1. ANATOMIA DE L'APARELL DIGESTIU
L'aparell digestiu és un conjunt d'òrgans i glàndules accessòries que tenen com a objectiu ingerir els aliments, fer la digestió, absorbir els nutrients i excretar els productes de rebuig.
El tracte gastrointestinal és una estructura tubular que comença a la boca i finalitza a l'anus. Mesura aproximadament uns 5-6 metres de longitud. Els òrgans i glàndules associats són el pàncrees, el fetge i la vesícula biliar que generen secrecions que drenen cap al tub digestiu.
1.1 ESTRUCTURA MICROSCÒPICA:
De dins cap a fora, a la paret dels òrgans que formen el tub digestiu, es diferencien quatre capes:
- La mucosa està constituïda per una capa d'epiteli, una capa de teixit connectiu lax anomenada lamina pròpia i una capa de múscul llis anomenada muscular de la mucosa.
- La submucosa formada per teixit connectiu lax, és la zona on es troben més vasos sanguinis, nervis, vasos limfàtics i ganglis limfàtics. És on s'aporta el subministrament d'oxigen a l'aparell digestiu i on es transporten les substàncies absorbides de la digestió cap a la circulació.
- La capa de múscul llis, formada per una capa interna de fibres circulars i una més externa de fibres longitudinals. S'encarreguen de la funció motora: barrejar els aliments amb les secrecions digestives i propulsar el bol alimentari a través del tracte GI.
- La capa externa anomenada adventícia és una membrana serosa formada per teixit conjuntiu i peritoneu. Aquests teixits uneixen els òrgans i els permeten moure dins de la cavitat abdominal durant el peristaltisme.
El sistema nerviós entèric són els nervis que formen part del tub digestiu i que s'ocupen de la coordinació dels moviments del múscul llis, les glàndules i els vasos sanguinis.
- El plexe submucós de Meissner situat a la submucosa s'ocupa del control de l'activitat secretora i de la innervació dels vasos sanguinis.
- El plexe mesentèric d'Auerbach situat entre la capa de múscul llis longitudinal i la circular regula la motilitat el tub digestiu.
Parts del tub digestiu:
Boca
La boca és la primera part del tub digestiu i és l'encarregada de rebre l'aliment. Aquesta recoberta per la mucosa oral i limitada per les galtes i els llavis. L'espai entre les dents i els llavis es diu vestíbul i l'espai per darrere de les dents és la cavitat oral. La part superior de la cavitat oral és al paladar, format per dues parts: el paladar dur i el paladar tou o vel de paladar. Per darrere i en el medi d'aquesta, s'observa un petit múscul que penja, l'úvula.
Els pilars anteriors i posteriors són músculs recoberts de mucosa situats als costats del paladar tou, que formen l'istme de la gola, la porta que comunica la cavitat oral amb la faringe. Entre els pilars es troben les amígdales palatines.
Faringe
La faringe és un tub d'uns 12cm de longitud. Té una part compartida amb l'aparell respiratori i l'altra amb l'aparell digestiu. A la part superior desemboquen els orificis nasals i en la seva part mitjana desemboca l'istme de la gola.
Es divideix en 3 parts: la nasofaringe, encarregada de la fonació i la respiració, l'orofaringe que és lloc de pas dels aliments i també de l'aire que s'inhala i exhala a través de la boca. Finalment, la laringofaringe que s'estén des de l’epiglotis al cartílag cricoide.
Esòfag
L'esòfag és un tub d'uns 25cm de longitud que condueix l'aliment des de la faringe a l'estómac. Es localitza en el mediastí, descendeix a través del coll i el tòrax i travessa el diafragma i arriba a l'estómac a través del hiat esofàgic.
Presenta dos esfínters, un situat a la part superior i anomenat esfínter esofàgic, entre la faringe i l'esòfag, que durant la deglució es tanca impedint l'entrada d'aire. En la seva part inferior, l'esfínter gastroesofàgic, impedeix el reflux del contingut gàstric cap a l'esòfag.
Estómac
L'estómac es situa a la part superior de l'abdomen, a l'epigastri i part de l'hipocondri esquerre. És una dilatació del tub digestiu amb una capacitat d'uns 1500cc.
En ell, es poden diferències diferents parts:
El fundus o fòrnix, és la part més alta de l'estómac. L'orifici que uneix l'esòfag amb l'estómac és el càrdies. Entre el fundus i el càrdies es forma un angle que ajuda a evitar el reflux i les hèrnies de hiat.
El cos se situa entre el fundus i la incisura angular i limitat per la curvatura major i la menor.
A la part inferior es troba la regió pilòrica que es divideix en l'antre a la part superior i al canal pilòric a la part inferior.
Intestí prim
L'intestí prim és la porció més llarga del tub digestiu, mesura aproximadament uns 6 metres de longitud. Es distingeixen tres parts: el duodè, el jejú i l'ili. El duodè és la primera part, el qual comunica amb l'esfínter pilòric i on desemboca el conducte colèdoc i el de Wirsung formant l'ampolla de Vater, on passen les secrecions biliars i hepàtiques. A través de la vàlvula ili fecal, situada a l'últim extrem de l'ili, s'uneix l'intestí prim amb l'intestí gros i s'encarrega d'evitar el reflux de bacteris cap a l'intestí prim.
Estructura microscòpica de l'intestí prim
Els plecs circulars que formen la mucosa i la submucosa de l'intestí prim s'estenen sobre tota la superfície interna cap a la llum distal, anomenats vàlvules connivents de Kerckring. Al seu torn, aquests plecs estan recoberts de més mucosa, les vellositats intestinals o villi. A la superfície d'aquests villi apareix una vora a raspall format per unes 600 prolongacions citoplasmàtiques anomenades microvellositats.
Aquestes microvellositats o villi són diferents en cada part de l'intestí prim, això permet una millor absorció de líquids i substàncies dissoltes cap a la vena porta i cap al sistema limfàtic.
Entre les vellositats es localitzen les criptes de Lieberkün, encarregades de les secrecions d'enzims digestius, les glàndules de Brunner, que segreguen líquid alcalí per protegir la mucosa duodenal i les plaques de Preyer, uns fol·licles limfoides que col·laboren en els processos immunitaris.
Intestí gros
L'intestí gros està format pel cec, el còlon ascendent, el còlon transvers, el còlon descendent, la sigma, el recte i el conducte anal. Té una longitud aproximada d’1,5 m.
El cec forma un sac d'uns 8 cm, es localitza a la fossa ilíaca dreta i comunica amb l'ili a través de la vàlvula ileocecal. Conté l'apèndix vermiforme que quan s'inflama (apendicitis) sol ser per obstrucció per femta.
El còlon ascendent té uns 15cm de longitud i s'estén des de la vàlvula ileocecal fins a l'angle hepàtic. Allà gira i dóna continuació al còlon transvers. Aquest mesura uns 50cm de longitud i s'estén fins a l'angle esplènic on continua amb el còlon descendent, la porció més estreta del còlon i que finalitza en la vora de la pelvis, on comença el còlon sigmoide. La sigma té uns 40cm de longitud i s'uneix al recte. El recte, per la seva part distal s'eixampla formant l'ampolla rectal. Finalment, el recte condueix cap al conducte anal, la porció final del tub digestiu, estenent cap a l'exterior mitjançant l'esfínter anal.
Òrgans i Glàndules associats
Dents
Les dents són òrgans digestius accessoris que tenen la funció de capturar i subjectar l'aliment, dividir-lo, mastegar fins convertir-lo en partícules petites.
La dentadura definitiva consta de 32 peces dentals.
Llengua
La llengua forma el sòl de la boca. És un múscul esquelètic recobert per mucosa que intervé en la parla i en la deglució. Està recoberta per papil·les, unes amb receptors gustatius i altres amb receptors de tacte.
A la mucosa es troben les glàndules linguals que secreten l'enzim lipasa que actua sobre els greixos dels aliments.
Glàndules salivals
Les glàndules salivals secreten al voltant d'1 litre de saliva al dia. Estan situades per fora de les parets del tub digestiu. Destaquem les glàndules paròtides, les submaxil·lars i les sublinguals.
La secreció serosa conté amilasa salivar, enzim utilitzat per digerir el midó i la secreció mucosa conté mucoproteïnes que donen a la saliva la consistència enganxosa i serveix per lubricar.
Fetge
El fetge és un òrgan d'importància metabòlica i el més gran del cos, pesa 1,5 kg. Està situat en el quadrant superior dret, sota el diafragma i cobert per les costelles 5-10. La seva funció és sintetitzar, acumular, modificar i excretar substàncies que intervenen en el metabolisme.
Es divideix en dos lòbuls hepàtics, el dret i l'esquerre. En la seva cara visceral es troba l’hil hepàtic, en el qual passa l'artèria hepàtica, la vena porta, els conductes hepàtics i vasos limfàtics.
El parènquima hepàtic està dividit en unitats funcionals, els lobels, d'un diàmetre d’1 mm. Cada lobel es compon d'hepatòcits, separats entre si per una xarxa de vasos, els sinusoides hepàtics, algunes de les seves cèl·lules són macròfags, les cèl·lules de Kupffer, que constitueixen el sistema reticle endotelial de fetge. La seva funció en fagocitar substàncies i bacteris que arriben al fetge a través de la vena porta.
L’aportació sanguínia del fetge és en un 30% per l'artèria hepàtica i un 70% per la vena porta.
Des de l’artèria aorta abdominal neix l'artèria hepàtica comuna que transporta sang oxigenada al fetge. Aquesta es divideix en dos, dreta i esquerra, cadascuna de les quals es ramifica fins als sinusoides hepàtics.
La vena porta transporta la sang amb els nutrients absorbits en la digestió, des de l'intestí. També es divideix en la vena porta dreta i la vena porta esquerra, cadascuna d'elles irriguen una meitat del fetge, igual que passa amb les artèries per proporcionar als hepatòcits sang arterial i sang venosa.
Les vies biliars
El sistema biliar és l'encarregat de portar la bilis fins a l'intestí prim. Està formada per la vesícula biliar i un sistema de conductes i canalicles biliars.
La vesícula biliar és un òrgan buit situat a la cara inferior del fetge amb una capacitat de 30-50ml. La seva funció és emmagatzemar la bilis. La vesícula s'uneix al conducte hepàtic a través del conducte cístic. Entre els menjars, quan l'esfínter d'Oddi, situat al duodè, es contrau, la bilis no pot entrar al duodè pel qual reflueix pel conducte colèdoc fins a emmagatzemar-se en la vesícula i quan els aliments arriben al duodè, es contreu la vesícula i l'esfínter es relaxa permetent que la bilis dreni a l'intestí.
La bilis facilita l'eliminació de la bilirubina i emulsiona els greixos.
Pàncrees
El pàncrees és un òrgan situat a la part superior i esquerra de l'abdomen. Té una forma allargada i aplanada amb una longitud d'uns 12-15cm. S'hi distingeixen 4 parts: el cap, el coll, el cos i la cua.
Al seu interior hi ha el conducte pancreàtic principal de Wirsung, que comença a la cua i finalitza al cap on es ramifica i dóna lloc al conducte del cap, el qual desemboca al duodè. El conducte de Wirsung s'uneix amb el colèdoc i desemboquen junts a la segona porció del duodè, a l'ampolla de Vater, on està l’esfínter d'Oddi, relacionat amb el control del flux pancreàtic. Aquest conducte acumula les secrecions exocrines.
Les secrecions exocrines contenen enzims digestius rics en proteïnes i electròlits. Són alcalines, de manera que neutralitzen l'acidesa pròpia del suc gàstric que entra al duodè. Els principals enzims són l'amilasa, la tripsina i la lipasa.
La porció endocrina del pàncrees o els illots de Langerhans contenen les cèl·lules alfa, que secreten glucagó, les cèl·lules beta que secreten insulina i les cèl·lules delta que secreten somatostatina.
El pàncrees secreta glucagó en resposta a la manca d'insulina. La insulina és l'hormona que redueix els nivells de glucosa en sang i facilita l'emmagatzematge dels greixos en el teixit adipós i la síntesi de proteïnes en diferents parts de l'organisme.
Peritoneu
El peritoneu és una fina membrana que envolta la cavitat abdominal i conté totes les vísceres. Presenta dues capes, la capa exterior anomenada peritoneu parietal i la capa interior anomenada peritoneu visceral. L'espai entre les dues capes es coneix com la cavitat peritoneal i conté un fluid lubricant que permet que les dues capes llisquin entre si.
2. FISIOLOGIA DE L'APARELL DIGESTIU
La principal funció de l'aparell digestiu és convertir l'aliment en petites partícules perquè aquestes puguin passar a l'organisme per nodrir-lo. Per poder realitzar aquesta funció, l'aliment ha de passar per diferents fases:
La ingestió és el consum d'aliments. Per a aquest procés cal que hi hagi gana. La gana s'origina en l'hipotàlem, el centre regulador, i s'estimula de manera directa o indirecta depenent de l'estat, per exemple quan es presenta una hipoglucèmia.
La digestió és la descomposició física i química que patirà l'aliment per poder ser absorbit. Aquest procés comença a la boca amb la masticació, la primera fase de la digestió. Consisteix en la conversió de partícules grans en altres de més petites per facilitar la seva deglució. A més, en aquesta fase es barreja amb la saliva que ajuda a lubricar i humitejar el menjar i s'allibera l'amilasa salivar, enzim que intervé en la degradació de midó vegetal i el glicogen.
Un cop l'aliment és mastegat i barrejat amb la saliva, es forma el bol alimentari que pot ser empassat, aquesta fase és la deglució. L'acte de deglutir és voluntari de la boca a la faríngia, i involuntari quan passa per l'esòfag i fins a l'estómac. El pas de la bitlla per l'esòfag es realitza pel peristaltisme i per efecte de la gravetat.
Quan el bol arriba a l'estómac es barreja amb la secreció gàstrica fins a obtenir una massa semilíquida anomenada quim. Les cèl·lules pèptiques secreten àcid clorhídric, que ajuden a prevenir la colonització bacteriana destruint els bacteris ingerits i degrada els aliments, i, factor intrínsec, una glicoproteïna essencial que ajuda a l'absorció de la vitamina B₁₂ en l'ili. El menjar s'emmagatzema en l'estómac un període de temps fins que és possible enviar-lo a l'intestí prim.
El duodè rep les secrecions per part del fetge, vesícula biliar i pàncrees que contenen enzims digestius i bilis, que ajuda a neutralitzar l'acidesa del quim.
L'absorció és la transferència dels nutrients resultants de la digestió cap al torrent sanguini. La major part del procés es produeix a l'intestí prim, per transport actiu o difusió. Els hidrats de carboni són convertits en fructosa, galactosa i glucosa i absorbits al duodè i jejú proximal majorment. El greix quan arriba al duodè es recobreix per sals biliars i aquestes les trenquen, procés anomenat emulsió dels greixos, després la lipasa pancreàtica els trenca en partícules més petites. L'absorció dels greixos es realitza també en el duodè i el jejú.
L'absorció de les proteïnes comença a l'estómac per la pepsina, la resta són absorbits en l'intestí prim.
El còlon és ric en bacteris que constitueixen la flora intestinal, la funció de la flora intestinal és fermentar els hidrats de carboni i lípids indigeribles, com a conseqüència, es formen els gasos. Dóna lloc a la formació de diferents vitamines, com la Vitamina K. En el còlon es produeix també l'absorció d'aigua i electròlits.
