventilació alveolar i la perfusió, la qual cosa fa que un EtCO₂ coincideixi amb el PaCO₂.
En pacients sans amb proporcions V/Q normals, el gradient acceptable és de 2-5 mmHg.
2. FISIOLOGIA DE LA CAPNOGRAFIA
L'àrea per sota de la corba de CO₂ ens mostra la ventilació alveolar efectiva. Pel que refereix a l’àrea per sobre la corba i per sota la PaCO₂ mostra l'espai mort fisiològic.
Imatge 11. L'àrea sota la corba (blau) correspon al CO₂ que participa en la ventilació alveolar mesurada com EtCO₂. L'àrea per sobre la corba (taronja) correspon al CO₂ a l'espai mort fisiològic que no participa a l'intercanvi.
Un capnograma volumètric pot ser utilitzat per entendre com un capnograma pot estar relacionat en el volum tidal i els seus components, mostrem com a exemple la imatge següent:
Imatge 12. Capnograma volumètric.
La línia horitzontal superior representa la PaCO₂ ( valor que podem obtenir mitjançant sang arterial, analitzada via gasometria arterial (GSA). L'àrea per sota de la corba, en blau, és el volum de CO₂ en cada respiració i representa la ventilació alveolar efectiva.L'àrea que resta entre la PaCO₂ i la corba de capnografia representa l'espai mort fisiològic.
Si tracem una línia vertical al punt mitjà del pendent de la fase II, l'àrea de l'esquerra (àrea de color taronja fluix) representa l'espai mort anatòmic i cap a la dreta (àrea taronja fort) representa l'espai mort alveolar. L'espai mort fisiològic és l'àrea taronja fort sumat a l'àrea taronja fluix.
3. RELACIÓ EtCOPa-PaCO₂
Un augment de l'espai mort fisiològic disminueix, doncs, l'EtCO₂ en relació amb la PaCO₂, a causa de la barreja de gasos d'àrees pulmonars mal perfoses amb baixa concentració de CO₂ i àrees ben perfoses amb concentracions més altes de CO₂.
En pacients amb menys espai mort fisiològic la correlació és directa i molt precisa. Aquesta associació disminueix a mesura que l'espai mort augmenta, però la correlació continua sent vàlida tenint en compte el gradient de correcció.
Imatge 13. La diferència entre la PaCO₂ i l'EtCO₂ és un reflex de l'espai mort fisiològic.
Com a simplificació es pot utilitzar la diferència entre la PaCO₂ i l'EtCO₂ com a reflex de l'espai mort alveolar, per tant, un augment al gradient (a més diferència) indica un augment a l'espai mort (més espai mort).
No obstant això, aquesta correlació només es pot utilitzar en els casos en què la fase III l’altiplà o meseta és plana, o té un mínim pendent. Quan la fase III és costeruda (com en el broncoespasme), o davant la presència de fase IV (present en compliance augmentada com en pacients amb obesitat o en l'embaràs), l'EtCO₂ pot superar la PaCO₂. Això resulta en un gradient negatiu, tot i que l'espai mort alveolar pot estar elevat indistintament.
Imatge 14. Capnogrames amb compliance augmentada, presència de fase IV. L'EtCO₂ pot superar la PaCO₂.
Diversos estudis s’han centrat en la determinació de la relació entre l'EtCO₂ i la PaCO₂ en pacients amb respiració espontània. Una bona correlació entre elles permetria evitar la gasometria arterial (GSA), procediment dolorós i que pot ser difícil de fer sobretot en nens.
Es podria assumir que l'EtCO₂ és apropiat per estimar la PaCO₂, fins i tot en situacions crítiques. A la bibliografia s'ha observat que és considerat normal en pacients estables hemodinàmicament un gradient d'EtCO₂-PaCO₂ d'entre 0-5 mmHg a causa de l'espai mort alveolar. Tot i així, el rol de la capnografia com a tècnica que reemplaça la valoració de la PaCO₂ via arterial en pacients disneics no ha estat clarament demostrat i la literatura revela diversos conflictes.
Usar l'EtCO2 per predir la PaCO₂ hauria de ser realitzat amb precaució, especialment els casos que impliquin alteracions pulmonars i d'àcid-base. En aquests casos, l'EtCO₂ serà útil per valorar la tendència.
Un augment del gradient d'EtCO₂-PaCO₂ pot passar quan s'estén l'espai mort fisiològic, amb baixa despesa cardíaca, presència de mala relació ventilació/perfusió i shunt.
