TEMA 3. FÀRMACS D'ÚS MÉS FREQÜENTS A L'UCI (Fàrmacs del SNC)

3. FARMACOLOGIA DEL SNC: SEDOANALGÈSIA, RELAXACIÓ, ANTICONVULSIONANTS. 

3.1 Analgèsia 

Introducció

La majoria dels pacients d'unitat de cures intensives (UCI), sent dolor, por i ansietat. L'administració d'analgèsic i sedant és fonamental per a donar-li la comoditat necessària, reduir l'estrès i evitar el retard en la recuperació i en l'alliberament de la ventilació mecànica. L'alleujament del dolor és essencial per a la recuperació adequada del pacient. El benefici es fa més evident en el pacient que presenta una alteració en diversos òrgans, quan el dolor causa alteracions més intenses. La recuperació està influenciada de manera significativa per l'elecció dels agents analgèsics i sedants, la sedació deficient o excessiva i pel control insuficient del dolor. 

Els pacients crítics presenten importants alteracions en la farmacologia dels analgèsics. En moltes ocasions, no es pot administrar fàrmacs per via oral. L'absorció de la medicació administrada per via oral és imprevisible en pacients amb alteració de la funció gastrointestinal i disminució del flux sanguini esplàcnic. A la hipotensió arterial, en el trauma, en la sèpsia, a la hipoxèmia i en l'ús d'alguns medicaments, hi ha la reducció del flux sanguini hepàtic i de la depuració dels fàrmacs. La lesió hepàtica pot causar una disminució del metabolisme dels fàrmacs. La disfunció d'òrgans causa l'alteració de l'eliminació de fàrmacs i metabòlits. En la insuficiència renal, es dóna l'acumulació dels analgèsics, sedants i metabòlits actius eliminats pels ronyons. En el xoc, l'eliminació del medicament es fa més lenta. En el pacient amb hipoproteinemia, més quantitat de fàrmac lliure està associat a una major possibilitat de toxicitat. L’acidèmia també provoca l'augment de la substància activa. L'alteració de la barrera hematoencefàlica facilita el pas d'alguns medicaments. 

Què causa el dolor?

Una gran part dels pacients en UCI presenta dolor.

 Les causes són les següents:

• Aspiració traqueal

• Canvi de decúbit

• Les cures

• Tub traqueal

• Trauma

• Lesió quirúrgica

• Cremada

• Sonda nasogàstrica

• Catèter central

• Catèter arterial

• Drenatges

• UPP

• Punció venosa o arterial

• Faixes per a la restricció dels membres

(Pràctiques molt habituals en l'exercici diari d'una UCI)

Avaluació del dolor i de la sedació

L'avaluació del dolor i de la sedació és una cosa particularment complex en l'UCI, perquè moltes vegades, els pacients són incapaços o estan impossibilitats de comunicar-se verbalment amb els professionals. El pacient no es comunica per diverses raons: intubació traqueal, alteració de la consciència, sedació, efecte de medicaments. El pacient que està en ventilació mecànica ha de ser avaluat pel que fa al dolor i la sedació per optimitzar la dosi de medicaments. Això redueix el temps de necessitat de ventiladors i de permanència a l'UCI.

La capacitat per detectar i controlar el dolor i el sofriment dels pacients és un principi important i fonamental de tots els membres d'un Servei de Medicina Intensiva. L'avaluació del dolor al pacient crític és difícil, però molt important tenir-ho controlat. El dolor referit pel pacient conscient és la base per a instaurar la pauta terapèutica. L'escala visual analògica (EVA) i l'escala verbal numèrica (EVN) són les recomanades per a l'avaluació del mal del pacient conscient i l'escala de Campbell per al pacient amb incapacitat per comunicar-se. No s'han d'admetre puntuacions de dolor superiors a 3. L'UCI sense dolor ha de ser un objectiu de qualitat assistencial de tots els Serveis de Medicina Intensiva.

El dolor provoca un estímul simpàtic amb taquicàrdia i augment de la pressió arterial, símptomes que poden auxiliar a detectar el dolor. No obstant això, aquestes alteracions són poc específiques a l'UCI i poden ser causades per vasopressores, bloquejadors adrenèrgics beta, antiarrítmics, sedants i condicions patològiques (sèpsia, xoc, hipoxèmia i por).

Les respostes psicològiques, hemodinàmiques, metabòliques i neuroendocrines provocades per un control inadequat del dolor poden provocar major morbiditat i fins i tot mortalitat.

El dolor pot provocar ansietat, insomni, desorientació, agitació i deliri. Pot ser responsable d'estats depressius i d'una major incidència de dolor crònic.

Amb la següent gràfica de les recomanacions proporcionada pel grup de treball d'analgèsia i sedació de la SEMICYUC ens ajuda a manejar el dolor.

{img5136}

Com ja hem comentat anteriorment tenim diferents formes d'avaluar el dolor segons si el pacient està conscient i comunicatiu, on s'ha de preguntar sobre les característiques del dolor (localització, irradiació, tipus de dolor, factors precipitants, etc.), com de la intensitat i la resposta al tractament instaurat. Per a la correcta interpretació de les escales, cal valorar no només el valor inicial que refereix el pacient, sinó els canvis que es produeixen en instaurar el tractament.

Utilitzarem escales visuals o numèrica verbal (EVN) com:

{img5136}

Imatge 11 Font: C. Pardo1; T. Muñoz2; C. Chamorro3 y Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC

 {img5134}

Imatge 12 Font "Universitat Camilo José Cela" maneig del dolor des de la infermeria

En l'escala visual analògica (EVA) la intensitat de dolor es representa en una línia de 10 cm. En un dels extrems hi consta la frase de «no dolor» i en l'extrem oposat «el pitjor dolor imaginable». La distància en centímetres des del punt de «no dolor» a la marcada pel pacient representa la intensitat del dolor. Pot disposar o no de marques cada centímetre, tot i que per a alguns autors la presència d'aquestes marques disminueix la seva precisió. La forma en què es presenta al pacient sigui horitzontal o vertical, no afecta el resultat. És l'escala més utilitzada fins i tot en els pacients crítics en pacients conscients i orientats.

Per monitorar el dolor i l'analgèsia en pacients sense capacitat de comunicar-se es recomana utilitzar l'Escala de Campbell que valora l'expressió facial, els moviments corporals, el to muscular, la resposta verbal i confortabilitat. No obstant això, per a pacients crítics no comunicatius i sotmesos a ventilació mecànica, es prefereix l'Escala de Conductes Indicadors del Dolor (ESCID) que és una Escala de Campbell modificada en la qual en lloc de la resposta verbal es mesura l'adaptació al ventilador. La suma de les puntuacions relatives és equiparable a la graduació de l'EVA i de l’EVN. Un resultat de 0 implica no dolor, entre 1 i 3, dolor lleu-moderat, entre 4 i 6 moderat-greu i superior a 6, dolor molt intensiu.

ESCALA CAMPBELL

{img5134}

Font: Monitoratge del dolor. Recomanacions del grup de treball d'analgèsia i sedació de la SEMICYUC 

ESCALA ESCID en VM

{img5132}

Font: Monitoratge del dolor. Recomanacions del grup de treball d'analgèsia i sedació de la SEMICYUC

Tractament del dolor 

Segons l'escala de l'OMS no fixarem en els diferents esglaons:

Vegem en la següent gràfica.

{img5131}

Podem dividir el tractament del dolor en farmacològic i no farmacològic:

Mesures No farmacològiques, Aquestes mesures inclouen l'atenció al correcte posicionament del pacient al llit, l'estabilització de fractures i l'eliminació d'estímuls físics irritants (per exemple: correcte posicionament de la tubuladura del respirador per evitar la tracció del tub endotraqueal) són importants per mantenir el confort del pacient. L'aplicació de gel o calor pot ser útil. Aquestes mesures ens ajuden per a un pacient amb dolor lleu a moderat.

Mesures farmacològiques, Si bé l'analgèsia i sedació s'han d'avaluar per separat, cap medicament presenta totes les característiques d'analgèsic o sedant ideal. Per al tractament del dolor, és essencial conèixer els mecanismes d'acció, la farmacocinètica,la latència i duració de l'analgèsia i els efectes col·laterals. Els analgèsics correctes han de ser administrats en la dosi adequada per a determinat pacient en el moment correcte. L'analgèsia i la sedació han d'assegurar amb l'augment o la reducció, i el canvi del medicament, d'acord amb l'objectiu específic.

Amb relació amb l'acumulació sistèmica de les drogues, cal tenir en compte que, en la hipotensió arterial, trauma, sèpsia, xoc, hipoxèmia i amb l'ús d'alguns medicaments, hi ha la reducció del flux sanguini hepàtic i de la depuració dels fàrmacs. La lesió hepàtica pot causar una disminució del metabolisme d’aquests. D'altra banda, en la insuficiència renal, es dóna l'acumulació dels analgèsics, sedants i metabòlits actius eliminats pels ronyons. En el pacient amb hipoproteinemia, més quantitat de fàrmac lliure està associat a una major possibilitat de toxicitat. L’acidèmia també provoca l'augment de la substància activa. Així mateix, l'alteració de la barrera hematoencefàlica facilita el pas d'alguns medicaments cap al sistema nerviós central.

Dins de la farmacologia del dolor han de considerar els analgèsics no opiacis, els analgèsics opiacis i els fàrmacs  coadjuntants en l'analgèsia. Els principals analgèsics que s'utilitzen en les unitats de crítics es resumeixen en la següent taula.

{img5130}

 {img5129} 

Els antiinflamatoris no esteroïdals (AINE) proporcionen analgèsia a través de la inhibició no selectiva i competitiva de la ciclooxigenasa (COX), un enzim molt important a la cascada inflamatòria, amb el que bloqueja la síntesi de prostaglandines. Tenen el potencial de causar efectes adversos significatius incloent: sagnat gastrointestinal, sagnat secundari a inhibició plaquetària i el desenvolupament d'insuficiència renal. En pacients amb hipovolèmia o hipoperfusió, tant gent gran com aquells amb insuficiència renal preexistent poden ser més susceptibles a la lesió induïda per AINEs.

Entre els AINEs recomanats es troba l'ibuprofèn i el ketorolac. L'administració d'AINEs pot reduir els requeriments d'opiacis, encara que el benefici analgèsic dels AINEs no ha estat estudiat sistemàticament en pacients críticament malalts. Els antiinflamatoris presenten un gran vincle amb les proteïnes, i amb l'augment dels efectes col·laterals en pacients amb hipoalbuminèmia. Són utilitzats en minoria a UCI, perquè poden precipitar la insuficiència renal. Els factors predisposants són: alteració renal prèvia, hipovolèmia, hipotensió arterial, hipertensió arterial, edat avançada, ascites, insuficiència cardíaca congestiva, cirrosi hepàtica i ús concomitant d'altres medicacions que causen lesió renal. Els efectes col·laterals gastrointestinals també són més freqüents a l'UCI. Són factors de risc gastrointestinal: l'ús de múltiples antiinflamatoris concomitants, historial d'úlcera o gemecs digestius, antecedent de sagnat del  tracte digestiu alt, presència de malalties cardiovasculars, ús concomitant de corticosteroides o d'anticoagulants i edat avançada. Els AINES es classifiquen segons el grup químic i segons la vida mitjana. S’absorbeixen ràpidament, tenen gran liposolubilitat i es metabolitzen en fetge.

Existeix un grup d'AINEs que inhibeixen selectivament la COX-2, no generant inhibició sobre la COX-1 que es troba en el tracte gastrointestinal, ronyons i plaquetes (entre ells: meloxicam, celecoxib, etc.) i generant menys efectes secundaris. De tota manera, presenten un començament d'acció lent, de manera que no serien de molta utilitat en la teràpia intensiva. El paracetamol s'ha fet servir per al tractament de dolor lleu a moderat en combinació amb un opiaci; produeix un major efecte analgèsic que les dosis incrementades d'opioides. El mecanisme d'acció s'aconsegueix a través de la inhibició de la síntesi de prostaglandines a nivell de sistema nerviós central, modificant la percepció de dolor. El seu ús està limitat a alleujar el dolor moderat associat al repòs en llit o al disconfort o també, com antipirètic. S'ha de ser curós de no superar les dosis hepatotòxiques màximes, sobretot en pacients amb insuficiència hepàtica i malnutrició. El paracetamol pot ser usat en una dosi d’1 g / 6 h. El metamizol (dipirona) pertany a la família de les pirazolones. Té efectes analgèsics, antipirètics i espasmolític en inhibir la prostaglandina sintetasa. Al no inhibir la ciclooxigenasa, no produeix els efectes adversos típics dels AINEs sobre la mucosa gàstrica i sobre les plaquetes. Es fa servir en una dosi d’1 g / 4h. S'ha descrit com a efecte advers: l'agranulocitosi, malaltia potencialment mortal.