L'eliminació és el rebuig dels residus que provenen de la digestió. Aquests residus són aigua, bacteris morts, restes d'aliments no ingerits com la fibra, pigments biliars i minerals no absorbits. L'expulsió de la femta es fa a través de l'anus ajudat pel peristaltisme i a través del reflex de la defecació.
3. EXPLORACIÓ FÍSICA DE L'APARELL DIGESTIU
Per realitzar l'exploració de l'abdomen seguirem la seqüència habitual amb les maniobres d'inspecció, palpació, auscultació i percussió. Haurem de prestar atenció també a la boca, recte i anus.
Per poder explorar i identificar els òrgans traçarem una línia topogràfica imaginària que ens divideixi l'abdomen:
Imatge 9: Exploració de l'abdomen
Inspecció
En els trastorns de l'aparell gastrointestinal hem d’inspeccionar tant l'abdomen com la boca, el recte i l'anus.
L'exploració l'hem de fer en un ambient còmode per a nosaltres i per al pacient, tenint cura sempre la seva intimitat. Per realitzar-la tindrem al pacient estirat amb els braços a la banda del cos. Observarem:
- Morfologia: simetria, forma i mida de l'abdomen
- Estat de la paret: deformacions, embalums o masses visibles, mida, forma i localització del melic
- Estat de la superfície: aspecte, integritat i color de la pell i mucoses.
- Xarxa venosa desenvolupada o venes en relleu
- Presència de taques pigmentades, nòduls, aranyes vasculars: localització, extensió, color, etc.
- Moviments peristàltics
- Pulsacions aòrtiques en l'epigastri: mirar batec, intensitat i localització.
Depenent de l'edat del pacient, relació talla / cos o constitució pot ser diferent.
Auscultació
En condicions normals l'auscultació de l'abdomen ens revela la presència de sorolls hidroaèris i bufs. S'ha de fer abans de la percussió i la palpació perquè aquests no alterin els sons intestinals. L'auscultació es fa amb estetoscopi.
L’absència de sorolls intestinals ens indicarà ili paralític, així com la presència de sorolls exagerats ens indicarà ili mecànic / diarrees.
S'ha d’explorar també la presència de bufs abdominals del trajecte aòrtic, d'ambdues ilíaques i de les zones paraumbilicals per les artèries renals, per descartar trastorn vascular.
Palpació
Per realitzar la palpació, l'ambient ha de ser càlid i tranquil i les nostres mans no han d'estar molt fredes per evitar contractures reflexes o tremolors a causa del fred.
Distingim entre la palpació superficial i la profunda.
A la palpació superficial recorrerem els quadrants de l'abdomen amb els dits junts, pressionant suaument. Valorarem temperatura, sensibilitat cutània, punts dolorosos, així com la seva localització si hi ha dolor irradiat, defensa, etc. També valorarem la musculatura abdominal, si és tova i depressible, o per contra si està rígida o en defensa. Podem detectar hèrnies inguinals o umbilicals.
A la palpació profunda recorrerem els quadrants amb la superfície sencera de la mà, fent més pressió sobre la paret abdominal per detectar punts dolorosos, masses i les vores dels òrgans principals com el fetge, la melsa o l'estómac.
La palpació de l'anus i del recte es realitza introduint un dit lubricat i protegit amb guants per l'anus, a poc a poc i amb moviments circulars si hi ha resistència, fins a l'ampolla rectal. Es valoren irregularitats, masses, irritacions i fecalomes. En acabar, es valorarà si hi ha presència de sang al guant.
Percussió
S'ha de percudir amb els dits sobre tots els quadrants abdominals valorant la distribució i el tipus de so per diferenciar si hi ha presència de líquid, aire o masses.
4. EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES DE L'APARELL DIGESTIU
Exploració radiològica
Per a l'exploració del tracte digestiu superior, s'utilitza farinetes de bari. El pacient ha de prendre per boca el preparat de contrast, i es van prenent radiografies seriades. És útil per diagnosticar trastorns, masses i lesions del tracte digestiu superior fins al duodè.
Per a l'exploració del tracte digestiu inferior, s'utilitza en ènema de bari. Consisteix en l'administració d'un ènema pel recte del pacient. Es van prenent radiografies seriades per al diagnòstic de pòlips, tumors, lesions del recte i anomalies i disfuncions.
Exploració endoscòpica
Fibroscòpia gastrointestinal superior: Permet observar i diagnosticar trastorns de la mucosa del tracte intestinal superior des de la boca fins al duodè. Amb el fibroscopi es pot diagnosticar i tractar, per exemple, l'hemorràgia digestiva alta.
Colonoscòpia: Permet observar i diagnosticar trastorns de la mucosa del recte, cec i el còlon. Permet obtenir mostres per biòpsia, extirpar pòlips o coagular zones sagnants.
Colangiopancreatografia retrògrada endoscòpica (CPRE): Permet estudiar i tractar la via biliar comú i els conductes pancreàtics i hepàtics a través de l'ampolla de Vàter. S'insereix un catèter a través de la boca del pacient fins a arribar a l'ampolla de Vàter.
5. CIRURGIA DEL TRACTE GASTRO INTESTINAL: CURES D'INFERMERIA EN EL POSTOPERATORI
5.1 CIRURGIA D'ESÒFAG
Les malalties o problemes més freqüents que poden derivar a una cirurgia d'esòfag són:
Esofagitis per càustics:
L’esofagitis per ingesta de substàncies càustiques, alcalines o àcides, pot causar greus complicacions en el tracte digestiu.
Les solucions àcides provoquen necrosi per coagulació, formant una escara que en certa manera limita la penetració del compost a l'interior de la mucosa evitant la complicació, però s'associa a també a problemes sistèmics com insuficiència renal, insuficiència hepàtica, CID i hemòlisi.
Les solucions alcalines provoquen major penetració en la mucosa i major risc de perforació.
Aquells pacients que presentin un estat crític han de ser ingressats a la Unitat de Cures Intensives.
Haurà d'evitar-se que el pacient vomiti o presenti nàusees per evitar que el càustic torni a passar per l'esòfag. S'haurà de controlar l’hemodinàmia del pacient i assegurar la via aèria. Es mantindrà el dejuni, s'iniciarà antibioticoteràpia i analgèsia, nutrició parenteral i prevenció de l'estenosi.
La cirurgia d'esòfag estarà indicada en pacients que presentin fallida multiorgànica, perforació, hemorràgia massiva o esofagitis necrotitzant extensa sent la gastrectomia total amb esofagectomia subtotal la tècnica d'elecció.
Disfàgia orofaríngia:
Pot ser causada per trastorns motors com espasmes, infeccions, cirurgies prèvies, neuropaties, tumors, diverticles, acalàsia, asinergies, etc. El tractament quirúrgic és la miotomia cricofaringea i es realitza només en aquells pacients que està clarament indicada, quan es presenten manifestacions clíniques intenses i efecte barrera confirmat amb proves. La tècnica produeix un descens de la pressió de l'esfínter esofàgic disminuint la resistència al flux transesfinterià. Els resultats obtinguts amb aquesta tècnica són variables i impredictibles sent més eficaç en lesions estructurals i en els quals està preservada la funció contràctil de la faringe.
Diverticle de Zenker:
És el més freqüent, representant el 75% dels diverticles esofàgics. És una protrusió de la mucosa a la paret posterior faringoesofàgica que produeix disfàgia a sòlids i líquids. El tractament pot ser quirúrgic amb cirurgia oberta o cirurgia endoscòpica, i es realitzarà en aquells diverticles que siguin simptomàtics. La diverticulectomia amb ressecat amb una grapadora lineal presenta molt bons resultats sense recidives de símptomes.
Hèrnia de hiat:
Les hèrnies diafragmàtiques són el pas de les vísceres abdominals al tòrax a través del diafragma.
L'hèrnia de hiat es refereix a la protrusió de contingut abdominal, generalment estómac, cap al tòrax a través del hiat esofàgic. Hi ha diferents tipus d'hèrnia de hiat sent l'hèrnia lliscada la més freqüent, en un 85-90% dels casos. Es caracteritzen per l'ascens de la unió esofagogàstrica a tòrax. No tenen sac herniari. Provoquen reflux de contingut gàstric o duodenal cap a l'esòfag a través del càrdies, donant lloc a la malaltia per reflux gastroesofàgic. El tractament és la reparació per laparoscòpia mitjançant reducció del contingut herniat, resecció del sac quan sigui possible i reparació de l’hiat.
Imatge 10: Font: Esquema d'hèrnia de hiat
El reflux gastroesofàgic pot lesionar la mucosa donant lloc a l'esòfag de Barrett, una patologia que dóna lloc a la substitució de l'epiteli escamós normal per epiteli metaplàsic columnar, podent desenvolupar adenocarcinoma d'esòfag. La tècnica d'elecció per evitar el reflux en aquesta patologia és la tècnica de funduplicatura de Nissen. Tant el tractament mèdic com el quirúrgic controlen els símptomes, però no el risc de desenvolupar adenocarcinoma.
Càncer d'esòfag:
El càncer d'esòfag segueix sent un dels tumors més letals, agressius i amb pitjor pronòstic. És un tumor que generalment es diagnostica en fases avançades.
És fins a quatre vegades més freqüent en homes que en dones i també més letal. S'associa a factors ambientals i dieta. El tabac, l'alcohol, el reflux gastroesofàgic i l'obesitat també se sumen als factors de risc per desenvolupar carcinoma escamós o adenocarcinoma.
El carcinoma escamós és el subtipus més freqüent. Els pacients afectats amb esòfag de Barret tenen més risc de desenvolupar-lo.
La presentació clínica més habitual és la disfàgia, començant amb disfàgia a sòlids i avançant als líquids i disfàgia amb la mateixa saliva.
La cirurgia de càncer d'esòfag presenta una elevada morbimortalitat, a més molts pacients arriben amb una desnutrició i anorèxia important deguda a la poca ingesta causada per la disfàgia.
Tècniques quirúrgiques en el càncer d'esòfag:
- Esofagectomia per via transhiatal + gastroplàstia, tècnica d’Orringer
- Esofagectomia transtoràcica + gastroplàstia
- Esofagectomia intratoràcica + gastroplàstia, tècnica d'Ivor Lewis
5.2 POSTOPERATORI EN CIRURGIA D'ESÒFAG I CURES D'INFERMERIA
Els pacients operats per càncer d'esòfag ingressessin a la Unitat de Cures Intensives per realitzar el postoperatori.
Quan rebem el pacient a l’UCI haurem d’acomodar al box i monitorar les constants vitals. Veure "1.3 Atenció d'infermeria en el pacient postquirúrgic a UCI. Primer contacte. "
El pacient pot ser portador de:
- Catèter arterial, catèter venós central i monitoratge invasiu
- Tub orotraqueal amb ventilació invasiva fins que pugui ser extubat
- Sonda vesical per a control de despesa urinari horari
- Catèter epidural amb bomba d'analgèsia per a control del dolor
Les cures d'infermeria en el postquirúrgic aniran encaminades a prevenir les complicacions de la cirurgia. Les complicacions postoperatòries es relacionen directament amb la mortalitat. Les més freqüents en la cirurgia de càncer d'esòfag són:
- Pulmonars: pneumònia, vessament pleural, pneumotòrax, atelèctasi, insuficiència respiratòria aguda, etc.
- Cardíaques: infart de miocardi arrítmia auricular, insuficiència cardíaca congestiva, pericarditis, aturada cardíaca, etc.
- Gastrointestinals: fugida esofagoentèrica en anastomosi, necrosi o fracàs de plàstia, ili paralític, oclusió intestinal, complicació de piloromiotomia, hemorràgia gastrointestinal, etc.
- Urològiques: insuficiència renal aguda, infecció urinària.
- Tromboembòliques: trombosi venosa profunda, embòlia pulmonar, ictus, etc.
- Neurològiques / psiquiàtriques: lesió nervi recurrent, delírium agut
- Infeccioses: infecció de la ferida, abscés intratoràcic o intraabdominal, sèpsia
- Ferida / diafragma: dehiscència de sutura de ferida toràcica o abdominal, eventració, hèrnia diafragmàtica, etc.
- Altres: quilotòrax
Haurem de valorar:
Dolor:
Per a la valoració del dolor utilitzarem l'escala EVA en cas de pacients conscients i en cas de pacients sota efectes de sedació l'escala que utilitzi l'hospital, com pot ser l'escala ESCID que valora l'expressió facial, la tranquil·litat, el to muscular, l’adaptació a la VM i la confortabilitat.
Utilitzarem analgèsia mitjançant catèter epidural, infusió contínua endovenosa o analgèsia sistèmica endovenosa. Comprovarem la seva efectivitat i la necessitat d’aquesta.
Ferida quirúrgica:
Es realitzarà la cura de la mateixa segons el protocol de cada hospital, generalment als matins coincidint amb la higiene el pacient i de forma estèril en grans cirurgies. Es valorarà l'aspecte i característiques per detectar possibles infeccions. És important que en cas d'algun canvi s'anoti a la gràfica i es comuniqui.
La ferida quirúrgica que tindrà el pacient pot ser pròpia d'una laparotomia, toracotomia dreta o cervicotomia esquerra.
Risc d’hemorràgia:
Clínica com sudoració excessiva, pal·lidesa cutània, pell freda, farcit capil·lar de més de 3 segons, nerviosisme, confusió o somnolència seran indicatius d'hemorràgia.
S'ha de monitorar les constants vitals: la FC, tensió arterial, diüresi horària per detectar signes d'inestabilitat com ara, taquicàrdia, bradicàrdia, hipotensió o oligúria.
El pacient ha d'estar en repòs absolut amb el capçal del llit incorporat 30-45º fins indicació mèdica.
Els drenatges es valoraran de forma contínua per detectar sagnat o canvis en el dèbit, així com els apòsits de les ferides. Podrà ser portador d':
- Drenatges toràcics pleurals en aspiració
- Dreanje abdominal o al coll tipus Penrose, J. Pratt o Redón
Es realitzaran controls analítics de hemograma, i en cas necessari s'administraran hemoderivats.
Risc de complicacions pulmonars:
Quan el pacient sigui portador de TOT s'han de valorar els paràmetres del respirador, l'aspirat de secrecions, la saturació d'oxigen, etc.
Quan del pacient estigui extubat s'ha de vigilar el patró respiratori, la FR, la saturació, s'iniciarà, si està indicat, fisioteràpia respiratòria i mobilització precoç.
Risc d'infecció:
S'ha de controlar la temperatura corporal. Generalment, s'inicia tractament antibiòtic profilàctic.
Es revisarà ferida i punt d'inserció de catèters, drenatges i sondes.
Risc de trombosi:
Estaran indicades les mitjanes de compressió pneumàtiques intermitents després de la cirurgia o en la seva absència seran mitges de compressió en EEII.
Generalment, a les 8h postcirurgia i segons indicació mèdica, s'inicia la profilaxi antitrombòtica amb heparina de baix pes molecular.
Nutrició:
El pacient podrà ser portador d':
- Sonda de jejunostomia
- SNG o Nasojejunal en aspiració suau o intermitent
No de han de realitzar rentats ni moure la SNG o sonda nasojejunal si no és amb indicació mèdica específica.
Generalment, s'iniciarà nutrició per la jejunostomia passades les primeres 24 hores i sempre que hi hagi moviments peristàltics.
Sobre el 5è-7è dia es realitzarà un esofagograma per valorar si es pot iniciar la nutrició per via oral de manera progressiva.
Ili paralític:
Es controlarà el peristaltisme mitjançant auscultació de sorolls intestinals.