3.1. Espai mort
Es considera espai mort el volum daire que no participa en l’intercanvi gasós. Contempla l'espai mort anatòmic, es tracta de 150-200 mL a la via aèria de conducció i l'espai mort alveolar, 5-10 mL en condicions normals continguts a la porció respiratòria del pulmó.
A major espai mort major gradient entre EtCO₂ i PaCO₂.
3.2. Despesa cardíaca
Augments en la despesa cardíaca i en el flux sanguini pulmonar dónen com a resultat una millor perfusió dels alvèols i per tant un augment a l'EtCO₂. De la mateixa manera, el percentatge de disminució de l'EtCO₂ està directament correlacionat amb el percentatge de disminució del rendiment cardíac.
En condicions de ventilació pulmonar constant, el monitoratge de l'EtCO₂ pot ser utilitzat per monitorar el flux de la sang pulmonar.
3.3. Mala relació ventilació/perfusió
De forma aïllada, o en combinació amb el shunt intrapulmonar, és el mecanisme fonamental que determina les alteracions gasomètriques presents en les patologies del parènquima pulmonar, la via respiratòria i la circulació pulmonar.
En patologies que afecten la via respiratòria (asma, EPOC) o el parènquima pulmonar (exudats, edema o hemorràgia alveolar, atelectasia, etc) es creen gradients de ventilació que alteren la seva distribució en diferents zones del pulmó. Algunes unitats alveolars estan mal ventilades però ben perfoses, amb quocients V/Q reduits.
En patologies amb afectació vascular pulmonar (com enfisema greu, hipertensió pulmonar, TEP) hi ha àrees del pulmó ben ventilades però mal perfoses, amb una relació V/Q elevada, que augmenta l’espai mort fisiològic però tenen menor repercussió gasomètrica al no produir-se l’efecte de barreja venosa.
3.4. Shunt
Representa l'extrem del desequilibri V/Q. El fenomen shunt passa quan els alvèols no estan ventilats perquè hi ha una obstrucció distal a ells; si els pulmons es troben plens de líquids i obstruïts o perquè existeix una comunicació vascular directa entre el sistema venós i l'artèrial. El grau d'hipoxèmia dependra de la magnitud del shunt. La causa més freqüent són les patologies que produeixen ocupació extensa/col·lapse alveolar (neumònia, hemorràgia, edema, SDRA, atelectasia)
En pacients amb malalties pulmonars, el gradient s’amplia depenent de la gravetat de la malaltia pulmonar, en aquest cas s'utilitzarà l'EtCO₂ per avaluar la tendència de l'estat ventilatori i no com a valor simple ja que no es pot relacionar directament amb la PaCO₂.
BIBLIOGRAFÍA
- Jabre P, Jacob L, Auger H, Jaulin C, Monribot M, Aurore A, et al. Capnography monitoring in nonintubated patients with respiratory distress ☆. Am J Emerg Med [Internet]. 2009;27(9):1056–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2008.08.017
- Johnson A, Schweitzer D. Time to Throw Away Your Stethoscope? Capnography: Evidence-Based Patient Monitoring Technology. J Radiol Nurs [Internet]. 30(1):25–34. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jradnu.2010.12.003
- Nagler J, Krauss B. Capnographic Monitoring in Respiratory Emergencies. Clin Pediatr Emerg Med [Internet]. 2009;10(2):82–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cpem.2009.03.004
- Özgür N, Alp Ş, Pamukçu G, Ferhat İ, Kurto G, Havva Ş. American Journal of Emergency Medicine The accuracy of mainstream end-tidal carbon dioxide levels to predict the severity of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations presented to the ED. 2014;32:408–11.
- Delerme S, Freund Y, Renault R, Devilliers C, Castro S, Chopin S, et al. Concordance between capnography and capnia in adults admitted for acute dyspnea in an ED. Am J Emerg Med [Internet]. 2010;28(6):711–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2009.04.028
- Do CAM, Davids N, Villers LC, Wampler DA. Clinical Reviews CAPNOGRAPHY FOR THE NONINTUBATED PATIENT IN THE EMERGENCY. J Emerg Med [Internet]. 2013;45(4):626–32. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2013.05.012
- Hisamuddin N, Ab N. The use of capnometry to predict arterial partial pressure of CO 2 in non-intubated breathless patients in the emergency department. 2010;315–20.
- Anaesthesia E. co2 and the end- expiratory fractional concentration of carbon dioxide
- Anderson MR, Chapter I, Xavier S, Nurse S, Xavier S. Capnography: Considerations for Its Use in the Emergency Department. 2006;(April):149–53.
- Cinar O, Acar YA, Arziman İ, Kilic E. Can mainstream end-tidal carbon dioxide measurement accurately predict the arterial carbon dioxide level of patients with acute dyspnea in ED. 2012;358–61.