{img5128}

Els opiacis són coneguts des de fa molt temps com substàncies naturals, que es troben en el suc de les llavors del cascall o Papaver somniferum. El suc sec i fermentat s'anomena opi i conté una barreja d'alcaloides opiacis. En 1806, el químic alemany Fiedrich Sertürner va aconseguir aïllar el principal element de l'opi en la seva forma pura i que va cridar morfina. Després mínimes alteracions químiques es van poder obtenir opiacis semi-sintètics. Des de fa 50 anys, és possible obtenir substàncies completament sintètiques, gairebé sense relació química amb la morfina, però amb el mateix efecte.

Sovint s'utilitza el terme opiaci en comptes d’opioide. No obstant això, el terme opiaci es refereix a l'origen de la substància pel que fa a l'opi, és a dir, són substàncies que s'extreuen de la càpsula de la planta de l'opi. Per extensió, s'anomenen també així els productes químics derivats de la morfina. El terme opioide s'utilitza per designar aquelles substàncies endògenes o exògenes que té un efecte anàleg al de la morfina i posseeixen activitat intrínseca. No tots els opioides són opiacis, ni tots els opiacis són opioides.

Els opiacis són els analgèsics indicats en dolor intens i els més utilitzats en l'analgèsia del pacient crític ventilat. Posseeixen efectes clínics centrals com sedació, disfòria, analgèsia, depressió respiratòria, efecte antitussigen, miosi, nàusees i vòmits i inhibeixen l'alliberament de vasopresina, somatostatina, insulina i glucagó. També posseeixen efectes clínics perifèrics com vasodilatació, disminució del peristaltisme intestinal, augment del to de la bufeta urinària i alliberament d'histamina. Per tant, els efectes secundaris més freqüents són restrenyiment, nàusees, vòmits, somnolència, retenció urinària, pruïja i eufòria.

FÀRMACS ANALGÈSICS ENDOVENOSOS OPIACIS

{img5127}

Els opioides constitueixen un grup de fàrmacs, coneguts anteriorment com a narcòtics, que inclou substàncies naturals anomenades opiacis, entre les quals es troben la morfina i la codeïna, així com fàrmacs sintètics i semisintètics les accions són bàsicament similars a les de la morfina, el més representatiu d'aquest grup.

Atenint-nos a la classificació de l'escala analgèsica de l'Organització Mundial de la Salut per al tractament de dolor d'origen neoplàsic, els opioides es classifiquen en:

• Opioides menors Per dolor d'intensitat moderada: codeïna, dihidrocodeïna, dextropropoxifè i tramadol.
• Opioides majors Pel dolor intens: buprenorfina, fentanil, metadona, morfina, pentazocina i petidina.

Els opiacis poden administrar-se per via oral, rectal, sublingual, intranasal, inhalatòria, subcutània, transdèrmica, epidural, intraarticular i intravenosa, de la qual cosa depèn la rapidesa instauració de l'efecte clínic. Es metabolitzen en fetge, sistema nerviós central, ronyons, pulmons i placenta, generant-se metabòlits actius o inactius, segons l’opiaci. S'excreten fonamentalment per orina.

Poden ser classificats de diverses maneres, encara que habitualment ho són segons si són naturals, semisintètics o sintètics.

CLASSIFICACIÓ DELS  OPIOIDES 

{img5147}

MORFINA Mg /Kg./ Hora 

Presentació: Es presenta en ampolles a l'1% (10 mg / ml) i al 2% (20 mg / ml) per parenteral, en forma de clorhidrat de morfina. És compatible amb SSF i SG.

Acció: Hipnosedant, és el principal alcaloide de l'opi, l'opiaci de referència i el millor conegut. S'utilitza com a analgèsic en dolor intens, en dolor postoperatori, infart de miocardi, dispnea per insuficiència ventricular esquerra i edema pulmonar. També alleuja l'ansietat associada al dolor. Després de la seva administració IV el seu efecte màxim s'aconsegueix en 20 min (30-60 min via IM, i 50-90 via SC) la seva acció dura entre 4-5 hores. Quan s'administra amb altres agents sedants, especialment benzodiazepines, s'ha de vigilar l'aparició de depressió cardiovascular i respiratòria, ja que deprimeix el centre respiratori, el de la tos (efecte antitussigen). Produeix miosi puntiforme. Produeix tolerància, dependència i Síndrome d'abstinència llagrimeig, immobilitat, HTA, taquicàrdia. Depressió de sistemes i fins PCR), vòmits, sudoració, disfòria i eufòria, pruïja, urticària, <secreció gàstrica, biliar i pancreàtica, disminueix la motilitat intestinal en produir espasme (constipació). Pot produir vasodilatació perifèrica i hipotensió ortostàtica. La vida mitjana plasmàtica és de 2 hores i la durada d'acció de 4 a 5 hores. Es metabolitza al fetge. Indicació: En el tractament del dolor agut i crònic s'administren per diferents vies. A l'acte quirúrgic per suprimir "la resposta de l'estímul quirúrgic preoperatori" la dosi a emprar dependrà del tipus de cirurgia, de la durada i de la medicació concomitant. La vida mitjana plasmàtica és de 2 hores i la durada d'acció de 4 a 5 hores. Es metabolitza al fetge. Indicació: En el tractament del dolor agut i crònic s'administren per diferents vies. A l'acte quirúrgic per suprimir "la resposta de l'estímul quirúrgic preoperatori" la dosi a emprar dependrà del tipus de cirurgia, de la durada i de la medicació concomitant. La vida mitjana plasmàtica és de 2 hores i la durada d'acció de 4 a 5 hores. Es metabolitza al fetge. Indicació: En el tractament del dolor agut i crònic s'administren per diferents vies. A l'acte quirúrgic per suprimir "la resposta de l'estímul quirúrgic preoperatori" la dosi a emprar dependrà del tipus de cirurgia, de la durada i de la medicació concomitant. 

Dosi: Bolo: diluir una amp a SF fins a 10 ml. En infusió IV, la dosi de càrrega és de 1.5-2 mg / kg., Amb una dosi de manutenció de 0,05 - 0,2 mg / kg. / H.

En dolor per IAM: 10 mg IV (a un ritme de 2mg / min), si cal es poden administrar després 5-10mg més.

Per via epidural la seva dosi única és d’1- 6mg cada 6-24 hores i la dosi via intratecal, és de 0.1-0.3mg cada 8-24 hores. 

Reaccions adverses: Les més freqüents són: restrenyiment, somnolència, marejos, sedació, nàusees, vòmits, sudoració, disfòria i eufòria. Les menys freqüents són: debilitat, cefalea, tremolors, convulsions, alteracions de l'humor, somnis, al·lucinacions transitòries, alteracions visuals, insomni, taquicàrdia, hipotensió, pruïja, urticària, efecte antidiurètic. La morfina és capaç d'induir abús i causar dependència psíquica i física; quan és suprimida en forma abrupta es produeix la síndrome d'abstinència, que ocorre després de l'ús prolongat (diverses setmanes) de la droga. La síndrome d'abstinència es caracteritza per immobilitat, llagrimeig, rinorrea, sudoració i midriasi, durant les primeres 24 hores. Aquests símptomes augmenten en severitat i en les següents 72 hores possibles irritabilitat, ansietat, contraccions musculars, calfreds, vòmits, diarrea hipertèrmia, taquicàrdia, taquipnea i hipertensió. Sense tractament pot produir-se un col·lapse cardiovascular o desaparèixer els símptomes entre els 5 i els 14 dies de començat el quadre. La tolerància (necessitat de dosis cada vegada més grans per produir el mateix grau d'analgèsia) es manifesta inicialment amb un escurçament de l'efecte analgèsic i després amb una disminució de la intensitat de l'analgèsia. La dependència física sol ser un inconvenient superable quan es tracten dolors crònics o en pacients amb malalties incurables o terminals. En cas d'intoxicació aguda dels signes característics són la depressió del sensori, que pot arribar a un coma, la miosi puntiforme, la depressió respiratòria i la depressió cardiovascular (hipotensió).

Interaccions: Els inhibidors de la​​ MAO, els neurolèptics, els hipnòtics, l'alcohol i els relaxants musculars, s'intensifiquen els efectes depressors de la morfina i els antidepressius tricíclics i antagonistes de calci incrementen els efectes analgèsics.

Contraindicacions: Es contraindica en pacients amb hipersensibilitat reconeguda a la droga, depressió respiratòria, en absència d'un equip de reanimació, i asma bronquial aguda o greu. La morfina està contraindicada en pacients que presenten o se sospita que poden desenvolupar ili paralític.

Precaucions: Depressió respiratòria: per tant, la morfina ha de ser usada amb molta cura en pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica, dany cerebral i augment de la pressió intracranial. Efecte hipotensor: la morfina pot causar hipotensió severa, especialment en individus deshidratats o quan s'administra juntament amb fenotiazines o amb anestèsics generals. Els nounats de dones dependents d'analgèsics opiacis poden presentar dependència física, depressió respiratòria i símptomes d'abstinència. 

Forma Farmacèutica: Sanderson, Biosano: ampolla 10 i 20 mg clorhidrat morfina = 1ml Antídot = Naloxona 

FENTANIL:

Analgèsic opiaci i narcòtic, s'utilitza com a coadjuvant als anestèsics generals i com a anestèsic en inducció i manteniment. Comparat amb la morfina té una potència analgèsica unes 100 vegades més gran, amb un inici d'acció més ràpid (efecte màxim en 3-5 min) i menys durada (30-60 min). La seva semivida d'eliminació és més llarga, ja que per la seva lipofília es pot dipositar en el teixit adipós, podent-se acumular si s'utilitza a dosis repetides. Produeix menys alliberament d'histamina, i per això té menys problemes d'hipotensió i broncoespasme. Atenua la resposta pressora (increment de freqüència cardíaca, tensió arterial, PIC i PIO) associades a la intubació endotraqueal. Produeix rigidesa en els músculs implicats en la respiració per la qual cosa s'ha d'usar amb precaució en la miastènia greu.

Posologia: Es presenta en ampolles de 0,15mg (150μg / 3 ml), que han de protegir de la llum i poden diluir-se en SSF o SG. Exposicions curtes a temperatures superiors a 40ºC no afecten la seva potència. dosi:

- En premedicació: 50-100 mg via IM.

- En inducció d'anestèsia: bolo IV inicial de 50-100 mg, que es repeteix a intervals de 2-3 min fins a aconseguir l'efecte.

- Manteniment: 25-50 mg via IM o IV. Per facilitar l'administració en bolo, es pot diluir fins a una concentració de 10 mg / ml (1 ampolla de 150μg en 15ml de sèrum)

- En pacient amb ventilació assistida els requeriments són més grans, mentre que a gent gran i debilitats les dosis seran menors.

Contraindicacions: TCE, hipertensió endocranial, coma, asma. Pacient epilèptic, embaràs (categoria C) i s'excreta en la llet materna.

Remifentanilo

Opiaci d'acció ultracurta que és metabòlica per esterases plasmàtiques. Aquest fet li confereix uns avantatges farmacocinètiques que ho fa l’opiaci ideal en situació de fracàs renal o hepàtic, ja que no s'acumula. Està contraindicada la seva utilització en bolo per presentar efectes cardiovasculars com bradicàrdia o hipotensió. S'utilitza en perfusió endovenosa a les unitats de crítics quan es prima l’analgosedació sobre la sedoanalgèsia, és a dir, l'analgèsia sobre la sedació. A dosis baixes és analgèsic i a dosis altes té efecte sedant i depressor de la respiració. Al retirar la perfusió no deixa efecte residual per la qual cosa es recomana administrar un analgèsic complementari abans d'iniciar la seva retirada.

ANTAGONISTA OPIACIS

naloxona; (1Amp = 0,4mgr)

Observacions: Reverteix la depressió respiratòria, la inconsciència per sobredosi i l'analgèsia. Administrar gradualment en petites dosis. Inici d'acció ràpida.

Efectes adversos: Pot aparèixer taquicàrdia, augmenta la PA i edema agut de pulmó. Pot produir abstinència.

Punts per tenir en compte en la unitat de crítics a la sedoanalgèsia. Els pacients ingressats a les unitats de cures intensives estan sotmesos a nivells elevats d'ansietat i estrès, tant físic com psíquics, a conseqüència dels procediments diagnòstics, els tractaments aplicats i de la malaltia que va causar l'ingrés.

La sedoanalgèsia adequada redueix la resposta a l'estrès, produeix ansiolític, i a més de cert grau d'hipnosi i amnèsia, millora la tolerància a la ventilació mecànica i facilita les cures d'infermeria. Tot això i el seu ús no està lliure d'efectes adversos que poden complicar l'evolució d'aquests pacients.