5.3 CIRURGIA GÀSTRICA
Les malalties gàstriques més freqüents que requereixen cirurgia i que per la seva complexitat i risc, realitzar el postoperatori a la Unitat de Cures Intensives són la cirurgia bariàtrica i el càncer d'estómac.
Cirurgia Bariàtrica
L'obesitat mòrbida és un important problema de salut que en els últims anys ha augmentat la seva prevalença exponencialment. Associa comorbiditats greus com la diabetis mellitus tipus 2, la hipertensió arterial, patologies respiratòries, dislipèmia, artropaties, ansietat o depressió, etc., a més d'augmentar el risc de tenir càncer, de manera que disminueix la qualitat de vida dels pacients.
Actualment el tractament més eficaç és la cirurgia bariàtrica, aconseguint-bons resultats mantinguts en el temps, disminuint comorbiditats i millorant qualitat de vida i augment de la supervivència. La cirurgia bariàtrica estarà indicada quan l'IMC> 40 o amb aquells pacients amb IMC 35-40 amb patologies concomitants que millors amb la disminució del pes.
L'obès mòrbid és un pacient complex per les comorbiditats associades i requereix una preparació preoperatòria realitzada per un equip multidisciplinari per disminuir els riscos de la cirurgia. Un canvi en els hàbits alimentaris i higiènic-sanitaris pre i postcirurgia seran fonamentals per aconseguir uns bons resultats tant amb la cirurgia com en el postoperatori.
La cirurgia bariàtrica per obesitat ha evolucionat molt en els últims anys i ha crescut considerablement el nombre de procediments realitzats.
La taxa de complicacions i mortalitat degudes a la cirurgia ha disminuït, avui dia, un 98% es realitzen mitjançant laparoscòpia. Les dues tècniques més utilitzades són el sleeve gàstric o, gastrectomia en màniga i el bypass gàstric.
El que s'aconsegueix amb la cirurgia és que el pacient baixi de pes mitjançant dos mecanismes: la restricció, la malabsorció o una combinació entre tots dos.
El procediment restrictiu limita la ingesta en reduir la capacitat d'emmagatzematge de l'estómac.
El procediment que dóna la malabsorció és causa de l'escurçament de l'intestí prim, lloc on es realitza l'absorció dels nutrients. Caldrà tenir en compte que poden aparèixer complicacions metabòliques com desnutrició.
La tècnica de sleeve gàstric o gastrectomia en màniga és un procediment restrictiu en què es redueix la mida de l'estómac. Es tracta d'una gastrectomia parcial on s'elimina la curvatura major deixant un estómac tubular. S'aconsegueix una major sacietat amb menys menjar.
Imatge 11: Cirurgia sleeve gàstric
La tècnica de bypass gàstric és un procediment mixt, que combina les tècniques de restricció i malabsorció. Es tracta de crear una petita bossa amb la curvatura menor de l'estómac que recull l'aliment i que se separa de la resta d'estómac i s'anastomosa una branca en Y de Roux de l'intestí prim. A part d'aconseguir major sacietat, també es limita l'absorció d'aliments.
Imatge 12: Cirurgia bypass gàstric.
Càncer d'estómac
A nivell mundial és el 5è càncer més freqüent, encara que hi ha certs països com el Japó, Corea i la Xina amb una incidència més alta, amb gairebé la meitat dels casos. Es deu a factors mediambientals, sobretot l'alimentació (sal, tabac, alcohol ...) factors infecciosos com l'Helicobacter pylori, factors genètics (càncer gàstric difús hereditari, Síndrome de Lynch ...) i malalties predisponents (anèmia perniciosa, cirurgia gàstrica anterior ...)
A partir dels 50 anys la probabilitat de patir càncer gàstric augmenta. És dues vegades més freqüent en homes que en dones.
El 90% de càncer d'estómac són adenocarcinomes.
Actualment els adenocarcinomes gàstrics es classifiquen en:
- Carcinoma de cos / antre de tipus intestinal
- Carcinoma de la unió esofagogàstrica / càrdies intestinal
- Carcinoma de tipus difús
Abans de realitzar una cirurgia major s'han de tenir en compte certs aspectes a valorar del pacient: nutrició, profilaxi antibiòtica o profilaxi tromboembòlica entre d'altres, ja que és freqüent que aquests pacients presenten anèmia o desnutrició.
La cirurgia laparoscòpica o laparotomia s'utilitza en l'àmbit terapèutic i també en el diagnòstic per fer una valoració del tumor. Tot i que no permet veure si hi ha metàstasi, permet saber l'extensió de la lesió, l'estadificació i permet planificar el tractament adequat, determinant la ressecabilitat tumoral en un 90% dels casos.
El tractament del càncer d'estómac és multimodal i per tant tractat amb un equip multidisciplinari.
La cirurgia és el tractament d'elecció en els estadis precoços de la malaltia, en hemorràgia o en obstruccions, i en els tumors de menys de 2cm limitats a la mucosa es poden ressecar mitjançant laparotomia.
Els tumors més avançats que són irressecables en el moment de la diagnosi, es poden tractar amb quimioteràpia, amb radioteràpia o sense, i posteriorment acudir a la cirurgia.
La laparotomia per operar l'estómac serà mitja supraumbilical. La laparotomia subcostal bilateral pot realitzar-se també si hi ha incisió antiga en la línia mitjana.
A la laparoscòpia l'abordatge es realitza amb 3 trocars disposats en diferents punts de l'abdomen. Un cop a la cavitat abdominal s'ha de descartar la malaltia disseminada.
En el carcinoma de cos / antre de tipus intestinal es realitzarà una gastrectomia subtotal. En els carcinomes de tipus difús moltes vegades s'ha de practicar 1 gastrectomia total.
Les tècniques de reconstrucció utilitzada en la majoria de casos és la Y de Roux. Es realitza una anastomosi esofagojejunal a la gastrectomia total o una anastomosi gastrojejunal en el gairebé d'una gastrectomia subtotal. Després es completa amb un anastomosis jejú-jejunal perquè la nansa biliar dreni a la nansa alimentària per formar la nansa comuna.
La col·locació d'una jejunostomia no és aconsellable, encara que si el pacient ha de rebre quimioteràpia postintervenció o hi ha un alt risc nutricional, es pot col·locar. La limfadenectomia es realitzarà en funció del tumor.
5.4 POSTOPERATORI EN CIRURGIA D'ESTÓMAC I CURES D'INFERMERIA
Els pacients operats per càncer d'estómac i cirurgia bariàtrica ingressessin a la Unitat de Cures Intensives per realitzar el postoperatori. Veure "1.3 Atenció d'infermeria en el pacient postquirúrgic a UCI. Primer contacte. "
Quan rebem el pacient a l’UCI haurem d’acomodar-lo al box i monitorar les constants vitals.
El pacient pot ser portador d':
- Catèter arterial, catèter venós central i monitoratge invasiu
- Tub orotraqueal amb ventilació invasiva fins que pugui ser extubat.
- Sonda vesical per a control de despesa urinari horari
- Catèter epidural amb bomba d'analgèsia per a control dolor
Les cures d'infermeria en el postoperatori aniran encaminades a prevenir les complicacions de la cirurgia. Les complicacions postoperatòries es relacionen directament amb la mortalitat. Les més freqüents en aquest tipus de cirurgia abdominal són:
- Pulmonars: pneumònia, insuficiència respiratòria aguda.
- Hemorràgiques: hemoperitoneu, hemorràgia intraluminal
- Gastrointestinals: estenosi anastomòtica, ili paralític, oclusió intestinal, colelitiasi, hèrnies internes
- Tromboembòliques: trombosi venosa profunda, embòlia pulmonar
- Nutricionals: deficiència nutricional, pèrdua de pes
- Infeccioses: infecció de la ferida, abscés intraabdominal, sèpsia.
- Ferida: dehiscència de sutura de ferida abdominal, eventració
Haurem de valorar:
Dolor:
Per a la valoració del dolor utilitzarem l'escala EVA en cas de pacients conscients i en cas de pacients sota efectes de sedació l'escala que utilitzi l'hospital, com pot ser l'escala ESCID que valora l'expressió facial, la tranquil·litat, el to muscular, l’adaptació a la VM i la confortabilitat.
Utilitzarem analgèsia mitjançant catèter epidural, infusió contínua endovenosa o analgèsia sistèmica endovenosa. Comprovarem la seva efectivitat i la necessitat d’aquesta.
Ferida quirúrgica:
Es realitzarà la cura de la mateixa segons el protocol de cada hospital, generalment als matins coincidint amb la higiene el pacient i de forma estèril en grans cirurgies. Es valorarà l'aspecte i característiques per detectar possibles infeccions. És important que en cas d'algun canvi s'anoti a la gràfica i es comuniqui.
La ferida quirúrgica pot ser la pròpia d'una laparotomia o una laparoscòpia.
Risc d'hemorràgia:
Clínica com sudoració excessiva, pal·lidesa cutània, pell freda, farcit capil·lar de més de 3 segons, nerviosisme, confusió o somnolència seran indicatius d'hemorràgia.
S'ha de monitorar les constants vitals: la FC, tensió arterial, PVC, despesa cardíaca o diüresi horària per detectar signes d'inestabilitat com ara, taquicàrdia, bradicàrdia, hipotensió o oligúria.
El pacient ha d'estar en repòs absolut amb el capçal del llit incorporat 30-45º fins indicació mèdica.
Els drenatges es valoraran de forma contínua per detectar sagnat o canvis en el dèbit, així com els apòsits de les ferides. El pacient podrà ser portador d':
- Drenatge abdominal tipus Penrose, J. Pratt o Redón
Es realitzaran controls analítics d’hemograma, i en cas necessari s'administraran hemoderivats.
Risc de complicacions pulmonars:
Quan el pacient sigui portador de TOT s'han de valorar els paràmetres del respirador, l'aspirat de secrecions, la saturació d'oxigen, etc.
Quan el pacient estigui extubat s'ha de vigilar el patró respiratori, la FR, la saturació, s'iniciarà, si està indicat, fisioteràpia respiratòria i mobilització precoç.
Risc d'infecció:
S'ha de controlar la temperatura corporal. Generalment, s'inicia tractament antibiòtic profilàctic.
Es revisarà ferida i punt d'inserció de catèters, drenatges i sondes.
Risc de trombosi:
Estaran indicades les mitjanes de compressió pneumàtiques intermitent després de la cirurgia o en la seva absència seran mitges de compressió en EEII.
Generalment, a les 8h postcirurgia i segons indicació mèdica, s'inicia la profilaxi antitrombòtica amb heparina de baix pes molecular.
Nutrició:
El pacient podrà ser portador d':
- Sonda de jejunostomia
- SNG o Nasojejunal en aspiració suau o intermitent
No s'han de realitzar rentats ni mobilitzar la SNG o sonda nasojejunal si no és amb indicació mèdica específica.
En el cas de la cirurgia bariàtrica, l'endemà de la intervenció es realitza una prova per detectar fuites anastomòtiques, anomenada Trànsit esofagogastrojejunal (TEGJ), si no hi ha indici de fuites anastomòtiques, generalment, el pacient pot començar a beure aigua per veure tolerància. La dieta s'iniciarà segons el protocol de cada hospital.
Pot ser:
- Dieta líquida durant 10 dies (fraccionada en 7-8 preses al dia). Mai begudes amb gas
- Dieta triturada durant 2 setmanes
- Dieta fàcil digestió durant 2 setmanes
- dieta equilibrada
Ili paralític:
Es controlarà el peristaltisme mitjançant auscultació de sorolls intestinals.
5.5. CIRURGIA INTESTÍ PRIM I CÒLON
Resecció d'intestí prim
Poden ser molts els motius pels quals es decideixi realitzar una resecció d'intestí prim a un pacient:
- Sagnat, infecció o úlceres causades per la inflamació de l'intestí prim per afeccions com la Malaltia de Crohn
- tumors
- Traumatismes, lesions, perforacions o fístules
- Hèrnies internes, invaginacions, vòlvuls, diverticles
- Isquèmia mesentèrica aguda
- Obstrucció intestinal
- Bypass Jejú ileal
Algunes d'aquestes afectacions poden ser molt greus i requerir cirurgia d'urgència, causant un greu desequilibri hemodinàmic al pacient i sent necessari el seu ingrés a UCI. En cas d'existència de perforació, es produiria una peritonitis localitzada o difusa, sèpsia i sovint xoc sèptic amb fallada multiorgànica.
La intervenció es pot realitzar per cirurgia oberta o per laparoscòpia, depenent de l'habilitat del cirurgià i de l'estat hemodinàmic del pacient.
Per realitzar la resecció es pot utilitzar un instrument quirúrgic o una grapadora per seccionar l'intestí i un dispositiu de segellat per tallar i lligar el mesenteri. L’anastomosi final es pot realitzar amb sutures fetes a mà o utilitzant grapadores.
Els dispositius electro quirúrgics serveixen al cirurgià per accelerar la divisió mesentèrica en segellar els extrems dels vasos sanguinis i tallar-los amb una sola aplicació sense ser necessària la sutura d'aquests.
Per a la resecció, s'ha d'identificar l'àrea lesionada i minimitzar l'àrea dels marges per deixar la màxima longitud intestinal possible. Un cop tallat, s'ha de realitzar l'anastomosi per donar continuïtat a l'intestí. Hi ha diferents formes de realitzar-la: terme-terminals (és més fisiològica, més senzilla i la més utilitzada), d'extrem a banda, i de costat a costat. En cas que sigui necessària, es realitzarà una ileostomia temporal o permanent en lloc d’anastomosar dues parts de l'intestí.
Després es tanca el tall mesentèric amb sutura reabsorbible i es realitzen rentats a la cavitat abdominal, es comprova la inexistència de fuites i el cirurgià pot deixar, o no, un drenatge abdominal. Finalment, es tanca la ferida.
Resecció de còlon
Poden ser molts els motius pels quals es decideixi realitzar una resecció de còlon a un pacient:
- Càncer de còlon
- Obstrucció intestinal
- Hèrnies internes, invaginacions, vòlvuls, diverticles
- Sagnat, infecció o úlceres causades per la inflamació de l'intestí prim per afeccions com la Malaltia de Crohn o colitis ulcerosa
- Perforacions per traumatisme
Algunes d'aquestes afectacions poden ser molt greus i requerir cirurgia d'urgència, causant un greu desequilibri hemodinàmic al pacient i sent necessari el seu ingrés a UCI. En cas d'existència de perforació, es produiria una peritonitis localitzada o difusa, sèpsia i sovint xoc sèptic amb fallada multiorgànica.
El càncer de còlon és el tercer més freqüent en els homes i el segon en les dones al nostre país i el tercer més diagnosticat a tot el món. La gran majoria de cirurgies de còlon són degudes al càncer i a l’obstrucció intestinal.
El càncer de còlon rectal (CCR) es diagnostica a partir de la presència de símptomes o mitjançant una anàlisi de sang oculta en femta i una posterior colonoscòpia en la majoria de pacients.
La intervenció es pot realitzar per cirurgia oberta o per laparoscòpia, depenent de l'habilitat del cirurgià i de l'estat hemodinàmic del pacient.