- Pantazopoulos C, Xanthos T. REVIEW A Review of Carbon Dioxide Monitoring During Adult Cardiopulmonary Resuscitation. Hear Lung Circ [Internet]. 2015;24(11):1053–61. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2015.05.013
- Howe TA, Jaalam K, Ahmad R, Sheng CK, Rahman NHNA. Contributions. JEM [Internet]. 2011;41(6):581–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2008.10.017
- Mieloszyk RJ, Member S, Verghese GC, Deitch K, Cooney B, Khalid A, et al. Automated Quantitative Analysis of Capnogram Shape for COPD – Normal and.2014;61(12):2882–90.
- Hunter CL, Silvestri S, Ralls G, Papa L. Prehospital end-tidal carbon dioxide differentiates between cardiac and obstructive causes of dyspnoea. 2015;453–6.
- Mn JP, Msn TA, Msn MC, Egging D, Rn MS, Ed GWMSN, et al. EMERGENCY NURSING RESOURCE : THE USE OF. YMEN [Internet]. 2011;37(6):533–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2011.04.013
- Haven N, Health O, Uni- S, Ave H, Haven N. Quantitative End-Tidal Carbon Dioxide in Acute Exacerbations of Asthma. 2008;829–32.
- Turle S, Sherren PB, Nicholson S, Callaghan T, Shepherd SJ. Availability and use of capnography for in-hospital cardiac arrests in the United Kingdom. Resuscitation [Internet]. 2015;94:80–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.06.025
- Guirgis FW, Williams DJ, Kalynych CJ, Hardy ME, Jones AE, Dodani S, et al. American Journal of Emergency Medicine End-tidal carbon dioxide as a goal of early sepsis therapy. Am J Emerg Med [Internet]. 2014;32(11):1351–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2014.08.036
- Dony P, Dramaix M, Boogaerts JG. Hypocapnia measured by end-tidal carbon dioxide tension during anesthesia is associated with increased 30-day mortality rate ☆. J Clin Anesth [Internet]. 2017;36:123–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2016.10.028
- Ward KR, Menegazzi JJ, Zelenak RR, Sullivan RJ, McSwain NE. A comparison of chest compressions between mechanical and manual CPR by monitoring end-tidal Pco2 during human cardiac arrest. Ann Emerg Med [Internet]. 1993 Apr 1 [cited 2017 Mar 1];22(4):669–74. Available from: http://www.annemergmed.com/article/S0196064405818451/fulltex
- Hemnes AR, Newman AL, Rosenbaum B, Barrett TW, Zhou C, Rice TW, et al. Bedside end-tidal CO2 tension as a screening tool to exclude pulmonary embolism. Eur Respir J. 2010;35(4):735–41.
- Hunter CL, Silvestri S, Dean M, Falk JL, Papa L. End-tidal carbon dioxide is associated with mortality and lactate in patients with suspected sepsis. Am J Emerg Med [Internet]. 2013;31(1):64–71. Available from:http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2012.05.034
- Corbo J, Bijur P, Lahn M, Gallagher EJ. Concordance Between Capnography and Arterial Blood Gas Measurements of Carbon Dioxide in Acute Asthma. Ann Emerg Med [Internet]. 2017 Mar 10;46(4):323–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2004.12.005
- Garcia E, Abramo TJ, Okada P, Guzman DD, Reisch JS, Wiebe RA. Capnometry for noninvasive continuous monitoring of metabolic status in pediatric diabetic ketoacidosis. Crit Care Med. 2003;31(10):2539–43.
- Abramo TJ, Wiebe RA, Scott S, Goto CS, McIntire DD. Noninvasive capnometry monitoring for respiratory status during pediatric seizures. Crit Care Med. 1997 Jul;25(7):1242–6.
- Strafford M. End-tidal monitoring. 1984;39:1000–3.
- Zang Z, Yan J, Xu H, Liang F, Yang T, Wang D, Gao F. The value of changes in end-tidal carbon dioxide pressure induced by passive leg raising test in predicting fluid responsiveness in mechanically ventilated patients with septic shock. Chin J Intern Med [Internet]. 2013;52:8.646-650.