Per aquest motiu és fonamental el desenvolupament d'estratègies que facilitin un òptim nivell de sedació minimitzant els efectes indesitjables.

Per aconseguir l'adaptació del pacient a la ventilació mecànica s'utilitzen habitualment el Midazolam i el Propofol associats amb la Morfina.

Els requisits que han de complir els fàrmacs són:

• Òptima qualitat de sedació sense efectes adversos
• No acumulació (per facilitar el weaning).

Una sedació inadequada pot provocar; hipertensió, taquicàrdia, disconfort sever, i augment de la PIC.

Una sedació excessiva pot provocar: depressió cardiorespiratòria, hipomovilitat gastrointestinal, immunosupressió, allargament innecessari de la VM i augment del temps de l'ingrés hospitalari.

La gran variabilitat individu en la resposta d'aquests fàrmacs fa necessària la utilització d'escales de Sedació per aconseguir un nivell de sedació adequat.

A les Unitats de crítics existeixen protocols per a la sedoanalgèsia correcta que necessita cada malalt segons el criteri mèdic. Les necessitats de sedació no són les mateixes per a tots els pacients ni per al mateix al llarg del dia, ni durant l'evolució a l’UCI, per tant, el tractament s'ha d'individualitzar en funció dels requeriments de sedació que necessiti el pacient en cada moment.

Actualment existeixen més de 30 escales per valorar la sedació del pacient, les més habituals són les següents:

Escala de Ramsay, Escala de sedació-agitació (SAS), escala d'agitació-sedació de Richmond (RASS), escala d'avaluació de l'activitat motora (MAAS)

Les explicarem breument:

L’EVS que primer va aparèixer va ser dissenyada per Ramsay en 1974. És l’EVS més coneguda, s'empra rutinàriament en les UCI, és molt senzilla, però no valora adequadament els estats d'agitació i sobresedació. En l'actualitat encara no s'ha demostrat científicament la seva fiabilitat i validesa, encara que hi ha constància de correlació entre el Ramsay, potencials evocats, la Glasgow Coma Scale (GCS) modificada per Cook i Palma i l'escala de SAS per valorar la sedació.

L'escala de SAS va ser plantejada per Riker el 1994 i validada el 1999, a Portland i en investigacions posteriors. És la primera a ser dissenyada per a pacients adults i en aplicar-se a pacients ventilats i no ventilats artificialment; reflecteix millor que el Ramsay l'agitació, és senzilla i pot ser utilitzada per personal sense experiència prèvia.

L'escala de MAAS va ser desenvolupada i validada pel grup de Clement a Salt Lake City (Utah) el 1999 i actualment ha estat validada científicament davant VAS (Visual Analog Scale) i signes vitals com pressió sanguínia i freqüència cardíaca. Aquesta deriva de la SAS, empra una clara i concisa descripció de cada categoria i classifica als pacients crítics a través de la seva activitat motora, com a principal marcador de sedació.

L'escala de RASS va ser desenvolupada el 1999 per un equip multidisciplinari de l'Hospital Universitari de Richmond, Virginia, i validada en 2002; posteriorment s'ha comprovat la seva validesa i fiabilitat en altres estudis. És útil en pacients quirúrgics i no quirúrgics i inclou la valoració del deliri i l'agitació.

{img5146}

Imatge 13 Font: Il·lustració d'infermeria creativa 

Escala RASS

L'escala de l'agitació i sedació Richmond és una escala utilitzada, per les unitats de cures intensives, per avaluar el grau de sedació i agitació d'un pacient amb necessitat de cures crítiques o està sota agitació psicomotora.

SEDACIÓ SUPERFICIAL: RASS de 0 a -2, mantenir els pacients desperts o amb un grau de sedació que permeti un fàcil despertar.

SEDACIÓ PROFUNDA: RASS de -4 0 -5: 

• Pacients amb ventilació mecànica en els quals és important inhibir l'estímul respiratori: hipercàpnia permissiva, decúbit pron.
• Pacients que requereixen Blocadors neuromusculars.
• Limitació de l'esforç terapèutic.
• Tècniques diagnòstiques i / o terapèutiques agressives que requereixen sedació profunda. 

Escala RAMSAY

És un tipus d'escala subjectiva, utilitzada per avaluar el grau de sedació en pacients, per tal d'evitar la sedació insuficient (el pacient pot sentir dolors) o excessivament excessiva (posant-lo en risc de mort). S'ha utilitzat principalment per avaluar pacients en una unitat de teràpia intensiva.

Va ser descrita per primera vegada pel metge Michael Ramsay [com a part d'un estudi sobre l'efecte d'un esteroide anestèsic publicat el 1974. Comprèn valors que van d’1 a 6, atribuïts observant les respostes donades pel pacient després d'estímuls. Veure la següent infografia. 

{img5145}

Imatge 14 Font: Il·lustració de Enfermería creativa

3.2 Fàrmacs Sedants 

MIDAZOLAM:

Benzodiazepina amb gran rapidesa d'acció (1-2 minuts), potència terapèutica elevada i una vida d'eliminació molt breu per la seva ràpida redistribució. Els principals determinants del seu principi d'acció són el seu grau d'absorció i la seva liposolubilitat. Travessa ràpidament la barrera hematoencefàlica aconseguint una elevada concentració en el sistema nerviós central (SNC). Té propietats sedants, hipnòtiques, ansiolítiques, anticonvulsionants i miorrelaxants. El tractament ha de ser el més curt possible en el temps fins a un màxim aproximat d'uns 15 dies. En perfusions prolongades pot acumular el que comporta una durada d'acció més gran. Efectes secundaris: depressió respiratòria i hipotensió, fonamentalment quan el pacient presenta hipovolèmia o quan s'administra a dosis elevades, sobretot després de l'administració en “bolos” ràpids, amnèsia, depressió, problemes psiquiàtrics de nou començament, etc. En sedacions prolongades és relativament freqüent el desenvolupament de tolerància. Després períodes de temps elevats admirant el pacient pot presentar fenòmens de tolerància disminuint la seva eficàcia terapèutica així mateix poden desenvolupar dependència física o psicològica. Tot i que no hi ha una clara definició de fracàs terapèutic en l'ocupació de midazolam, l'ús de dosis elevades pot produir una síndrome descrita com «síndrome d'infusió del midazolam», caracteritzat per retard en el despertar, augment del temps de ventilació mecànica, deprivació i fins i tot augment de la morbimortalitat. En sedacions prolongades és relativament freqüent el desenvolupament de tolerància. Després períodes de temps elevats admirant el pacient pot presentar fenòmens de tolerància disminuint la seva eficàcia terapèutica així mateix poden desenvolupar dependència física o psicològica. Tot i que no hi ha una clara definició de fracàs terapèutic en l'ocupació de midazolam, l'ús de dosis elevades pot produir una síndrome descrita com «síndrome d'infusió del midazolam», caracteritzat per retard en el despertar, augment del temps de ventilació mecànica, deprivació i fins i tot augment de la morbimortalitat. En sedacions prolongades és relativament freqüent el desenvolupament de tolerància. Després períodes de temps elevats admirant el pacient pot presentar fenòmens de tolerància disminuint la seva eficàcia terapèutica així mateix poden desenvolupar dependència física o psicològica. Tot i que no hi ha una clara definició de fracàs terapèutic en l'ocupació de midazolam, l'ús de dosis elevades pot produir una síndrome descrita com «Síndrome d'infusió del midazolam», caracteritzat per retard en el despertar, augment del temps de ventilació mecànica, deprivació i fins i tot augment de la morbimortalitat.

Presentació del fàrmac: Midazolam Normon ampolles 5mg / 5ml, 15 mg / ml, 50 mg / 10ml administració IV, IM i rectal

El midazolam és un potent sedant que requereix ajust de la dosi i administració lenta. Es recomana encaridament adaptar la dosi per obtenir sense problemes el grau desitjat de sedació segons les necessitats clíniques, l'estat físic, l'edat i els fàrmacs concomitants. En el cas dels adults majors de 60 anys, els pacients debilitats o amb malalties cròniques i els pacients pediàtrics cal determinar amb precaució la dosi i tenir en compte els factors de risc relacionats amb cada pacient. A la taula següent es mostren les dosis habituals. En el text situat a continuació de la taula es faciliten més detalls:

{img5144}

Font: Normom Midazolam (Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris)

Antagonista: Flumazenil (Anexate)

Propietats farmacològiques

S'administra per via intravenosa i el seu efecte és aparent en 1 a 2 min, és màxim en 6 a 10 min i persisteix per 60 a 90 min. La seva vida mitjana de distribució inicial és de 7 a 15 min i la terminal de 41 a 79 min. El seu volum de distribució inicial és de 0.5 L / kg i el de redistribució de 0.77-1.6 L / kg. S'uneix moderadament a les proteïnes plasmàtiques, es metabolitza al fetge i s'elimina en orina i femta en lapse de 72 h.

PROPOFOL

Presentació del medicament: Propofol Fresenius 20 mg / ml al 2% emulsió per injecció o perfusió EFG i Propofol Fresenius 10 mg / ml a l'1% emulsió per injecció o perfusió EFG.

Propofol vial de 10mg / ml d'emulsió conté 10 mg de propofol. Cada ampolla de 20 ml conté 200 mg de propofol. Cada vial de 50 ml conté 500 mg de propofol. Cada vial de 100 ml conté 1000 mg de propofol.

Propofol vial de 20 mg / ml conté 20 mg de Propofol. Cada ampolla de 20 ml conté 400 mg de Propofol. Cada vial de 50 ml conté 1000 mg de Propofol. Cada vial de 100 ml conté 2000 mg de Propofol.

El Propofol o disoprofol és un alquifenol amb propietats sedants, hipnòtiques i també antiemètiques. Es desconeix el seu mecanisme real d'acció, encara que existeixen diverses postulacions. Presenta un inici d'acció ràpid amb una vida mitjana curta. La seva aparença física és blanquinosa. En infusió contínua no presenta problemes d'acumulació. Per les seves característiques farmacocinètiques, permet un fàcil control del nivell de sedació, igual que una primerenca recuperació del nivell de consciència després del cessament de la seva administració (uns 10/15 minuts), el que permet realitzar avaluacions freqüents mitjançant diferents sistemes, com poden ser escales, de la situació neurològica dels pacients.

Forma d'administració:

Mètode d'administració Via intravenosa. Propofol s'administra intravenosament sense diluir mitjançant injecció o perfusió contínua. Propofol no s'ha d'administrar com una injecció en bolus per al manteniment de l'anestèsia. Quan s’introdueix Propofol, es recomana sempre la utilització d'equips com ara bombes de xeringa o bombes de perfusió volumètriques per controlar la velocitat de perfusió. Els envasos han d’agitar abans d'usar-se. Utilitza només preparats homogenis i envasos no deteriorats. Abans del seu ús, el coll de les ampolles o el tap de cautxú s'han de netejar usant un esprai d'alcohol o una gasa humitejada amb alcohol. Després del seu ús, els envasos han de rebutjar. Propofol és una emulsió que conté lípids sense conservants antimicrobians i pot suportar un ràpid creixement de microorganismes. L'emulsió s'ha d'extreure asèpticament mitjançant una xeringa estèril o un equip d'administració, immediatament després d'obrir l'ampolla o trencar la càpsula del vial. L'administració ha d'iniciar-sense retard. Durant el període de perfusió l'asèpsia s'ha de mantenir tant per com per a l'equip de perfusió. La coadministració d'altres medicaments o fluids afegits a la línia de perfusió de Propofol s'ha de fer a prop del catèter utilitzant un connector en I o una vàlvula de tres vies.

Propofol no s'ha de barrejar amb altres solucions de perfusió o injecció. Però la solució de glucosa 5% p / v, solució de clorur sòdic 0,9% p / vo solució de clorur sòdic 0,18% p / v i glucosa 4% p / v, poden administrar-se mitjançant l'adequat apèndix al lloc de la cànula. Necessita una única llum de catèter per a la seva administració, a causa de la incompatibilitat quan s'administra amb altres agents. Els relaxants musculars com atracurium i mivacurium només s'han d'administrar després de la rentada del mateix lloc de perfusió utilitzat per Propofol.

Propofol no pot ser administrat a través d'un filtre microbiològic. Igual que amb les emulsions grasses, la perfusió de Propofol a través d'un sistema de perfusió no ha de sobrepassar les 12 hores i l'emulsió extreta del flascó no s'ha d'utilitzar un cop hagin passat 6 hores. L'administració de Propofol per via venosa perifèrica pot resultar dolorosa per reduir el dolor en el punt d'injecció, Propofol s'ha d'administrar en una vena major o pot administrar-se una solució injectable de lidocaïna abans de la inducció de l'anestèsia amb Propofol.