La resecció de còlon pot realitzar-se:
- Colectomia segmentària: a resecció menor, sempre que l'anastomosi es realitzi en un intestí ben vascularitzat
- Ileocecotomia: resseca de l'ili distal al cec
- Hemicolectomia dreta: en lesions de cec i còlon ascendent
- Hemicolectomia dreta estesa: s'expandeix del còlon transvers i de l'angle esplènic
- Colectomia transversal: resseca el còlon transvers
- Hemicolectomia esquerra: en lesions de còlon descendent
- Sigmoidectomia: elimina el còlon sigmoide
- Colectomia total: elimina tot el còlon
- Resecció anterior baixa: es resseca la part superior del recte
- Resecció abdomino-perineal: es resseca la part inferior del recte
- Panproctocolectomia: es resseca tot el còlon i el recte
L’anastomosi es realitzarà com s'ha descrit anteriorment.
És possible que en la resecció de còlon es requereixi una colostomia temporal o definitiva, en alguns casos, sobretot en extirpació de recte baix.
La intervenció tipus Hartmann porta l'extrem proximal de l'intestí cap a la pell com una colostomia terminal, però l'extrem distal de l'intestí es cus o s’engrapa i es deixa a la cavitat abdominal. D'aquesta manera, en un futur pròxim, es pot anastomosar les dues parts d'intestí reconstruint i eliminant-se l'estoma.
5.6 POSTOPERATORI EN CIRURGIA D'INTESTÍ PRIM I CÒLON I CURES D'INFERMERIA
Els pacients operats de l'intestí prim i còlon que estiguin hemodinàmicament inestables després de la cirurgia o durant aquesta, ingressessin a la Unitat de Cures Intensives per realitzar el postoperatori. Veure "1.3 Atenció d'infermeria en el pacient postquirúrgic a UCI. Primer contacte. "
Quan rebem el pacient a l’UCI haurem d’acomodar al box i monitorar les constants vitals.
El pacient pot ser portador de:
- Catèter arterial, catèter venós central i monitoratge invasiu
- Tub orotraqueal amb ventilació invasiva fins que pugui ser extubat.
- Sonda vesical per a control de despesa urinari horari
- Catèter epidural amb bomba d'analgèsia per a control del dolor
Les cures d'infermeria en el postquirúrgic aniran encaminades a prevenir les complicacions de la cirurgia. Les complicacions postoperatòries es relacionen directament amb la mortalitat. Les més freqüents en aquest tipus de cirurgia abdominal són:
- Pulmonars: pneumònia, insuficiència respiratòria aguda
- Hemorràgiques: hemoperitoneu, hemorràgia
- Gastrointestinals: estenosi anastomòtica, ili paralític, oclusió intestinal, hèrnies internes, dehiscència anastomòtica
- Tromboembòliques: trombosi venosa profunda, embòlia pulmonar
- Nutricionals: deficiència nutricional,
- Urinàries: alteracions de la funció urinària i sexual, lesions de les vies urinàries
- Infeccioses: infecció de la ferida, abscés intraabdominal, sèpsia.
- Ferida: dehiscència de sutura de ferida abdominal, evisceració
Haurem de valorar:
Dolor:
Per a la valoració del dolor utilitzarem l'escala EVA en cas de pacients conscients i en cas de pacients sota efectes de sedació l'escala que utilitzi l'hospital, com pot ser l'escala ESCID que valora l'expressió facial, la tranquil·litat, el to muscular, l’adaptació a la VM i la confortabilitat.
Utilitzarem analgèsia mitjançant catèter epidural, infusió contínua endovenosa o analgèsia sistèmica endovenosa. Comprovarem la seva efectivitat i la necessitat d’aquesta.
Ferida quirúrgica:
Es realitzarà la cura de la mateixa segons el protocol de cada hospital, generalment als matins coincidint amb la higiene el pacient i de forma estèril en grans cirurgies. Es valorarà l'aspecte i característiques per detectar possibles infeccions. És important que en cas d'algun canvi s'anoti a la gràfica i es comuniqui.
La ferida pot ser pròpia d'una laparotomia o una laparoscòpia.
Risc d'hemorràgia:
Clínica com sudoració excessiva, pal·lidesa cutània, pell freda, farcit capil·lar de més de 3 segons, nerviosisme, confusió o somnolència seran indicatius d'hemorràgia.
S'ha de monitorar les constants vitals: la FC, tensió arterial, PVC, despesa cardíaca o diüresi horària per detectar signes d'inestabilitat com ara, taquicàrdia, bradicàrdia, hipotensió o oligúria.
El pacient ha d'estar en repòs absolut amb el capçal del llit incorporat 30-45º fins indicació mèdica, encara que en aquest tipus de cirurgies es comença la mobilització primerenca del malalt per disminuir les complicacions.
Els drenatges es valoraran de forma contínua per detectar sagnat o canvis en el dèbit, així com els apòsits de les ferides. El pacient podrà ser portador d':
- SNG en aspiració suau o intermitent
- Dreanje abdominal tipus Penrose, J. Pratt o Redón
- Ileostomia o colostomia
Es realitzaran controls analítics d’hemograma, i en cas necessari s'administraran hemoderivats.
Risc de complicacions pulmonars:
Quan el pacient sigui portador de TOT s'han de valorar els paràmetres del respirador, l'aspirat de secrecions, la saturació d'oxigen, etc.
Quan el pacient estigui extubat s'ha de vigilar el patró respiratori, la FR, la saturació, s'iniciarà, si està indicat, fisioteràpia respiratòria i mobilització precoç.
Risc d'infecció:
S'ha de controlar la temperatura corporal. Generalment, s'inicia tractament antibiòtic profilàctic.
Es revisarà ferida i punt d'inserció de catèters, drenatges i sondes.
Risc de trombosi:
Estaran indicades les mitjanes de compressió pneumàtics intermitents després de la cirurgia o en la seva absència seran mitges de compressió en EEII.
Generalment, a les 8h post cirurgia i segons indicació mèdica, s'inicia la profilaxi antitrombòtica amb heparina de baix pes molecular.
Nutrició:
Després d'una cirurgia oberta d'intestí o còlon el pacient pot arribar hipovolèmic a la unitat, presentant-se amb taquicàrdia mantinguda. Infermeria ha d'avisar l'equip mèdic per a procedir a l'administració de seroteràpia s'està indicada.
Generalment, els postquirúrgics d'intestí solen començar tolerància hídrica a les 24-48 hores de la intervenció, sempre que el pacient i el seu estat ho permetin i hi hagi ordre mèdica per a això. En cas de no ser possible la via oral, s'optarà per començar nutrició enteral o parenteral.
En molts casos, la SNG després de cirurgia de còlon, es retira precoçment. En cas de mala tolerància a la dieta, amb vòmits o nàusees, s'ha d'avisar a l'equip mèdic per valorar la recol·locació de la SNG fins que es resolgui l’ili.
Ili paralític:
Es controlarà el peristaltisme mitjançant auscultació de sorolls intestinals.
Ileostomia o Colostomia
L’ostomia pot estar situada en qualsevol lloc de la paret abdominal. El cirurgià serà el que decidirà el lloc en funció de la constitució del pacient o l'anatomia. Si l’ostomia pot ser planificada prèviament juntament amb el pacient, en lloc de fer-se en una cirurgia urgent, beneficiarà el pacient en un menor impacte i a l'adaptació psicològica a aquesta.
En cas que el pacient desperti en la nostra unitat, hem de ser curosos a l'hora d'explicar-i mostrar-li-, ja que si ha estat en una cirurgia urgent pot ser impactant per a ell. Haurem de saber si és definitiva o per contra és una ostomia temporal.
Nosaltres com infermers, haurem de valorar l'aspecte i evolució de la ileostomia o colostomia.
- Color de la mucosa
- Presència d'edema
- Presència de sang
- mida
- ventositats
- Tipus d'excrements
- Quantitat de femta
- Control de la pell peri estoma
Hem de saber que, en cas de la ileostomia, la femta que s'expulsen són líquides i irritatives per a la pell, per la qual cosa haurem d'ajustar bé el dispositiu per exposar el mínim la pell. En cas d'irritació, hi ha pomades i diferents dispositius que ens ajudaran a mantenir la pell íntegra.
En el cas de les colostomies, els excrements són més dures i amb un color més marró.
Les complicacions immediates que haurem de detectar són:
- Necrosi
- Infecció
- Hemorràgia
- Enfonsament / retracció / prolapse
Un cop el pacient és donat d'alta de l'hospital, se'l deriva a la consulta d'infermeria d'estomes que avui en dia tenen molts hospitals. Allà la infermera li donarà pautes per a l'autocura de l’ostomia i seguirà realitzant l'educació higienicosanitària. Li donarà resposta a dubtes que pugui tenir, l'ajudarà amb l'elecció dels diferents dispositius i li familiaritzarà amb l'ostomia per millorar la seva qualitat de vida. A la consulta, se seguiran les cures i evolució de l’ostomia i se li donaran consells dietètics.
Pots veure més informació sobre les ostomies i els diferents dispositius en el següent QR:
5.7 CIRURGIA HEPÀTICA
Hi ha diferents indicacions per realitzar una cirurgia hepàtica:
- Adenocarcinoma hepàtic
- Metàstasis hepàtiques
- Traumatismes hepàtics
- Hipertensió portal
- Cirrosi hepàtica
- Malalties metabòliques
- Quists hepàtics
- Abscessos hepàtics
- Insuficiència hepàtica
- Cirurgia hepàtica extrema (CHE): resecció combinada hepàtica i vena cava inferior, resecció arterial, tumors hepàtics amb presència de tumor aurícula dreta, etc.
Com hem vist anteriorment, el fetge compleix funcions de síntesi i degradació de substàncies, el que fa que sigui un òrgan molt vascularitzat. En el seu interior passen venes, artèries i sinusoidals, pel que fa que sigui una cirurgia amb molt risc de sagnat. S'haurà de canalitzar una vena de calibre gran, perifèrica o central, per a poder infondre fluids i hemoderivats a fluxos alts i a ser possibles, calents (37º) en cas d'hemorràgia.
Entre els factors preoperatoris que eleven el risc de sagnat trobem: cirrosi o esteatosi hepàtica, coagulopatia, ascites, sobrepès i la proximitat de lesions a grans vasos.
Serà necessari el monitoratge continu de l'estat hemodinàmic del pacient mitjançant catèter arterial, i en la majoria dels casos també es realitzarà un monitoratge invasiu de la despesa cardíaca, resistències vasculars sistèmiques, etc. mitjançant catèter Picco, Swan Ganz o sonda ecogràfica transesofàgica.
Pel que fa a l'ús de fàrmacs durant la cirurgia, l'anestesista juga un gran paper, ja que molts dels fàrmacs són de metabolització hepàtica, la qual cosa haurà de tenir-se en compte. Serien bones opcions la utilització d'hipnòtics com el tiopental, Sevoflurano, isoflurano, relaxants musculars com atracuri i Cisatracurio, i analgèsics com fentanil i remifentanil.
Resecció hepàtica
Ens centrarem en la cirurgia de resecció hepàtica, ja que és una de les més realitzades, i que possiblement faran el postoperatori a la Unitat de Cures Intensives.
Com totes les cirurgies, es pot realitzar mitjançant laparoscòpia o laparotomia.
La cirurgia per laparoscòpia precisa d'un equip que conegui bé la tècnica, només es realitza en centres especialitzats que disposin dels instruments adequats.
En insuflar gas a la cavitat abdominal, es produeix un augment de la pressió intraabdominal que comprimeix venes i artèries que facin augmentar la PVC i disminuir la despesa cardíaca, el que es traduiria en un major risc d'hemorràgia. Encara que no hi ha evidència que la intervenció per laparoscòpia augmenti el risc de sagnat ni les complicacions postoperatòries, es deu tenir en compte. Així mateix, sí que està demostrat, que, a l’ésser una intervenció menys invasiva, disminueix la morbimortalitat, el dolor i l'estada hospitalària.
La resecció del fetge és un procés costós amb diferents possibilitats de realització. Els passos a seguir són l'alliberament del fetge dels seus lligaments, per mobilitzar-lo millor, segons la resecció a realitzar (lligament rodó i falciforme, coronaris, triangulars drets i esquerres). Hi ha diferents tipus de control de la vascularització durant la cirurgia (control aferent, eferent Lortat-Jacob, sense control aferent ni efernte Ton That Tung, control aferent - no eferent Bismuth).
Un cop realitzada la resecció, es deixa la part del fetge per si pot haver-hi una regeneració hepàtica.
Generalment, es deixa un drenatge per valorar existència d'hemorràgia o sortida de bilis.
5.8 POSTOPERATORI EN CIRURGIA DE FETGE I CURES D'INFERMERIA
Els pacients operats de fetge, en la majoria de les vegades, ingressessin a la Unitat de Cures Intensives per realitzar el postoperatori. Veure "1.3 Atenció d'infermeria en el pacient postquirúrgic a UCI. Primer contacte. "
Quan rebem el pacient a l’UCI haurem d’acomodar al box i monitorar les constants vitals.
El pacient pot ser portador de:
- Catèter arterial, catèter venós central i monitoratge invasiu
- Tub orotraqueal amb ventilació invasiva fins que pugui ser extubat.
- Sonda vesical per a control de despesa urinari horari
- Catèter epidural amb bomba d'analgèsia per a control del dolor
Les cures d'infermeria en el postquirúrgic aniran encaminades a prevenir les complicacions de la cirurgia. Les complicacions postoperatòries es relacionen directament amb la mortalitat. Les més freqüents en aquest tipus de cirurgia són:
- Pulmonars: pneumònia, insuficiència respiratòria aguda, atelèctasis, vessament pleural
- hemorràgiques
- Metabòliques: hipoglucèmia, hiperglucèmia, hipernatrèmia, etc.
- Gastrointestinals: fístules, sagnat, pancreatitis, obstrucció biliar
- Tromboembóliques: trombosi venosa profunda, embòlia pulmonar
- Neurològiques: encefalopatia, convulsions, coma
- Urinàries: insuficiència renal
- Infeccioses: infecció de la ferida, abscés subfrénico, sèpsia.
- Ferida: dehiscència de sutura de ferida
- insuficiència hepàtica
- Hipertensió portal aguda
Haurem de valorar:
Dolor:
Per a la valoració del dolor utilitzarem l'escala EVA en cas de pacients conscients i en cas de pacients sota efectes de sedació l'escala que utilitzi l'hospital, com pot ser l'escala ESCID que valora l'expressió facial, la tranquil·litat, el to muscular, l’adaptació a la VM i la confortabilitat.
Utilitzarem analgèsia mitjançant catèter epidural, infusió contínua endovenosa o analgèsia sistèmica endovenosa. Comprovarem la seva efectivitat i la necessitat d’aquesta.
Ferida quirúrgica:
Es realitzarà la cura de la mateixa segons el protocol de cada hospital, generalment als matins coincidint amb la higiene el pacient i de forma estèril en grans cirurgies. Es valorarà l'aspecte i característiques per detectar possibles infeccions. És important que en cas d'algun canvi s'anoti a la gràfica i es comuniqui.
Pot ser laparotomia o laparoscòpia.
Risc d'hemorràgia:
Clínica com sudoració excessiva, pal·lidesa cutània, pell freda, farcit capil·lar de més de 3 segons, nerviosisme, confusió o somnolència seran indicatius d'hemorràgia.
S'han de monitorar les constants vitals: la FC, tensió arterial, PVC, despesa cardíaca o diüresi horària per detectar signes d'inestabilitat com ara, taquicàrdia, bradicàrdia, hipotensió o oligúria.
El pacient ha d'estar en repòs absolut amb el capçal del llit incorporat 30-45º fins indicació mèdica.
