1. ANATOMÍA DEL APARATO DIGESTIVO
El aparato digestivo es un conjunto de órganos y glándulas accesorias que tienen como objetivo ingerir los alimentos, hacer la digestión, absorber los nutrientes y excretar los productos de desecho.
El tracto gastrointestinal es una estructura tubular que empieza en la boca y finaliza en el ano. Mide aproximadamente unos 5-6 metros de longitud. Los órganos y glándulas asociados son el páncreas, el hígado y la vesícula biliar que generan secreciones que drenan hacia el tubo digestivo.
1.1 Estructura microscópica:
De dentro hacia afuera, en la pared de los órganos que forman el tubo digestivo, se diferencian cuatro capas:
- La mucosa esta constituida por una capa de epitelio, una capa de tejido conectivo laxo llamada lamina propia y una capa de músculo liso llamada muscular de la mucosa.
- La submucosa formada por tejido conectivo laxo, es la zona donde se encuentran más vasos sanguíneos, nervios, vasos linfáticos y ganglios linfáticos. Es donde se aporta el suministro de oxigeno al aparato digestivo y donde se transportan las substancias absorbidas de la digestión hacia la circulación.
- La capa de musculo liso, formada por una capa interna de fibras circulares y una mas externa de fibras longitudinales. Se encargan de la función motora: mezclar los alimentos con las secreciones digestivas y propulsar el bolo alimenticio a través del tracto GI.
- La capa externa llamada adventicia, es una membrana serosa formada por tejido conjuntivo y peritoneo. Estos tejidos unen los órganos y les permiten moverse dentro de la cavidad abdominal durante el peristaltismo.
Partes del tubo digestivo
Boca
La boca es la primera parte del tubo digestivo y es la encargada de recibir el alimento. Esta recubierta por la mucosa oral y limitada por las mejillas y los labios. El espacio entre los dientes y los labios se llama vestíbulo y el espacio por detrás de los dientes es la cavidad oral. La parte superior de la cavidad oral es el paladar, formado por dos partes: el paladar duro y el paladar blando o velo del paladar. Por detrás y en el medio de ésta, se observa un pequeño músculo que cuelga, la úvula.
Los pilares anteriores y posteriores son músculos recubiertos de mucosa situados a los lados del paladar blando, que forman el istmo de las fauces, la puerta que comunica la cavidad oral con la faringe. Entre los pilares se encuentran las amígdalas palatinas.
Faringe
La faringe es un tubo de unos 12cm de longitud. Tiene una parte compartida con el aparato respiratorio y la otra con el aparato digestivo. En la parte superior desembocan los orificios nasales y en su parte media desemboca el istmo de las fauces.
Se divide en 3 partes: la nasofaringe, encargada de la fonación y la respiración, la orofaringe que es lugar de paso de los alimentos y también del aire que se inhala y exhala a través de la boca. Finalmente, la laringofaringe que se extiende desde la epiglotis al cartílago cricoides.
Esófago
El esófago es un tubo de unos 25cm de longitud que conduce el alimento desde la faringe al estómago. Se localiza en el mediastino, desciende a través del cuello y el tórax y atraviesa el diafragma y llega al estómago a través del hiato esofágico.
Presenta dos esfínteres, uno situado en su parte superior y llamado esfínter esofágico, entre la faringe y el esófago, que durante la deglución se cierra impidiendo la entrada de aire. En su parte inferior, el esfínter gastroesofágico, impide el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.
Estómago
El estómago se sitúa en la parte superior del abdomen, en el epigastrio y parte del hipocondrio izquierdo. Es una dilatación del tubo digestivo con una capacidad de unos 1500cc.
En él, se pueden diferencias diferentes partes:
El fundus o fórnix, es la parte más alta del estómago. El orificio que une el esófago con el estómago es el cardias. Entre el fundus y el cardias se forma un ángulo que ayuda a evitar el reflujo y las hernias de hiato.