Com a efectes secundaris cal destacar: Inducció d'hipotensió per reducció de les resistències vasculars perifèriques sense modificar la despesa cardíaca, depressió respiratòria, bradicàrdia per depressió del reflex baroreceptor, en particular, durant la inducció, disminueix la PIC (pressió intracranial) i la PIO (pressió intraocular), amnèsia, mioclònies, reaccions al·lèrgiques. Les infusions perllongades de propofol tendeixen a associar-se amb un increment progressiu dels lípids, especialment dels triglicèrids. La utilització de dosis elevades de propofol per temps perllongats pot comportar al desenvolupament de l'anomenat "síndrome d'infusió del propofol", entitat que es presenta en rares ocasions, però que està associada a una elevada mortalitat, caracteritzada per arrítmies, xoc cardiogènic, acidosi metabòlica, hiperpotassèmia, hipercalièmia fracàs renal i rabdomiòlisi.

ETOMIDAT

Presentació del medicament:

Etomidato és una emulsió blanca lletosa d'oli en aigua. Es presenta en ampolles de vidre incolor que contenen 10 ml d'emulsió estèril.

Etomidat pertany a un grup de medicaments anomenats anestèsics generals. S'utilitza per induir l'anestèsia general, és a dir, per dormir als pacients abans de les operacions i altres procediments, de manera que no sentin res. S'injecta en una vena. Etomidat s'utilitza en adults, adolescents i nens majors de 6 mesos.

És un derivat imidazòlic amb efecte hipnòtic d'acció ràpida amb estabilitat hemodinàmica, per la qual cosa és útil en les seqüències d'intubació ràpida en els pacients en xoc. Actua sobre el receptor GABA. No té efecte analgèsic. No obstant això, a causa que inhibeix la producció d'esteroides, produeix insuficiència suprarenal pel que no s'ha d'utilitzar en perfusió, en el pacient amb xoc sèptic i en qualsevol pacient críticament malalt en general.

No utilitzeu etomidat: - si és al·lèrgic a l'etomidat, a la soja, als cacauets o qualsevol dels altres components d'aquest medicament - No s'ha d'utilitzar en nens menors de 6 mesos, llevat que sigui un cas d'emergència hospitalària

Adults i adolescents En general, la dosi és de 0,3 mg per quilogram (kg) de pes corporal, tant per a adults com per a adolescents. Això equival a 0,15 ml per kg de pes corporal. No se li administraran més de 3 ampolles (30 ml) d’etomidat.

Pacients ancians Els pacients ancians solen respondre a dosis d'entre 0,15 i 0,2 mg per kg de pes corporal. Aquesta dosi és menor en els pacients amb una malaltia de fetge anomenada cirrosi i en pacients que hagin rebut medicaments especials per al tractament de malalties mentals (neurolèptics), analgèsics potents (anomenats opioides) o sedants abans de rebre etomidat. En general, el metge li aplicarà la injecció lentament durant uns 30 segons, o com una sèrie de petites injeccions a la vena. Abans d'administrar-lo el metge sol donar al pacient un medicament com el diazepam (en el cas d'IQ programades), que deprimeix el sistema nerviós central i redueix els espasmes musculars incontrolats.

Possibles efectes adversos Igual que tots els medicaments, aquest medicament pot produir efectes adversos, encara que no totes les persones els pateixin. El més probable és que, afecti la respiració ia la circulació. Es poden produir moviments musculars incontrolats. A més d'això, també pot afectar la funció de les glàndules suprarenals.

Ketamina

Presentació del medicament: KETOLAR 50 mg / ml solució injectable. Cada ml de KETOLAR conté 57,67 mg de ketamina hidroclorur, equivalents a 50 mg de ketamina.

Inhibeix l'activació del glutamat i els seus efectes excitatoris sobre les neurones centrals. Té efecte analgèsic causa de la seva unió als receptors sigma i no deprimeix el centre respiratori, el que la fa molt útil en la sedació durant procediments. També s'uneix a receptors muscarínics i nicotínics, la qual cosa estimula l'activitat de sistema nerviós simpàtic, produint hipertensió per augment de les resistències vasculars sistèmica i taquicàrdia, fet que el fa no aconsellable en pacients amb cardiopatia isquèmica. Té efecte broncodilatador, pel que està indicat en la sedació de l'estatus asmàtic no controlat amb la sedació convencional. Produeix una anestèsia dissociativa, podent aparèixer al·lucinacions i deliris si no s'associa a altres hipnòtics, per la qual cosa es desaconsella el seu ús en pacients psiquiàtrics.

Indicacions terapèutiques:

La Ketamina està indicada com a anestèsic en intervencions diagnòstiques i quirúrgiques que no requereixen relaxació muscular. Tot i que la ketamina és més apropiada per a intervencions curtes, també es pot utilitzar per a intervencions de més durada mitjançant l'ús de dosis addicionals. La ketamina està indicada per induir l'anestèsia abans d'administrar altres agents anestèsics generals. També està indicada per complementar a altres agents anestèsics de menor potència com l'òxid nitrós. Algunes de les àrees específiques d'aplicació i tipus d'intervencions:

1. Desbridament i empelts de pell en pacients cremats.

2. Intervencions neurodiagnòstiques, com ara mielogrames i punció lumbar.

3. Intervencions diagnòstiques i quirúrgiques a nivell ocular, auricular, nasal i bucal.

4. Sigmoidoscòpia i intervencions rectals menors.

5. Intervencions de cateterització cardíaca.

6. Intervencions ortopèdiques.

La ketamina està indicada en nens i adults.

Posologia i forma d'administració:

Inducció en anestèsia general:

a) Via intravenosa: La dosi inicial de ketamina administrada intravenosament pot oscil·lar entre 1 mg / kg a 4.5 mg / kg. La dosi mitjana necessària per produir de 5 a 10 minuts d'anestèsia quirúrgica és de 2 mg / kg de pes corporal, iniciant-se l'efecte al cap de 30 segons de la injecció. Alternativament, es pot utilitzar una dosi d'inducció d’1,0 a 2,0 mg / kg de ketamina intravenosa a una velocitat de 0,5 mg / kg / min, juntament una dosi de 2 - 5 mg de diazepam en xeringa separada administrada durant un temps superior a 60 segons. En la majoria dels casos és suficient amb 15 mg de diazepam o menys. La incidència de manifestacions psicològiques durant el despertar, especialment somnis i deliris, pot reduir-se amb aquest programa de dosi d'inducció. Es recomana efectuar l'administració lentament (almenys 60 segons),

b) Via intramuscular: La dosi inicial de ketamina administrada intramuscularment pot oscil·lar entre 6,5 mg / kg a 13 mg / kg. La dosi de 10 mg / kg normalment produeix de 12 a 25 minuts d'anestèsia quirúrgica.

Tal com succeeix amb altres agents anestèsics generals, la resposta individual a KETOLAR varia depenent de la dosi, la via d'administració, l'edat i l'ús concomitant d'altres agents, de manera que no es pot recomanar una dosi fixa. La dosi ha de ser determinada segons els requeriments del pacient.

DEXMETOMIDINA

Presentació del medicament: dexmedetomidina 100 micrograms / ml concentrat per solució per a perfusió.

Cada ml de concentrat conté hidroclorur de dexmedetomidina equivalent a 100 micrograms de dexmedetomidina.

Cada vial de 10 ml conté 1000 micrograms de dexmedetomidina.

És un alfa-2 agonista que exerceix una acció sedant a través de locus ceruleus del tronc de l'encèfal, no a través del GABA. Té efecte analgèsic moderat, certa acció ansiolítica i no deprimeix el centre respiratori, pel que la seva principal indicació és la sedació lleugera, conscient i col·laborativa. Gràcies a això, s'aconsegueix una extubació més precoç i una disminució de l'estada mitjana. També ha demostrat menor incidència de delírium i pot ser útil en el control de l'agitació, la sedació difícil i la deprivació de sedants. Els seus efectes adversos fonamentalment són cardiovasculars i dosis dependents, produint hipotensió, i bradicàrdia, de manera que no s'empra en bolo ni en pacients amb hipotensió no controlada, bradicàrdia severa o amb bloqueig cardíac d'alt grau sense marcapassos. Tampoc és útil per a sedació profunda. Aprovada per al seu ús als Estats Units des de 1999, a Europa es pot utilitzar des del 2011 i s'està introduint en l'actualitat en els diferents hospitals del nostre entorn. Fins ara, l'única alfa 2 agonista disponible era la clonidina, que és un agonista parcial.

Indicacions terapèutiques

1. Per a la sedació de pacients adults a l’UCI que requereixin un nivell de sedació no més profund que despertar-se en resposta a l'estimulació verbal (corresponent a un grau de 0 a -3 en l'Escala de Sedació i Agitació de Richmond (RASS).

Els pacients que ja es troben intubats i sedats poden canviar a dexmedetomidina amb una velocitat de perfusió inicial de 0,7 micrograms / kg / h, que després pot ajustar gradualment dins el rang de dosis de 0,2 a 1,4 micrograms / kg / h per tal d'assolir el nivell desitjat de sedació, en funció de la resposta del pacient. S'ha de considerar una velocitat de perfusió inferior per a pacients delicats. La dexmedetomidina és molt potent i la velocitat de perfusió es dóna per hora. Després d'ajustar la dosi, no s'arribarà a un nou estat d'equilibri fins transcorreguda una hora. Dosi màxima No ha d'excedir la dosi màxima d’1,4 micrograms / kg / h. Els pacients que no arriben a un nivell adequat de sedació amb la dosi màxima de dexmedetomidina han de canviar a un agent sedant alternatiu. No es recomana l'ús d'una dosi de càrrega de dexmedetomidina i s'associa amb un augment de reaccions adverses. Es pot administrar Propofol o midazolam si cal fins que s'estableixin els efectes clínics de dexmedetomidina. Durada No hi ha experiència en l'ús de dexmedetomidina durant més de 14 dies. L'ús de dexmedetomidina durant períodes més prolongats haurà de ser reavaluat regularment.

2. Per a la sedació de pacients adults no intubats, abans de, i / o durant procediments diagnòstics o quirúrgics que requereixen una sedació, per exemple, per procediments amb sedació conscient.

Quan dexmedetomidina és administrat per la sedació conscient, els pacients han d'estar contínuament monitorats per personal que no participi en els procediments diagnòstics o quirúrgics. Els pacients han de ser monitorats contínuament per detectar signes precoços d'hipotensió, hipertensió, bradicàrdia, depressió respiratòria, dispnea, o desaturació d'oxigen. Hi ha d'haver oxigen suplementari a disposició immediata i proporcionar-se quan estigui indicat. La saturació d'oxigen s'ha de monitorar. Dexmedetomidina s'administra com una perfusió de càrrega seguida d'una perfusió de manteniment. Depenent del procediment, pot ser necessari administrar un tractament concomitant amb analgèsics locals per poder aconseguir l'efecte clínic desitjat.

Forma d'administració:

Dexmedetomidina s'ha d'administrar únicament com perfusió diluïda intravenosa emprant un dispositiu per perfusió controlada. Consultar les instruccions de dilució del medicament abans de l'administració depenent cada vial, La concentració de la solució final després de la dilució ha de ser de 4 micrograms / ml o de 8 micrograms / ml. Dexmedetomidina no ha de ser administrada en bolus.

Després de la dilució S'ha demostrat l'estabilitat química i física de la perfusió diluïda (estabilitat de la solució per a perfusió) durant 48 hores a 25ºC i en condicions refrigerades (2ºC-8ºC). Des d'un punt de vista microbiològic, el producte s'ha d'utilitzar immediatament. Si no es fa servir immediatament, els temps i les condicions d'emmagatzematge previ al seu ús són responsabilitat de l'usuari i no han de ser normalment superiors a 24 hores entre 2 ° i 8 ° C, llevat que la dilució s'hagi realitzat en condicions asèptiques controlades i validades.

Contraindicacions:

Hipersensibilitat al principi actiu o a algun dels excipients. Bloqueig cardíac avançat (grau 2 o 3) en absència de marcapassos. Hipotensió no controlada. Malaltia cerebrovascular aguda.