Els drenatges es valoraran de forma contínua per detectar sagnat o canvis en el dèbit, així com els apòsits de les ferides. El pacient podrà ser portador d':
- SNG en aspiració suau
- Drenatge abdominal tipus Penrose, J.Pratt, Redón o tipus Kher
Es realitzaran controls analítics d’hemograma i coagulació, i en cas necessari s'administraran hemoderivats.
Risc de complicacions pulmonars:
Quan el pacient sigui portador de TOT s'han de valorar els paràmetres del respirador, l'aspirat de secrecions, la saturació d'oxigen, etc.
Quan el pacient estigui extubat s'ha de vigilar el patró respiratori, la FR, la saturació, s'iniciarà, si està indicat, fisioteràpia respiratòria i mobilització precoç.
Risc d'infecció:
S'ha de controlar la temperatura corporal. Generalment, s'inicia tractament antibiòtic profilàctic.
Es revisarà ferida i punt d'inserció de catèters, drenatges i sondes.
Tot i que no hem entrat en el tema del trasplantament, cal saber que els pacients trasplantats tenen el risc d'infecció per la immunosupressió. S'haurà de tenir especial cura amb aquest tipus de pacients.
Risc de trombosi:
Estaran indicades les mitjanes de compressió pneumàtiques intermitents després de la cirurgia o en la seva absència seran mitges de compressió en EEII.
Generalment, a les 8h postcirurgia i segons indicació mèdica, s'inicia la profilaxi antitrombòtica amb heparina de baix pes molecular.
Risc neurològic:
Hem de valorar el reg d'alteració neurològica de forma constant. L'aparició de desorientació, somnolència, agitació, cefalea, deliri o convulsions seran indicatius d'això.
Nutrició:
Generalment, solen començar tolerància hídrica a les 24-48 hores de la intervenció, sempre que el pacient i el seu estat ho permetin i hi hagi ordre mèdica per a això. En cas de no ser possible la via oral, s'optarà per començar nutrició enteral o parenteral.
Per evitar la insuficiència hepàtica, es pot optar perdonar amb una dieta pobra en proteïnes i administració de laxants o ènemes segons indicació mèdica.
Es controlarà la glicèmia de manera estricta, ja que les funcions de fetge poden estar alterades.
Ili paralític:
Es controlarà el peristaltisme mitjançant auscultació de sorolls intestinals.
5.9 CIRURGIA DE PÀNCREES
Les cirurgies més habituals de la glàndula del pàncrees són:
- Càncer de pàncrees
- Traumatismes de pàncrees
- Pancreatitis crònica
- Pseudoquists
- Pancreatitis aguda
A la pancreatitis crònica, la cirurgia suposa l'últim recurs de tractament, i el seu objectiu serà el de pal·liar el símptoma principal, el dolor. En els casos que es vegi un risc de presentar adenocarcinoma, la resecció pancreàtica podria estar indicada.
Els pseudoquists de la pancreatitis crònica, pot ser un altre motiu de cirurgia si aquests són simptomàtics o si superen una mida de 5 cm.
Aquestes cirurgies seran individualitzades per a cada pacient depenent del tipus i lloc de la lesió. S'hauran de realitzar proves d'imatge com el TAC i ser estudiades per l'equip de cirurgia. A la "Guia de cirurgia biliopancreàtica" de l'Associació Espanyola de Cirurgians es descriuen "les regles d'or" per a aquesta cirurgia:
- Descartar la presència d'un càncer en una massa inflamatòria.
- Distingir entre pseudoquist i tumor quístic de pàncrees.
- Eliminar totes i cadascuna de les lesions obstructives si es trien tècniques derivatives.
- Reseccions limitades per mantenir la funció endocrina i exocrina de la glàndula.
- Control postoperatori a curt i llarg termini per aconseguir en els pacients un pes adequat, amb un correcte tractament a base d'enzims pancreàtics, i detectar alteracions de la funció endocrina per a un aviat i eficaç tractament amb insulina.
La pancreatitis aguda és una malaltia important i amb força incidència, però la cirurgia no és la primera opció de tractament. La veurem més endavant com una de les patologies més freqüents del tracte digestiu.
El 2020 l'estimació que es va fer per al càncer de pàncrees va ser de 8000 nous casos. Si és veritat que està en una xifra molt per sota d’ortos tipus de càncer, aquest cobra importància per la seva letalitat.
El diagnòstic sol ser tardà i l'únic tractament amb possibilitats és la resecció.
El tumor o neoplàsia quística pancreàtica (NQP) fa referència a diferents tumors, inclou des de formes benignes fins a un càncer infiltratiu. Avui dia, gràcies a les proves d'imatge es diagnostiquen més lesions petites en la glàndula. És essencial un bon diagnòstic diferencial d'aquestes lesions per al seu tractament i així prevenir la progressió cap a un tumor invasiu, però la diferenciació entre els diferents NPQ, no és fàcil. En el cas de NQP simptomàtiques, aquestes han de ressecar.
El maneig de la NQP ha de ser individualitzat, valorant risc-benefici en cada pacient.
La majoria de càncers de pàncrees són adenocarcinomes que s'originen a l'epiteli ductal.
Les diferents tècniques que s'utilitzen per a la resecció són:
- Pancreatoduodenectomia (procediment de Whipple): quan el tumor es troba al cap del pàncrees. És la cirurgia més freqüent. Es resseca el cap del pàncrees, però també cal ressecar el duodè fins al pílor, la part inferior de l'estómac, la vesícula biliar i l'extrem distal del conducte biliar comú. El cos i cua de pàncrees es mantenen perquè aquest segueixi funcionant i es connecta amb l'intestí prim.
Imatge 13: Cirurgia de Whipple
- Pancreatectomia distal: quan el tumor es troba en el cos o la cua del pàncrees. En aquesta cirurgia es manté el cap del pàncrees perquè la glàndula segueixi funcionant. Generalment es realitza una esplenectomia.
- Pancreatectomia total: s'extirpa la glàndula pancreàtica sencera, la vesícula biliar, el duodè, part de l'estómac i els ganglis limfàtics del voltant.
5.10 POSTOPERATORI EN CIRURGIA DE PÀNCREES I CURES D'INFERMERIA
Els pacients operats de la glàndula del pàncrees, en la majoria de les vegades, ingressessin a la Unitat de Cures Intensives per realitzar el postoperatori. Veure "1.3 Atenció d'infermeria en el pacient postquirúrgic a UCI. Primer contacte. "
Quan rebem el pacient a l’UCI haurem d’acomodar-lo al box i monitorar les constants vitals.
El pacient pot ser portador de:
- Catèter arterial, catèter venós central i monitoratge hemodinàmic.
- Tub orotraqueal amb ventilació invasiva fins que pugui ser extubat.
- Sonda vesical per a control de despesa urinari horari
- Catèter epidural amb bomba d'analgèsia per a control del dolor
Les cures d'infermeria en el postquirúrgic aniran encaminades a prevenir les complicacions de la cirurgia. Les complicacions postoperatòries es relacionen directament amb la mortalitat. Les més freqüents en aquest tipus de cirurgia són:
- Pulmonars: pneumònia, insuficiència respiratòria aguda, atelèctasis, vessament pleural
- hemorràgiques
- Metabòliques: hiperglucèmia, diabetis, trastorns electrolítics
- Gastrointestinals: Pancreatitis aguda, isquèmia, fístules (pancrática, biliar, intestinal o gàstrica), úlcera marginal d'anastomosi digestiva, retard del buidament gàstric
- Tromboembòliques: trombosi venosa profunda, embòlia pulmonar
- Infeccioses: infecció de la ferida, sèpsia, abscés intraabdominal
- Ferida: dehiscència de sutura de ferida, fallada de l'anastomosi
Haurem de valorar:
Dolor:
Per a la valoració del dolor utilitzarem l'escala EVA en cas de pacients conscients i en cas de pacients sota efectes de sedació l'escala que utilitzi l'hospital, com pot ser l'escala ESCID que valora l'expressió facial, la tranquil·litat, el to muscular, l’adaptació a la VM i la confortabilitat.
Utilitzarem analgèsia mitjançant catèter epidural, infusió contínua endovenosa o analgèsia sistèmica endovenosa. Comprovarem la seva efectivitat i la necessitat d’aquesta.
Ferida quirúrgica:
Es realitzarà la cura de la mateixa segons el protocol de cada hospital, generalment als matins coincidint amb la higiene el pacient i de forma estèril en grans cirurgies. Es valorarà l'aspecte i característiques per detectar possibles infeccions. És important que en cas d'algun canvi s'anoti a la gràfica i es comuniqui.
La majoria seran per laparotomia, encara que cada vegada més hospitals realitzen laparoscòpia.
Risc d'hemorràgia:
Clínica com sudoració excessiva, pal·lidesa cutània, pell freda, farcit capil·lar de més de 3 segons, nerviosisme, confusió o somnolència seran indicatius d'hemorràgia.
Cal monitorar les constants vitals: la FC, tensió arterial, PVC, despesa cardíaca o diüresi horària per detectar signes d'inestabilitat com ara, taquicàrdia, bradicàrdia, hipotensió o oligúria.
El pacient ha d'estar en repòs absolut amb el capçal del llit incorporat 30-45º fins indicació mèdica, encara que en aquest tipus de cirurgies es comença la mobilització primerenca del malalt per disminuir les complicacions.
Els drenatges es valoraran de forma contínua per detectar sagnat o canvis en el dèbit, així com els apòsits de les ferides. El pacient podrà ser portador d':
- SNG o nasojejunal en aspiració suau o intermitent, que no haurà de mobilitzar-se si no és per ordre mèdica.
- Drenatge abdominal: depenent de la cirurgia podem veure: sonda Nelaton, drenatges tipus Saratoga, tipus Kher, drenatges de conducte de Winsurg en declivi en borsa, etc.
Es realitzaran controls analítics d’hemograma, i en cas necessari s'administraran hemoderivats.
Risc de complicacions pulmonars:
Quan el pacient sigui portador de TOT s'han de valorar els paràmetres del respirador, l'aspirat de secrecions, la saturació d'oxigen, etc.
Quan el pacient estigui extubat s'ha de vigilar el patró respiratori, la FR, la saturació, i si està indicat iniciar fisioteràpia respiratòria i mobilització precoç.
Risc d'infecció:
S'ha de controlar la temperatura corporal. Generalment, s'inicia tractament antibiòtic profilàctic.
Es revisarà ferida i punt d'inserció de catèters, drenatges i sondes.
Risc de trombosi:
Estaran indicades les mitjanes de compressió pneumàtics intermitents després de la cirurgia o en la seva absència seran mitges de compressió en EEII.
Generalment, a les 8h postcirurgia i segons indicació mèdica, s'inicia la profilaxi antitrombòtica amb heparina de baix pes molecular.
Nutrició:
Generalment, solen començar amb NPT després de la intervenció. Segons protocol de centre i sempre que el pacient i el seu estat ho permetin i hi hagi ordre mèdica per a això es començarà amb la NE a les 24h i s'anirà retirant la NPT.
Valorarem el dèbit de la SNG i la presència de nàusees i vòmits per veure el risc de buidatge gàstric retardat. S'administraran procinètics en cas d'aparició.
Es controlarà la glicèmia de manera estricta, ja que les funcions endocrines de la glàndula pancreàtica poden estar alterades. El pacient pot necessitar aportació d'insulina extra amb bomba d'infusió endovenosa amb controls estrictes horaris o insulina subcutània, segons la glicèmia que presenti.
Ili paralític:
Es controlarà el peristaltisme mitjançant auscultació de sorolls intestinals.
6. PATOLOGIA DIGESTIVA GREU I CURES D'INFERMERIA
6.1 PANCREATITIS AGUDA GREU
La malaltia inflamatòria del pàncrees pot classificar-se en aguda o crònica. La patologia aguda varia des d'una forma lleu i de fàcil resolució fins a una pancreatitis necrosant amb una elevada mortalitat per les seves afectacions sistèmiques.
Definició
La pancreatitis aguda (PA) és una patologia causada per la inflamació aguda del pàncrees caracteritzat per dolor abdominal i augment dels nivells plasmàtics dels enzims pancreàtics.
És la tercera causa d'ingrés hospitalari per malaltia digestiva, i és cert que el 85% de les pancreatitis cursen de manera lleu, però el 15% restant cursen en formes més complicades i la majoria amb ingrés necessari en Cures Intensives per disfunció orgànica, necrosi o hemorràgia amb fallada multiorgànica i mort.
La incidència, en diferents països, de patir una primera inflamació de pàncrees varia entre 15 i 45 episodis per 100.000 habitants / any. Després del primer any, un 20% tindrà una recaiguda i un 10% progressarà a pancreatitis crònica.
La mortalitat es troba al voltant del 10-30%, sent la PA necrotitzant infectada la de major mortalitat.
Etiologia
Als països desenvolupats el 80% de les PA són degudes als càlculs biliars, sent la causa principal del quadre originat, i el segueix l'alcohol com a segona causa.
Altres causes poden ser: hipertrigliceridèmia, hiperparatiroïdisme, fàrmacs, traumatismes, post CPRE (colangiopancreatografia retrògrada), càncer de pàncrees, disfunció de l'esfínter d'Oddi, etc.
Fisiopatologia
Independentment de l'etiologia, es produeix una activació dels enzims pancreàtics. A causa d’edema o càlculs en els conductes, els enzims no poden seguir el seu curs normal. Aquestes s'acumulen i augmenten la pressió del conducte provocant el seu trencament i alliberant els enzims que condueixen a una lesió i acte de digestió de la mateixa glàndula pancreàtica.
Els enzims poden lesionar el teixit i activar la cascada inflamatòria, amb producció de citocines, inflamació i edema. Aquest procés pot causar necrosi en alguns casos.
En comprometre la barrera intestinal, apareix risc d'infecció, ja que porta a la translocació bacteriana de l'intestí cap a la circulació.
Els enzims activats i les citocines que arriben a la cavitat peritoneal causen cremada química i acumulació de líquid en el tercer espai. Les que arriben a la circulació provoquen Síndrome Resposta inflamatòria sistèmica SRIS. Aquestes poden ser causa de síndrome de dificultat respiratòria aguda, lesió renal aguda, fallada multiorgànica i mort.
Manifestacions clíniques i diagnòstic
El diagnòstic de la PA es basa en tres pilars: clínica abdominal, elevació dels nivells d'enzims pancreàtics en sang, orina o líquid ascític i alteracions en proves radiològiques.
- Clínica abdominal:
El dolor abdominal agut en epigastri irradiat cap a l’hipocondri i esquena associat a nàusees, vòmits, anorèxia i distensió abdominal, són els símptomes que apareixen en un 95% dels casos de pancreatitis aguda.
Poden aparèixer també ili paralític, icterícia o taquicàrdia.
De vegades pot aparèixer el signe de Grey-Turner (hematoma a flancs abdominals), signe de Cullen (hematoma periumbilical) i signe de Fox (al voltant de la porció inferior del lligament inguinal). Són poc freqüents, però indiquen mal pronòstic i són secundaris a la infiltració hemorràgica. Es poden observar en alguns brots inicials de PA.
- Elevació dels nivells d'enzims pancreàtics:
En l'analítica de sang es poden veure elevats els marcadors pancreàtics:
Amilasa sèrica total: Amb una sensibilitat propera al 100% però especificitat del 70%. El pic enzimàtic es produeix a les 6-12horas de l'inici del quadre. Pot estar elevada de 3 a 5 dies. Una elevació de 3 vegades el nivell normal serà indicativa de PA.
Lipasa sèrica: Amb una sensibilitat i especificitat propera al 100%. Es manté elevada més temps que l'amilasa. La seva concentració no es relaciona amb la gravetat. És el millor paràmetre diagnòstic.
