TEMA 3. FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTES EN LA UCI; FÁRMACOS DEL SNC

1. FARMACOLOGÍA DEL SNC: SEDOANALGESÍA, RELAJACIÓN, ANTICONVULSIONANTES.

1.1. Analgesia

Introducción

La mayoría de los pacientes de unidad de cuidados intensivos (UCI), siente dolor, miedo y ansiedad. La administración de analgésico y sedante es fundamental para darle la comodidad necesaria, reducir el estrés y evitar el retraso en la recuperación y en la liberación de la ventilación mecánica.  El alivio del dolor es esencial para la recuperación adecuada del paciente. El beneficio se hace más evidente en el paciente que presenta una alteración en diversos órganos, cuando el dolor causa alteraciones más intensas. La recuperación está influenciada de forma significativa por la elección de los agentes analgésicos y sedantes, la sedación deficiente o excesiva y por el control insuficiente del dolor.

Los pacientes críticos presentan importantes alteraciones en la farmacología de los analgésicos. En muchas ocasiones, no se puede administrar fármacos por vía oral. La absorción de la medicación administrada por vía oral es imprevisible en pacientes con alteración de la función gastrointestinal y disminución del flujo sanguíneo esplácnico. En la hipotensión arterial, en el trauma, en la sepsis, en la hipoxemia y en el uso de algunos medicamentos, existe la reducción del flujo sanguíneo hepático y de la depuración de los fármacos. La lesión hepática puede causar una disminución del metabolismo de los fármacos. La disfunción de órganos causa la alteración de la eliminación de fármacos y metabolitos . En la insuficiencia renal, se da la acumulación de los analgésicos, sedantes y metabolitos activos eliminados por los riñones. En el choque, la eliminación del medicamento se hace más lenta . En el paciente con hipoproteinemia, más cantidad de fármaco libre está asociado a una mayor posibilidad de toxicidad. La acidemia también provoca el aumento del fármaco activo. La alteración de la barrera hematoencefálica facilita el paso de algunos medicamentos.

¿Qué causa el dolor?

Una gran parte de los pacientes en UCI presenta dolor.

 Las causas son las siguientes:

• Aspiración traqueal
• Cambio de decúbito
• Las curas
• Tubo traqueal
• Trauma
• Lesión quirúrgica
• Quemadura
• Sonda nasogástrica
• Catéter central
• Catéter arterial
• Drenajes
• UPP
• Punción venosa o arterial
• Fajas para la restricción de los miembros

Evaluación del dolor y de la sedación

La evaluación del dolor y de la sedación es algo particularmente complejo en la UCI, porque muchas veces, los pacientes son incapaces o están imposibilitados de comunicarse verbalmente con los profesionales.  El paciente no se comunica por diversas razones: intubación traqueal, alteración de la conciencia, sedación, efecto de medicamentos. El paciente que está en ventilación mecánica debe ser evaluado en cuanto al dolor y la sedación para optimizar la dosis de medicamentos. Eso reduce el tiempo de necesidad de ventiladores y de permanencia en la UCI.

La capacidad para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un principio importante y fundamental de todos los miembros de un Servicio de Medicina Intensiva . La evaluación del dolor en el paciente crítico es difícil, pero muy importante tenerlo controlado. El dolor referido por el paciente consciente es la base para instaurar la pauta terapéutica. La escala visual analógica (EVA) y la escala verbal numérica (EVN) son las recomendadas para la evaluación del dolor del paciente consciente y la escala de Campbell para el paciente con incapacidad para comunicarse.  No se deben admitir puntuaciones de dolor superiores a 3. La UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial de todos los Servicios de Medicina Intensiva.

El dolor provoca un estímulo simpático con taquicardia y aumento de la presión arterial, síntomas que pueden auxiliar a detectar el dolor. Sin embargo, esas alteraciones son poco específicas en la UCI y pueden ser causadas por vasopresores, bloqueadores adrenérgicos beta, antiarrítmicos, sedantes y condiciones patológicas (sepsis, choque, hipoxemia y miedo).

Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad e incluso mortalidad.

El dolor puede provocar ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio. Puede ser responsable de estados depresivos y de una mayor incidencia de dolor crónico.

Con la siguiente grafica de las recomendaciones proporcionada por el grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC nos ayuda a manejar el dolor.

Como ya hemos comentado anteriormente tenemos diferentes formas de evaluar el dolor según si el paciente está consciente y comunicativo, donde se debe preguntar acerca de las características del dolor (localización, irradiación, tipo de dolor, factores precipitantes o alivianes), como de la intensidad y la respuesta al tratamiento instaurado. Para la correcta interpretación de las escalas, hay que valorar no sólo el valor inicial que refiere el paciente, sino los cambios que se producen al instaurar el tratamiento.

En la escala visual analógica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de «no dolor» y en el extremo opuesto «el peor dolor imaginable». La distancia en centímetros desde el punto de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor. Puede disponer o no de marcas cada centímetro, aunque para algunos autores la presencia de estas marcas disminuye su precisión. La forma en la que se presenta al paciente ya sea horizontal o vertical, no afecta el resultado. Es la escala más usada incluso en los pacientes críticos en pacientes conscientes y orientados.

Para monitorizar el dolor y la analgesia en pacientes sin capacidad de comunicarse se recomienda utilizar la Escala de Campbell que valora la expresión facial, los movimientos corporales, el tono muscular, la respuesta verbal y confortabilidad. Sin embargo, para pacientes críticos no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica, se prefiere la Escala de Conductas Indicadoras del Dolor (ESCID) que es una Escala deCampbell modificada en la que en lugar de la respuesta verbal se mide la adaptación al ventilador. La suma de las puntaciones relativas es equiparable a la graduación de la EVA y de la EVN.  Un resultado de 0 implica no dolor, entre 1 y 3, dolor leve-moderado, entre 4 y 6 moderado-grave y superior a 6, dolor muy intensivo.

Tratamiento del dolor

Según la escala de la OMS no fijaremos en los diferentes escalones.

Podemos dividir al tratamiento del dolor en farmacológico y no farmacológico:

Medidas No farmacológicas, Estas medidas incluyen la atención al correcto posicionamiento del paciente en la cama, la estabilización de fracturas y la eliminación de estímulos físicos irritantes (por ejemplo: correcto posicionamiento de la tubuladura del respirador para evitar la tracción del tubo endotraqueal) son importantes para mantener el confort del paciente. La aplicación de hielo o calor puede ser útil.  Estas medidas nos ayudan para un paciente con dolor leve a moderado.

Medidas farmacológicas, Si bien la analgesia y sedación deben evaluarse por separado, ningún medicamento presenta todas las características de analgésico o sedante ideal. Para el tratamiento del dolor, es esencial conocer los mecanismos de acción, la farmacocinética,la latencia y duración de la analgesia y los efectos colaterales. Los analgésicos correctos deben ser administrados en la dosis adecuada para determinado paciente en el momento correcto.  La analgesia y la sedación deben asegurarse con el aumento o la reducción, y el cambio del medicamento, de acuerdo con el objetivo específico.

Con relación con la acumulación sistémica de las drogas, hay que tener en cuenta que, en la hipotensión arterial, trauma, sepsis, shock, hipoxemia y con el uso de algunos medicamentos, existe la reducción del flujo sanguíneo hepático y de la depuración de los fármacos. La lesión hepática puede causar una disminución del metabolismo de los mismos. Por otro lado, en la insuficiencia renal, se da la acumulación de los analgésicos, sedantes y metabolitos activos eliminados por los riñones. En el paciente con hipoproteinemia, más cantidad de fármaco libre está asociado a una mayor posibilidad de toxicidad. La acidemia también provoca el aumento del fármaco activo. Asimismo, la alteración de la barrera hematoencefálica facilita el paso de algunos medicamentos hacia el sistema nervioso central.

Dentro de la farmacología del dolor han considerarse los analgésicos no opiáceos, los analgésicos opiáceos y los fármacos coadyundantes en la analgesia. Los principales analgésicos que se utilizan en las unidades de críticos se resumen en la siguiente tabla.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) proporcionan analgesia a través de la inhibición no selectiva y competitiva de la ciclooxigenasa (COX), una enzima muy importante en la cascada inflamatoria, con lo que bloquea la síntesis de prostaglandinas. Tienen el potencial de causar efectos adversos significativos incluyendo: sangrado gastrointestinal, sangrado secundario a inhibición plaquetaria y el desarrollo de insuficiencia renal. En pacientes con hipovolemia o hipoperfusión, tanto ancianos como aquéllos con insuficiencia renal preexistente pueden ser más susceptibles a la lesión inducida por AINEs.

Entre los AINEs recomendados se encuentra el ibuprofeno y el ketorolaco. La administración de AINEs puede reducir los requerimientos de opiáceos, aunque el beneficio analgésico de los AINEs no ha sido estudiado sistemáticamente en pacientes críticamente enfermos. Los antiinflamatorios presentan un gran vínculo con las proteínas, y con el aumento de los efectos colaterales en pacientes con hipoalbuminemia. Son utilizados en minoría en UCI, porque pueden precipitar la insuficiencia renal. Los factores predisponentes son: alteración renal previa, hipovolemia, hipotensión arterial, hipertensión arterial, edad avanzada, ascitis, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática y uso concomitante de otrasmedicaciones que causan lesión renal. Los efectos colaterales gastrointestinales también son más frecuentes en la UCI. Son factores de riesgo gastrointestinal: el uso de múltiples antiinflamatorios concomitantes, historial de úlcera o quejidos digestivos, antecedente de sangrado del tracto digestivo alto, presencia de enfermedades cardiovasculares, uso concomitante de corticosteroides o de anticoagulantes y edad avanzada. Los AINES se clasifican según el grupo químico y según la vida media. Se absorben rápidamente, tienen gran liposolubilidad y se metabolizan en hígado.

Existen un grupo de AINEs que inhiben selectivamente la COX-2, no generando inhibición sobre la COX-1 que se encuentra en el tracto gastrointestinal, riñones y plaquetas (entre ellos: meloxicam, celecoxib, etc.) y generando menos efectos secundarios. De todas maneras, presentan un comienzo de acción lento, por lo que no serían de mucha utilidad en la terapia intensiva. El paracetamol se ha usado para el tratamiento de dolor leve a moderado en combinación con un opiáceo; produce un mayor efecto analgésico que las dosis incrementadas de opioides. El mecanismo de acción se logra a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central, modificando la percepción del dolor. Su uso está limitado a aliviar el dolor moderado asociado al reposo en cama o al disconfort o también, como antipirético. Se debe ser cuidadoso de no superar las dosis hepatotóxicas máximas, sobre todo en pacientes con insuficiencia hepática y malnutrición. El paracetamol puede ser usado en una dosis de 1g/6h. El metamizol (dipirona) pertenece a la familia de las pirazolonas. Tiene efectos analgésicos, antipiréticos y espasmolítico al inhibir la prostaglandina sintetasa. Al no inhibir la ciclooxigenasa, no produce los efectos adversos típicos de los AINEs sobre la mucosa gástrica y sobre las plaquetas. Se usa en una dosis de 1g/4h. Se ha descripto como efecto adverso: la agranulocitosis, enfermedad potencialmente mortal.

Los opiáceos son conocidos desde hace mucho tiempo como sustancias naturales, que se encuentran en el zumo de las semillas de la adormidera o papaver somniferum.  El zumo seco y fermentado se denomina opio y contiene una mezcla de alcaloides opiáceos.  En 1806, el químico alemán Fiedrich Serturner consiguió aislar el principal elemento del opio en su forma pura y que llamó morfina.  Tras mínimas alteraciones químicas se pudieron obtener opiáceos semi-sintéticos.  Desde hace 50 años, es posible obtener substancias completamente sintéticas, casi sin relación química con la morfina, pero con el mismo efecto.

A menudo se utiliza el término opiáceo en vez de opioide.  No obstante, el término opiáceo se refiere al origen de la sustancia con respecto al opio, es decir, son sustancias que se extraen de la cápsula de la planta del opio.  Por extensión, se denominan también así los productos químicos derivados de la morfina.  El término opioide se utiliza para designar aquellas sustancias endógenas o exógenas que tiene un efecto análogo al de la morfina y poseen actividad intrínseca. No todos los opioides son opiáceos, ni todos los opiáceos son opioides.

Los opiáceos son los analgésicos indicados en dolor intenso y los más utilizados en la analgesia del paciente crítico ventilado. Poseen efectos clínicos centrales como sedación, disforia, analgesia, depresión respiratoria, efecto antitusígeno, miosis, náuseas y vómitos e inhiben la liberación de vasopresina, somatostatina, insulina y glucagón. También poseen efectos clínicos periféricos como vasodilatación, disminución del peristaltismo intestinal, aumento del tono de la vejiga urinaria y liberación de histamina. Por tanto, los efectos secundarios más frecuentes son estreñimiento, náuseas, vómitos, somnolencia, retención urinaria, prurito y euforia.