Efectes cardiovasculars i precaucions:

La dexmedetomidina redueix la freqüència cardíaca i la tensió arterial mitjançant simpaticólisis central, però en concentracions més altes provoca vasoconstricció perifèrica que condueix a hipertensió. Normalment, la dexmedetomidina no causa sedació profunda i els pacients poden ser despertats fàcilment. Per tant, la dexmedetomidina no és adequada en pacients que no toleraran aquest perfil d'efectes, per exemple, aquells que requereixen sedació profunda contínua o amb inestabilitat cardiovascular greu. S'ha de tenir precaució en administrar dexmedetomidina a pacients amb bradicàrdia preexistent. Les dades sobre els efectes de dexmedetomidina en pacients amb freqüència cardíaca

Els efectes hipotensors de la dexmedetomidina poden ser de major importància en aquells pacients amb hipotensió preexistent (especialment si no responen a vasopressores), hipovolèmia, hipotensió crònica o reserva funcional reduïda, com ara els pacients amb disfunció ventricular severa i els pacients d'edat avançada, i es justifica una cura especial en aquests casos. Normalment la hipotensió no requereix tractament específic, però, quan sigui necessari, els usuaris han d'estar preparats per intervenir amb reducció de la dosi, fluids o vasoconstrictors. Els pacients amb activitat autonòmica perifèrica alterada (p.ex. causa d'una lesió de la medul·la espinal) poden presentar canvis hemodinàmics més pronunciats després d'iniciar el tractament amb dexmedetomidina i per tant han de ser tractats amb cura. S'ha observat hipertensió transitòria principalment durant la dosi de càrrega en associació amb els efectes vasoconstrictors perifèrics de la dexmedetomidina i no es recomana una dosi de càrrega en la sedació de l'UCI. En general no ha estat necessari el tractament de la hipertensió, però pot ser recomanable disminuir la taxa de perfusió contínua. La vasoconstricció local a una concentració major pot ser més significativa en pacients amb cardiopatia isquèmica o malaltia cerebrovascular greu, els quals han de ser estretament monitorats. S'ha de considerar la reducció de la dosi o la interrupció del tractament en un pacient que desenvolupi signes d'isquèmia miocàrdica o cerebral.

Pacients amb insuficiència hepàtica

S'ha de tenir cura en casos d'insuficiència hepàtica greu, ja que una dosificació excessiva pot augmentar el risc de reaccions adverses, sobresedació o efectes perllongats com a resultat del baix aclariment de la dexmedetomidina.

Pacients amb trastorns neurològics

L'experiència de dexmedetomidina en trastorns neurològics greus, com ara lesions al cap i després de la neurocirurgia, és limitada i s'ha d'utilitzar amb precaució en aquests casos, especialment si es requereix sedació profunda. La dexmedetomidina pot reduir el flux sanguini cerebral i la pressió intracranial i això s'ha de tenir en compte al seleccionar la teràpia.

Altres

Els agonistes alfa-2 s'han associat rarament amb reaccions d'abstinència quan se suprimeixen bruscament després d'un ús prolongat. Aquesta possibilitat s'ha de considerar si el pacient desenvolupa agitació i hipertensió poc després d'interrompre la dexmedetomidina. La dexmedetomidina pot induir hipertèrmia que pot ser resistent als mètodes tradicionals de refredament. El tractament amb dexmedetomidina s'ha d'interrompre en cas de febre sostinguda d'origen desconegut i el seu ús no es recomana en pacients susceptibles a la hipertèrmia maligna.

Interacció amb altres medicaments i altres formes d'interacció

Els estudis d'interaccions s'han realitzat només en adults. L'administració concomitant de dexmedetomidina amb anestèsics, sedants, hipnòtics i opioides és probable que condueixi a un augment dels efectes, inclosos efectes sedants, anestèsics i cardiorespiratoris. Estudis específics han confirmat l'augment d'aquests efectes amb isoflurano, propofol alfentanilo, i midazolam. No s'han demostrat interaccions farmacocinètiques entre dexmedetomidina i isoflurano, propofol, alfentanilo i midazolam. No obstant això, a causa de possibles interaccions farmacodinàmiques, pot ser requerida una reducció de la dosi de dexmedetomidina o de l'anestèsic, sedant, hipnòtic o opioide concomitant quan s'administrin conjuntament amb la dexmedetomidina.

S'ha de considerar la possibilitat de l'augment dels efectes hipotensors i bradicàrdics en pacients que reben altres medicaments que causen aquests efectes, per exemple, betabloquejants, encara que en un estudi d'interacció amb esmolol els efectes addicionals van ser modestos.

Reaccions adverses

Les reaccions adverses més freqüents reportades amb dexmedetomidina en la sedació de l'UCI són hipotensió, hipertensió i bradicàrdia, ocorren en aproximadament el 25%, 15% i 13% dels pacients de l'UCI respectivament. La hipotensió i la bradicàrdia van ser també les reaccions adverses greus relacionades amb la dexmedetomidina més freqüents presentant respectivament en l'1,7% i el 0,9% dels pacients assignats a l'atzar a l'UCI.

Durant el despertar de la sedació Les reaccions adverses més freqüents reportades amb dexmedetomidina en la sedació associada als procediments són:

• Hipotensió (54% en el grup de dexmedetomidina vs 30% en el grup placebo) - Depressió respiratòria (37% en el grup de dexmedetomidina vs 32% en el grup placebo) 8 de 17

• Bradicàrdia (14% en el grup de dexmedetomidina vs 4% en el grup placebo)

Sobredosi:

S'han notificat diversos casos de sobredosi de dexmedetomidina tant en assajos clínics com en dades postcomercialització. Els ritmes més alts de perfusió de dexmedetomidina descrits en aquests casos han arribat fins a 60 micrograms / kg / h durant 36 minuts i 30 micrograms / kg / h durant 15 minuts en un nen de 20 mesos d'edat i un adult, respectivament. Les reaccions adverses més freqüents notificades en relació amb la sobredosi van incloure bradicàrdia, hipotensió, hipertensió, excés de sedació, depressió respiratòria i aturada cardíaca.

En cas de sobredosi amb símptomes clínics, la perfusió de dexmedetomidina ha de ser reduïda o interrompuda. Els efectes esperats són principalment cardiovasculars i han de ser tractats segons estigui clínicament indicat. A concentracions altes, la hipertensió pot ser més prominent que la hipotensió. En els estudis clínics, els casos de parada sinusal revertir de forma espontània o respondre al tractament amb atropina i glicopirrolat. Es va requerir reanimació en casos aïllats de sobredosi greu amb resultat d'aturada cardíaca.

Incompatibilitats

Aquest medicament no s'ha de barrejar amb altres medicaments excepte els següents:

Dexmedetomidina ha demostrat ser compatible quan s'administra amb els següents fluids i medicaments intravenosos: Lactat de Ringer, solució de glucosa al 5%, solució injectable de clorur de sodi 9 mg / ml (0,9%), mannitol 200 mg / ml (20%), tiopental sòdic, etomidat, bromur de vecuroni, bromur de pancuroni, succinilcolina, besilato d’atracuri, clorur de mivacuri, bromur de Rocuroni, bromur de glicopirrolat, fenilefrina HCl, sulfat d'atropina, dopamina, noradrenalina, dobutamina, midazolam, sulfat de morfina, citrat de fentanil, i un substitut del plasma. L'eliminació del medicament no utilitzat i de tots els materials que hagin estat en contacte amb ell, es realitzarà d'acord amb la normativa local. 

És molt important saber quin tipus de sedació precisa el nostre pacient i realitzar estratègies de sedació.

 {img5143}

Establir un objectiu                      Monitorar el                        Identificació i                   Establir            

de sedació                                  grau de sedació                   tractament del                 una estrategia

                                                  i analgèsia                          delírium                            de sedació

 Establir un objectiu de sedació 

 {img5142}

Dins de les unitats de Crítics existeixen protocols i ALGORISME DE LA SEDO / ANALGÈSIA (Vegem un exemple de la unitat de crítics de l’HUSJR)

ALGORISME DE LA SEDO / ANALGÈSIA

INICI  {img5148}

MANTENIMENT

{img5141}

L'augment i el descens de la dosi, tant de la sedació com de l'analgèsia, serà de l'25% de la dosi inicial.

RETIRADA

{img5140}

El descens del 25% serà del 25% de la dosi actual, és a dir la retirada es fa en 24 hores.

Sedació sense intubació traqueal ni assistència ventilatòria invasiva

En els pacients sense via aèria assegurada, però que necessiten cert grau de sedació per agitació o per adaptar-se a una ventilació no invasiva s'han d'utilitzar fàrmacs i dosis que no produeixin depressió respiratòria, tot i que aquests fàrmacs han d'emprar-sota monitoratge i per personal entrenat en el maneig de la via aèria. Amb aquesta finalitat pot utilitzar-se la dexmetomidina o dosis baixes de midazolam o Remifentanilo. 

Sedació amb VM

Encara que hi ha diverses guies i recomanacions internacionals sobre l'analgèsia i la sedació en els pacients crítics, aquestes s'han d'adaptar al tipus de pacient ia la idiosincràsia de cada unitat de crítics. El fet que una unitat de crítics posseeixi protocol de sedació, permet prevenir i tractar dolor, l'agitació i el deliri en els pacients crítics millor, de forma integrada, basada en l'evidència i centrada en els pacients que en aquelles unitats en les no existeix aquest protocol.

En línies generals, les guies recomanen tenir al pacient el més col·laboratiu possible associant una bona analgèsia amb opioides en perfusió contínua (morfina, fentanil o remifentanil) i una hipnosi amb fàrmacs gabaèrgics (benzodiazepines o Propofol), sobretot si el pacient està amb VM a través d'un tub orotraqueal. Les Benzodiazepines poden administrar en perfusió, més habitual a Europa, o en bol segons necessitat i objectiu clínic, la qual cosa és més habitualment en EUA En els últims anys s'intenta evitar en la mesura possible els benzodiazepines per la seva facilitat d'acumulació i la seva associació amb el deliri. A més, s'han de considerar fàrmacs alfa-agonistes com la dexmedetomida, que permet una sedació lleugera col·laborativa independent de sistema gabaèrgic cerebral, actuant a nivell de nucli ceruleus del tronc de l'encèfal.

En els casos en què la previsió de VM sigui inferior a les 72 hores, per exemple, pacients postquirúrgics, el remifentanil en perfusió és el fàrmac d'elecció associat, si cal, a bitlles de midazolam o perfusions de Propofol o midazolam a les mínimes dosis possibles. És la sedació de curta durada. La dexmetomidina podria ser una alternativa a aquesta pauta, sempre que el pacient no necessita més de sedació lleugera. El Propofol s'hauria d'evitar en casos de xoc, acidosi làctica o hipertrigliceridèmia. La dexmedetomidina no s'ha d'administrar en casos d'inestabilitat hemodinàmica, bradicàrdia severa o bloquejos de segon o tercer grau. La ketamina, un anestèsic dissociatiu, produeix activació simpàtica i broncodilatació, pel que pot usar-se en la seqüència ràpida d'intubació del pacient inestable sense xoc cardiogènic o en perfusió en els estats asmàtics; però, pel fet que augmenta el consum d'oxigen i és inotrop negatiu, s'ha d'evitar en pacient amb cardiopatia isquèmica o dissecció d'aorta.

Aquells pacients en els quals es preveu una ventilació mecànica superior a 72 hores requereixen una sedació perllongada. Aquesta ha de basar-se a evitar la sedació profunda si no és necessària a evitar l'acumulació de fàrmacs que poden retardar posteriorment la desconnexió de la ventilació mecànica i l'alta del pacient. Els sedants més emprats en sedació perllongada són els benzodiazepines, fonamentalment midazolam i el Propofol. El midazolam és un bon hipnòtic amnèsic anterògrad i amb un bon perfil de seguretat hemodinàmic. No obstant això, en perfusions prolongades pot acumular amb facilitat, produir tolerància, deprivació en la retirada i s'ha associat al deliri, per la qual cosa s'ha d'intentar minimitzar el seu ús o les dosis amb estratègies de sedació dinàmica, de sedació seqüencial i d'un precís monitoratge.

La sedació dinàmica es refereix a variar les dosis de sedants segons el moment del dia; és a dir, disminuir els sedants per a la valoració neurològica o durant la visita de familiars i augmentar-la per als procediments, cures o descans nocturn.

La sedació seqüencial es refereix a canviar fàrmacs amb gran poder acumulatiu, com el midazolam, per altres de durada curta i no acumulatius, com el Propofol, el remifentanil o la dexmedetomidina, una vegada que el pacient està més estable o els benzodiazepines ja no són de primera elecció.

La sedació profunda comporta un risc major de sobre sedació i s'ha relacionat amb un retard en l'extubació i amb una major mortalitat. Per ells, la tendència en els últims anys és a evitar la sedació profunda no necessària i a l'abordatge multidisciplinari en la sedació, coordinant el despertar amb proves de respiració espontània, amb la revisió del delirium i amb mobilització precoç, la qual cosa aconsegueix escurçar la durada de la VM, l'estada mitjana a la unitat de crítics i a l'hospital, a més d'una millora de la supervivència.