El cuerpo se sitúa entre el fundus y la incisura angular y limitado por la curvatura mayor y la menor.
En la parte más inferior se encuentra la región pilórica que se divide en el antro en su parte superior y en el canal pilórico en su parte inferior.
Intestino delgado
El intestino delgado es la porción más larga del tubo digestivo, mide aproximadamente unos 6 metros de longitud. Se distinguen tres partes: el duodeno, el yeyuno y el íleon. El duodeno es la primera parte, el cual comunica con el esfínter pilórico y en el desemboca el conducto colédoco y el de Wirsung formando la ampolla de Váter, donde pasan las secreciones biliares y hepáticas. A través de la válvula íleo fecal, situada en el último extremo del íleon, se une el intestino delgado con el intestino grueso y se encarga de evitar el reflujo de bacterias hacia el intestino delgado.
Estructura microscópica del intestino delgado
Los pliegues circulares que forman la mucosa y la submucosa del intestino delgado se extienden sobre toda la superficie interna hacia la luz distal, llamados válvulas conniventes de Kerckring. A su vez, estos pliegues están recubiertos de más mucosa, las vellosidades intestinales o villi. En la superficie de estos villi aparece un borde en cepillo formado por unas 600 prolongaciones citoplasmáticas llamadas microvellosidades.
Estas microvellosidades o villi son diferentes en cada parte del intestino delgado, esto permite una mejor absorción de líquidos y sustancias disueltas hacia la vena porta y hacia el sistema linfático.
Entre las vellosidades se localizan las criptas de Lieberkün, encargadas de las secreciones de enzimas digestivas, las glándulas de Brunner, que segregan líquido alcalino para proteger la mucosa duodenal y las placas de Preyer, unos folículos linfoides que colaboran en los procesos inmunitarios.
Intestino grueso
El intestino grueso esta formado por el ciego, el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente, el sigma, el recto y el conducto anal. Tiene una longitud aproximada de 1,5m.
El ciego forma un saco de unos 8 cm, se localiza en la fosa iliaca derecha y comunica con el íleon a través de la válvula íleocecal. Contiene el apéndice vermiforme que cuando se inflama (apendicitis) suele ser por obstrucción por heces.
El colon ascendente tiene unos 15cm de longitud y se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ángulo hepático. Allí gira y da continuación al colon transverso. Éste mide unos 50cm de longitud y se extiende hasta el ángulo esplénico donde continua con el colon descendente, la porción más estrecha del colon y que finaliza en el borde de la pelvis, donde empieza el colon sigmoide. El sigma tiene unos 40cm de longitud y se une al recto. El recto, por su parte distal se ensancha formando la ampolla rectal. Por último, el recto conduce hacia el conducto anal, la porción final del tubo digestivo, extendiéndose hacia el exterior mediante el esfínter anal.
Órganos y Glándulas asociados
Dientes
Los dientes son órganos digestivos accesorios que tienen la función de capturar y sujetar el alimento, dividirlo, masticarlo hasta convertirlo en partículas pequeñas.
La dentadura definitiva consta de 32 piezas dentales.
Lengua
La lengua forma el suelo de la boca. Es un músculo esquelético recubierto por mucosa que interviene en el habla y en la deglución. Está recubierta por papilas, unas con receptores gustativos y otras con receptores de tacto.
En la mucosa se encuentran las glándulas linguales que secretan la enzima lipasa que actúa sobre las grasas de los alimentos.
Glándulas salivares
Las glándulas salivares secretan alrededor de 1 litro de saliva al día. Están situadas por fuera de las paredes del tubo digestivo. Destacamos las glándulas parótidas, las submaxilares y las sublinguales.
La secreción serosa contiene amilasa salivar, enzima utilizada para digerir el almidón y la secreción mucosa contiene mucoproteínas que dan a la saliva la consistencia pegajosa y sirve para lubricar.