FARMACOS ANALGÉSICOS ENDOVENOSOS OPIÁCEOS

CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES

MORFINA Mg /Kg./ Hora

Presentación: Se presenta en ampollas al 1% (10mg/ml) y al 2% (20mg/ml) para parenteral, en forma de clorhidrato de morfina. Es compatible con SSF y SG.

Acción: Hipnosedante, es el principal alcaloide del opio, el opiáceo de referencia y el mejor conocido. Se utiliza como analgésico en dolor severo, en dolor postoperatorio, infarto de miocardio, disnea por insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar. También alivia la ansiedad asociada al dolor. Tras su administración IV su efecto máximo se consigue en 20 min (30-60 min vía IM, y 50-90 vía SC) su acción dura entre 4-5 horas. Cuando se administra con otros agentes sedantes, especialmente benzodiazepinas, se debe vigilar la aparición de depresión cardiovascular y respiratoria ya que deprime el centro respiratorio, el de la tos (efecto antitusígeno). Produce miosis puntiforme. Produce tolerancia, dependencia y Síndrome de abstinencia lagrimeo, inmovilidad, HTA, taquicardia. Depresión de sistemas y hasta PCR), vómitos, sudoración, disforia y euforia, prurito, urticaria, < secreción gástrica, biliar y pancreática, disminuye la motilidad intestinal al producir espasmo (constipación). Puede producir vasodilatación periférica e hipotensión ortostática. La vida media plasmática es de 2 horas y la duración de acción de 4 a 5 horas. Se metaboliza en el hígado. Indicación: En el tratamiento del dolor agudo y crónico se administran por distintas vías. En el acto quirúrgico para suprimir “la respuesta del estímulo quirúrgico preoperatorio” la dosis a emplear dependerá del tipo de cirugía, de la duración y de la medicación concomitante.

Dosis: Bolo: diluir una amp en SF hasta 10 ml. En infusión IV, la dosis de carga es de 1.5-2 mg/kg., con una dosis de mantención de 0,05 - 0,2 mg/kg. /h.

En dolor por IAM: 10mg IV (a un ritmo de 2mg/min), si fuera necesario se pueden administrar después 5-10mg más.

Por vía epidural su dosis única es de 1- 6mg cada 6-24 horas y la dosis vía intratecal, es de 0.1-0.3mg cada 8-24 horas.

Reacciones adversas: Las más frecuentes son: constipación, somnolencia, mareos, sedación, náuseas, vómitos, sudoración, disforia y euforia. Las menos frecuentes son: debilidad, cefalea, temblores, convulsiones, alteraciones del humor, sueños, alucinaciones transitorias, alteraciones visuales, insomnio, taquicardia, hipotensión, prurito, urticaria, efecto antidiurético. La morfina es capaz de inducir abuso y causar dependencia psíquica y física; cuando es suprimida en forma abrupta se produce el síndrome de abstinencia, que ocurre luego del uso prolongado (varias semanas) de la droga. El síndrome de abstinencia se caracteriza por inmovilidad, lagrimeo, rinorrea, sudoración y midriasis, durante las primeras 24 horas. Estos síntomas aumentan en severidad y en las siguientes 72 horas pueden ocurrir irritabilidad, ansiedad, contracciones musculares, calosfríos, vómitos, diarrea hipertermia, taquicardia, taquipnea e hipertensión. Sin tratamiento puede producirse un colapso cardiovascular o desaparecer los síntomas entre los 5 y los 14 días de comenzado el cuadro. La tolerancia (necesidad de dosis cada vez mayores para producir el mismo grado de analgesia) se manifiesta inicialmente con un acortamiento del efecto analgésico y luego con una disminución de la intensidad de la analgesia. La dependencia física suele ser un inconveniente superable cuando se tratan dolores crónicos o en pacientes con enfermedades incurables o terminales. En caso de intoxicación aguda los signos característicos son la depresión del sensorio, que puede llegar a un coma, la miosis puntiforme, la depresión respiratoria y la depresión cardiovascular (hipotensión).

Interacciones: Los inhibidores de la MAO, los neurolépticos, los hipnóticos, el alcohol y los relajantes musculares, intensifican los efectos depresores de la morfina y los antidepresivos tricíclicos y antagonistas de calcio incrementan los efectos analgésicos.

Contraindicaciones: Se contraindica en pacientes con hipersensibilidad reconocida a la droga, depresión respiratoria, en ausencia de un equipo de reanimación, y asma bronquial aguda o grave. La morfina está contraindicada en pacientes que presentan o se sospecha que pueden desarrollar íleo paralítico.

Precauciones: Depresión respiratoria: por lo tanto, la morfina debe ser usada con mucho cuidado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, daño cerebral y aumento de la presión intracraneal. Efecto hipotensor: la morfina puede causar hipotensión severa, en especial en individuos deshidratados o cuando se administra juntamente con fenotiazinas o con anestésicos generales. Los recién nacidos de mujeres dependientes de analgésicos opiáceos pueden presentar dependencia física, depresión respiratoria y síntomas de abstinencia.

Forma Farmacéutica: Sanderson, Biosano: ampolla 10 y 20 mg clorhidrato morfina =1ml Antídoto = Naloxona

FENTANILO:

Analgésico opiáceo y narcótico, se utiliza como coadyuvante a los anestésicos generales y como anestésico en inducción y mantenimiento. Comparado con la morfina tiene una potencia analgésica unas 100 veces mayor, con un inicio de acción más rápido (efecto máximo en 3-5 min) y menor duración (30-60 min). Su semivida de eliminación es más larga, ya que por su lipofilia se puede depositar en el tejido adiposo, pudiéndose acumular si se utiliza a dosis repetidas. Produce menos liberación de histamina, por lo que tiene menos problemas de hipotensión y broncoespasmo. Atenúa la respuesta presora (incremento de frecuencia cardíaca, tensión arterial, PIC y PIO) asociadas a la intubación endotraqueal. Produce rigidez en los músculos implicados en la respiración por lo que se debe usar con precaución en la miastenia gravis. Cuando se usa con otros agentes sedantes, se incrementa el riesgo de depresión respiratoria.

Posología: se presenta en ampollas de 0,15mg (150µg/3ml), que deben proteger de la luz y pueden diluirse en SSF o SG. Exposiciones cortas a temperaturas superiores a 40ºC no afectan a su potencia. Dosis:

- En premedicación: 50-100 µg vía IM.

- En inducción de anestesia: bolo IV inicial de 50-100 µg, que se repite a intervalos de 2-3 min hasta lograr el efecto.

- Mantenimiento: 25-50 µg vía IM o IV. Para facilitar la administración en bolo, se puede diluir hasta una concentración de 10 µg/ml (1 ampolla de 150µg en 15ml de suero)

- En paciente con ventilación asistida los requerimientos son mayores, mientras que en ancianos y debilitados las dosis serán menores.

Contraindicaciones: TCE, hipertensión endocraneal, coma, asma. Paciente epiléptico, embarazo (categoría C) y se excreta en la leche materna.

REMIFENTANILO

Opiáceo de acción ultracorta que se metabólica por esterasas plasmáticas. Este hecho le confiere unas ventajas farmacocinéticas que lo hace el opiáceo ideal en situación de fracaso renal o hepático puesto que no se acumula. Está contraindicada su utilización en bolo por presentar efectos cardiovasculares como bradicardia o hipotensión. Se utiliza en perfusión endovenosa en las unidades de críticos cuando se prima la analgosedación sobre la sedoanalgesia, es decir, la analgesia sobre la sedación. A dosis bajas es analgésico y a dosis altas tiene efecto sedante y depresor de la respiración. Al retirar la perfusión no deja efecto residual por lo que se recomienda administrar un analgésico complementario antes de iniciar su retirada.

ANTAGONISTA OPIACEOS

Naloxona; (1amp = 0,4mgr)

Observaciones:  Revierte la depresión respiratoria, la inconsciencia por sobredosis y la analgesia. Administrar gradualmente en pequeñas dosis. Inicio de acción rápida.

Efectos adversos:  Puede aparecer taquicardia, aumenta la TA y edema agudo de pulmón. Puede producir abstinencia.

Puntos para tener en cuenta en la unidad de críticos en la sedoanalgesia. Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos están sometidos a niveles elevados de ansiedad y estrés, tanto físico como psíquicos, como consecuencia de los procedimientos diagnósticos, los tratamientos aplicados y de la enfermedad que causo el ingreso.

La sedoanalgesia adecuada reduce la respuesta al estrés, produce ansiolisis, y además de cierto grado de hipnosis y amnesia, mejora la tolerancia a la ventilación mecánica y facilita los cuidados de enfermería.  Todo esto y su uso no está libre de efectos adversos que pueden complicar la evolución de estos pacientes.

Por este motivo es fundamental el desarrollo de estrategias que faciliten un óptimo nivel de sedación minimizando los efectos indeseables.

Para conseguir la adaptación del paciente a la ventilación mecánica se utilizan habitualmente el Midazolam y el Propofol asociados con la Morfina.

Los requisitos que tienen que cumplir los fármacos son:

•          Óptima calidad de sedación sin efectos adversos
•          No acumulación (para facilitar el weaning).

Una sedación inadecuada puede provocar; hipertensión, taquicardia, disconfort severo, y aumento de la PIC.

Una sedación excesiva puede provocar: depresión cardio-respiratoria, hipomovilidad gastrointestinal, inmunosupresión, alargamiento innecesario de la VM y aumento del tiempo del ingreso hospitalario.

La gran variabilidad individua en la respuesta de estos fármacos hace necesaria la utilización de Escalas de Sedación para conseguir un nivel de sedación adecuado.

En las Unidades de críticos existen protocolos para la sedoanalgesia correcta que precisa cada enfermo según el criterio médico. Las necesidades de sedación no son las mismas para todos los pacientes ni para el mismo a lo largo del día, ni durante la evolución en la UCI, por lo tanto, el tratamiento se tiene que individualizar en función de los requerimientos de sedación que necesite el paciente en cada momento.

Actualmente existen más de 30 escalas para valorar la sedación del paciente, las más habituales son las siguientes:

Escala de Ramsay, Escala de sedación-agitación (SAS), Escala de agitación-sedación de Richmond (RASS), Escala de evaluación de la actividad motora (MAAS)

Vamos a explicarlas brevemente:

La EVS que primero apareció fue diseñada por Ramsay en 1974. Es la EVS más conocida, se emplea rutinariamente en las UCI, es muy sencilla, pero no valora adecuadamente los estados de agitación y sobresedación. En la actualidad todavía no se ha demostrado científicamente su fiabilidad y validez, aunque existe constancia de correlación entre el Ramsay, potenciales evocados, la Glasgow Coma Scale (GCS) modificada por Cook y Palma y la escala de SAS para valorar la sedación.

La escala de SAS fue planteada por Riker en 1994 y validada en 1999, en Portland y en investigaciones posteriores. Es la primera en ser diseñada para pacientes adultos y en aplicarse a pacientes ventilados y no ventilados artificialmente; refleja mejor que el Ramsay la agitación, es sencilla y puede ser utilizada por personal sin experiencia previa.

La escala de MAAS fue desarrollada y validada por el grupo de Clement en Salt Lake City (Utah) en 1999 y actualmente ha sido validada científicamente frente a VAS (Visual Analog Scale) y signos vitales como presión sanguínea y frecuencia cardiaca. Ésta deriva de la SAS, emplea una clara y concisa descripción de cada categoría y clasifica a los pacientes críticos a través de su actividad motora, como principal marcador de sedación.

La escala de RASS fue desarrollada en 1999 por un equipo multidisciplinar del Hospital Universitario de Richmond, Virginia, y validada en 2002; posteriormente se ha comprobado su validez y fiabilidad en otros estudios. Es útil en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos e incluye la valoración del delirio y la agitación.

Imagen 13 Fuente: Ilustración de enfermería creativa

Escala RASS

La escala de la agitación y sedación Richmond es una escala utilizada, por las unidades de cuidados intensivos, para evaluar el grado de sedación y agitación de un paciente con necesidad de cuidados críticos o está bajo agitación psicomotora.

SEDACIÓN SUPERFICIAL: RASS de 0 a -2, mantener los pacientes despiertos o con un grado de sedación que permita un fácil despertar.

SEDACIÓN PROFUNDA: RASS de -4 0 -5:

•         Pacientes con ventilación mecánica en los que es importante inhibir el estímulo respiratorio: hipercapnia permisiva, decúbito prono.
•         Pacientes que requieren Bloqueantes neuromusculares.
•         Limitación del esfuerzo terapéutico.
•         Técnicas diagnósticas i/o terapéuticas agresivas que requieren sedación profunda.

Escala RAMSAY

Es un tipo de escala subjetiva, utilizada para evaluar el grado de sedación en pacientes, con el fin de evitar la sedación insuficiente (el paciente puede sentir dolores) o excesivamente excesiva (poniéndolo en riesgo de muerte). Se ha utilizado principalmente para evaluar pacientes en una unidad de terapia intensiva.