Una altra de les mesures internacionalment acceptada en les guies, encara que de difícil aplicació de manera generalitzada, per evitar la sobre sedació és el despertar diari sistemàtic dels pacients ventilats mecànicament sense bloqueig neuromuscular. Després de la retirada de sedants, si el pacient desperta adequadament es procedeix al deslletament de la VM i si desperta agitat es reinicia la sedació a la meitat de dosi. Aquesta mesura, que encara avui té defensors i deflactors, permet disminuir els dies de VM i l'estada mitjana a UCI, amb el que això comporta en termes de morbiditat costos, sense un augment de les complicacions. La retirada diària de la sedació no està indicada, però, en pacient amb hipertensió intracranial, amb hipoxèmia severa, amb mètodes de VM no convencionals, amb hipotensió no controlada, 

Sedació difícil

Es considera sedació difícil quan un pacient ventilat mecànicament necessita dosis d'hipnòtics superiors al que és habitual per aconseguir una profunditat de sedació desitjada, quan apareix tolerància als sedants administrats o quan apareix una síndrome de deprivació a la retirada de sedants. Aquest fet implica l'augment de dosi i la combinació de fàrmacs que poden impedir el despertar, la desconnexió de la VM o un augment de la morbimortalitat.

Les dosis màximes de sedants, les quals no es recomanen sobrepassar, són les 4,5mg / kg / h per al Propofol i de 0,25mg / kg / h de midazolam. Si no fos possible aconseguir la sedació adequada amb aquestes dosis, es recomana canviar o associar un altre hipnòtic. La síndrome de deprivació apareix en retirar o disminuir les dosis de sedants en aquells pacients crítics que han requerit perfusions perllongades, sent més freqüent en les combinacions   i benzodiazepina que d’opiaci i Propofol.

L'estratègia de maneig de la sedació difícil ha d'incloure una analgèsia adequada i garantida, la reavaluació de les necessitats de sedació, el canvi o associació d'hipnòtics amb efecte sinèrgic, la valoració i tractament del deliri i la introducció de fàrmacs alfa agonistes, com la clonidina o la dexmedetomidina. 

Punts clau sobre la sedació en el pacient crític.

• La sedació, unida a una adequada analgèsia, està indicada en pacients intubats i ventilats, durant la fase crítica i durant certs procediments invasius diagnòstics i terapèutics.
• S'ha d'evitar tant la infra com la sobre sedació causa que afegeixen morbimortalitat al malalt crític.
• Hi ha d'haver un protocol de sedo analgèsia en cada unitat de crítics.
• La sedació ha de ser col·laborativa i unida a opioides per assegurar una adequada analgèsia.
• Utilitzar sedants d'acció curta en sedació prevista inferior a 72 hores.
• Evitar l'acumulació de fàrmacs en la sedació perllongada mitjançant monitoratge sistemàtica, revaloració diària de la sedació, sedació dinàmica i sedació seqüencial.
• En el postoperatori de cirurgia cardíaca es recomana una sedació lleugera i conscient que controli la resposta a l'estrès.
• La sedació s’ha de monitorar de forma sistemàtica amb l'escala RASS de sedació/agitació a tot pacient sedat en què no hi hagi bloqueig neuromuscular, en aquest cas utilitzarem el BIS.
• Si hi ha sedació difícil, tolerància o deprivació a més de l'ús de diferents estratègies farmacològiques, i no farmacològics fàrmacs, ha d’assegurar-se una bona analgèsia i descartar delírium. 

3.3 Fàrmacs per al bloqueig neuromuscular 

Bloqueig Neuromuscular en el pacient crític 

Les indicacions de bloqueig neuromuscular en els pacients crítics inclouen l'adaptació a la ventilació mecànica en la síndrome de distrès respiratori de l'adult o l'estatus asmàtic, la hipertensió intracranial, evitar els calfreds a la hipotèrmia terapèutica o la disminució del to muscular al tètanus o la síndrome neurolèptic maligne. A causa que les escales subjectives de sedació i agitació no tenen validesa en els pacients amb bloqueig neuromuscular, l’infra o supra sedació haurà de monitorar-se de forma objectiva mitjançant BIS.

{img5139}

Imatge 15 Font: Il·lustració de Enferm Intensiva. 2009; 20 (4): 159-166 Col·locació del Sensor Quatro®

(Fotografies cedides per Aspect Medical SystemsTM). 

L'ús de bloquejants en les unitats de crítics ha d'estar protocol·litzat i monitorat mitjançant el "train of Four" (TOF) que consisteix en 4 estímuls sobre el nervi cubital. Es considera una correcta relaxació muscular si dels 4 estímuls elèctrics, 1 o 2 no se segueixen de contracció muscular. El bloqueig neuromuscular s'ha de circumscriure a les indicacions establertes durant el mínim temps possible i a les mínimes dosis possibles.

{img5138}

Imatge 16 Font: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-anestesiologia-341-articulo-la-monitorizacion-neuromuscular-su-importancia-S0120334712000020#:~:text=DOI%3A%2010.1016 / j, Open% 20Access 

Fàrmacs bloquejants neuromusculars en el pacient crític

Els bloquejants neuromusculars (BNM) formen part de l'arsenal terapèutic habitual de les Unitats de Cures Intensives. S'estima que al nostre país entre el 13 i el 30% dels pacients ventilats mecànicament reben bloqueig neuromuscular.

No obstant això, les indicacions i complicacions del seu ús prolongat encara no estan ben definides. Els coneixements sobre la farmacocinètica i farmacodinàmica dels BNM vénen del camp de l'anestesiologia, especialitat que tracta a una població substancialment diferent al pacient crític.

Adaptació a la ventilació mecànica Síndrome del distrés respiratori de l'adult.

Els pacients amb insuficiència respiratòria aguda solen requerir un complicat maneig ventilatori, i necessiten, sovint, tècniques especials com ventilació amb quocient invertit, hipercàpnia permissiva o decúbit pron. Per tot això solen requerir l'ús de BNM afegits a una adequada sedació per aconseguir una correcta adaptació a la ventilació mecànica.

Els BNM provoquen la millora de la distensibilitat de la paret toràcica, disminueixen la pressió pic de la via aèria, el que millora l'oxigenació i redueix el risc de baro trauma.

L'administració precoç de BNM produeix un augment en el quocient de pressió arterial d'oxigen / fracció inspirada d'oxigen (PaO2 / FiO2) i una millora en la mecànica pulmonar. Els pacients que van rebre BNM van mostrar una menor mortalitat, encara que sense arribar a la significació estadística. L'ús de BNM en fases inicials sembla associar-se a una disminució de la resposta inflamatòria pulmonar i sistèmica.

Estatus asmàtic

 En els pacients amb crisis asmàtica que precisen ventilació mecànica pot ser necessari l'ús de BNM per facilitar la sincronització amb el respirador, evitar la hiperinsuflació excessiva, facilitar la hipercàpnia permissiva i reduir l'activitat de la musculatura respiratòria.

Hipertensió endocranial

 En els pacients amb hipertensió endocranial, de forma tradicional s'utilitzen els BNM per controlar els increments de la pressió intracranial (PIC) que poden produir-se davant situacions com l'agitació, la maniobra de Valsalva o la simple aspiració de secrecions.

Donat l'elevat nombre de complicacions associat a l'ús de BNM, no es recomana el seu ús prolongat. De fet, les conseqüències que sobre la PIC.

Reducció del consum d'oxigen

Constitueix una de les indicacions clàssiques, tot i que no hi ha estudis concloents. La finalitat és reduir el consum d'oxigen d'òrgans no vitals per preservar l'aportació a òrgans nobles. 

Reducció del to muscular

Els BNM poden utilitzar com a part del tractament simptomàtic de patologies amb contraccions musculars mantingudes. L'estatus epilèptic és una de les indicacions d'administració de BNM; s'utilitza en el moment en què el pacient requereix ventilació mecànica per afavorir l'adaptació al respirador i per evitar lesions mentre actua el fàrmac anticomicial. Els pacients epilèptics que reben tractament crònic amb fenitoïna o carbamazepina poden ser resistents a l'ús d'alguns relaxants musculars, de manera que és preferible utilitzar aquells amb estructura no esteroidea.

Cal tenir en compte que resulta imprescindible un control estricte electroencefalogràfic, atès que el BNM no té efecte sobre l'activitat neurològica.

Blocadors neuromusculars despolaritzants

LA SUCCINILCOLINA (SUXAMETIO)

Nom demmedicament (Anectine)

Presentació del medicament:

Ampolles 2ml 50 mg / ml

Indicacions terapèutiques:

És l'únic BNM amb mecanisme d'acció despolaritzant (BNMD) d'ús clínic en l'actualitat. El seu ràpid començament d'acció, així com de recuperació i el seu cost econòmic són factors que probablement han afavorit la seva utilització. No obstant això, atesos els seus potencials efectes adversos i les característiques del pacient crític, es restringeix la utilització a la intubació de seqüència ràpida en casos seleccionats, sent aquesta indicació fins i tot objecte de controvèrsia, aquests efectes secundaris entre els quals es troben hiperpotassèmia, fasciculacions, bradicàrdia sinusal amb fuites nodals, anafilaxi per alliberament d'histamina, augment de la pressió intracranial i hipertèrmia maligna, han provocat el seu desús a la unitat de crítics i la seva substitució pels bloquejants no despolaritzants amb perfil de major seguretat. 

Posologia i forma d'administració:

La dosi d’Anectine, depèn de l'edat, pes corporal, grau de relaxació muscular requerida i via d'administració. El mètode usual d'administració d’Anectine és per injecció intravenosa en embolada (bolus). 

Bloquejants neuromusculars no despolaritzants

Els BNMND es classifiquen segons la seva estructura química en 2 grans grups: aminoesteroideos i becilisoquinolinas. A Espanya estan autoritzats per a la seva administració en perfusió contínua en les UCI l’atracuri, el Cisatracurio i el Rocuroni, tots ells de mecanisme d'acció no despolaritzant (BNMND) i de durada d'acció intermèdia. 

Aminoesteroideos

Són el pancuroni, el vecuroni i el rocuroni. Tenen una estructura química similar als esteroides. No produeixen alliberament d'histamina significativa. Per a la seva eliminació requereixen metabolització hepàtica, que els transforma en desacetil-metabòlits actius, de diferent activitat segons el compost, amb posterior eliminació renal. La insuficiència renal té un paper destacable en l'acumulació del fàrmac i els seus metabòlits actius. En l'actualitat el Rocuroni és l'únic agent d'aquesta família aprovat per al seu ús en perfusió contínua en les UCI espanyoles. El pancuroni ha deixat de comercialitzar a Espanya el 2005, i el vecuroni no està autoritzat per a la seva utilització en perfusió contínua en les UCI espanyoles.

Rocuroni

Presentació del medicament

Bromur de Rocuroni 10 mg / ml solució injectable

Indicacions terapèutiques:

Bromur de Rocuroni està indicat com a coadjuvant de l'anestèsia general per facilitar la intubació traqueal i en la inducció de seqüència ràpida, així com aconseguir la relaxació de la musculatura esquelètica en cirurgia. Bromur de Rocuroni està així mateix indicat com a coadjuvant en la unitat de cures intensives (UCI) per facilitar la intubació traqueal i la ventilació mecànica. Aquest medicament està indicat en adults, adolescents, nens i lactants.

És un BNM d'inici d'acció ràpida només comparable amb la succinilcolina, però de durada intermèdia. És eliminat predominantment per la bilis, acumulant-se en casos de fallida hepàtica, i en part (30%) pel ronyó. Hi ha un antagonista, el sugammdex. No produeix alliberament d'histamina i està indicat en les seqüències ràpides d’intubació.

Utilització en cures intensives

Intubació traqueal: Per a la intubació traqueal, s'han d'utilitzar les mateixes dosis que les descrites per a intervencions quirúrgiques. Dosi de manteniment: Es recomana l'administració d'una dosi de càrrega inicial de 0,6 mg / kg de bromur de Rocuroni, seguit d'una infusió contínua en el moment en què el nivell de resposta de la transmissió neuromuscular arribi al 10% de l'altura de la resposta control o fins que apareguin 1 o 2 respostes a l'estimulació amb tren de quatre. Les dosis sempre s'han d'ajustar en funció de l'efecte observat en cada pacient. La velocitat d'infusió inicial recomanada per al manteniment d'un bloqueig neuromuscular del 80 - 90% (1 o 2 respostes a l'estimulació amb tren de quatre) en pacients adults és de 0,3-0,6 mg / kg / h durant la primera hora d'administració. Segons la resposta del pacient, la dosi es reduirà en les 6-12 hores següents. Després, la dosi requerida es manté relativament constant. S'ha observat una gran variabilitat entre pacients pel que fa a velocitat d'infusió per hora en els estudis clínics controlats, amb un resultat mitjà que oscil·la entre 0,2 - 0,5 mg / kg / h depenent de la naturalesa i grau d'insuficiència orgànica, medicació concomitant i característiques individuals dels pacients. Per aconseguir el control òptim en cada pacient es recomana el monitoratge de la transmissió neuromuscular. 5 mg / kg / h depenent de la naturalesa i grau d'insuficiència orgànica, medicació concomitant i característiques individuals dels pacients. Per aconseguir el control òptim en cada pacient es recomana el monitoratge de la transmissió neuromuscular. 5 mg / kg / h depenent de la naturalesa i grau d'insuficiència orgànica, medicació concomitant i característiques individuals dels pacients. Per aconseguir el control òptim en cada pacient es recomana el monitoratge de la transmissió neuromuscular.