Hígado
El hígado es un órgano de importancia metabólica y el más grande del cuerpo, pesa 1,5kg. Está situado en el cuadrante superior derecho, debajo del diafragma y cubierto por las costillas 5-10. Su función es sintetizar, acumular, modificar y excretar sustancias que intervienen en el metabolismo.
Se divide en dos lóbulos hepáticos, el derecho y el izquierdo. En su cara visceral se encuentra el hilio hepático, en el cual pasa la arteria hepática, la vena porta, los conductos hepáticos y vasos linfáticos.
El parénquima hepático esta dividido en unidades funcionales, los lobulillos, de un diámetro de 1mm. Cada lobulillo se compone de hepatocitos, separados entre sí por una red de vasos, los sinusoides hepáticos, algunas de sus células son macrófagos, las células de Kupffer, que constituyen el sistema retículo endotelial del hígado. Su función en fagocitar sustancias y bacterias que llegan al hígado a través de la vena porta.
El aporte sanguíneo del hígado es en un 30% por la arteria hepática y un 70% por la vena porta.
Desde la arteria aorta abdominal nace la arteria hepática común que transporta sangre oxigenada al hígado. Esta se divide en dos, derecha e izquierda, cada una de las cuales se ramifica hasta los sinusoides hepáticos.
La vena porta transporta la sangre con los nutrientes absorbidos en la digestión, desde el intestino. También se divide en la vena porta derecha y la vena porta izquierda, cada una de ellas irrigan una mitad del hígado, igual que ocurre con las arterias para proporcionar a los hepatocitos sangre arterial y sangre venosa.
Las vías biliares
El sistema biliar es el encargado de llevar la bilis hasta el intestino delgado. Está formada por la vesícula biliar y un sistema de conductos y canalículos biliares.
La vesícula biliar es un órgano hueco situado en la cara inferior del hígado con una capacidad de 30-50ml. Su función es almacenar la bilis. La vesícula se une al conducto hepático a través del conducto cístico. Entre las comidas, cuando el esfínter de Oddi, situado en el duodeno, se contrae, la bilis no puede entrar en el duodeno por lo que refluye por el conducto colédoco hasta almacenarse en la vesícula y cuando los alimentos llegan al duodeno, se contrae la vesícula y el esfínter se relaja permitiendo que la bilis drene al intestino.
La bilis facilita la eliminación de la bilirrubina y emulsiona las grasas.
Páncreas
El pancreas es un órgano situado en la parte superior e izquierda del abdomen. Tiene una forma alargada y aplanada con una longitud de unos 12-15cm. En él se distinguen 4 partes: la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola.
En su interior está el conducto pancreático principal de Wirsung, que empieza en la cola y finaliza en la cabeza donde se ramifica y da lugar al conducto de la cabeza, el cual desemboca en el duodeno. El conducto de Wirsung se une con el colédoco y desembocan juntos en la segunda porción del duodeno, en la ampolla de Vater, donde está el esfínter de Oddi, relacionado con el control del flujo pancrático. Este conducto acumula las secreciones exocrinas.
Las secreciones exocrinas contienen enzimas digestivas ricas en proteínas y electrolitos. Son alcalinas, por lo que neutralizan la acidez propia del jugo gástrico que entra al duodeno. Las principales enzimas son la amilasa, la tripsina y la lipasa.
La porción endocrina del páncreas o los islotes de Langerhans contienen las células alfa, que secretan glucagón, las células beta que secretan insulina y las células delta que secretan somatostatina.
El páncreas secreta glucagón en respuesta a la falta de insulina. La insulina es la hormona que reduce los niveles de glucosa en sangre y facilita el almacenamiento de las grasas en el tejido adiposo y la síntesis de proteínas en diferentes partes del organismo.
Peritoneo
El peritoneo es una fina membrana que rodea la cavidad abdominal y contiene todas las vísceras. Presenta dos capas, la capa exterior llamada peritoneo parietal y la capa interior llamada peritoneo visceral. El espacio entre ambas capas se conoce como la cavidad peritoneal y contiene un fluido lubricante que permite que ambas capas se deslicen entre sí.
2. FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO
La principal función del aparato digestivo es convertir el alimento en pequeñas partículas para que éstas puedan pasar al organismo para nutrirlo. Para poder realizar esta función, el alimento debe pasar por diferentes fases:
La ingestión, es el consumo de alimentos. Para este proceso es necesario que haya apetito. El apetito se origina en el hipotálamo, el centro regulador, y se estimula de forma directa o indirecta dependiendo del estado, por ejemplo cuando se presenta una hipoglucemia.
La digestión, es la descomposición física y química que sufrirá el alimento para poder ser absorbido. Este proceso empieza en la boca con la masticación, la primera fase de la digestión. Consiste en la conversión de partículas grandes en otras de más pequeñas para facilitar su deglución. Además, en esta fase se mezcla con la saliva que ayuda a lubricar y humedecer la comida y se libera la amilasa salivar, enzima que interviene en la degradación de almidón vegetal y el glucógeno.
Una vez el alimento es masticado y mezclado con la saliva, se forma el bolo alimenticio que puede ser tragado, esta fase es la deglución. El acto de deglutir es voluntario de la boca a la faríngea, e involuntario cuando pasa por el esófago y hasta el estómago. El paso del bolo por el esófago se realiza por el peristaltismo y por efecto de la gravedad.
Cuando el bolo llega al estómago se mezcla con la secreción gástrica hasta obtener una masa semilíquida llamada quimo. Las células pépticas secretan ácido clorhídrico, que ayudan a prevenir la colonización bacteriana destruyendo las bacterias ingeridas y degrada los alimentos, y, factor intrínseco, una glicoproteína esencial que ayuda a la absorción de la vitamina B₁₂ en el íleon. La comida se almacena en el estomago un periodo de tiempo hasta que es posible enviarlo al intestino delgado.
El duodeno recibe las secreciones por parte del hígado, vesícula biliar y páncreas que contienen enzimas digestivas y bilis, que ayuda a neutralizar la acidez del quimo.
La absorción es la transferencia de los nutrientes resultantes de la digestión hacia el torrente sanguíneo. La mayor parte del proceso se produce en el intestino delgado, por transporte activo o difusión. Los hidratos de carbono son convertidos en fructosa, galactosa y glucosa y absorbidos en el duodeno y yeyuno proximal mayormente. La grasa cuando llega al duodeno se recubre por sales biliares y estas las rompen, proceso llamado emulsión de las grasas, después la lipasa pancreática los rompe en partículas más pequeñas. La absorción de las grasas se realiza también en el duodeno y el yeyuno.
La absorción de las proteínas empieza en el estomago por la pepsina, el resto son absorbidas en el intestino delgado.
El colon es rico en bacterias que constituyen la flora intestinal, la función de la flora intestinal es fermentar los hidratos de carbono y lípidos indigeribles, como consecuencia, se forman los gases. Da lugar a la formación de diferentes vitaminas, como la Vitamina K. En el colon se produce también la absorción de agua y electrolitos.
La eliminación es el desecho de los residuos que provienen de la digestión. Estos residuos son agua, bacterias muertas, restos de alimentos no ingeridos como la fibra, pigmentos biliares y minerales no absorbidos. La expulsión de las heces se hace a través del ano ayudado por el peristaltismo y a través del reflejo de la defecación.
3. EXPLORACIÓN FÍSICA DEL APARATO DIGESTIVO
Para realizar la exploración del abdomen seguiremos la secuencia habitual con las maniobras de inspección, palpación, auscultación y percusión. Deberemos prestar atención también a la boca, recto y ano.
Inspección
En los trastornos del aparato gastrointestinal debemos inspeccionar tanto el abdomen como la boca, el recto y el ano.