 Fue descrita por primera vez por el medico Michael Ramsay [como parte de un estudio sobre el efecto de un esteroide anestésico publicado en 1974. Comprende valores que van de 1 a 6, atribuidos observando las respuestas dadas por el paciente después de estímulos. Ver la siguiente infografía.

1.2 Fármacos Sedantes

MIDAZOLAM:

Benzodiacepina con gran rapidez de acción (1-2 minutos), potencia terapéutica elevada y una vida de eliminación muy breve por su rápida redistribución. Los principales determinantes de su comienzo de acción son su grado de absorción y su liposolubilidad. Atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica logrando una elevada concentración en el sistema nervioso central (SNC). Tiene propiedades sedantes, hipnóticas, ansiolíticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes. El tratamiento deberá ser lo más corto posible en el tiempo hasta un máximo aproximado de unos 15 días. En perfusiones prolongadas puede acumularse lo que conlleva una duración de acción mayor. Efectos secundarios: depresión respiratoria e hipotensión, fundamentalmente cuando el paciente presenta hipovolemia o cuando se administra a dosis elevadas, sobre todo tras la administración en bolos rápidos, amnesia, depresión, problemas psiquiátricos de nuevo comienzo etc. En sedaciones prolongadas es relativamente frecuente el desarrollo de tolerancia. Tras periodos de tiempo elevados admirándolo el paciente puede presentar fenómenos de tolerancia disminuyendo su eficacia terapéutica así mismo pueden desarrollar dependencia física o psicológica. Aunque no existe una clara definición de fracaso terapéutico en el empleo de midazolam, el uso de dosis elevadas puede producir un síndrome descrito como «síndrome de infusión del midazolam», caracterizado por retraso en el despertar, aumento del tiempo de ventilación mecánica, deprivación e incluso aumento de la morbimortalidad.

Presentación del fármaco: Midazolam Normon ampollas 5mg/5ml, 15mg/ml, 50mg/10ml administración IV, IM y rectal

El midazolam es un potente sedante que requiere ajuste de la dosis y administración lenta. Se recomienda encarecidamente adaptar la dosis para obtener sin problemas el grado deseado de sedación según las necesidades clínicas, el estado físico, la edad y los fármacos concomitantes. En el caso de los adultos mayores de 60 años, los pacientes debilitados o con enfermedades crónicas y los pacientes pediátricos hay que determinar con precaución la dosis y tener en cuenta los factores de riesgo relacionados con cada paciente. En la tabla siguiente se muestran las dosis habituales. En el texto situado a continuación de la tabla se facilitan más detalles:

Fuente: Normom Midazolam (agencia española de medicamentos y productos sanitarios)

Antagonista:  FLUMAZENIL (Anexate)

Propiedades farmacológicas

Se administra por vía intravenosa y su efecto es aparente en 1 a 2 min, es máximo en 6 a 10 min y persiste por 60 a 90 min. Su vida media de distribución inicial es de 7 a 15 min y la terminal de 41 a 79 min. Su volumen de distribución inicial es de 0.5 L/kg y el de redistribución de 0.77-1.6 L/kg. Se une moderadamente a las proteínas plasmáticas, se metaboliza en el hígado y se elimina en orina y heces en lapso de 72 h.

PROPOFOL

Presentación del medicamento: Propofol Fresenius 20 mg/ml al 2% emulsión para inyección o perfusión EFG y Propofol Fresenius 10 mg/ml al 1% emulsión para inyección o perfusión EFG.

Propofol vial de 10mg/ml de emulsión contiene 10 mg de propofol. Cada ampolla de 20 ml contiene 200 mg de propofol. Cada vial de 50 ml contiene 500 mg de propofol. Cada vial de 100 ml contiene 1000 mg de propofol.

Propofol vial de 20mg/ml contiene 20 mg de Propofol. Cada ampolla de 20 ml contiene 400 mg de Propofol. Cada vial de 50 ml contiene 1000 mg de Propofol. Cada vial de 100 ml contiene 2000 mg de Propofol.

El Propofol o disoprofol es un alquifenol con propiedades sedantes, hipnóticas y también antiheméticas.  Se desconoce su mecanismo real de acción, aunque existen varias postulaciones. Presenta un inicio de acción rápido con una vida media corta. Su apariencia física es blanquecina. En infusión continua no presenta problemas de acumulación. Por sus características farmacocinéticas, permite un fácil control del nivel de sedación, al igual que una temprana recuperación del nivel de consciencia tras el cese de su administración (unos 10/15 minutos), lo que permite realizar evaluaciones frecuentes mediante diferentes sistemas, como pueden ser escalas, de la situación neurológica de los pacientes^.

Forma de administración:

Método de administración Vía intravenosa. Propofol se administra intravenosamente sin diluir mediante inyección o perfusión continua. Propofol no se debe administrar como una inyección en bolus para el mantenimiento de la anestesia. Cuando se perfunde Propofol, se recomienda siempre la utilización de equipos tales como bombas de jeringa o bombas de perfusión volumétricas para controlar la velocidad de perfusión. Los envases deben agitarse antes de usarse. Usar sólo preparados homogéneos y envases no deteriorados. Antes de su uso, el cuello de las ampollas o el tapón de caucho deben limpiarse usando un spray de alcohol o una gasa humedecida con alcohol. Después de su uso, los envases deberán desecharse. Propofol es una emulsión que contiene lípidos sin conservantes antimicrobianos y puede soportar un rápido crecimiento de microorganismos. La emulsión debe extraerse asépticamente mediante una jeringuilla estéril o un equipo de administración, inmediatamente después de abrir la ampolla o romper la cápsula del vial. La administración debe iniciarse sin retraso. Durante el período de perfusión la asepsia debe mantenerse tanto para como para el equipo de perfusión. La coadministración de otros medicamentos o fluidos añadidos a la línea de perfusión de Propofol debe realizarse cerca del catéter utilizando un conector en Y o una válvula de tres vías.

Propofol no debe mezclarse con otras soluciones de perfusión o inyección. Pero la solución de glucosa 5% p/v, solución de cloruro sódico 0,9% p/v o solución de cloruro sódico 0,18% p/v y glucosa 4% p/v, pueden administrarse mediante el adecuado apéndice al lugar de la cánula. Precisa una única luz de catéter para su administración, debido a la incompatibilidad cuando se administra con otros agentes. Los relajantes musculares como atracurium y mivacurium solo deben administrarse después del lavado del mismo lugar de perfusión utilizado para Propofol.

Propofol no puede ser administrado a través de un filtro microbiológico. Al igual que con las emulsiones grasas, la perfusión de Propofol a través de un sistema de perfusión no deberá sobrepasar las 12 horas y la emulsión extraída del frasco no debe utilizarse una vez hayan pasado 6 horas. La administración de Propofol por vía venosa periférica puede resultar dolorosa para reducir el dolor en el punto de inyección, Propofol se debe administrar en una vena mayor o puede administrarse una solución inyectable de lidocaína antes de la inducción de la anestesia con Propofol.

Como efectos secundarios cabe destacar: inducción de hipotensión por reducción de las resistencias vasculares periféricas sin modificar el gasto cardiaco, depresión respiratoria, bradicardia por depresión del reflejo barorreceptor, en particular, durante la inducción, disminuye la PIC (presión intracraneal) y la PIO (presión intraocular), amnesia, mioclonias, reacciones alérgicas. Las infusiones prolongadas de propofol tienden a asociarse con un incremento progresivo de los lípidos, especialmente de los triglicéridos. La utilización de dosis elevadas de propofol por tiempos prolongados puede conllevar al desarrollo del denominado “síndrome de infusión del propofol”, entidad que se presenta en raras ocasiones pero que está asociada a una elevada mortalidad, caracterizada por arritmias, shock cardiogénico, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hipercaliemia fracaso renal y rabdomiólisis.

ETOMIDATO

Presentación del medicamento:

Etomidato es una emulsión blanca lechosa de aceite en agua. Se presenta en ampollas de vidrio incoloro que contienen 10 ml de emulsión estéril.

Etomidato pertenece a un grupo de medicamentos denominados anestésicos generales. Se utiliza para inducir la anestesia general, es decir, para dormir a los pacientes antes de las operaciones y otros procedimientos, de modo que no sientan nada. Se inyecta en una vena. Etomidato se utiliza en adultos, adolescentes y niños mayores de 6 meses.

Es un derivado imidazólico con efecto hipnótico de acción rápida con estabilidad hemodinámica, por lo que es útil en las secuencias de intubación rápida en los pacientes en shock. Actúa sobre el receptor GABA. No tiene efecto analgésico. Sin embargo, debido a que inhibe la producción de esteroídes, produce insuficiencia suprarrenal por lo que no debe utilizarse en perfusión, en el paciente con shock séptico y en cualquier paciente críticamente enfermo en general.

No use Etomidato: - si es alérgico al etomidato, a la soja, a los cacahuetes o a cualquiera de los demás componentes de este medicamento - No debe usarse en niños menores de 6 meses, a menos que sea un caso de emergencia hospitalaria

Adultos y adolescentes Por lo general, la dosis es de 0,3 mg por kilogramo (kg) de peso corporal, tanto para adultos como para adolescentes. Esto equivale a 0,15 ml por kg de peso corporal. No se le administrarán más de 3 ampollas (30 ml) de Etomidato.

Pacientes ancianos Los pacientes ancianos suelen responder a dosis de entre 0,15 y 0,2 mg por kg de peso corporal. Esta dosis es menor en los pacientes con una enfermedad del hígado llamada cirrosis y en pacientes que hayan recibido medicamentos especiales para el tratamiento de enfermedades mentales (neurolépticos), analgésicos potentes (llamados opioides) o sedantes antes de recibir etomidato. Por lo general, el médico le aplicará la inyección lentamente durante unos 30 segundos, o como una serie de pequeñas inyecciones en la vena. Antes de administrarlo el médico suele dar al paciente un medicamento como el diazepam (en el caso de IQ programadas), que deprime el sistema nervioso central y reduce los espasmos musculares incontrolados.

Posibles efectos adversos Al igual que todos los medicamentos, este medicamento puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Lo más probable es que, afecte a la respiración y a la circulación. Pueden producirse movimientos musculares incontrolados. Además de esto, también puede afectar la función de las glándulas suprarrenales.

KETAMINA

Presentación del medicamento: KETOLAR 50 mg/ml solución inyectable. Cada ml de KETOLAR contiene 57,67 mg de ketamina hidrocloruro, equivalentes a 50 mg de ketamina.

Inhibe la activación del glutamato y sus efectos excitatorios sobre las neuronas centrales. Tiene efecto analgésico debido a su unión a los receptores sigma y no deprime el centro respiratorio, lo que la hace muy útil en la sedación durante procedimientos. También se une a receptores muscarínicos y nicotínicos, lo cualestimula la actividad del sistema nervioso simpático, produciendo hipertensión por aumento de las resistencias vasculares sistémica y taquicardia, hecho que lo hace no aconsejable en pacientes con cardiopatía isquémica. Tiene efecto broncodilatador, por lo que está indicado en la sedación del estatus asmático no controlado con la sedación convencional. Produce una anestesia disociativa, pudiendo aparecer alucinaciones y delirios si no se asocia a otros hipnóticos, por lo que se desaconseja su uso en pacientes psiquiátricos. Salvo en el estado asmático refractario, no se recomienda en perfusión prolongada debido a que rápidamente se presenta tolerancia a las dosis administradas.

Indicaciones terapéuticas:

La Ketamina está indicada como anestésico en intervenciones diagnósticas y quirúrgicas que no requieran relajación muscular. Aunque la ketamina es más apropiada para intervenciones cortas, también se puede utilizar para intervenciones de mayor duración mediante el empleo de dosis adicionales. La ketamina está indicada para inducir la anestesia antes de administrar otros agentes anestésicos generales. También está indicada para complementar a otros agentes anestésicos de menor potencia como el óxido nitroso. Algunas de las áreas específicas de aplicación y tipos de intervenciones:

1. Desbridamiento e injertos de piel en pacientes quemados.

2. Intervenciones neurodiagnósticas, tales como mielogramas y punción lumbar.

3. Intervenciones diagnósticas y quirúrgicas a nivel ocular, auricular, nasal y bucal.

4. Sigmoidoscopia e intervenciones rectales menores.

5. Intervenciones de cateterización cardíaca.

6. Intervenciones ortopédicas.

La ketamina está indicada en niños y adultos.

Posología y forma de administración:

Inducción en anestesia general:

a) Vía intravenosa: La dosis inicial de ketamina administrada intravenosamente puede oscilar entre 1 mg/kg a 4.5 mg/kg. La dosis media necesaria para producir de 5 a 10 minutos de anestesia quirúrgica es de 2 mg/kg de peso corporal, iniciándose el efecto a los 30 segundos de la inyección. Alternativamente, puede utilizarse una dosis de inducción de 1,0 a 2,0 mg/kg de ketamina intravenosa a una velocidad de 0,5 mg/kg/min, junto una dosis de 2 - 5 mg de diazepam en jeringa separada administrada durante un tiempo superior a 60 segundos. En la mayoría de los casos es suficiente con 15 mg de diazepam o menos. La incidencia de manifestaciones psicológicas durante el despertar, especialmente sueños y delirios, puede reducirse con este programa de dosis de inducción. Se recomienda efectuar la administración lentamente (al menos 60 segundos), debido a que una administración más rápida puede provocar una depresión respiratoria.

b) Vía intramuscular: La dosis inicial de ketamina administrada intramuscularmente puede oscilar entre 6,5 mg/kg a 13 mg/kg. La dosis de 10 mg/kg normalmente produce de 12 a 25 minutos de anestesia quirúrgica.