- Toupin F, Clairoux A, Deschamps A, Lebon J-S, Lamarche Y, Lambert J, et al. Assessment of fluid responsiveness with end-tidal carbon dioxide using a simplified passive leg raising maneuver: a prospective observational study. Can J Anaesth [Internet]. 2016;63:1033–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27307176
- Xiao-ting W, Hua Z, Da-wei L, Hong-min Z, Huai-wu H, Yun L, et al. Changes in end- tidal CO2 could predict fluid responsiveness in the passive leg raising test but not in the mini-fluid challenge test: A prospective and observational study. J Crit Care [Internet]. 2015 Oct [cited 2017 Mar 14];30(5):1061–6. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0883944115003275
- Klemen P. Combination of Quantitative Capnometry, N-Terminal Pro-brain Natriuretic Peptide , and Clinical Assessment in Differentiating Acute Heart Failure from Pulmonary Disease as Cause of Acute Dyspnea in Pre-hospital Emergency Setting : Study of Diagnostic Acc. 2009;133–42.
- Brown LH, Gough JE, Seim RH. Can Quantitative Capnometry Differentiate Between Cardiac and Obstructive Causes of Respiratory Distress? Chest. 1998;113(2):323–6
- Masimo.com. [citado el 21 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.masimo.com/siteassets/us/documents/pdf/lab7849a_whitepaper_emerging_uses_of_capnometry_in_emergency_medicine.pdf
- Krauss B, Hess DR. Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2007;50(2):172–81
- Capnography - Capnography [Internet]. Capnography.com. [citado el 15 de octubre de 2020]. Disponible en: http://www.capnography.com
- Barrado Muñoz L, Barroso Matilla S, Patón Morales G, Sánchez Carro J. Capnografía, la evolución en la monitorización del paciente crítico. Zona TES [Internet]. 2013; (1): 16- 23. Disponible en: http://www.zonates.com/es/revista-zona-tes/menurevista/numeros-anteriores/vol-2--num-1--enero-marzo-2013/articulos/capnografia,- la-evolucion-en-la-monitorizacion-del-paciente-critico.aspx
- Díez-Picazo LD, Barrado-Muñoz L, Blanco-Hermo P, Barroso-Matilla S, Espinosa Ramírez S. La capnografía en los servicios de emergencia médica. Semergen [Internet]. 2009; 35(3): 138-43. doi: 10.1016/S1138-3593(09)70721-X.
- Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation [Internet]. 2015; 95: 100-47. doi: 10.1016./j.resuscitation.2015.07.016
- Mecanismos que originan insuficiencia respiratoria [Internet]. Ffis.es. [citado el 17 de noviembre de 2020]. Disponible en: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/24mecanismos_que_originan_insuficiencia_respiratoria.html
- Williams Jiménez Y. Capnografía en emergencias. Lex Artis ad Hoc. International Scientific Journal [Internet]. 2013; (2): 19-25. Disponible en: http://docplayer.es/35111356-Capnografia-en-emergencias-williams-jimenez-yaraenfermera-hospital-clinico-san-carlos-unidad-de-cirugia-cardiaca-y-vascular.html
- Kodali BS. Capnography outside the operating rooms. Anesthesiology. 2013;118(1):192–201.
- Rodera, S., 2020. Capnografía. [Internet] Sociedad Argentina de Emergencias. Available at: <https://www.sae-emergencias.org.ar/wp-content/uploads/2020/08/Capnograf%C3%ADa-1.pdf> [Accessed 10 January 2021].
- Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation [Internet]. 2015; 95: 100-47. doi: 10.1016./j.resuscitation.2015.07.016
- Capnography education lesson 2: Basic principles - translations [Internet]. Medtronic.com. [citado el 17 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.medtronic.com/covidien/en-us/clinical-education/catalog/capnography-education-video-series-lesson-2-basic-principles/video-translations.html
- Solana García MJ, López López R, Adrián Gutiérrez J, Peñalba Cítores A, Guerrero Soler M, Marañón Pardillo R. Utilidad del empleo de la capnografía en la gastroenteritis aguda. An Pediatr (Barc). 2008;68(4):342–5.
- Long B, Koyfman A, Vivirito MA. Capnography in the emergency department: A review of uses, waveforms, and limitations. J Emerg Med. 2017;53(6):829–42.
- CapnoAcademy. How capnography can be used to identify sepsis - CapnoAcademy [Internet]. Capnoacademy.com. 2015 [citado el 19 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://www.capnoacademy.com/2015/11/30/how-capnography-can-be-used-to-identify-sepsis/
- De noviembre de 18 y. 19. XI Curso de Cuidados de Enfermería al Paciente Neurocrítico [Internet]. Neurotrauma.net. [citado el 7 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.neurotrauma.net/pic2014/uploads/LRP/XICurso_CEPAN_PIC2014.pdf
- Infermeravirtual.com. [citado el 7 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.infermeravirtual.com/files/media/file/97/Sistema%20respiratorio.pdf?1358605430