Forma d'Administració: Bromur de Rocuroni s'administra per via intravenosa, tant mitjançant injecció en bolo com mitjançant infusió contínua. L'administració hauria de començar-se immediatament després de la barreja i hauria de completar en 24 hores.

Després de la dilució amb solucions per a perfusió, s'ha demostrat l'estabilitat química i física en ús durant 48 hores a 25ºC.

S'han realitzat estudis de compatibilitat amb les següents solucions d'infusió. A les concentracions de 0,5 mg / ml i 2,0 mg / ml, Bromur de Rocuroni ha demostrat ser compatible amb: NaCl al 0,9%, dextrosa al 5%, dextrosa al 5% en solució salina, aigua per a injecció, solució Ringer lactat.

Contraindicacions: Hipersensibilitat al Rocuroni o a l'ió bromur o a algun dels excipients.

Advertiments i precaucions especials d'ocupació

No es recomana barrejar Bromur de Rocuroni amb fàrmacs que no estigui demostrada la compatibilitat. No obstant això, si es comparteix la mateixa via d'administració, s'ha de tenir precaució i seguir algunes recomanacions. Atès que Bromur de Rocuroni provoca la paràlisi de la musculatura respiratòria, la ventilació mecànica és necessària en pacients tractats amb aquest fàrmac fins que es restauri la respiració espontània adequada. Igual que passa amb els altres fàrmacs bloquejants neuromusculars, és important preveure les dificultats de la intubació, en particular quan s'utilitza en la inducció de seqüència ràpida. Hem de tenir en compte que amb altres fàrmacs bloquejants neuromusculars, s'ha observat curarització residual amb Rocuroni "Poden aparèixer reaccions anafilàctiques després de l'administració de fàrmacs bloquejants neuromusculars. S'han de prendre sempre les precaucions oportunes per tractar aquestes reaccions. Particularment en el cas d'anteriors reaccions anafilàctiques a bloquejants musculars, s'han de prendre precaucions especials, ja que s'ha informat de reaccions al·lèrgiques creuades a bloquejants musculars. Dosis superiors a 0,9mg / kg de bromur de Rocuroni pot augmentar la freqüència cardíaca, aquest efecte podria contrarestar la bradicàrdia produïda per altres agents anestèsics o per estimulació vagal. En general s'ha observat bloqueig neuromuscular prolongat o debilitat muscular després de l'ús prolongat de bloquejants neuromusculars a la Unitat de Cures Intensives. Per prevenir una possible prolongació del bloqueig neuromuscular o una sobredosificació és essencial que es monitoritzi la transmissió neuromuscular. A més, els pacients han de rebre una analgèsia i sedació adequades. Així mateix, els bloquejants neuromusculars han d'administrar en dosis acuradament ajustades a cada pacient per o sota la supervisió de clínics experts familiaritzats amb les seves accions i amb tècniques de monitoratge neuromuscular apropiades. Atès que bromur de Rocuroni s'utilitza sempre amb altres agents i per la possibilitat de l'ocurrència d'hipertèrmia maligna durant l'anestèsia, fins i tot en absència d'agents desencadenants coneguts, els metges haurien d'estar familiaritzats amb els primers símptomes, el diagnòstic de confirmació i el tractament de la hipertèrmia maligna abans de l'inici de qualsevol procediment amb anestèsia. S'ha observat freqüentment miopatia després de l'administració perllongada de fàrmacs bloquejants neuromusculars no despolaritzants a la Unitat de Cures Intensives, en combinació amb la teràpia amb corticosteroides. Per tant, en el cas de pacients que estiguin rebent fàrmacs bloquejants neuromusculars i corticosteroides, ha de limitar el temps d'ús del fàrmac blocador neuromuscular tant com sigui possible.

Reaccions adverses

Les reaccions adverses més freqüents són dolor / reacció en el lloc de la injecció, canvis en les constants vitals i bloqueig neuromuscular prolongat. Les reaccions adverses greus que es comuniquen més freqüentment en la farmacovigilància són "reaccions anafilàctiques" i els símptomes associats.

Incompatibilitats

S'ha documentat la incompatibilitat física de Bromur de Rocuroni quan s'addiciona a solucions que contenen els següents fàrmacs: amfotericina, amoxicil·lina, azatioprina, cefazolina, cloxacil·lina, dexametasona, diazepam, enoximona, eritromicina, famotidina, furosemida, succinat sòdic d'hidrocortisona, insulina, intralípid, metohexital, metilprednisolona, ​​succinat sòdic de prednisolona, ​​tiopental, trimetoprim i vancomicina. Bromur s'administra a través de la mateixa via d'infusió prèviament utilitzada amb altres fàrmacs, és important que aquesta es renti adequadament (per exemple, amb NaCl 0,9%) entre l'administració de Bromur de Rocuroni i fàrmacs amb incompatibilitat demostrada o no establerta amb Bromur de Rocuroni.

Benzilisoquinolines

Destaquen l’atracuri, el cisatracurio i el mivacuri. Produeixen alliberament d'histamina, el que provoca vasodilatació i taquicàrdia, i les més modernes tenen com a característica destacada el seu metabolisme únic, independent d'òrgans. Es metabolitzen per degradació d'Hofmann, procés químic, no enzimàtic, que consisteix en la degradació espontània del fàrmac a pH i temperatura fisiològics, i per éster-hidròlisi, pel que són independents de la funció renal o hepàtica per a la seva metabolització i no requereixen ajust de dosi en aquests casos.

Atracuri

Presentació del medicament

1ml de solució conté 10 mg de besilat d’atracuri

Cada ampolla de 2,5 ml conté 25 mg de besilat d’atracuri

Cada ampolla de 5 ml conté 50 mg de besilat d’atracuri

Indicacions:

Atracuri és un bloquejant neuromuscular altament selectiu, competitiu i no despolaritzant. S'utilitza com a complement per a l'anestèsia general o per a la sedació en la unitat de cures intensives (UCI) per relaxar els músculs esquelètics i per facilitar la intubació traqueal i la ventilació mecànica.

És un BNM de durada intermèdia. En la seva metabolització és degradat espontàniament mitjançant la reacció d'Hofmann, donant lloc a un metabòlit: el laudanósido, sense efecte relaxant muscular però relacionat amb efectes cardiovasculars i convulsivants en casos d'acumulació (fracàs renal). L'aclariment plasmàtic per degradació d'Hofmann li confereix una durada intermèdia i predictible, fins i tot en casos de fallida hepàtica o renal, el que fa possible la seva administració en perfusió contínua.

Administració

Mitjançant injecció en adults Via d'administració: injecció intravenosa o perfusió contínua. Atracuri s'administra mitjançant injecció intravenosa. El rang de dosi recomanat per als adults és d'entre 0,3 i 0,6 mg / kg (depenent de la durada requerida del bloqueig complet) i proporcionarà la relaxació adequada entre 15 i 35 minuts. Normalment, la intubació endotraqueal pot realitzar-se en el termini de 90 segons a partir de la injecció intravenosa d'0,5 a 0,6 mg / kg. El bloqueig complet pot prolongar amb dosis suplementàries d'entre 0,1 i 0,2 mg / kg, segons sigui necessari. Les dosis suplementàries successives no donen lloc a l'acumulació de l'efecte bloquejant neuromuscular. La recuperació espontània de la fi del bloqueig complet té lloc en uns 35 minuts.

El bloqueig neuromuscular produït per atracuri pot revertir ràpidament mitjançant dosis estàndard de fàrmacs anticolinesteràsics, com la neostigmina i l'edrofonio, acompanyats o precedits per atropina.

Advertiments i precaucions especials d'ocupació

Igual que amb la resta de bloquejants neuromusculars, atracuri paralitza els músculs respiratoris, i també altres músculs esquelètics, però no té efecte sobre la consciència.

En relació amb els seus efectes adversos, pot ocasionar efectes cardiovasculars com ara hipotensió i taquicàrdia per alliberament d'histamina dosi dependent, però presenta significació clínica només a dosis superiors a 0,6 mg / kg.

Cisatracurio (Nimbex)

Presentació del medicament:

Nimbex 2 mg / ml solució injectable / perfusió

Nimbex 5 mg / ml solució injectable / perfusió

És un BNM d'acció intermèdia. Es caracteritza per ser un dels 10 esteroisómeros de l'atracuri amb millor perfil, més potència i estar lliure d'efectes secundaris. Igual que l'atracuri, si metabolització és eliminat per degradació d'Hofmann i produeix el mateix tipus de metabòlits, encara que en un percentatge molt menor: un 30%. És tres vegades més potent que l’atracuri i el seu aclariment i volum de distribució (Vd) són superposables a aquest, amb una durada igualment fiable i que no afecta la fallada hepàtica o renal. Amb relació als seus efectes adversos cal destacar que presenta estabilitat hemodinàmica, ja que no allibera histamina.

Ús per injecció intravenosa en bolus

Posologia en adults Intubació traqueal. La dosi recomanada d'intubació de Nimbex per a adults és de 0,15 mg / kg (pes corporal). Aquesta dosi proporciona condicions bones / excel·lents per a la intubació traqueal 120 segons després de l'administració de Nimbex, després de la inducció de l'anestèsia amb propofol. Dosis més elevades escurçaran el temps d'aparició del bloqueig neuromuscular.

Vegem en la següent taula d’algoritme per bloqueig muscular en els pacients d'UCI.

Font: Utilización de bloqueantes neuromusculares en el paciente crítico A. SANDIUMENGE a R. ANGLÉS b , J.L. MARTÍNEZ-MELGAR c , H. TORRADO d Y GRUPO DE TRABAJO DE ANALGESIA Y SEDACIÓN DE LA SEMICYUC

 {img5137}

CONCLUSIONS

1. S'ha de disposar d'un protocol d'ús i monitoratge dels BNM.
2. Les indicacions d'ús dels BNM s'han de restringir als casos estrictament necessaris, i aquestes han de ser reavaluades amb regularitat.
3. Abans i durant la utilització dels BNM s'ha de garantir l'adequada sedació i analgèsia del pacient.
4. Un cop determinada la indicació, s'ha d'iniciar l'administració dels BNM de forma precoç a les mínimes dosis efectives i durant el mínim temps necessari.

El BNM utilitzat s'ha de triar en funció de les característiques del pacient i la farmacocinètica de l'agent.

S'han de monitorar l'acció del BNM mitjançant la valoració clínica periòdica i el TOF.

3.4 Fàrmacs anticonvulsivants

Sempre que hi ha nombroses opcions terapèutiques s'ha de considerar que s'estigui davant tractaments que tan sols són parcialment efectius. En aquest cas en particular, es podria parlar d'un relatiu fracàs dels fàrmacs antiepilèptics (FAE) clàssics, ja que, amb ells, almenys un 25 o 30% de pacients no aconsegueixin un control total de les seves crisis. A més, els FAE clàssics presenten amb massa freqüència efectes secundaris, destacant els que afecten el SNC, reaccions adverses i interaccions amb altres fàrmacs. Resulta lògic, doncs, que durant els últims anys s'hagin desenvolupat nombrosos nous FAE. Malauradament cap d'ells ha demostrat, encara, una manifesta superioritat, i el panorama terapèutic s'ha fet, si cap, més complex.

Afortunadament les opcions de tractament en la urgència són més reduïdes i hi ha major consens, però no unanimitat.

Cal recordar que les convulsions són processos autolimitats en la major part dels casos, de manera que la seva durada és menor a 1-2 min gairebé sempre. En aquests casos no es necessita tractament farmacològic d'urgència, i aquest hauria de reservar per a aquelles convulsions de més de 30 minuts de durada, o quan se succeeixen 2 o més crisi sense recuperació completa de la consciència entre elles; és a dir per als estats o estatus epilèptics. Les mesures generals haurien de ser suficients en la resta dels casos: (ABC), glucèmia, etc. Com sembla poc ètic deixar convulsionar als pacients durant 30 min sense tractament, alguns autors creuen que hauria de considerar l'estat aquelles crisis que tenen una durada superior als 5 minuts o almenys iniciar l'administració de fàrmacs quan aquests hagin transcorregut.