Tal y como sucede con otros agentes anestésicos generales, la respuesta individual a KETOLAR varía dependiendo de la dosis, la vía de administración, la edad y el uso concomitante de otros agentes, por lo que no se puede recomendar una dosis fija. La dosis debe ser determinada según los requerimientos del paciente.

DEXMETOMIDINA

Presentación del medicamento: Dexmedetomidina 100 microgramos/ml concentrado para solución para perfusión.

Cada ml de concentrado contiene hidrocloruro de dexmedetomidina equivalente a 100 microgramos de dexmedetomidina.

Cada vial de 10 ml contiene 1000 microgramos de dexmedetomidina.

Es un alfa-2 agonista que ejerce una acción sedante a través de locus cerúleus del tronco del encéfalo, no a través del GABA.  Tiene efecto analgésico moderado, cierta acción ansiolítica y no deprime el centro respiratorio, por lo que su principal indicación es la sedación ligera, consciente y colaborativa. Gracias a ello, se consigue una extubación más precoz y una disminución de la estancia media. También ha demostrado menor incidencia de delirium y puede ser útil en el control de la agitación, la sedación difícil y la deprivación de sedantes. Sus efectos adversos fundamentalmente son cardiovasculares y dosis dependientes, produciendo hipotensión, y bradicardia, por lo que no se emplea en bolo ni en pacientes con hipotensión no controlada, bradicardia severa o con bloqueo cardíaco de alto grado sin marcapasos. Tampoco es útil para sedación profunda. Aprobada para su uso en Estados Unidos desde 1999, en Europa puede utilizarse desde el 2011 y se está introduciendo en la actualidad en los diferentes hospitales de nuestro entorno. Hasta ahora, la única alfa 2 agonista disponible era la clonidina, que es un agonista parcial.

Indicaciones terapéuticas

1. Para la sedación de pacientes adultos en la UCI que requieran un nivel de sedación no más profundo que despertarse en respuesta a laestimulación verbal (correspondiente a un grado de 0 a -3 en la Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS).

Los pacientes que ya se encuentran intubados y sedados pueden cambiar a dexmedetomidina con una velocidad de perfusión inicial de 0,7 microgramos/kg/h, que luego puede ajustarse gradualmente dentro del rango de dosis de 0,2 a 1,4 microgramos/kg/h con el fin de alcanzar el nivel deseado de sedación, en función de la respuesta del paciente. Se debe considerar una velocidad de perfusión inferior para pacientes delicados. La dexmedetomidina es muy potente y la velocidad de perfusión se da por hora. Después de ajustar la dosis, no se alcanzará un nuevo estado de equilibrio hasta transcurrida una hora. Dosis máxima No se debe exceder la dosis máxima de 1,4 microgramos/kg/h. Los pacientes que no alcancen un nivel adecuado de sedación con la dosis máxima de dexmedetomidina deben cambiar a un agente sedante alternativo. No se recomienda el uso de una dosis de carga de Dexmedetomidina y se asocia con un aumento de reacciones adversas. Se puede administrar Propofol o midazolam si es necesario hasta que se establezcan los efectos clínicos de Dexmedetomidina. Duración No existe experiencia en el uso de Dexmedetomidina durante más de 14 días. El uso de Dexmedetomidina durante períodos más prolongados deberá ser reevaluado regularmente.

2. Para la sedación de pacientes adultos no intubados, antes de, y/o durante procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que requieren una sedación, por ejemplo, para procedimientos con sedación consciente.

Cuando Dexmedetomidina es administrado para la sedación consciente, los pacientes deben estar continuamente monitorizados por personal que no participe en los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. Los pacientes deben ser monitorizados continuamente para detectar signos precoces de hipotensión, hipertensión, bradicardia, depresión respiratoria, disnea, y/o desaturación de oxígeno. Debe haber oxígeno suplementario a disposición inmediata y proporcionarse cuando esté indicado. La saturación de oxígeno se debe monitorizar. Dexmedetomidina se administra como una perfusión de carga seguida de una perfusión de mantenimiento. Dependiendo del procedimiento, puede ser necesario administrar un tratamiento concomitante con analgésicos locales para poder conseguir el efecto clínico deseado. Para procesos dolorosos o en aquellos casos en los que se necesite de un profundo efecto sedante, se recomienda administrar medicamentos analgésicos o sedantes adicionales (por ejemplo: midazolam o propofol y opiáceos).

Forma de administración:

Dexmedetomidina debe administrarse únicamente como perfusión diluida intravenosa empleando un dispositivo para perfusión controlada. Consultar las instrucciones de dilución del medicamento antes de la administración dependiendo cada vial, La concentración de la solución final tras la dilución debe ser de 4 microgramos/ml o de 8 microgramos/ml.  Dexmedetomidina no debe ser administrado en bolus.

Tras la dilución Se ha demostrado la estabilidad química y física de la perfusión diluida (estabilidad de la solución para perfusión) durante 48 horas a 25ºC y en condiciones refrigeradas (2ºC-8ºC). Desde un punto de vista microbiológico, el producto debe utilizarse inmediatamente. Si no se usa de inmediato, los tiempos y condiciones de almacenamiento previo a su uso son responsabilidad del usuario y no deberán ser normalmente superiores a 24 horas entre 2° y 8°C, a no ser que la dilución se haya realizado en condiciones asépticas controladas y validadas.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Bloqueo cardíaco avanzado (grado 2 o 3) en ausencia de marcapasos. Hipotensión no controlada. Enfermedad cerebrovascular aguda.

Efectos cardiovasculares y precauciones:

La Dexmedetomidina reduce la frecuencia cardíaca y la tensión arterial mediante simpaticólisis central, pero en concentraciones más altas provoca vasoconstricción periférica que conduce a hipertensión. Normalmente, la Dexmedetomidina no causa sedación profunda y los pacientes pueden ser despertados fácilmente. Por tanto, la dexmedetomidina no es adecuada en pacientes que no tolerarán este perfil de efectos, por ejemplo, aquellos que requieren sedación profunda continua o con inestabilidad cardiovascular grave. Se debe tener precaución al administrar dexmedetomidina a pacientes con bradicardia preexistente. Los datos sobre los efectos de dexmedetomidina en pacientes con frecuencia cardíaca < 60 son muy escasos y se debe tener especial cuidado con estos pacientes. Normalmente la bradicardia no requiere tratamiento, pero generalmente responde a medicamentos anticolinérgicos o a la reducción de la dosis. Los pacientes con alta aptitud física y bajo ritmo cardíaco en reposo pueden ser particularmente sensibles a los efectos bradicárdicos de los agonistas de los receptores alfa-2 y se han notificado casos de parada sinusal transitoria. También se han notificado casos de parada cardiaca, a menudo precedidos de bradicardia o bloqueo auriculoventricular.

Los efectos hipotensores de la dexmedetomidina pueden ser de mayor importancia en aquellos pacientes con hipotensión preexistente (especialmente si no responden a vasopresores), hipovolemia, hipotensión crónica o reserva funcional reducida, tales como los pacientes con disfunción ventricular severa y los pacientes de edad avanzada, y se justifica un cuidado especial en estos casos. Normalmente la hipotensión no requiere tratamiento específico, pero, cuando sea necesario, los usuarios deben estar preparados para intervenir con reducción de la dosis, fluidos y / o vasoconstrictores. Los pacientes con actividad autonómica periférica alterada (p.ej. debido a una lesión de la médula espinal) pueden presentar cambios hemodinámicos más pronunciados tras iniciar el tratamiento con dexmedetomidina y por lo tanto deben ser tratados con cuidado. Se ha observado hipertensión transitoria principalmente durante la dosis de carga en asociación con los efectos vasoconstrictores periféricos de la dexmedetomidina y no se recomienda una dosis de carga en la sedación de la UCI. En general no ha sido necesario el tratamiento de la hipertensión, pero puede ser recomendable disminuir la tasa de perfusión continua. La vasoconstricción local a una concentración mayor puede ser más significativa en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular grave, los cuales deben ser estrechamente monitorizados. Se debe considerar la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento en un paciente que desarrolle signos de isquemia miocárdica o cerebral.

Pacientes con insuficiencia hepática

Se debe tener cuidado en casos de insuficiencia hepática grave, ya que una dosificación excesiva puede aumentar el riesgo de reacciones adversas, sobresedación o efectos prolongados como resultado del bajo aclaramiento de la dexmedetomidina.

Pacientes con trastornos neurológicos

La experiencia de Dexmedetomidina en trastornos neurológicos graves, tales como lesiones en la cabeza y tras la neurocirugía, es limitada y se debe utilizar con precaución en dichos casos, especialmente si se requiere sedación profunda. La dexmedetomidina puede reducir el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal y esto se debe tener en cuenta al seleccionar la terapia.

Otros

Los agonistas alfa-2 se han asociado raramente con reacciones de abstinencia cuando se suprimen bruscamente tras un uso prolongado. Esta posibilidad se debe considerar si el paciente desarrolla agitación e hipertensión poco después de interrumpir la dexmedetomidina. La dexmedetomidina puede inducir hipertermia que puede ser resistente a los métodos tradicionales de enfriamiento. El tratamiento con dexmedetomidina se debe interrumpir en caso de fiebre sostenida de origen desconocido y su uso no se recomienda en pacientes susceptibles a la hipertermia maligna.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos. La administración concomitante de dexmedetomidina con anestésicos, sedantes, hipnóticos y opioides es probable que conduzca a un aumento de los efectos, incluyendo efectos sedantes, anestésicos y cardiorrespiratorios. Estudios específicos han confirmado el aumento de estos efectos con isoflurano, propofol alfentanilo, y midazolam. No se han demostrado interacciones farmacocinéticas entre dexmedetomidina e isoflurano, propofol, alfentanilo y midazolam. Sin embargo, debido a posibles interacciones farmacodinámicas, puede ser requerida una reducción de la dosis de dexmedetomidina o del anestésico, sedante, hipnótico u opioide concomitante cuando se administren conjuntamente con la dexmedetomidina.

Se debe considerar la posibilidad del aumento de los efectos hipotensores y bradicárdicos en pacientes que reciben otros medicamentos que causan estos efectos, por ejemplo, betabloqueantes, aunque en un estudio de interacción con esmolol los efectos adicionales fueron modestos

Reacciones adversas

Las reacciones adversas más frecuentes reportadas con dexmedetomidina en la sedación de la UCI son hipotensión, hipertensión y bradicardia, ocurren en aproximadamente el 25%, 15% y 13% de los pacientes de la UCI respectivamente. La hipotensión y la bradicardia fueron también las reacciones adversas graves relacionadas con la dexmedetomidina más frecuentes presentándose respectivamente en el 1,7% y el 0,9% de los pacientes asignados al azar en la UCI.

Durante el despertar de la sedación Las reacciones adversas más frecuentes reportadas con dexmedetomidina en la sedación asociada a los procedimientos son:

•          Hipotensión (54% en el grupo de dexmedetomidina vs 30% en el grupo placebo) - Depresión respiratoria (37% en el grupo de dexmedetomidina vs 32% en el grupo placebo) 8 de 17
•          Bradicardia (14% en el grupo de dexmedetomidina vs 4% en el grupo placebo)

Sobredosis:

Se han notificado varios casos de sobredosis de dexmedetomidina tanto en ensayos clínicos como en datos post-comercialización. Los ritmos más altos de perfusión de dexmedetomidina descritos en estos casos han alcanzado hasta 60 microgramos/kg/h durante 36 minutos y 30 microgramos/kg/h durante 15 minutos en un niño de 20 meses de edad y un adulto, respectivamente. Las reacciones adversas más frecuentes notificadas en relación con la sobredosis incluyeron bradicardia, hipotensión, hipertensión, exceso de sedación, depresión respiratoria y parada cardiaca.

En caso de sobredosis con síntomas clínicos, la perfusión de dexmedetomidina debe ser reducida o interrumpida. Los efectos esperados son principalmente cardiovasculares y deben ser tratados según esté clínicamente indicado. A concentraciones altas, la hipertensión puede ser más prominente que la hipotensión. En los estudios clínicos, los casos de parada sinusal revirtieron de forma espontánea o respondieron al tratamiento con atropina y glicopirrolato. Se requirió reanimación en casos aislados de sobredosis grave con resultado de paro cardíaco.