El diagnòstic de pancreatitis aguda no es pot basar només en resultats de laboratori, ja que hi ha moltes altres malalties que poden elevar els enzims pancreàtics. Ha d'anar associat a un quadre clínic compatible. L’amilasa i la lipasa no són determinants ni de severitat ni de pronòstic.
- Proves radiològiques:
Radiografia simple d'abdomen: Ajuda a excloure altres causes d'abdomen agut. El signe de "nansa sentinella" i el signe de "tall de còlon" són signes suggerents de pancreatitis aguda. Permet veure existència de vessament pleural.
Ecografia abdominal: És el procediment diagnòstic que hauria de realitzar primer davant la sospita de PA. Permet veure la via biliar i l'existència de càlculs. Visualitza el 90% del pàncrees i gairebé el 100% del teixit peri pancreàtic. Permet detectar líquid lliure peritoneal.
TAC abdominal: És la prova més eficaç per saber el diagnòstic, grau de severitat i identificació de complicacions. Permet veure estructures i teixits adjacents. Generalment es realitza amb contrast.
RMN abdominal: És una opció quan no es pot administrar contrast per al·lèrgia a ell mateix o per insuficiència renal. Per al seguiment de la inflamació, evolució i valoració de l'estat dels conductes biliopancreàtics també és una bona opció.
Colangiopancreatografia retrògrada endoscòpica (CPRE): Pot ser útil per eliminar els quadres d'obstrucció o per fer biòpsies.
Per realitzar el diagnòstic de PA han de ser presents a l'almenys 2 dels següents criteris:
- Dolor abdominal suggestiu de pancreatitis
- Nivells de lipases o amilasa en sèrum 3 o més vegades el valor normal
- Troballes característiques en la TC o en estudis ecogràfics
Diagnòstic diferencial:
Hi ha processos que poden cursar amb símptomes clínics similars a la PA i amb o sense elevació d'amilasa o lipasa.
Entre els diagnòstics, hi ha 10 que per la seva severitat i similitud cal diferenciar:
- Perforació de víscera buida i en particular pèptica
- Colecistitis aguda i còlic vesicular
- Obstrucció intestinal aguda
- Oclusió vascular mesentèrica
- Còlic renal
- Infart de miocardi
- Aneurisma dissecant d'aorta
- Trastorns de teixit conjuntiu amb vasculitis
- pneumònia
- Cetoacidosis diabètica
Predicció i classificació de gravetat
Pel que fa a la gravetat de la malaltia, s'ha de diferenciar entre la predicció i la classificació de gravetat.
La predicció és la detecció primerenca d'aquells pacients amb major probabilitat de mala evolució, generalment entre les primeres 24 - 48 hores.
En l'actualitat hi ha molts sistemes de puntuació que valoren la predicció de gravetat de la PA, i no hi ha consens en utilitzar un o altre. Els scores més antics i precisos segons la literatura són el de Ranson i l’APACHE II.
L'escala APACHE II es considera útil per a valorar la gravetat en el moment de l'ingrés hospitalari (primeres 24 hores) i fer un seguiment del curs de la pancreatitis.
Taula 4: Font: Luis Rodrigo Saez http://www.intechopen.com/books/pancreatitis-treatment-and-complications page109-110
La classificació de gravetat, s'observa en el moment final de la malaltia. Segons presència o no de complicacions locals i sistèmiques durant el curs de la malaltia, es pot classificar en malaltia lleu, moderada o greu.
PA lleu: PA sense complicacions locals ni fracàs orgànic
PA moderat: PA amb complicacions locals sense fracàs orgànic
PA greu: La que presenta fracàs orgànic, amb o sense complicacions locals
Tractament i cures d'infermeria
El tractament de la PA greu s'ha de fer en la Unitat de Cures Intensives de forma precoç, possibilitant un monitoratge hemodinàmica adequada i mesures de suport. Aquestes accions milloren el pronòstic i la supervivència.
El factor principal en l'evolució de la PA és l'aparició o no de fallada orgànica. Tots els pacients amb fallada orgànica que no responen a les mesures de suport inicials haurien d'ingressar a la Unitat de Cures Intensives.
Els criteris precoços de gravetat i que indicaran fallada orgànica i per tant necessitat d'ingrés a UCI seran:
- Hipotensió: PAS
- Fallada respiratòria: PaO₂
- Fallada Renal Agut: Cr> 1,2mg o increment de la basal per 2, o Oligúria
En el full de ruta de les cures clíniques per a la pancreatitis aguda, amb l'aval científic de la SEMICYUC, es recomana el tractament segons l'acrònim P.A.N.C.R.E.E.S
P: Perfusió. En les fases primerenques hi ha una alteració de la volèmia i de l'equilibri hidroelectrolític. Rehidratació amb líquids per restituir ràpidament el volum intravascular en les primeres 48h. Necessita un control hemodinàmic continu, ja que tant la hipo-hidratació com la hiper-hidratació augmenten la mortalitat. En moltes ocasions es col·locarà catèter Picco per a un control més òptim.
A: Analgèsia: El control del dolor és un dels principis bàsics del tractament inicial. Es realitzarà de forma constant i integral per identificar possibles intervencions que el redueixin. L'escala d'analgèsia serà individual per a cada pacient segons intensitat i valoració. Es faran servir des d’analgèsia convencional fins fàrmacs opioides. En cas de dolor incontrolable es pot valorar l'administració d'analgèsia mitjançant un catèter per via epidural. En el cas dels pacients sedats i amb ventilació mecànica, la sedació s'utilitzarà com a coadjuvant de l'analgèsia.
N: Nutrició: S'ha vist que el desenvolupament de SRIS en els pacients amb PA greu causa una situació d'estrès que condueix al cos a un estat hiper catabòlic, hipermetabòlic i hiperdinàmic. Per això, l'estat nutricional previ del pacient serà fonamental per determinar una bona evolució. Actualment, es recomana començar l'aportació nutricional de forma precoç, després de les 48 hores post reposició de la volèmia. Es recomana instaurar la nutrició per via jejunal abans que per via parenteral sempre que el pacient ho toleri.
C: Clínica evolutiva-valoració: Com s'ha indicat abans, la gravetat de la PA no és possible de diagnosticar en el moment de l'ingrés, ja que no sabem com evolucionarà. El concepte de PAPG: Pancreatitis Aguda Potencialment Greu, s'ha introduït per poder identificar de forma precoç aquella PA que presenta un o més errors orgànics o signes d'alarma i és útil per al maneig inicial. Els signes que indiquen fallada orgànica els hem descrit més amunt.
Els signes d'alarma en la PA són:
- Clínics: obesitat, edat, defensa abdominal, vessament pleural, alteració de consciència.
- Analítics: proteïna C reactiva (PCR)> 150 mg/l o elevació progressiva en 48 hores; hematòcrit> 44%, procalcitonina superior a 0,5ng / ml en les primeres 24 hores.
- Radiològics: vessament pleural, líquid lliure peritoneal.
- Escales pronòstiques: APACHEII> 8; APACHE0> 6; Ranson-Glasgow> 3 punts.
R: Radiologia: les proves complementàries més útils seran l'ecografia i el TAC. El TAC abdominal es realitzarà a partir de les 48-72h de l'inici del brot per valorar la necrosi pancreàtica. Les primeres 24 hores s'hauria de realitzar només davant els casos de dubtes en el diagnòstic.
En l'estudi del TAC es realitza la valoració dels criteris d'alarma greu segons la classificació de Balthazar.
Criteris tomogràfics de Balthazar
Taula 5: Taula adaptada. Criteris tomogràfics de Balthazar. Font pròpia
Índex de gravetat: 0 a 10 punts (grau + extensió de la necrosi)
Pancreatitis aguda lleu: 0 a 3 punts
Pancreatitis aguda greu: 4 a 6 punts
Pancreatitis aguda necròtica: 7 a 10 punts
E: CRPE: La CRPE estarà indicada quan existeix PA amb obstrucció del colèdoc. Es farà de forma precoç abans de les 72 h. En cas de Colangitis, es realitzarà una CRPE urgent, abans de 24 hores, amb drenatge de via biliar.
La necrosi infectada o simptomàtica s'abordarà de forma esglaonada amb tractament mèdic, drenatge radiològic o amb desbridament endoscòpic o quirúrgic.
La necrosectomia endoscòpica directa constitueix una alternativa al desbridament quirúrgic quan es realitza en centres especialitzats. Presenta nivells acceptables d'eficàcia, si bé no està exempta de morbimortalitat.
L'ecoendoscòpia (USE) terapèutica / intervencionista es considerarà com una opció per al maneig de pseudoquists o abscessos simptomàtics o complicats, així com per a la realització de necrosectomies en pacients amb necrosi infectades i l'estat basal contraindiqui l'opció quirúrgica.
A: Antibiòtics: No es recomana l'ús profilàctic d'antibiòtics en la PA amb o sense necrosi pancreàtica.
S: Surgery-Cirurgia: No procedeix de forma precoç, llevat d'excepcions.
A la necrosi estèril el tractament serà conservador. Només es beneficiaran:
- Persistència de febrícula, letargia, dolor abdominal recurrent, nàusees o vòmits i hiperamilasemia després d'intents de reintroduir la dieta prega.
- Pacients amb ruptura postnecròtica del conducte pancreàtic principal.
- Oclusió intestinal o estenosi biliar a conseqüència de l'organització de la necrosi.
Els pacients amb necrosi infectada, sí que són tributaris a cirurgia. Es realitzarà una necrosectomia, que implica l'ampli desbridament de tot el teixit pancreàtic i peripancreàtic necròtic, preservant el màxim possible de teixit viable en un intent d'evitar les fístules pancreàtiques secundàries i limitant en el possible la lesió o l'extirpació dels òrgans veïns.
Pressió intraabdominal (PIA)
La Síndrome compartimental abdominal es defineix com una PIA ≥20mmHg mantinguda i associada a una nova o noves disfuncions orgàniques.
La Pressió de Perfusió Abdominal (PPA) haurà de tenir com a objectiu un valor de 50-60mmHg, sent PPA = PAM (pressió arterial mitjana) - PIA. Per sota d'aquesta xifra es considera que hi ha síndrome compartimental abdominal i s'associa a disfunció orgànica.
Per a això, haurem de treballar en la PIA i la PAM. Per l'augment de la PAM la primera opció serà la reposició de líquids, i després la instauració de fàrmacs vasoactius. Per aconseguir el descens de la PIA s'optarà a les tècniques quirúrgiques o no quirúrgiques.
Les tècniques no quirúrgiques consistiran en:
- Col·locació de SNG en aspiració suau
- Administració de procinètics
- Sedació i relaxació
- Disminució del tercer espai amb diürètics o tècniques de reemplaçament renal
Les tècniques quirúrgiques seran:
- Drenatge percutani
- Laparotomia descompressiva
Les tècniques contínues de depuració renal (TCDE) s'hauran de valorar amb el pacient amb PA greu amb fracàs renal agut.
6.2 HEMORRÀGIA DIGESTIVA
L'hemorràgia digestiva es pot originar en qualsevol part del tub digestiu. A la clínica es divideixen entre hemorràgia digestiva alta i hemorràgia digestiva baixa segons l'origen del sagnat.
En moltes ocasions cursen de forma lleu i només cal tractament ambulatori per a la seva curació, però en altres ocasions, cursen amb sagnat important, causant inestabilitat hemodinàmica i xoc hipovolèmic sent necessari l'ingrés a la Unitat de Cures Intensives.
Definició
L'hemorràgia digestiva alta (HDA) es defineix com el sagnat originat en el tracte digestiu superior, des de l'esòfag a l'angle de Treitz (punt on s'uneix el duodè amb el jejú).
L'hemorràgia digestiva baixa (HDB) es defineix com la pèrdua de sang aguda o crònica que s'origina per sota de l'angle de Treitz. Representa el 20-25% de totes les hemorràgies
Etiologia
Les causes més comunes d'HDA són:
- Úlceres gàstriques o duodenals (úlcera pèptica 35-50%)
- Gastritis o duodenitis severa o erosiva
- Esofagitis severa o erosiva
- Varius esofagogàstriques
- Gastropatia hipertensiva portal
- Angiodisplàsia
- Síndrome de Mallory-Weiss
- Lesions massives (pòlips / càncers)
- Cap lesió identificada (10 a 15 per cent dels pacients)
Les úlceres gastroduodenals són una causa comuna d'HDA. Els quatre factors de risc d'úlceres pèptiques que produeixen HDA són:
- Infecció per Helicobacter pylori
- Medicaments antiinflamatoris no esteroides (AINE)
- Estrès fisiològic
- Excés d'àcid gàstric
Les causes més comunes de HDB greu són:
- Diverticulitis
- Vascular (angiodisplàsia, isquèmica, induïda per radiació)
- Inflamatori (malaltia inflamatòria intestinal, infecciosa)
- Neoplàsia
Freqüentment les HDB provenen de l'anus, sent la fissura o les hemorroides les més habituals, però aquesta normalment es tracta d'una patologia benigna i tractable de forma ambulatòria.
Els diverticles, les lesions vasculars, els tumors i la isquèmia intestinal són els causants més freqüents de HDB per sobre dels 50 anys d'edat. La gran majoria tenen origen a l'intestí gros, i només una minoria en l'intestí prim.
Formes de presentació
El més habitual és trobar-se amb:
- Sang color vermell viu: Pot aparèixer en forma de vòmit (hematemesis) el que ens indicarà HDA, o amb la femta (rectorràgia) el que ens farà pensar en HDB.
- Sang de color vermell fosc: Barrejada amb la femta o en forma de coàguls que surten per l'anus. Sabrem que l'origen no és hemorroïdal, però no podrem saber exactament si procedeix d'una HDA o d'una HDB.
- Excrements foscos / negres / enquitranades: (Cabelleres) suggereix HDA, encara que pot aparèixer en sagnats de jejú, ili o còlon dret.
Valoració clínica
Sabem que el sagnat és el primer signe d'alarma per saber que estem davant d'una hemorràgia digestiva. Els pacients que ingressen a la Unitat de Cures Intensives poden haver estat valorats prèviament al servei d'urgències o a la planta d'hospitalització, però també pot donar-se una HD estant ingressat a l'UCI, per això s'haurà de fer una valoració inicial del pacient per determinar:
- Gravetat
- Previsió de l'hemorràgia
- Localització de la lesió
L'anamnesi, l'exploració física, els signes i símptomes i les característiques de presentació, ens poden aportar informació valuosa per saber l'origen de l'hemorràgia.
- Forma de presentació (color, lloc de sortida i volum)
- repercussió hemodinàmica
- Història clínica:
- Edat
- Comorbiditats
- Administració prèvia d'AINEs
- Medicació habitual: anticoagulants o antiagregants
- Episodis previs d'hemorràgia
- Simptomatologia prèvia: marejos, síncopes
- Radioteràpia, endoscòpia o cirurgies prèvies
- Dolor abdominal, febre, síndrome tòxic, etc.
L'exploració clínica inicial ha d'incloure:
- Confirmació de l'hemorràgia. En cas de dubtes es pot realitzar un tacte rectal. La SNG només es col·locarà en aquells pacients que presentin una HDB. En cas de sospita d'HDA no procedeix la col·locació de SNG, ja que s'ha descrit que la SNG no modifica el maneig ni els resultats. És molesta per al pacient i més s'associa a risc de complicacions.
- Constants vitals i estat hemodinàmic: TA, FC, signes d’hipoperfusió perifèrica, saturació d'oxigen, ritme diürètic.