La exploración la debemos hacer en un ambiente cómodo para nosotros y para el paciente, cuidando siempre su intimidad. Para realizarla tendremos al paciente tumbado con los brazos al lado del cuerpo. Observaremos:
- Morfología: simetría, forma y tamaño del abdomen
- Estado de la pared: deformaciones, bultos o masas visibles, tamaño, forma y localización del ombligo
- Estado de la superficie: aspecto, integridad y color de la piel y mucosas.
- Red venosa desarrollada o venas en relieve
- Presencia de manchas pigmentadas, nódulos, arañas vasculares: localización, extensión, color, etc.
- Movimientos peristálticos
- Pulsaciones aórticas en el epigastrio: mirar latido, intensidad y localización.
Dependiendo de la edad del paciente, relación talla/cuerpo o constitución puede ser diferente.
Auscultación
En condiciones normales la auscultación del abdomen nos revela la presencia de ruidos hidroaéreos y soplos. Se debe hacer antes de la percusión y la palpación para que estos no alteren los sonidos intestinales. La auscultación se hace con estetoscopio.
la ausencia de ruidos intestinales nos indicará íleo paralítico, así como la presencia de ruidos exagerados nos indicará íleo mecánico/diarreas.
Se debe explorar también la presencia de soplos abdominales del trayecto aórtico, de ambas ilíacas y de las zonas paraumbilicales para las arterias renales, para descartar trastorno vascular.
Palpación
Para realizar la palpación, el ambiente debe ser cálido y tranquilo y nuestras manos no deben de estar muy frías para evitar contracturas reflejas o temblores a causa del frío.
Distinguimos entre la palpación superficial y la profunda.
En la palpación superficial recorreremos los cuadrantes del abdomen con los dedos juntos, presionando suavemente. Valoraremos temperatura, sensibilidad cutánea, puntos dolorosos, así como su localización si existe dolor irradiado, defensa, etc. También valoraremos la musculatura abdominal, si es blanda depresible, o por el contrario si está rígida o en defensa. Podemos detectar hernias inguinales o umbilicales.
En la palpación profunda recorreremos los cuadrantes con la superficie entera de la mano, haciendo más presión sobre la pared abdominal para detectar puntos dolorosos, masas y los bordes de los órganos principales como el hígado, el bazo o el estómago.
La palpación del ano y del recto se realiza introduciendo un dedo lubricado y protegido con guantes por el ano, despacio y con movimientos circulares si existe resistencia, hasta la ampolla rectal. Se valoran irregularidades, masas, irritaciones y fecalomas. Al finalizar, se valorará si existe presencia de sangre en el guante.
Percusión
Se debe percutir con los dedos sobre todos los cuadrantes abdominales valorando la distribución y el tipo de sonido para diferenciar si hay presencia de líquido, aire o masas.
4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DEL APARATO DIGESTIVO
Exploración radiológica
Para la exploración del tracto digestivo superior, se utiliza papilla de bario. El paciente debe tomar por boca el preparado de contraste, y se van tomando radiografías seriadas. Es útil para diagnosticar trastornos, masas y lesiones del tracto digestivo superior hasta el duodeno.
Para la exploración del tracto digestivo inferior, se utiliza en enema de bario. Consiste en la administración de un enema por el recto del paciente. Se van tomando radiografías seriadas para el diagnostico de pólipos, tumores, lesiones del recto y anomalías y disfunciones.
Exploración endoscópica
Fibroscopia gastrointestinal superior: permite observar y diagnosticar trastornos de la mucosa del tracto intestinal superior desde la boca hasta el duodeno. Con el fibroscopio se puede diagnosticar y tratar, por ejemplo, la hemorragia digestiva alta.
Colonoscopia: permite observar y diagnosticar trastornos de la mucosa del recto, ciego y el colon. Permite obtener muestras para biopsia, extirpar pólipos o coagular zonas sangrantes.
Colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE): permite estudiar y tratar la vía biliar común y los conductos pancreáticos y hepáticos a través de la ampolla de Váter. Se inserta un catéter a través de la boca del paciente hasta llegar a la ampolla de Váter.