Incompatibilidades

Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos excepto los siguientes:

Dexmedetomidina ha demostrado ser compatible cuando se administra con los siguientes fluidos y medicamentos intravenosos: Lactato de Ringer, solución de glucosa al 5%, solución inyectable de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9%), manitol 200 mg/ml (20%), tiopental sódico, etomidato, bromuro de vecuronio, bromuro de pancuronio, succinilcolina, besilato de atracurio, cloruro de mivacurio, bromuro de rocuronio, bromuro de glicopirrolato, fenilefrina HCl, sulfato de atropina, dopamina, noradrenalina, dobutamina, midazolam, sulfato de morfina, citrato de fentanilo, y un sustituto del plasma. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.

Sedación sin intubación traqueal ni asistencia ventilatoria invasiva

En los pacientes sin vía aérea asegurada pero que precisan cierto grado de sedación por agitación o para adaptarse a una ventilación no invasiva deberán utilizarse fármacos y dosis que no produzcan depresión respiratoria, aunque estos fármacos deben emplearse bajo monitorización y por personal entrenado en el manejo de la vía aérea. Para este fin puede utilizarse la dexmetomidina o dosis bajas de midazolam o remifentanílo.

Sedación con VM

Aunque hay varias guías y recomendaciones internacionales sobre la analgesia y la sedación en los pacientes críticos, éstas se han de adaptar al tipo de paciente y a la idiosincrasia de cada unidad de críticos. El hecho de que una unidad de críticos posea protocolo de sedación, permite prevenir y tratar dolor, la agitación y el delirio en los pacientes críticos mejor, de forma integrada, basada en la evidencia y centrada en los pacientes que en aquellas unidades en las no existe dicho protocolo.

En líneas generales, las guías recomiendan tener al paciente lo más colaborativo posible asociando una buena analgesia con opioides en perfusión continua (morfina, fentanilo o remifentanilo) y una hipnosis con fármacos gabaérgicos (benzodiacepinas o Propofol), sobre todo si el paciente está con VM a través de un tubo orotraqueal. Las Benzodiacepinas pueden administrarse en perfusión, más habitual en Europa, o en bolo según necesidad y objetivo clínico, lo cual es más habitualmente en EE.UU. En los últimos años se intenta evitar en lo posible los benzodiacepinas por su facilidad de acumulación y su asociación con el delirio. Además, se han de considerar fármacos alfa-agonistas como la dexmedetomida, que permite una sedación ligera colaborativa independiente del sistema gabaérgico cerebral, actuando a nivel de núcleo cerúleus del tronco del encéfalo.

En los casos en los que la previsión de VM sea inferior a las 72 horas, por ejemplo, pacientes postquirúrgicos, el remifentanilo en perfusión es el fármaco de elección asociado, si es necesario, a bolos de midazolam o a perfusiones de Propofol o midazolam a las mínimas dosis posibles. Es la sedación de corta duración. La dexmetomidina podría ser una alternativa a esta pauta, siempre que le paciente no necesita más de sedación ligera. El Propofol debería evitarse en casos de shock, acidosis láctica o hipertriglicerídemia. La dexmedetomidina no debe administrase en casos de inestabilidad hemodinámica, bradicardia severa o bloqueos de segundo o tercer grado. La ketamina, un anestésica disociativo, produce activación simpática y broncodilatación, por lo que puede usarse en la secuencia rápida de intubación del paciente inestable sin shock cardiogénico o en perfusión en los estados asmáticos; sin embargo, debido a que aumenta el consumo de oxígeno y es inotropo negativo, debe evitarse en paciente con cardiopatía isquémica o disección de aorta.

Aquellos pacientes en los que se prevé una ventilación mecánica superior a 72 horas precisan de una sedación prolongada. Ésta debe basarse en evitar la sedación profunda si no es necesaria y en evitar el acúmulo de fármacos que pueden retrasar posteriormente la desconexión de la ventilación mecánica y el alta del paciente. Los sedantes más empleados en sedación prolongada son los benzodiacepinas, fundamentalmente midazolam y el Propofol. El midazolam es un buen hipnótico amnésico anterógrado y con un buen perfil de seguridad hemodinámico. Sin embargo, en perfusiones prolongadas puede acumularse con facilidad, producir tolerancia, deprivación en la retirada y se ha asociado al delirio, por lo que debe intentarse minimizar su uso o las dosis con estrategias de sedación dinámica, de sedación secuencial y de una precisa monitorización.

La sedación dinámica se refiere a variar las dosis de sedantes según el momento del día; es decir, disminuir los sedantes para la valoración neurológica o durante la visita de familiares y aumentarla para los procedimientos, curas o descanso nocturno.

La sedación secuencial se refiere a cambiar fármacos con gran poder acumulativo, como el midazolam, por otros de duración corta y no acumulativos, como el Propofol, el remifentanilo o la dexmedetomidina, una vez que el paciente está más estable o los benzodiacepinas ya no son de primera elección.

La sedación profunda conlleva un riesgo mayor de sobre sedación y se ha relacionado con un retraso en la extubación y con una mayor mortalidad. Por ellos, la tendencia en los últimos años es a evitar la sedación profunda no necesaria y al abordaje multidisciplinar en la sedación, coordinando el despertar con pruebas de respiración espontánea, con el chequeo del delirium y con movilización precoz, lo cual consigue acortar la duración de la VM, la estancia media en la unidad de críticos y en el hospital, además de una mejoría de la supervivencia.

Otra de las medidas internacionalmente aceptada en las guías, aunque de difícil aplicación de forma generalizada, para evitar la sobre sedación es el despertar diario sistemático de los pacientes ventilados mecánicamente sin bloqueo neuromuscular. Tras la retirada de sedantes, si el paciente despierta adecuadamente se procede al destete de la VM y si despierta agitado se reinicia la sedación a mitad de dosis. Esta medida, que todavía hoy tiene defensores y deflactores, permite disminuir los días de VM y la estancia media en UCI, con lo que eso conlleva en términos de morbilidad costes, sin un aumento de las complicaciones. La retirada diaria de la sedación no está indicada, sin embargo, en paciente con hipertensión intracraneal, con hipoxemia severa, con métodos de VM no convencionales, con hipotensión no controlada, con hipertensión intracraneal o con necesidad de bloqueo neuromuscular.

Sedación difícil

Se considera sedación difícil cuando un paciente ventilado mecánicamente precisa dosis de hipnóticos superiores a lo habitual para conseguir una profundidad desedación deseada, cuando aparece tolerancia a los sedantes administrados o cuando aparece un síndrome de deprivación a la retirada de sedantes. Este hecho implica el aumento de dosis y la combinación de fármacos que pueden impedir el despertar, la desconexión de la VM o un aumento de la morbimortalidad.

Las dosis máximas de sedantes, las cuales no se recomiendan sobrepasar, son las 4,5mg/Kg/h para el Propofol y de 0,25mg/kg/h de midazolam. Si no fuera posible conseguir la sedación adecuada con estas dosis, se recomienda cambiar o asociar otro hipnótico. El síndrome de deprivación aparece al retirar o disminuir las dosis de sedantes en aquellos pacientes críticos que han requerido perfusiones prolongadas, siendo más frecuente en las combinaciones de opiáceo y benzodiacepina que de opiáceo y Propofol.

La estrategia de manejo de la sedación difícil debe incluir una analgesia adecuada y garantizada, la reevaluación de las necesidades de sedación, el cambio o asociación de hipnóticos con efecto sinérgico, la valoración y tratamiento del delirio y la introducción de fármacos alfa agonistas, como la clonidina o la dexmedetomidina.

Puntos clave sobre la sedación en el paciente crítico.

•          La sedación, unida a una adecuada analgesia, está indicada en paciente intubados y ventilados, durante la fase crítica y durante ciertos procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos.
•          Debe evitarse tanto la infra como la sobre sedación debido a que añaden morbimortalidad al enfermo crítico.
•          Debe existir un protocolo de sedo analgesia en cada unidad de críticos.
•          La sedación debe ser colaborativa y unida a opioides para asegurar una adecuada analgesia.
•          Utilizar sedantes de acción corta en sedación prevista inferior a 72 horas.
•          Evitar la acumulación de fármacos en la sedación prolongada mediante monitorización sistemática, revaloración diaria de la sedación, sedación dinámica y sedación secuencial.
•          En el postoperatorio de cirugía cardíaca se recomienda una sedación ligera y consciente que controle la respuesta al estrés.
•          La sedación debe monitorizarse de forma sistemática con la escala RASS de sedación/agitación en todo paciente sedado en el que no haya bloqueo neuromuscular, en cuyo caso utilizaremos el BIS.
•          Si existe sedación difícil, tolerancia o deprivación además del uso de diferentes estrategias farmacológicas y no farmacológicas fármacos debe asegurarse una buena analgesia y descartar delirium.

1.3 Fármacos para el bloqueo neuromuscular

Bloqueo Neuromuscular en el paciente crítico

Las indicaciones de bloqueo neuromuscular en los pacientes críticos incluyen la adaptación a la ventilación mecánica en el síndrome de distrés respiratorio del adulto o el estatus asmático, la hipertensión intracraneal, evitar los escalofríos en la hipotermia terapéutica o la disminución del tono muscular en el tétanos o el síndrome neuroléptico maligno. Debido a que las escalas subjetivas de sedación y agitación no tienen validez en los pacientes con bloqueo neuromuscular, la infra o supra sedación deberá monitorizarse de forma objetiva mediante BIS.

El uso de bloqueantes en las unidades de críticos debe estar protocolizado y monitorizado mediante el "train of Four" (TOF) que consiste en 4 estímulos sobre el nervio cubital. Se considera una correcta relajación muscular si de los 4 estímulos eléctricos, 1 o 2 no se siguen de contracción muscular. El bloqueo neuromuscular debe circunscribirse a las indicaciones establecidas durante el mínimo tiempo posible y a las mínimas dosis posibles.

Fármacos bloqueantes neuromusculares en el paciente crítico

Los bloqueantes neuromusculares (BNM) forman parte del arsenal terapéutico habitual de las Unidades de Cuidados Intensivos. Se estima que en nuestro país entre el 13 y el 30% de los pacientes ventilados mecánicamente reciben bloqueo neuromuscular.

Sin embargo, las indicaciones y complicaciones de su uso prolongado aún no están bien definidas. Los conocimientos sobre la farmacocinética y farmacodinámica de los BNM vienen del campo de la anestesiología, especialidad que trata a una población sustancialmente diferente al paciente crítico.

Adaptación a la ventilación mecánica Síndrome del distrés respiratorio del adulto.

Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda suelen requerir un complicado manejo ventilatorio, y precisan, en ocasiones, técnicas especiales como ventilación con cociente invertido, hipercapnia permisiva o decúbito prono. Por todo ello suelen requerir el uso de BNM añadidos a una adecuada sedación para conseguir una correcta adaptación a la ventilación mecánica.

Los BNM provocan la mejoría de la distensibilidad de la pared torácica, disminuyen la presión pico de la vía aérea, lo que mejora la oxigenación y reduce el riesgo de baro trauma.

La administración precoz de BNM produce un aumento en el cociente de presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PaO2 /FiO2) y una mejoría en la mecánica pulmonar. Los pacientes que recibieron BNM mostraron una menor mortalidad, aunque sin alcanzar la significación estadística. El uso de BNM en fases iniciales parece asociarse a una disminución de la respuesta inflamatoria pulmonar y sistémica.

Estatus asmático

 En los pacientes con crisis asmática que precisan ventilación mecánica puede ser necesario el uso de BNM para facilitar la sincronización con el respirador, evitar la hiperinsuflación excesiva, facilitar la hipercapnia permisiva y reducir la actividad de la musculatura respiratoria.

Hipertensión endocraneal

 En los pacientes con hipertensión endocraneal, de forma tradicional se utilizan los BNM para controlar los incrementos de la presión intracraneal (PIC) que pueden producirse ante situaciones como la agitación, la maniobra de Valsalva o la simple aspiración de secreciones.

Dado el elevado número de complicaciones asociado al uso de BNM, no se recomienda su uso prolongado. De hecho, las consecuencias que sobre la PIC.

Reducción del consumo de oxígeno

Constituye una de las indicaciones clásicas, aunque no hay estudios concluyentes. La finalidad es reducir el consumo de oxígeno de órganos no vitales para preservar el aporte a órganos nobles.

Reducción del tono muscular

Los BNM pueden utilizarse como parte del tratamiento sintomático de patologías con contracciones musculares mantenidas. El estatus epiléptico es una de las indicaciones de administración de BNM; se utiliza en el momento en que el paciente requiere ventilación mecánica para favorecer la adaptación al respirador y para evitar lesiones mientras actúa el fármaco anticomicial. Los pacientes epilépticos que reciben tratamiento crónico con fenitoína y/o carbamacepina pueden ser resistentes al uso de algunos relajantes musculares, por lo que es preferible utilizar aquéllos con estructura no esteroidea.

Debe tenerse en cuenta que resulta imprescindible un control estricto electroencefalográfico, dado que el BNM no tiene efecto sobre la actividad neurológica.