- Estat neurològic: pacient conscient / obnubilat / estupor / comatós
- valoració abdominal
- Analítica completa: bioquímica, hemograma, coagulació i funció hepàtica. Es pot aprofitar per fer proves creuades, sobretot si es tracta d'una hemorràgia important on preveiem l'administració de concentrat d'hematies.
- Descarta cirrosi hepàtica (la HDA per varius esofàgiques degudes a hipertensió portal s'aborda de forma diferent)
L'exploració física permetrà fer una estimació de la gravetat. Els factors més importants seran la presència de taquicàrdia (> 100bpm), hipotensió (TAS <100mmHg, síncope, abdomen no dolorós a l'exploració, hematoquèzia o rectorragia en les primeres 4 hores d'avaluació, tractament amb aspirina i 2 o més malalties associades.
Taula 6: Taula adaptada. Criteris de gravetat de l’hemorràgia digestiva. Font pròpia
Els pacients amb HDA i HDB greu s'hauran de traslladar a un centre amb disponibilitat d'endoscòpia i arteriografia urgent.
Tractament i cures d'infermeria
Els pacients diagnosticats d'HDA o HDB greu requereixen una intervenció ràpida i eficaç en la Unitat de Cures Intensives, ja que molts d'ells moren per causes no relacionades amb l'hemorràgia. La descompensació cardiopulmonar representa en 37% de la mortalitat.
Les cures d'infermeria inclouran el correcte monitoratge del pacient i mesurament dels diferents paràmetres, vigilància intensiva i detecció de possibles complicacions.
- Maneig inicial i hemodinàmic:
Es monitorarà al pacient per a control de constants vitals i es realitzarà un electrocardiograma.
El pacient ha de ser portador d’almenys dues vies perifèriques de calibre 16 o 18, que permetin una reposició ràpida de la volèmia amb líquids o hemoderivats. Si el pacient presenta estat comatós o amb signes d'inestabilitat hemodinàmica, s'hauria de canalitzar un catèter venós central en la mesura que sigui possible.
Es realitzarà analítica completa urgent si encara no s'ha realitzat (hemograma, coagulació, funció renal i funció hepàtica). S'extrauran proves creuades.
Es demanarà sang en reserva, en funció de la gravetat.
Reposició de la volèmia, generalment amb cristal·loides (sèrum fisiològic). La reposició precoç de la hipovolèmia es considera l'actuació més important per reduir de manera significativa la mortalitat.
Administració d'oxigenoteràpia a través de mascareta Venturi o ulleretes nasals segons l'estat del pacient. En cas de pacient comatós, es procedirà a IOT.
El metge responsable pot indicar la col·locació d'una sonda vesical per optimitzar el balanç i control horari de la diüresi.
La transfusió de concentrat d'hematies estarà indicada quan l'hemoglobina sigui ≤7g / dl en pacients sense patologia cardiovascular i, en pacients amb patologia cardiovascular amb hemoglobina ≤10mg / dL. En pacients amb hemorràgia activa o risc cardiovascular es recomana mantenir l'hemoglobina entre, almenys, 9 i 10 mg / dl.
El catèter arterial ajudarà a tenir la TA monitorada en tot moment i facilitar l'extracció d'analítiques.
El pacient haurà de romandre en dieta absoluta, almenys les primeres 24h.
- Correcció dels trastorns de la coagulació
En pacients amb hemorràgia activa que són tractats amb anticoagulants, es recomana corregir la coagulació.
L'inici del tractament, però, no ha de retardar l'endoscòpia.
Dicumarínics (Sintrom): en cas d'hemorràgia activa i inestabilitat hemodinàmica se suspendrà el tractament i s'administrarà vitamina K i concentrat de factors protrombínics. Com a segona opció, podria utilitzar-plasma fresc congelat.
ACOD (apixaban, Debigatrán): es recomana suspendre'ls en sospita d'hemorràgia aguda. Es pot considerar l'ús de concentrats de complex de protrombina. El fàrmac Debigatrán tenen antídot específic: Idarucizuma
- Tractament farmacològic pre endoscòpia
Segons indicació mèdica:
- Procinètics (metoclopramida / eritromicina) per via intravenosa.
- Inhibidors de la bomba de protons (omeprazol) per via intravenosa.
- Endoscòpia
Es realitzarà un cop iniciada la reanimació hemodinàmica i el pacient estigui en condicions perquè se li realitzi l'exploració. El personal d'infermeria per ajudar en la tècnica ha d'estar format per a això. Si el pacient està conscient, es realitza sota efectes de sedo analgèsia (Propofol és el més comú). Si el procediment es realitza en una altra unitat diferent de l’UCI, el pacient ha de mantenir-se monitorat en tot moment.
En pacients amb sospita d'HDA se'ls farà una endoscòpia. En pacients hemodinàmicament inestables es recomana no retardar més de 6h des de l'ingrés.
En pacients amb sospita de HDB amb inestabilitat hemodinàmica se'ls realitzarà una arteriografia quan l’angio TAC s'objectivi extravasació de contrast en la llum gàstrica. Per al diagnòstic i tractament primari de la HDB lleu la colonoscòpia permet diagnosticar i tractar la lesió. Es recomana realitzar-la dins de les primeres 48 hores.
El second-look endoscòpic no es recomana de manera sistemàtica, ja que no s'ha demostrat que la seva realització comporti beneficis.
- Tractament farmacològic
Inhibidors de la bomba de protons (omeprazol) en perfusió contínua. S'ha demostrat que redueixen el resagant, la necessitat de cirurgia i la mortalitat.
6.3 DESCOMPENSACIONS GREUS DE LA CIRROSI HEPÀTICA
Els pacients cirròtics presenten sovint descompensació de la seva patologia i necessiten tractament específic a l'UCI. Actualment, hi ha un major coneixement de la malaltia que evoca una major eficàcia del tractament i generalització dels programes de trasplantament que millora de forma substancial el pronòstic del pacient cirròtic crític.
Definició
La cirrosi hepàtica és una malaltia crònica i irreversible de fetge. Les característiques d'aquesta malaltia consisteixen en l'aparició de fibrosi que substitueixen la massa normal hepatocel·lular, i, per tant, aquesta deixa de fer les seves funcions habituals. Entre les seves funcions destaquen la producció de la bilis, la producció de defenses contra infeccions, la síntesi de proteïnes i la neutralització i eliminació de substàncies alienes.
Els pacients amb cirrosi són susceptibles a complicacions quan es descompensen. Entre les més freqüents hi ha la hipertensió portal que al seu torn, intervé en l'aparició d'ascites i d'hemorràgia per varius esofagogàstriques. L'encefalopatia hepàtica, el fracàs agut sobre crònic o el xoc sèptic també són complicacions que són indici d'ingrés en una UCI i fan al pacient cirròtic candidat de trasplantament hepàtic.
Etiologia
Qualsevol agressió mantinguda al fetge, pot ser causa de cirrosi. Entre les més habituals trobem:
- Hepatitis viral crònica (hepatitis B, C)
- Malaltia hepàtica alcohòlica
- Hemocromatosi
- Malaltia del fetge gras no alcohòlic
- Hepatitis autoimmune
- Fàrmacs
- Malaltia de Wilson
- Infecció (p. ex. sífilis)
- Insuficiència cardíaca de la part dreta
En el nostre medi, la causa més freqüent és l'hepatitis crònica per virus C i el consum d'alcohol. En moltes ocasions es donen totes dues alhora.
L'hepatitis B és molt freqüent en població immigrant.
Manifestacions clíniques
En les fases inicials la cirrosi pot ser asimptomàtica. Posteriorment, quan comença la insuficiència hepàtica pot aparèixer:
- Cansament i debilitat
- Pèrdua de la gana i de pes
- Epistaxis o hematomes amb petits cops
- Alteració de la funció sexual
- Aparició d'aranyes vasculars a la pell
- Envermelliment dels palmells de les mans
- Alteracions analítiques: anèmia, plaquetopènia, augment de la bilirubina, disminució de l'albumina i allargament del temps de protrombina.
Després apareixen les complicacions que tenen major gravetat de la malaltia que provenen de la cirrosi descompensada. Entre elles destaquen la hipertensió portal, l'encefalopatia hepàtica, la decisió agut sobre el crònic, la insuficiència renal i la sèpsia i xoc sèptic. Aquestes dues últimes es tracten en dos temes anteriors pel que solament els esmentarem.
- Hipertensió portal
Es defineix com l'elevació del gradient de pressió venosa hepàtica> 5mmHg, donant lloc a l'augment de la resistència al pas de la sang pel fetge a causa dels nòduls de fibrosi. També, augmenta el flux sanguini esplàcnic consecutiu a l'augment de la mida de la melsa per la circulació col·lateral entre els sistemes de la vena porta i de la vena cava. És la causant de la formació d'ascites i hemorràgia per varius esofàgiques.
- Ascitis: Acumulació de líquid en la cavitat peritoneal. Els pacients amb ascites presenten un augment del perímetre abdominal. L'aparició és gradual i els pacients arriben a acumular entre 1 i 2L de líquid a l'abdomen abans de cercar atenció mèdica. L’acumulació excessiva pot causar dispnea i hidrotòrax hepàtic. Els pacients generalment estan desnodrits i presenten fatiga i debilitat.
Imatge 14: Pacient amb ascites.
- Varius esofàgiques: Dilatacions de les venes de l'esòfag o de l'estómac a conseqüència de la circulació col·lateral. Representen la primera causa de mort i de trasplantament en els pacients amb cirrosi. Causen hemorràgia digestiva alta. També pot manifestar-se com aparició de cabelleres, sudoració i afectació de l'estat hemodinàmic, lipotímies.
Imatge 15: Varius esofàgiques. Font: Wikipedia
- Encefalopatia hepàtica
Es defineix com l'alteració de l'estat mental i en l'estat cognitiu a causa de les toxines derivades de l'intestí que el fetge cirròtic no és capaç d'eliminar.
En l'analítica es pot veure un augment de les concentracions d'amoníac. Les manifestacions clíniques poden anar des d'alteracions lleus com alteració del ritme de la son, desorientació, tremolor, descoordinació, fins al coma.
Generalment, hi ha un factor precipitant com pot ser l'administració de sedants, diürètics, analgèsics, infeccions, restrenyiment i hemorràgia digestiva.
- Fallo hepàtic agut sobre crònic (ACLF acute-on-chronic liver failure)
Es caracteritza per la decisió d'un o més òrgans, amb o sense un factor precipitant i presenta una eleva mortalitat a curt termini.
Els criteris de fracàs orgànic per definir ACLF es basen en l'índex CLIF-SOFA. La fallada hepàtica es defineix a partir de:
- Bilirubina sèrica ≥12mg / dl
- Renal: creatinina ≥2mg / dl
- Fracàs cerebral: grau 3 o 4
- Fallada de la coagulació: INR≥2,5 o a un recompte de plaquetes ≤20.000109 / l
- Fracàs vascular: necessitat d'emprar vasopressores per mantenir la pressió arterial
- Fracàs respiratori: un PaO2 / FiO2≤ 200 o SpO2 / FiO2≤2 14.
Taula 7: Avaluació i tractament del pacient cirròtic crític. Font: EL SAVIER revista gastroenterologia hepatologia. Evaluación tratamiento del paciente cirrotico
Diagnòstic
El diagnòstic de la cirrosi es fa mitjançant l'exploració física, l'analítica de sang, l'ecografia abdominal, i la biòpsia hepàtica que és la que indicarà que hi ha signes de fibrosi hepàtica.
El diagnòstic de la descompensació de la cirrosi es basa en la història clínica del pacient i l'exploració física, analítica de sang (recompte de leucòcits, PCR, hemocultius), paracentesi diagnòstica i cultiu del líquid ascític, sediment i cultiu d'orina, endoscòpia digestiva, ecografia, radiografia o TAC, depenent de la descompensació que se sospiti.
La Classificació de Child-Pugh s'utilitza com un índex de pronòstic de la malaltia.
Taula 8: Classificació de Child-Pugh. Font: EL SAVIER. Valoraciones de pronóstico de la cirrosi
Tractament i cures d'infermeria de les descompensacions de la cirrosi crítica
L'evolució de la malaltia és progressiva, al llarg dels anys. L'únic tractament capaç de curar de forma definitiva la cirrosi és el trasplantament hepàtic i està indicat quan la cirrosi està descompensada o s'acompanya d'hepatocarcinoma, si no hi ha altres contraindicacions.
El pronòstic de la malaltia pot millorar si s'evita l'aparició de complicacions o es tracten les descompensacions, ja que la descompensació sí que pot ser reversible en alguns casos.
El tractament de les descompensacions del pacient cirròtic crític és el següent:
- Ascitis
El tractament de l'ascites, en primer lloc, es basa en la restricció de sodi en la dieta (es recomana
En els pacients amb ascites resistents i amb grans volums acumulats, se'ls practiquen paracentesi evacuadores de forma repetida. No hauria de superar l’1-2 Kg / dia. Serà important el control del pes del pacient ingressat.
Imatge 16: Paracentesi evacuadora
També es contemplen altres tractaments com el TIPS, derivació portosistèmica intrahepàtica transjugular, que consisteix en la inserció d'un catèter a través de la vena jugular interna fins a la vena porta, per a derivar la sang des de la vena porta cap a la vena hepàtica. S'insereix un stent de metall per mantenir el tracte hepàtic permeable, per reduir el flux sanguini a través del fetge. L'objectiu és reduir el gradient de pressió venosa hepàtica.
Els pacients amb ascites són candidats a trasplantament hepàtic, ja que s'ha descrit que menys del 50% de pacients que el pateixen, no sobreviu passats 2 - 3 anys de l'inici de l'ascites.
Els pacients ingressats amb ascites poden presentar dispnea per la pressió intraabdominal, se'ls haurà d’acomodar per evitar que fracassin de manera respiratòria.
- Varius gastroesofàgiques
El tractament per l'hemorràgia digestiva per varius gastroesofàgiques comprèn, en primer lloc, les mesures d'estabilitat hemodinàmica i protecció de la via aèria. En cas que el pacient a més de les varius, present també encefalopatia hepàtica, s'atribueix el reg de broncoaspiració, per la qual cosa serà necessària la valoració d'intubació orotraqueal.
El pacient ha de ser portador d’almenys dues vies perifèriques de calibre 16 o 18, que permetin una reposició ràpida de la volèmia amb líquids o hemoderivats. Si el pacient presenta estat comatós o amb signes d'inestabilitat hemodinàmica, s'hauria de canalitzar un catèter venós central en la mesura que sigui possible. El sagnat és de major quantitat i gravetat que el de les HDA, de manera que requerirà aportacions importants de volum.
Ha de reiniciar la reposició de volum per mantenir una TAS 90-100mmHg. Control estricte de diüresi.
El tractament farmacològic serà l'administració de fàrmacs vasoconstrictors, en l'actualitat s'utilitzen per al control del sagnat agut: somatostatina, terlipresina, i en alguns casos, inhibidor de bomba de protons. S'han d'administrar abans de la realització d'una endoscòpia, i es pot mantenir el tractament de 2 a 5 dies segons protocol de cada centre.
S'ha d'indicar transfusió sanguínia si l'hemoglobina és
El taponament amb sondes-pilota Sengstaken-Blakemore (per a les esofàgiques) i la pilota de Linton (per a les gàstriques) aconsegueix un control transitori de l'hemorràgia per compressió directa a les varius. L'objectiu és taponar les varius sagnants, però aquesta no pot estar col·locat més de 24 hores, de manera que si segueixen sagnant s'haurà de recórrer a altres procediments tal com endoscòpia (escleroteràpia urgent o lligadura endoscòpica amb bandes elàstiques) o derivació portosistèmica TIPS.