Bloqueantes neuromusculares despolarizantes

LA SUCCINILCOLINA (SUXAMETIO)

Nombre del medicamento (Anectine)

Presentación del medicamento:

Ampollas 2ml 50mg/ml

Indicaciones terapéuticas:

Es el único BNM con mecanismo de acción despolarizante (BNMD) de uso clínico en la actualidad. Su rápido comienzo de acción, así como de recuperación y su coste económico son factores que probablemente han favorecido su utilización. Sin embargo, dados sus potenciales efectos adversos y las características del paciente crítico, se restringe su utilización a la intubación de secuencia rápida en casos seleccionados, siendo esta indicación incluso objeto de controversia, estos efectos secundarios entre los que se encuentran hiperpotasemia, fasciculaciones, bradicardia sinusal con escapes nodales, anafilaxia por liberación de histamina, aumento de la presión intracraneal e hipertermia maligna, han provocado su desuso en la unidades de críticos y su sustitución por los bloqueantes no despolarizantes con perfil de mayor seguridad.

Posología y forma de administración:

La dosis de Anectine, depende de la edad, peso corporal, grado de relajación muscular requerida y vía de administración. El método usual de administración de Anectine es por inyección intravenosa en embolada (bolus).

Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes

Los BNMND se clasifican según su estructura química en 2 grandes grupos: aminoesteroideos y becilisoquinolinas. En España están autorizados para su administración en perfusión continua en las UCI el atracurio, el cisatracurio y el rocuronio, todos ellos de mecanismo de acción no despolarizante (BNMND) y de duración de acción intermedia.

Aminoesteroideos

Son el pancuronio, el vecuronio y el rocuronio. Tienen una estructura química similar a los esteroides. No producen liberación de histamina significativa. Para su eliminación requieren metabolización hepática, que los transforma en desacetil-metabolitos activos, de distinta actividad según el compuesto, con posterior eliminación renal. La insuficiencia renal desempeña un papel destacable en la acumulación del fármaco y sus metabolitos activos. En la actualidad el rocuronio es el único agente de esta familia aprobado para su uso en perfusión continua en las UCI españolas. El pancuronio ha dejado de comercializarse en España en 2005, y el vecuronio no está autorizado para su utilización en perfusión continua en las UCI españolas.

ROCURONIO

Presentación del medicamento

Bromuro de rocuronio 10 mg/ml solución inyectable

Indicaciones terapéuticas:

Bromuro de rocuronio está indicado como coadyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación traqueal y en la inducción de secuencia rápida, así como conseguir la relajación de la musculatura esquelética en cirugía. Bromuro de rocuronio está asimismo indicado como coadyuvante en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica. Este medicamento está indicado en adultos, adolescentes, niños y lactantes.

Es un BNM de inicio de acción rápida sólo comparable con la succinilcolina, pero de duración intermedia. Es eliminado predominantemente por la bilis, acumulándose en casos de fallo hepático, y en parte (30%) por el riñón. Existe un antagonista, el sugammdex. No produce liberación de histamina y está indicado en las secuencias rápidas de intubación.

Utilización en cuidados intensivos

Intubación traqueal: Para la intubación traqueal, deben utilizarse las mismas dosis que las descritas para intervenciones quirúrgicas. Dosis de mantenimiento: Se recomienda la administración de una dosis de carga inicial de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio, seguido de una infusión continua en el momento en el que el nivel de respuesta de la transmisión neuromuscular alcance el 10% de la altura de la respuesta control o hasta que aparezcan 1 o 2 respuestas a la estimulación en tren de cuatro. Las dosis siempre deberán ajustarse en función del efecto observado en cada paciente. La velocidad de infusión inicial recomendada para el mantenimiento de un bloqueo neuromuscular del 80 - 90% (1 o 2 respuestas a la estimulación en tren de cuatro) en pacientes adultos es de 0,3 - 0,6 mg/kg/h durante la primera hora de administración. Según la respuesta del paciente, la dosis se reducirá en las 6-12 horas siguientes. Después, la dosis requerida se mantiene relativamente constante. Se ha observado una gran variabilidad entre pacientes en cuanto a velocidad de infusión por hora en los estudios clínicos controlados, con un resultado medio que oscila entre 0,2 - 0,5 mg/kg/h dependiendo de la naturaleza y grado de insuficiencia orgánica, medicación concomitante y características individuales de los pacientes. Para conseguir el control óptimo en cada paciente se recomienda la monitorización de la transmisión neuromuscular.

Forma de Administración: Bromuro de rocuronio se administra por vía intravenosa, tanto mediante inyección en bolo como mediante infusión continua. La administración debería empezarse inmediatamente después de la mezcla y debería completarse en 24 horas.

Tras la dilución con soluciones para perfusión, se ha demostrado la estabilidad química y física en uso durante 48 horas a 25ºC.

Se han realizado estudios de compatibilidad con las siguientes soluciones de infusión. A las concentraciones de 0,5 mg/ml y 2,0 mg/ml, Bromuro de rocuronio ha demostrado ser compatible con: NaCl al 0,9%, dextrosa al 5%, dextrosa al 5% en solución salina, agua para inyección, solución Ringer lactato.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al rocuronio o al ión bromuro o a alguno de los excipientes.

Advertencias y precauciones especiales de empleo

No se recomienda mezclar Bromuro de rocuronio con fármacos cuya compatibilidad no esté demostrada. Sin embargo, si se comparte la misma vía de administración, deberá tenerse precaución y seguir algunas recomendaciones. Dado que Bromuro de rocuronio provoca la parálisis de la musculatura respiratoria, la ventilación mecánica es necesaria en pacientes tratados con este fármaco hasta que se restaure la respiración espontánea adecuada. Al igual que ocurre con los demás fármacos bloqueantes neuromusculares, es importante prever las dificultades de la intubación, en particular cuando se utiliza en la inducción de secuencia rápida. Debemos tener en cuenta que con otros fármacos bloqueantes neuromusculares, se ha observado curarización residual con rocuronio "Curarización postoperatoria residual o bloqueo neuromuscular residual (recurarización) es un residual paresia después de la emergencia de la anestesia general que puede ocurrir con el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares"   Para evitar complicaciones debidas a la curarización residual, se recomienda extubar sólo después de que el paciente se haya recuperado suficientemente del bloqueo neuromuscular. Deben considerarse también otros factores que puedan causar curarización residual tras la extubación en la fase postoperatoria (como las interacciones farmacológicas o el estado del paciente). Si no se incluye en el protocolo clínico estándar, debe considerarse el uso de un agente reversor, especialmente en aquellos casos en los que es más probable que ocurra la curarización residual. Pueden aparecer reacciones anafilácticas tras la administración de fármacos bloqueantes neuromusculares. Deben tomarse siempre las precauciones oportunas para tratar estas reacciones. Particularmente en el caso de anteriores reacciones anafilácticas a bloqueantes musculares, deben tomarse precauciones especiales ya que se ha informado de reacciones alérgicas cruzadas a bloqueantes musculares. Dosis superiores a 0,9mg/Kg de bromuro de rocuronio puede aumentar la frecuencia cardíaca, este efecto podría contrarrestar la bradicardia producida por otros agentes anestésicos o por estimulación vagal. En general se ha observado bloqueo neuromuscular prolongado y/o debilidad muscular tras el uso prolongado de bloqueantes neuromusculares en la Unidad de Cuidados Intensivos. Para prevenir una posible prolongación del bloqueo neuromuscular y/o una sobredosificación es esencial que se monitorice la transmisión neuromuscular. Además, los pacientes deben recibir una analgesia y sedación adecuadas. Asimismo, los bloqueantes neuromusculares deben administrarse en dosis cuidadosamente ajustadas a cada paciente por o bajo la supervisión de clínicos expertos familiarizados con sus acciones y con técnicas de monitorización neuromuscular apropiadas. Dado que bromuro de rocuronio se utiliza siempre con otros agentes y por la posibilidad de la ocurrencia de hipertermia maligna durante la anestesia, incluso en ausencia de agentes desencadenantes conocidos, los médicos deberían estar familiarizados con los primeros síntomas, el diagnóstico de confirmación y el tratamiento de la hipertermia maligna antes del inicio de cualquier procedimiento con anestesia. Se ha observado frecuentemente miopatía tras la administración prolongada de fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes en la Unidad de Cuidados Intensivos, en combinación con la terapia con corticosteroides. Por lo tanto, en el caso de pacientes que estén recibiendo fármacos bloqueantes neuromusculares y corticosteroides, debe limitarse el tiempo de uso del fármaco bloqueante neuromuscular tanto como sea posible. Si se utiliza suxametonio (succinilcolina) para la intubación, debe retrasarse la administración de Bromuro de rocuronio hasta que el paciente se ha recuperado clínicamente del bloqueo neuromuscular inducido por el suxametonio.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas más frecuentes son dolor/reacción en el lugar de la inyección, cambios en las constantes vitales y bloqueo neuromuscular prolongado. Las reacciones adversas graves que se comunican más frecuentemente en la farmacovigilancia son "reacciones anafilácticas " y los síntomas asociados.

Incompatibilidades

Se ha documentado la incompatibilidad física de Bromuro de rocuronio cuando se adiciona a soluciones que contienen los siguientes fármacos: anfotericina, amoxicilina, azatioprina, cefazolina, cloxacilina, dexametasona, diazepam, enoximona, eritromicina, famotidina, furosemida, succinato sódico de hidrocortisona, insulina, intralípido, metohexital, metilprednisolona, succinato sódico de prednisolona, tiopental, trimetoprim y vancomicina. Bromuro se administra a través de la misma vía de infusión previamente utilizada con otros fármacos, es importante que ésta se lave adecuadamente (por ejemplo, con NaCl 0,9%) entre la administración de Bromuro de rocuronio y fármacos con incompatibilidad demostrada o no establecida con Bromuro de rocuronio.

Bencilisoquinolinas

Destacan el atracurio, el cisatracurio y el mivacurio. Producen liberación de histamina, lo que provoca vasodilatación y taquicardia, y las más modernas tienen como característica destacada su metabolismo único, independiente de órganos. Se metabolizan por degradación de Hofmann, proceso químico, no enzimático, que consiste en la degradación espontánea del fármaco a pH y temperatura fisiológicos, y por éster-hidrólisis, por lo que son independientes de la función renal o hepática para su metabolización y no requieren ajuste de dosis en estos casos.

ATRACURIO

Presentación del medicamento

1ml de solución contiene 10 mgr de besilato de atracurio

Cada ampolla de 2,5 ml contiene 25 mg de besilato de atracurio

Cada ampolla de 5 ml contiene 50 mg de besilato de atracurio

Indicaciones:

Atracurio es un bloqueante neuromuscular altamente selectivo, competitivo y no despolarizante. Se utiliza como complemento para la anestesia general o para la sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para relajar los músculos esqueléticos y para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica.

Es un BNM de duración intermedia. En su metabolización es degradado espontáneamente mediante la reacción de Hofmann, dando lugar a un metabolito: el laudanósido, sin efecto relajante muscular pero relacionado con efectos cardiovasculares y convulsivantes en casos de acumulación (fracaso renal). El aclaramiento plasmático por degradación de Hofmann le confiere una duración intermedia y predecible, incluso en casos de fallo hepático y/o renal, lo que hace posible su administración en perfusión continua.

Administración

Mediante inyección en adultos Vía de administración: inyección intravenosa o perfusión continua. Atracurio se administra mediante inyección intravenosa. El rango de dosis recomendado para los adultos es de entre 0,3 y 0,6 mg/kg (dependiendo de la duración requerida del bloqueo completo) y proporcionará la relajación adecuada entre 15 y 35 minutos. Normalmente, la intubación endotraqueal puede realizarse en el plazo de 90 segundos a partir de la inyección intravenosa de 0,5 a 0,6 mg/kg. El bloqueo completo puede prolongarse con dosis suplementarias de entre 0,1 y 0,2 mg/kg, según sea necesario. Las dosis suplementarias sucesivas no dan lugar a la acumulación del efecto bloqueante neuromuscular. La recuperación espontánea del final del bloqueo completo tiene lugar en unos 35 minutos, según lo medido por la restauración de la respuesta tetánica al 95 % de la función neuromuscular normal.

El bloqueo neuromuscular producido por Atracurio puede revertirse rápidamente mediante dosis estándar de fármacos anticolinesterásicos, como la neostigmina y el edrofonio, acompañados o precedidos por atropina.

Advertencias y precauciones especiales de empleo

Al igual que con el resto de bloqueantes neuromusculares, Atracurio paraliza los músculos respiratorios, así como también otros músculos esqueléticos, pero carece de efecto sobre la conciencia.

En relación con sus efectos adversos, puede ocasionar efectos cardiovasculares tales como hipotensión y taquicardia por liberación de histamina dosis dependiente, pero presenta significación clínica sólo a dosis superiores a 0,6 mg/kg.

CISATRACURIO (Nimbex)

Presentación del medicamento:

Nimbex 2 mg/ml solución inyectable/perfusión

Nimbex 5 mg/ml solución inyectable/perfusión

Es un BNM de acción intermedia. Se caracteriza por ser uno de los 10 esteroisómeros del atracurio con mejor perfil, más potencia y estar libre de efectos secundarios. Al igual que el atracurio, en su metabolización es eliminado por degradación de Hofmann y produce el mismo tipo de metabolitos, aunque en un porcentaje mucho menor: un 30%. Es tres veces más potente que el atracurio y su aclaramiento y volumen de distribución (Vd) son superponibles a éste, con una duración igualmente fiable y que no se afecta en el fallo hepático y/o renal. Con relación a sus efectos adversos hay que destacar que presenta estabilidad hemodinámica, ya que no libera histamina.

Uso por inyección intravenosa en bolus

Posología en adultos Intubación traqueal. La dosis recomendada de intubación de Nimbex para adultos es de 0,15 mg/kg (peso corporal). Esta dosis proporciona condiciones buenas/excelentes para la intubación traqueal 120 segundos después de la administración de Nimbex, tras la inducción de la anestesia con propofol. Dosis más elevadas acortarán el tiempo de aparición del bloqueo neuromuscular.

Veamos en la siguiente tabla de algoritmo para bloqueo muscular en los pacientes de UCI.

Fuente : Utilización de bloqueantes neuromusculares en el paciente crítico A. SANDIUMENGE a R. ANGLÉS b , J.L. MARTÍNEZ-MELGAR c , H. TORRADO d Y GRUPO DE TRABAJO DE ANALGESIA Y SEDACIÓN DE LA SEMICYUC

CONCLUSIONES

1. Se debe disponer de un protocolo de uso y monitorización de los BNM.
2. Las indicaciones de uso de los BNM se deben restringir a los casos estrictamente necesarios, y éstas deben ser reevaluadas con regularidad.
3. Antes y durante la utilización de los BNM se debe garantizar la adecuada sedación y analgesia del paciente.
4. Una vez determinada la indicación, se debe iniciar la administración de los BNM de forma precoz a las mínimas dosis efectivas y durante el mínimo tiempo necesario.

El BNM utilizado se debe elegir en función de las características del paciente y la farmacocinética del agente.

Se debe monitorizar la acción del BNM mediante la valoración clínica periódica y el TOF.

1.4 Fármacos anticonvulsivantes

Siempre que existen numerosas opciones terapéuticas se debe considerar que se esté ante tratamientos que tan solo son parcialmente efectivos. En este caso en particular, se podría hablar de un relativo fracaso de los fármacos antiepilépticos (FAE) clásicos, ya que, con ellos, al menos un 25 o 30% de pacientes no consigan un control total de sus crisis. Además, los FAE clásicos presentan con demasiada frecuencia efectos secundarios, destacando los que afectan al SNC, reacciones adversas e interacciones con otros fármacos. Resulta lógico, pues, que durante los últimos años se hayan desarrollado numerosos nuevos FAE. Desgraciadamente ninguno de ellos ha demostrado, aún, una manifiesta superioridad, y el panorama terapéutico se ha hecho, si cabe, más complejo. La elección del fármaco (de entre una veintena disponibles) se hace en función del tipo de crisis, la edad del paciente, la necesidad de medicación concomitante o situaciones personales específicas (se buscan los no teratógenos para las mujeres en edad fértil, aunque sean algo menos efectivos y los que menos interactúan para los ancianos, que suelen estar polimedicados, por ejemplo).

Afortunadamente las opciones de tratamiento en la urgencia son más reducidas y existe mayor consenso, pero no unanimidad.

Hay que recordar que las convulsiones son procesos autolimitados en la mayor parte de los casos, de forma que su duración es menor a 1-2 min casi siempre. En estos casos no se precisa tratamiento farmacológico de urgencia, y éste debería reservarse para aquellas convulsiones de más de 30 min de duración, o cuando se suceden 2 o más crisis sin recuperación completa de la conciencia entre ellas; es decir para los estados o status epilépticos. Las medidas generales deberían bastar en el resto de los casos: (A-B-C), glucemia, etc. Como parece poco ético dejar convulsionar a los pacientes durante 30 min sin tratamiento, algunos autores creen que debería considerarse status aquellas crisis que tienen una duración superior a los 5 min o al menos iniciar la administración de fármacos cuando éstos hayan transcurrido.

La mayoría de los autores distingue entre unos fármacos de primera línea que son aquellos que pueden ser usados desde el principio para detener una crisis epiléptica, y otros de segunda línea que se utilizan cuando los primeros no han dado resultado. La situación no controlada con el tratamiento inicial, que se prolonga durante más de una hora, se denomina status epiléptico refractario. Este cuadro precisa ingreso en UCI y anestesia general, para evitar el daño cerebral secundario a una actividad epiléptica prolongada.

Desde un punto de vista muy simple, los antiepilépticos se pueden clasificar en varios grupos:

·         primera generación(fenitoína o difenilhidantoína, fenobarbital, primidona y etosuximida)

·         segunda generación (carbamacepina, oxcarbacepina, ácido valproico y algunas benzodiacepinas, como diazepam, clonazepam o clobazam)

·         nuevos antiepilépticos(vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, topiramato,

felbamato, tiagabina, levetiracetam).

Benzodiacepinas (BZD)

Constituyen los fármacos de elección en el tratamiento inicial del status epiléptico por su potencia y eficacia.  Controlan el cuadro en el 75-80% de los pacientes, aunque pueden tardar unos minutos en hacerlo.

Los efectos secundarios más importantes son: depresión respiratoria (3-10% de los pacientes), por ello se precisa material de SVA accesible, personal adiestrado en su uso y antagonistas antes de su utilización; disminución del nivel de conciencia (20-60% pacientes), lo que puede dificultar la evaluación neurológica posterior, e hipotensión (<2%). Estos riesgos aumentan si se usan con barbitúricos. El Lorazepam, es el que origina con mayor frecuencia amnesia transitoria. Los efectos indeseables de las BZD son más frecuentes en ancianos y en pacientes con lesiones neurológicas previas (focales o difusas).

1. CLONAZEPAM (Rivotril)

BENZODIAZEPINAS

Forma de presentación: Solución inyectable de 1mg en 1 ml. Gotas orales en solución de 2,5 mg/ml.

Mecanismo de acción: Sus efectos se deben a la inhibición posináptica mediada por GABA.

Indicaciones principales: Epilepsias del adulto, crisis focales, status epiléptico.El preparado IV puede usarse en el status, especialmente cuando las crisis son de ausencias o mioclónicas. Tiene la ventaja de un efecto duradero (de hasta 24 horas), por lo que no precisa que se añada posteriormente otro antiepiléptico para controlar la crisis.

Posología:

Oral. Dosis inicial máx.1,5 mg/día en 3 tomas; aumentar en 0,5 mg cada 72 h hasta control. Dosis de mantenimiento individualizado, en general 3-6 mg/día; máx. 20 mg/día. vía IV (status epiléptico): 1 mg en inyección lenta o infusión lenta. Repetir esta dosis si es necesario (1-4 mg es suficiente).

Modo de administración: Las gotas se deben mezclar con agua, te o zumos de frutas y se administraran con una cuchara. Nunca deben administrarse las gotas directamente del envase a la boca.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, fármaco o drogodependencia, dependencia alcohólica, miastenia grave, insuficiencia respiratoria grave.

Advertencias: Suspender gradualmente el tratamiento. Ataxia medular o cerebelosa, intoxicación aguda por alcohol o fármacos, antecedentes de drogadicción o depresión, insuficiencia hepática grave, hepatopatías, insuficiencia renal, apnea del sueño, neumopatías, ancianos. No ingerir alcohol.

vía IV monitorizar respiración y presión sanguínea. Riesgo de dependencia con síndrome de abstinencia al abandonar el tratamiento.

Interacciones: Niveles séricos disminuidos por fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y acido valproico. Potenciación de efectos con: fármacos de acción central (antiepilépticos, anestésicos, hipnóticos, antipsicóticos, analgésicos, alcohol). Riesgo de pequeño mal con ácido valproico.

Reacciones adversas: Cansancio, somnolencia, astenia, hipotonía o debilidad muscular, mareo, ataxia, reflejos lentos. disminución de concentración, inquietud, confusión, amnesia anterógrada, depresión, excitabilidad, hostilidad. depresión respiratoria, sobre todo vía IV.

Observaciones: El antídoto flumazenilo no está indicado en epilépticos, puede provocar convulsiones.

2. DIAZEMPAM IV (Valium®)

Es el fármaco más usado para las crisis agudas y status en nuestro medio. En pocos segundos cruza la barrera hemato-encefálica, comenzando su efecto a los 3 min en SNC. Posteriormente se redistribuye por el organismo y se acumula en el tejido graso. Esto hace que los niveles efectivos antiepilépticos desaparezcan en 15-30 min, a pesar de tener una vida media más larga que el lorazepam. Cantidades importantes de diazepam persisten en el organismo durante muchas horas, lo que impide repetir dosis porque entonces aumentan mucho los efectos adversos. Los más frecuentes son sedación, depresión respiratoria, hipotensión e irritación local. Como su efecto antiepiléptico es muy corto, precisa que se añada otro antiepiléptico de efecto más duradero, generalmente fenitoína.

Adultos: 5-10 mg (0.15 mg/kg) IV a un ritmo de 1-2 mg/min. Se puede poner intraóseo a las mismas dosis. Alternativa: 0.5 mg/kg rectal. Velocidades de infusión más rápidas se asocian con depresión respiratoria y aumento de los efectos secundarios.

Antes de asumir que el diazepam no es efectivo se debe repetir dosis transcurridos 5-10 min, hasta un total de 3 veces y/o 30 mg en adultos. La administración IM produce una absorción irregular y lenta. No es recomendable. Tampoco se usan perfusiones por su especial distribución ya mencionada y por tener metabolitos activos responsables de efectos secundarios con dosis repetidas. Se inactiva por la luz y se deposita en los sistemas plásticos.

3. LORAZEPAM (Orfidal®)

Por su rapidez de acción y efecto anticonvulsivante de larga duración (6-12 h tras una dosis estándar, de 4-8 mg) es considerado como la primera opción para el status epiléptico en numerosos estudios, protocolos y guías. Si bien están claras sus ventajas en los adultos no hay evidencia clara de que sea superior en los niños. Desgraciadamente no se comercializa en España la forma intravenosa que es la indicada en estas situaciones.

Adultos: 0,1 mg/kg (entre 0,05-0,2 mg/kg) a un ritmo de ≤2 mg/min. Dosis máxima: 8- 10 mg.

4. MIDAZOLAM (Dórmicum® y Genéricos)

Benzodiacepina potente y rápidamente efectivo que no se incluye con las demás porque no suele utilizarse, aunque se puede, como fármaco de primera línea. Su indicación está en los status refractarios, para inducir el coma. Como es un hipnótico, precisa de EEG continuo para dilucidar si existe actividad epiléptica cerebral. (El paciente puede estar completamente sedado, no se mueve, pero su cerebro podría seguir “convulsionando”). Como ventaja presenta el hecho de que puede administrarse casi por cualquier vía: nasal, oral, sublingual, IM, intraósea y por supuesto IV, lo que le haría atractivo para su uso extrahospitalario (ver más datos en el apartado de sedación). Dosis: vía IV se usan dosis iniciales de 0,1-0,3 mg/kg en bolo lento y a un ritmo de 4 mg/min, seguido de una perfusión continua a dosis variable entre 0,1-0,5 mg/kg/h.

Otros fármacos anticonvulsivos

FENITOÍNA (Epanutín®, Sinergina®)

Forma de presentación: Comprimidos de 100mg y viales de 50 mg/ml en 5 ml.

Mecanismo de acción: Inhibe la propagación de la actividad convulsivante en la corteza motora cerebral: estabiliza el umbral promoviendo la difusión de sodio desde las neuronas. también es antiarrítmico, al estabilizar las células del miocardio.

Indicaciones principales y posología:

Está indicada como tratamiento crónico en las convulsiones tónico-clónicas y en las parciales con sintomatología compleja; sin embargo, no es efectiva, incluso puede empeorar, las crisis de ausencias, mioclonías y crisis átonas. También se ha usado como antiarrítmico. Donde aún tiene mejor indicación es en las crisis agudas y en el estatus epiléptico por vía intravenosa. Su mayor ventaja es la ausencia de efecto sedante

 - vía oral. Crisis epilépticas parciales simples o complejas y crisis generalizadas de tipo tónico, clónico o tónico-clónico. Dosis individualizada para niveles plasmáticos de fenitoína de 10-20 mcg/ml. Dosis recomendada sin monitorización: 300-400 mg/día, en 2-3 dosis.

IV: Crisis tónico-clónicas generalizadas y crisis parciales simples o complejas, tratamiento de los status epilépticos tipo tónico-clónico: Dosis de carga, 18 mg/kg/24 h IV. - Tratamiento y prevención de convulsiones en neurocirugía.