Pel que fa al correcte maneig de les sondes:
- S'ha de comprovar el correcte estat de les pilotes abans de la seva utilització
- S'han de lubricar de manera generosa per facilitar el seu pas per les coanes
- Es posa aire (generalment 250cc) primer per l'extrem gàstric. Posteriorment, s'insufla per l’esofàgic (generalment entre 80 i 120cc segons la complexió del pacient)
- S'ha de realitzar una radiografia de tòrax per comprovar la seva correcta col·locació i evitar complicacions
- Generalment, es fan rentats amb lactulosa per valorar el dèbit del sagnat i reduir l'aparició d'encefalopatia.
- La pressió de la pilota s'ha de controlar de forma horària (35-40mmHg)
- Valoració de la integritat cutània a la zona del nas, evitar UPP
- Les complicacions més freqüents són: pneumònia, úlceres i perforació.
- La col·locació de la SNG no es recomana pel risc de iatrogènia que comporta, es col·locarà només si hi ha indicació mèdica específica.
- Encefalopatia hepàtica (EH)
El tractament requereix una intervenció ràpida. Els objectius principals seran: identificar i tractar els factors precipitants, i evitar la progressió de l'EH i les complicacions que es poden derivar d'aquesta (disminució de consciència i broncoaspiració).
Els pacients greus que ingressen a l'UCI i presenten estat de coma (grau IV), requereixen intubació orotraqueal si presenten una puntuació
S'ha de buscar el factor precipitant: hemorràgia, infecció bacteriana, restrenyiment, insuficiència renal, alteracions hidroelectrolítiques, fàrmacs diürètics o sedants.
En cas d’amoniemia, causada pels bacteris de l'intestí a partir de les proteïnes de la dieta, el tractament serà l'administració de disacàrids no absorbibles, lactulosa i lactilol. Es poden administrar per via oral si l'estat neurològic del pacient ho permet, sinó s'optarà per la via enteral, o per la via rectal mitjançant ènemes. De vegades, també es pot afegir l'administració d'antibiòtics com la neomicina o metronidazol per disminuir els bacteris de l'intestí.
El flumazenilo pot millorar l'estat neurològic si hi ha coneixement d'ingesta prèvia de benzodiazepines.
Els sistemes de diàlisi amb albúmina MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) milloren el nivell de consciència quan no responen al tractament inicial. El seu objectiu és detoxificar les molècules que es troben unides a albúmina. Diferents estudis han demostrat que la teràpia MARS:
- Redueix de manera significativa els nivells de bilirubina total i conjugada, els àcids biliars, l'amoníac, els aminoàcids aromàtics, els benzodiazepines, els àcids grassos, el coure, la urea, la creatinina i el lactat.
- Millora l'hemodinàmica
- Disminueix la pressió portal
No obstant això, és un sistema d'elevat cost i baixa disponibilitat, de manera que l'aplicació d'aquest tractament està limitada.
Per a més informació sobre la teràpia MARS, veure el següent QR:
La majoria de pacients amb EH han de ser avaluats per a trasplantament hepàtic i derivats a centre de referència.
- Fallo hepàtic agut sobre crònic (ACLF)
Els pacients amb ACLF presenten una elevada mortalitat si no es tracten de forma ràpida i eficaç. El pronòstic dependrà del nombre d'òrgans que fallin.
El tractament del factor precipitant serà essencial per a la millora d'aquests pacients, així com la utilització de sistemes de suport artificial com la teràpia MARS.
Sense trasplantament, els pacients amb 4 o més fallades d'òrgans als 3-7 dies de la diagnosi o amb índex CLIF-C> 64, presenten una mortalitat del 100% passats 28 dies. Pel que, els pacients que siguin candidats a trasplantament han de ser derivats a un centre de trasplantament per tenir l'oportunitat de beneficiar-se d'un nou òrgan, ja que actualment, és l'únic tractament que millora la seva supervivència.
6.4 PERITONITIS
La peritonitis és una de les patologies intraabdominals més greus de la clínica diària. Els pacients que la presenten, evolucionen de forma ràpida i moltes vegades és origen de sèpsia, xoc i fallada multiorgànica si no s'estableix un tractament adequat i immediat.
La cirurgia és, generalment, necessària i part del tractament per millorar els resultats.
És una causa important de morbimortalitat i complicacions, a més d'ingrés a UCI.
Definició
La peritonitis és la inflamació general del peritoneu, o una part de la membrana peritoneal, secundària a una infecció, traumatisme, necrosi o irritació química.
La peritonitis infecciosa és la presència de pus a la cavitat peritoneal.
El terme infecció intraabdominal implica un procés infecciós i requereix la identificació del microorganisme causant de la infecció. Pot produir afectació sistèmica i fallida multiorgànica.
La resposta de l'organisme serà la mateixa tant per a la infecció intraabdominal com per a la peritonitis.
Tipus de peritonitis:
La peritonitis pot classificar-se segons la seva evolució, cròniques o agudes, per la seva extensió, localitzades o difuses, per la seva agent causal, sèptiques o asèptiques i pel seu origen, primàries o secundàries. Vegem la classificació segons el seu origen:
- Peritonitis bacteriana primària o espontània (PBE): És una infecció bacteriana difusa. L'origen infecciós està localitzat i és únic, no afecta els òrgans. No hi ha pèrdua de la integritat del tracte gastrointestinal, no es contempla la cirurgia, ja que no hi ha un focus tractable. És típica de pacients amb cirrosi hepàtica, diàlisi peritoneal, pneumococ en dones joves. Té una incidència baixa.
- Peritonitis secundària: És la més freqüent. És una infecció aguda per la sortida del contingut gastrointestinal a la cavitat peritoneal per una pèrdua de la integritat de la mucosa. Acostumen a ser causades per més d'un organisme, aeròbics i anaeròbics.
- Peritonitis terciària: és una infecció recurrent o persistent de la cavitat peritoneal. És més comú en pacients crítics (immunodeprimits, operats repetides vegades, desnodrits) i és freqüent, que aquest associat a bacteris multiresistents. S'associa a una alta morbiditat i fins a un 60% de mortalitat.
Etiologia
Peritonitis primària: La peritonitis primària s'explica per la translocació bacteriana de gèrmens de l'intestí que creuen la barrera mucosa intestinal i infecten els ganglis limfàtics mesentèrics i d'allí arriben a la circulació sanguínia, i posteriorment, al líquid ascític.
En casos normals i si el sistema immunitari no està deteriorat, el mateix organisme s'encarrega d'erradicar la infecció si és lleu. Però en patologies com hepatitis, tuberculosi o diàlisi peritoneal contínua, pot presentar-se.
La PBE també pot donar-se sense que hi hagi una font identificable de bacteris, i sorgeix quan hi ha ascites i cirrosi hepàtica.
Peritonitis secundària: Són els microorganismes infecciosos els que entren a la cavitat peritoneal a través d'una perforació, alguna ferida penetrant o per la introducció d'objectes o catèters en la cavitat abdominal.
Les situacions i malalties més freqüents que acaben causant una peritonitis secundària són:
- Perforació de l'intestí: obstrucció, apendicitis, diverticulitis, isquèmia, inflamació, traumatismes penetrants i no penetrants, úlcera pèptica, vòlvul, invaginació, neoplàsies, etc.
- Perforació o vessament des d'altres òrgans: pancreatitis, colecistitis, trencament o trauma de bufeta, fugida de bilis per biòpsia de fetge, salpingitis, hemorràgia intraperitoneal.
- Pèrdua de la integritat de la cavitat peritoneal: traumatisme, diàlisi peritoneal, quimioteràpia intraperitoneal, abscés perirenal, postoperatori, etc.
Manifestacions clíniques
A la peritonitis espontània o primària (PBE) es poden observar diferents signes i símptomes com febre, dolor abdominal, vòmits, ili paralític, abdomen en defensa o un quadre clínic donat per l'encefalopatia causada per l'alteració de la funció hepàtica, podent-se observar alteració neurològica.
De vegades la separació d'ambdues capes peritoneals pel líquid ascític, evita el desenvolupament d'un abdomen rígid.
Aproximadament un 13% de la població no presenten signes ni símptomes d'infecció en el moment de la diagnosi.
A la peritonitis secundària apareix dolor agut espontani o a la palpació de l'abdomen, febre i rigidesa de la paret abdominal. La localització del dolor pot ser localitzada o generalitzada. Pot acompanyar-se de taquicàrdia, hipotensió i signes de deshidratació. En les proves de laboratori destaca la leucocitosi i l'acidosi.
La peritonitis terciària, en general, s'observa un quadre de sèpsia greu, xoc sèptic amb fallada multiorgànica, febre, estat hipercatabólic i inestabilitat hemodinàmica.
Diagnòstic
A la PBE es realitzen proves com:
- Cultius: Hemocultius, paracentesi
- Proves complementàries d'imatge: radiografia simple d'abdomen (per visualitzar dilatació de l'intestí o aire lliure), TAC abdominal o ecografia (per detectar líquid lliure o abscessos)
A la peritonitis secundària:
- Constants vitals alterades: taquicàrdia, hipotensió, taquipnea, febre
- Anàlisi de laboratori: orina, sang (bioquímica, funció hepàtica i renal)
- Cultiu: hemocultiu, paracentesi
- Proves complementàries d'imatge: radiografia simple d'abdomen (per visualitzar dilatació de l'intestí o aire lliure), TAC abdominal o ecografia (per detectar líquid lliure, abscessos, perforació, traumatismes, obstrucció, etc.)
La paracentesi diagnòstica ens permet obtenir una mostra de líquid ascític per fer recompte cel·lular (> 250 neutròfils / μl ens pot indicar peritonitis), mesurar proteïnes i lactat deshidrogenasa i obtenir mostra per conrear.
L'analítica de sang amb marcadors d'infecció: procalcitonina, PCR, lactat, interleucines entre d'altres, poden ser d'ajuda en el diagnòstic, tractament i pronòstic.
El mesurament de la PIA (pressió intraabdominal) a través de la sonda vesical, ens ajudarà a controlar els valors de pressió i actuar segons siguin. L'elevació de la pressió intraabdominal pot donar com a resultat una síndrome compartimental amb repercussió directa sobre la ventilació mecànica, pressió intracranial i afavorir la disfunció multiorgànica.
Tractament i cures d'infermeria
Els pacients diagnosticats de peritonitis requereixen una intervenció ràpida i eficaç i, la gran majoria, d'un tractament a l'UCI. La majoria dels pacients ingressats a UCI amb diagnòstic de peritonitis presenten inestabilitat hemodinàmica, insuficiència respiratòria greu que pot evolucionar cap a destret respiratori (SDRA) i sèpsia greu o xoc.
El tractament antibiòtic serà fonamental en aquests pacients i no hauria de retardar-se més de 24 hores. Es començarà amb antibiòtic empíric, modificant a un més específic després del resultat dels cultius i la tinció de Gram.
- Peritonitis primària o PBE:
En pacients amb infecció lleu o moderada s'administrarà antibiòtic de forma empírica per via parenteral.
En pacients amb quadre clínic que no millora, es pot repetir la paracentesi per a valorar de nou la infecció a tractar. S'hi han de descartar altres causes.
- Peritonitis secundària:
El tractament depèn del seu origen, localització, temps d'evolució, lloc d'adquisició, antibiòtics previs administrats, cirurgia practicada, etc.
Antibiòtics d'ampli espectre que cobreixin microorganismes anaeròbics i aeròbics.
A la PS la cirurgia és gairebé sempre part del tractament.
S'haurà de corregir l'origen de la infecció perquè la funció dels òrgans afectats pugui tornar a la normalitat al més aviat possible.
- Desbridament quirúrgic de teixits morts i estranys de la cavitat abdominal
- Rentats per netejar la zona contaminada
- Drenatge o evacuació d'abscessos, percutani o quirúrgic
- Restauració anatòmica i funcional
Les cures d'infermeria es basaran en la correcte monitoratge del pacient i mesurament dels diferents paràmetres, vigilància intensiva i detecció de possibles complicacions.
- Catèters i hemodinàmia:
El pacient serà portador de catèter arterial i catèter venós central, en ell es monitorarà la PVC. En pacients hemodinàmicament inestables serà freqüent el monitoratge invasiu amb catèter Picco en els que haurem de realitzar el calibratge i mesuraments necessaris.
Control de seroteràpia i reposició d’hidrolectrólits segons ordre mèdica per mantenir un adequat volum intravascular, la seva infusió s'ha d'ajustar a la resposta clínica del pacient. S'hi ha d’iniciar de forma immediata.
Administració d'antibiòtics.
Control de temperatura.
En molts casos, l'estat del pacient requerirà la instauració de drogues vasoactives i inotròpiques (noradrenalina, dobutamina, dopamina, etc.). S'iniciaran segons ordre mèdica, però infermeria ha de conèixer-les i saber manejar-les.
- Ventilació mecànica
També serà freqüent trobar-nos amb un pacient intubat i portador de ventilació mecànica que procedeix de quiròfan, o un pacient amb fracàs respiratori que requereix ser intubat a l'UCI. Infermeria col·labora amb la intubació i les cures posteriors, així com el correcte manteniment del TOT i aspirat de secrecions.
L'equip d'infermeria passa moltes hores amb el malalt, per la qual cosa ha de tenir coneixements dels paràmetres del respirador, saber si el pacient està ben adaptat o no, i en aquest cas, comentar-ho amb l'equip mèdic.
No ens hem d'oblidar que un pacient intubat haurà d'estar analgesiat, sedat i a vegades relaxat segons indicació mèdica. Infermeria prepara, administra i valora l'efecte dels fàrmacs. En molts hospitals ja s'utilitzen protocols individualitzats per a cada pacient perquè infermeria sigui més autònoma a l'hora de l'administració i manteniment de la sedoanalgèsia. El control del dolor i mesures de confort és important, tant en pacients desperts i conscients com en pacients sedats.
- Sondes i drenatges:
Es col·locarà SNG en cas que no sigui portador. Es pot mantenir en aspiració suau o en declivi.
Col·locació i manteniment de la sonda vesical. Control de despesa urinari horari.
Col·locació, mesurament i control de la PIA si s'indica.
És possible que després de la intervenció quirúrgica el pacient porti drenatges abdominals, s'ha de controlar el dèbit i la quantitat.
En pacients que no tinguin afectat el tracte gastrointestinal, pot estar indicada la nutrició enteral a través de la SNG. El més freqüent, però, és iniciar NPT a través del catèter venós central. És un procediment que s'ha de fer de manera asèptica.
- Ferida quirúrgica:
Es realitzarà la cura de la mateixa segons el protocol de cada hospital, generalment als matins coincidint amb la higiene el pacient i de forma estèril en grans cirurgies. Es valorarà l'aspecte i característiques per detectar possibles signes d'infecció (envermelliment, exsudat, induració, edema, etc.). És important que en cas d'algun canvi s'anoti a la gràfica i es comuniqui.
Sovint, el metge deixa pautats rentats de la ferida o mitjançant drenatges amb Sèrum Fisiològic, s'ha de fer segons ordre prescrita.
- Altres exploracions:
Control de glicèmia capil·lar, electrocardiograma, hemocultius, analítiques de sang, analítica d'orina, placa de tòrax, placa d'abdomen, acompanyament per a realitzar TAC, etc.