Aproximadamente 10-20 min después de administrar una dosis intravenosa de fenitoína, la concentración en LCR y cerebro es similar a la plasmática. Se une al 90-95% a proteínas, con lo cual múltiples factores pueden alterar la fracción activa de la fenitoína. Precisa una vía de grueso calibre, no debe diluirse en soluciones glucosadas, ni administrarse mezclada con otros fármacos, pues precipita formando cristales.

Modo de administración: intravenosa y oral

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a hidantoínas, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, bloqueo A-V de 2o y 3 er grado.

Advertencias: No administrar vía IM. Controlar constantes vitales y ECG durante la infusión.

Insuficiencia hepática, hipotensión, insuficiencia cardiaca grave. Monitorizar niveles séricos por riesgo de toxicidad. Suspender gradualmente el tratamiento.

Interacciones: Niveles séricos aumentados o disminuidos por: fenobarbital, ac. valproico y valproato sódico. Riesgo de convulsiones con: antidepresivos tricíclicos. depresión cardiaca excesiva con:

lidocaína. Disminuye eficacia de: corticosteroides, anticoagulantes cumarínicos, anticonceptivos orales, quinidina, vitamina D, digitoxina, rifampicina, doxiciclina, estrógenos, furosemida y teofilina.

Reacciones adversas: Entre sus efectos adversos, arritmias e hipotensión debidas al disolvente (propilenglicol) sobre todo si se administra rápidamente y en mayores de 40 años. A nivel local, produce con frecuencia irritación y flebitis. En infusión en pacientes con enfermedad cardíaca aumenta la posibilidad de arritmias o hipotensión, y está contraindicada en pacientes con enfermedad miocárdica grave, bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado. En estos casos la alternativa es el ácido valproico.

vía IV, principalmente colapso cardiovascular y/o depresión del SNC e hipotensión (en administración rápida). Reacciones cardiotóxicas graves con depresión de la conducción y fibrilación ventricular. Nistagmo, ataxia, lenguaje titubeante, coordinación disminuida, confusión mental, vértigo, insomnio, nerviosismo, cefaleas. Nausea, vómito, estreñimiento, daño hepático. Rash cutáneo. irritación local y necrosis en lugar de inyección.

Observaciones: Precipita con frecuencia con la mayoría de las perfusiones administradas habitualmente en el paciente neurocrítico. Extracción de niveles plasmáticos del fármaco antes de la administración del fármaco.

KEPPRA (Levetiracetam)

ANTICOMICIALES

Forma de presentación: Comprimidos de 500mg y viales con solución para infusión de 100mg/ml en 5ml.

Mecanismo de acción: Reduce la liberación de Ca 2+ interneuronal y se une a las proteínas de las vesículas sinápticas, involucrada en la exocitosis de neurotransmisores.

Indicaciones principales: Tratamiento de crisis de inicio parcial con/sin generalización secundaria en mayores de 16 años con un nuevo diagnóstico de epilepsia.

Posología:

- Monoterapia: > 16 años dosis inicial 250 mg/12 h, tras 2 semanas aumentar a 500 mg/12 h. Aumentar según respuesta 250 mg/12 h cada 2 semanas hasta máx. 1.500 mg/12 h.

- Terapia concomitante: dosis inicial 500 mg/12 h, aumentar según respuesta, 500 mg/12 h cada 2-4 sem hasta max. 1.500 mg/12 h. Dializados con enfermedad renal: 500-1.000 mg/24 h, con dosis de

carga 750 mg el 1 er día y 250-500 mg después de diálisis.

IV: alternativa cuando administración oral no es viable temporalmente. Dosis IV = a oral.

Modo de administración: Comprimidos recubiertos con película administrados con una cantidad suficiente de líquido con o sin alimentos. IV diluir en suero fisiológico y administrar en 15 minutos.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco.

Advertencias: Suspender gradualmente el tratamiento. Insuficiencia renal y hepática graves. Se han notificado casos de suicidio, intento y pensamientos y comportamientos suicidas.

Interacciones: Parece no influir sobre el metabolismo de la fenitoína, carbamazepina, acido valproico, fenobarbital, gabapentina, digoxina y warfarina.

Reacciones adversas: Astenia, somnolencia, amnesia, ataxia, convulsión, mareo, cefalea, hipercinesia, temblor, trastorno del equilibrio, alteración de atención, deterioro de memoria, agitación, depresión, labilidad emocional, hostilidad, insomnio, nerviosismo, alteraciones psicóticas, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náuseas, vómitos, anorexia, aumento de peso, vértigo, diplopía, visión borrosa, rash, mialgia, incremento de tos, eczema, prurito, alopecia, trombocitopenia.

LACOSAMIDA

ANTICOMICIALES

Forma de presentación: Comprimidos recubiertos con película de 50, 100, 150 y 200mg y viales con solución para infusión de 10mg/ml en 20 ml.

Mecanismo de acción: Antiepiléptico. Aumenta selectivamente la inactivación lenta de los canales de sodio dependientes de voltaje, produciendo estabilización de las membranas neuronales hiperexcitables. Además, se une a la proteína mediadora de la respuesta a colapsina de tipo 2, fosfoproteína que es expresada en el sistema nervioso y está involucrada en la diferenciación neuronal y en el control del crecimiento axonal.

Indicaciones principales y posología: Terapia concomitante en el tratamiento de la crisis de inicio parcial con o sin generalización en pacientes con epilepsia a partir de los 16 años.

vía oral e IV: dosis inicial, 50 mg/12 h y aumentar hasta 100 mg/12 h tras una semana. según respuesta y tolerabilidad, incrementar dosis de mantenimiento, 50 mg/12 h, cada semana hasta máx. 200 mg/12h. Interrumpir tratamiento de forma gradual. Pacientes que requieran hemodiálisis, añadir un suplemento del 50% de la dosis diaria dividida justo después de finalizar la hemodiálisis. IV: perfundir la dosis de 15 a 60 minutos/12 h.

Modo de administración: vía oral e IV: administrar 2 veces/día. Ingerir con o sin alimento.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Bloqueo auriculoventricular de 2o o 3 er grado conocido.

Advertencias: Insuficiencia renal grave y con enfermedad renal terminal (dosis max. 250 mg/día), hemodiálisis (añadir suplemento del 50% de la dosis diaria dividida al finalizar la hemodiálisis), pacientes con problemas de conducción conocidos, enfermedad cardiaca grave, antecedentes de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ancianos. En combinación con medicamentos asociados con la prolongación del PR, antiarrítmicos de clase I, inductores enzimáticos fuertes, antiepilépticos.

Riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas (monitorizar).

Interacciones: Exposición sistémica disminuida por rifampicina, hierba de San Juan, antiepilépticos.

Reacciones adversas: Depresión, mareo, dolor de cabeza, trastornos del equilibrio, alteraciones de la coordinación, deterioro de la memoria, trastornos cognitivos, somnolencia, temblor, nistagmo, diplopía, visión borrosa, vértigo, náuseas, vómitos, estreñimiento, flatulencia, prurito, alteraciones de la marcha, astenia, fatiga, caídas, laceraciones en la piel.

VALPROATO SÓDICO (Depakine® y Genéricos)

Se utiliza en el tratamiento del Status Epiléptico (SE) por vía rectal o IV. Alcanza concentraciones máximas en pocos minutos, y se precisa una monitorización de las constantes vitales, ya que puede producir bradicardia e hipotensión. Constituye una opción reciente en el tratamiento del SE; por ello, se dispone de una experiencia limitada para recomendar su utilización como fármaco de primera línea; en principio, ha representado una opción de tercera o cuarta línea, cuando otros fármacos no eran efectivos o se contraindicaban. Gracias a los pocos efectos adversos y a la eficacia demostrada en el tratamiento crónico de casi todos los tipos de crisis epilépticas, su posición actual está en una segunda línea tras los benzodiacepinas y a un nivel similar a la fenitoína. Muchos autores lo prefieren para el tratamiento del status de ausencia. Se contraindica en pacientes con hipersensibilidad al fármaco, hepatopatías o alteraciones de la coagulación. No se usará en pacientes con SE y que previamente recibían este tratamiento por vía oral. - Dosis IV inicial de 15-30 mg/kg en 3-5 min. Se sigue con una perfusión continua de 1 mg/kg/h.

Barbitúricos Fármacos

Potentes de acción muy rápida y larga duración. Disminuyen el metabolismo cerebral y esto podría determinar una acción protectora sobre el SNC. Las complicaciones más frecuentes tras su uso IV son depresión respiratoria, sedación e hipotensión, por eso deben usarse en UCI.

1. FENOBARBITAL (Luminal®)

Posee actividad antiepiléptica específica a dosis inferiores a las que produce sedación o, más bien, con un grado de sedación clínicamente aceptable. Actúa como estabilizante de la membrana neuronal y facilitando la inhibición mediada por GABA y reduciendo la excitación producida por glutamato y/o acetilcolina. Potente inductor enzimático, con numerosas interacciones: reduce los niveles de carbamazepina, etosuximida, valproato, felbamato, lamotrigina, tiagabina y topiramato entre los antiepilépticos, pero también de anticonceptivos orales, ciclosporina, corticoides y anticoagulantes orales; a su vez, la fenitoína, el valproato, el felbamato y la acetazolamida aumentan los niveles de fenobarbital, mientras que éstos son reducidos por el ácido fólico. Los efectos adversos más frecuentes derivan de la depresión del SNC e incluyen sedación, falta de concentración, ataxia y en niños a veces irritación e hiperactividad. Aunque se tolere bien, se relaciona con disminución de la concentración y retraso psicomotor cuando se administra de forma crónica. La intoxicación aguda por fenobarbital puede producir sedación, estupor, coma y muerte por parada inicialmente respiratoria. El riesgo de depresión respiratoria del fenobarbital es potenciado por el alcohol y las benzodiazepinas. Su tratamiento incluye el lavado gástrico y carbón activo por vía oral, forzar diuresis, alcalinizar la orina, diálisis y/o hemoperfusión para acelerar su eliminación. Es efectivo frente a convulsiones parciales, generalizadas y en algunas mioclonías, pero no en ausencias típicas. Su principal indicación ha quedado reducida al tratamiento del estatus epiléptico, ya que el tratamiento “preventivo” de las convulsiones febriles con fenobarbital (luminaletas) está en entredicho. Se considera de primera opción para el tratamiento de las crisis agudas en recién nacidos y prematuros, ya que en ellos el disolvente del diazepam puede causar ictericia grave (Kern icterus). No existe evidencia de que esta estrategia terapéutica sea la mejor, pero es la que recomiendan la mayoría de los autores. En el resto de los casos es de segunda o tercera línea.

•        Dosis en las crisis: 15 mg/kg IV tanto para adultos como para niños. Se pone en bolo rápido a un ritmo de 100 mg/min en adultos o 50 mg/min en niños hasta que cede la crisis. El efecto se inicia rápidamente en 3-5 min y puede durar 48 h. Se pueden dar dosis adicionales de 10 mg/kg cada 30 min, habiéndose administrado dosis de 50 mg/kg y más.

2. TIOPENTAL (Tiobarbital®, Pentothal®)

Se utiliza con fines similares al pentobarbital, teniendo éste diversas ventajas respecto al tiopental: eliminación más rápida, la cinética es no saturable, no tiene metabolitos activos y la duración de su acción se prolonga más. En cualquier caso, no hay estudios controlados en los que se comparen barbitúricos entre sí en el tratamiento del SE refractario. Todos los FAE utilizados previamente deberán mantenerse durante el coma barbitúrico.

•          Dosis: intravenosa, en perfusión continua o bolus. Puede diluirse en SF o SG. inicialmente suele ser 3-5 mg/kg vía IV en aproximadamente 2-3 min, seguida de una perfusión continua a un ritmo de 3-5 mg/kg/h hasta que las crisis cedan o aparezca un trazado adecuado en el EEG (brotesupresión).

 La dosis se mantiene un mínimo de 12 h, para posteriormente disminuirla cada 4 horas, si no existe actividad epiléptica clínica o eléctrica.

•          Anestesia general. inducción: administrar 50-70 mg a intervalos de 20-40 seg, IV lenta. Mantenimiento (operaciones cortas): una solución al 0,2-0,4% IV continua.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a barbitúricos. Crisis asmática.

Advertencias: Asma, hipotiroidismo, miastenia grave. En insuficiencia hepática y renal ajustar dosis.

Aumenta presión intracraneal. Ancianos. Riesgo de hipopotasemia en pacientes neurológicos durante la infusión seguida de hiperpotasemia de rebote posterior.

Interacciones: Inhibe efecto de acebutolol, aminofilina, calcitriol, metoprolol, minociclina, oxprenolol, propranolol y teofilina. Efecto potenciado por: alcohol etílico, reserpina, sulfafurazol y probenecid.

Reacciones adversas: depresión cardiorrespiratoria, arritmias, tromboflebitis, cefalea, vómitos, somnolencia, amnesia.

Observaciones: Debe administrarse por vía exclusiva.