La majoria dels autors distingeix entre uns fàrmacs de primera línia que són aquells que poden ser usats des del principi per aturar una crisi epilèptica, i altres de segona línia que s'utilitzen quan els primers no han donat resultat. La situació no controlada amb el tractament inicial, que es perllonga durant més d'una hora, es denomina estatus epilèptic refractari. Aquest quadre precisa ingrés a UCI i anestèsia general, per evitar el dany cerebral secundari a una activitat epilèptica prolongada.

Des d'un punt de vista molt simple, els antiepilèptics es poden classificar en diversos grups:

●       Primera generació (Fenitoïna o difenilhidantoína, fenobarbital, primidona i etosuximida)

●       Segona generació (Carbamazepina, oxcarbazepina, àcid valproic i algunes benzodiazepines, com diazepam, clonazepam o clobazam)

●       Nous antiepilèptics (Vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, topiramat,

felbamat, tiagabina, levetiracetam).

Benzodiazepines (BZD)

Constitueixen els fàrmacs d'elecció en el tractament inicial de l'estatus epilèptic per la seva potència i eficàcia. Controlen el quadre en el 75-80% dels pacients, encara que poden trigar uns minuts a fer-ho.

Els efectes secundaris més importants són: depressió respiratòria (3-10% dels pacients), per això es necessita material de SVA accessible, personal ensinistrat en el seu ús i antagonistes abans de la seva utilització; disminució de el nivell de consciència (20-60% pacients), la qual cosa pot dificultar l'avaluació neurològica posterior, i hipotensió (<2%). Aquests riscos augmenten si s'usen amb barbitúrics. El Lorazepam, és el que origina amb més freqüència amnèsia transitòria. Els efectes indesitjables de les BZD són més freqüents en ancians i en pacients amb lesions neurològiques prèvies (focals o difuses).

1. clonazepam (Rivotril)

BENZODIAZEPINAS

Forma de presentació: Solució injectable d'1 mg en 1 ml. Gotes orals en solució de 2,5 mg / ml.

Mecanisme d'acció: Els seus efectes es deuen a la inhibició postsinàptica intervinguda per GABA.

Indicacions principals: Epilèpsies de l'adult, crisi focals, estatus epilèptic. El preparat IV pot usar-se en l'estatus, especialment quan les crisis són d'absències o mioclòniques. Té l'avantatge d'un efecte durador (de fins a 24 hores), de manera que no necessita que s'afegeixi posteriorment un altre antiepilèptic per controlar la crisi.

Posologia:

Oral. Dosi inicial máx.1,5 mg / dia en 3 preses; augmentar en 0,5 mg cada 72 h fins a control. Dosi de manteniment individualitzat, en general 3-6 mg / dia; màx. 20 mg / dia. Via IV (per a l'estat epilèptic): 1 mg en injecció lenta o infusió lenta. Repetir aquesta dosi si és necessari (1-4 mg és suficient).

Mode d'administració: Les gotes s'han de barrejar amb aigua, te o sucs de fruites i s'administraran amb una cullera. Mai s'han d'administrar les gotes directament de l'envàs a la boca.

Contraindicacions: Hipersensibilitat, fàrmac o drogodependència, dependència alcohòlica, miastènia greu, insuficiència respiratòria greu.

Advertiments: Suspendre gradualment el tractament. Atàxia medul·lar o cerebel·losa, intoxicació aguda per alcohol o fàrmacs, antecedents de drogoaddicció o depressió, insuficiència hepàtica greu, hepatopaties, insuficiència renal, apnea de la son, pneumopaties, ancians. No ingerir alcohol.

  IV   respiració i pressió sanguínia. Risc de dependència amb síndrome d'abstinència en abandonar el tractament.

Interaccions: Nivells sèrics disminuïts per fenitoïna, carbamazepina, fenobarbital i àcid valproic. Potenciació d'efectes amb: fàrmacs d'acció central (antiepilèptics, anestèsics, hipnòtics, antipsicòtics, analgèsics, alcohol). Risc de petit mal amb àcid valproic.

Reaccions adverses: Cansament, somnolència, astènia, hipotonia o debilitat muscular, mareig, atàxia, reflexos lents. Disminució de concentració, inquietud, confusió, amnèsia anterògrada, depressió, excitabilitat, hostilitat. Depressió respiratòria, sobretot via IV.

Observacions: L'antídot flumazenilo no està indicat en epilèptics, pot provocar convulsions.

2. DIAZEMPAM IV (Valium®)

És el fàrmac més usat per les crisis agudes i per a l'estat en el nostre medi. En pocs segons creua la barrera hemato-encefàlica, començant el seu efecte als 3 min en SNC. Posteriorment es redistribueix per l'organisme i s'acumula en el teixit gras. Això fa que els nivells efectius antiepilèptics desapareguin en 15-30 min, tot i tenir una vida mitjana més llarga que el lorazepam. Quantitats importants de diazepam persisteixen en l'organisme durant moltes hores, cosa que impedeix repetir dosi perquè llavors augmenten molt els efectes adversos. Els més freqüents són sedació, depressió respiratòria, hipotensió i irritació local. Com el seu efecte antiepilèptic és molt curt, necessita que s'afegeixi un altre antiepilèptic d'efecte més durador, generalment fenitoïna.

Adults: 5-10 mg (0.15 mg / kg) IV a un ritme de 1-2 mg / min. Es pot posar intraossi a les mateixes dosis. Alternativa: 0.5 mg / kg rectal. Velocitats d'infusió més ràpides s'associen amb depressió respiratòria i augment dels efectes secundaris.

Abans d'assumir que el diazepam no és efectiu s'ha de repetir dosi transcorreguts 5-10 min, fins a un total de 3 vegades o 30 mg en adults. L'administració IM produeix una absorció irregular i lenta. No és recomanable. Tampoc es fan servir perfusions per la seva especial distribució ja esmentada i per tenir metabòlits actius responsables d'efectes secundaris amb dosis repetides. S’inactiva per la llum i es diposita en els sistemes plàstics.

3. LORAZEPAM (Orfidal®)

Per la seva rapidesa d'acció i efecte anticonvulsivant de llarga durada (6-12 h després d'una dosi estàndard, de 4-8 mg) és considerat com la primera opció per al status epilèptic en nombrosos estudis, protocols i guies. Si bé estan clares el seu avantatge en els adults no hi ha evidència clara que sigui superior en els nens. Malauradament no es comercialitza a Espanya la forma intravenosa que és la indicada en aquestes situacions.

Adults: 0,1 mg / kg (entre 0,05-0,2 mg / kg) a un ritme de ≤2 mg / min. Dosi màxima: 8- 10 mg.

4. MIDAZOLAM (Dórmicum® i Genèrics)

Benzodiazepina potent i ràpidament efectiu que no s'inclou amb les altres perquè no sol utilitzar-se, encara que es pot, com a fàrmac de primera línia. La seva indicació està en els estatus refractaris, per induir el coma. Com és un hipnòtic, requereix EEG continu per dilucidar si existeix activitat epilèptica cerebral. (El pacient pot estar completament sedat, no es mou, però el seu cervell podria seguir "convulsionant"). Com a avantatge presenta el fet que pot administrar gairebé per qualsevol via: nasal, oral, sublingual, IM, intraòssia i per descomptat IV, el que li faria atractiu per al seu ús extrahospitalari (vegeu més dades a l'apartat de sedació). Dosi: via IV s'usen dosis inicials de 0,1-0,3 mg / kg en bolus lent i a un ritme de 4 mg / min, seguit d'una perfusió contín​​ua a dosis variable entre 0,1-0,5 mg / kg / h.

Altres fàrmacs anticonvulsius

Fenitoïna (Epanutín®, Sinergina®)

Forma de presentació: Comprimits de 100mg i vials de 50 mg / ml en 5 ml.

Mecanisme d'acció: Inhibeix la propagació de l'activitat convulsivant en l'escorça motora cerebral: estabilitza el llindar promovent la difusió de sodi des de les neurones. També és antiarrítmic, en estabilitzar les cèl·lules del miocardi.

Indicacions principals i posologia:

Està indicada com a tractament crònic en les convulsions tònic-clòniques i en les parcials amb simptomatologia complexa; però, no és efectiva, fins i tot pot empitjorar, les crisis d'absències, mioclònies i crisi àtones. També s'ha fet servir com a antiarrítmic. On encara té millor indicació és en les crisis agudes i en l'estatus epilèptic per via intravenosa. El seu major avantatge és l'absència d'efecte sedant

 - via oral. Crisis epilèptiques parcials simples o complexes i crisis generalitzades de tipus tònic, clònic o tònic-clònic. Dosi individualitzada per nivells plasmàtics de fenitoïna de 10-20 mcg / ml. Dosi recomanada sense monitoratge: 300-400 mg / dia, en 2-3 dosis.

IV: Crisi tònic-clòniques generalitzades i crisis parcials simples o complexes, tractament dels estatus epilèptics tipus tònic-clònic: Dosi de càrrega, 18 mg / kg / 24 h IV. - Tractament i prevenció de convulsions en neurocirurgia.

Aproximadament 10-20 min després d'administrar una dosi intravenosa de fenitoïna, la concentració en LCR i cervell és similar a la plasmàtica. S'uneix al 90-95% a proteïnes, amb la qual cosa múltiples factors poden alterar la fracció activa de la fenitoïna. Necessita una via de gran calibre, no ha de diluir-se en solucions de glucosa, ni administrar barrejada amb altres fàrmacs, ja que precipita formant cristalls.

Mode d'administració: intravenosa i oral

contraindicacions: Hipersensibilitat a hidantoïnes, bradicàrdia sinusal, bloqueig sinoauricular, bloqueig AV de 2n i 3r grau.

Advertiments: No administrar via IM. Controlar constants vitals i ECG durant la infusió.

Insuficiència hepàtica, hipotensió, insuficiència cardíaca greu. Monitorar nivells sèrics per risc de toxicitat. Suspendre gradualment el tractament.

Interaccions: Nivells sèrics augmentats o disminuïts per: fenobarbital, ac. valproic i valproat sòdic. Risc de convulsions amb: antidepressius tricíclics. Depressió cardíaca excessiva amb:

Lidocaïna. Disminueix eficàcia de: corticosteroides, anticoagulants cumarínics, anticonceptius orals, quinidina, vitamina D, digitoxina, rifampicina, doxiciclina, estrògens, furosemida i teofil·lina.

Reaccions adverses: Entre els seus efectes adversos, arrítmies i hipotensió degudes al dissolvent (propilenglicol) sobretot si s'administra ràpidament i en majors de 40 anys. A nivell local, produeix amb freqüència irritació i flebitis. En infusió en pacients amb malaltia cardíaca augmenta la possibilitat d'arrítmies o hipotensió, i està contraindicada en pacients amb malaltia miocàrdica greu, bradicàrdia sinusal i bloquejos auriculoventriculars de segon i tercer grau. En aquests casos l'alternativa és l'àcid valproic.

Via IV, principalment col·lapse cardiovascular   depressió del SNC i hipotensió (en administració ràpida). Reaccions cardiotòxiques greus amb depressió de la conducció i fibril·lació ventricular. Nistagme, atàxia, llenguatge vacil·lant, coordinació disminuïda, confusió mental, vertigen, insomni, nerviosisme, cefalees. Nàusea, vòmit, restrenyiment, mal hepàtic. Rash cutani. Irritació local i necrosi en lloc d'injecció.

Observacions: Precipita amb freqüència amb la majoria de les perfusions administrades habitualment en el pacient neurocrític. Extracció de nivells plasmàtics del fàrmac abans de l'administració del fàrmac.

KEPPRA (Levetiracetam)

anticomicials

Forma de presentació: Comprimits de 500mg i vials amb solució per a infusió de 100 mg / ml en 5ml.

Mecanisme d'acció: Redueix l'alliberament de Ca 2+ interneuronal i s'uneix a les proteïnes de les vesícules sinàptiques, involucrada en l'exocitosi de neurotransmissors.

Indicacions principals: Tractament de crisi d'inici parcial amb / sense generalització secundària en majors de 16 anys amb un nou diagnòstic d'epilèpsia.

Posologia:

- Monoteràpia:> 16 anys dosi inicial 250 mg / 12 h, després de 2 setmanes augmentar a 500 mg / 12 h. Augmentar segons resposta 250 mg / 12 h cada 2 setmanes fins màx. 1.500 mg / 12 h.

- Teràpia concomitant: dosi inicial 500 mg / 12 h, augmentar segons resposta, 500 mg / 12 h cada 2-4 setm fins max. 1.500 mg / 12 h. Dialitzats amb malaltia renal: 500-1.000 mg / 24h, amb dosis de càrrega 750 mg l'1 er dia i 250-500 mg després de diàlisi.

IV: alternativa quan administració oral no és viable temporalment. Dosi IV = a oral.

Mode d'administració: Comprimits recoberts amb pel·lícula administrats amb una quantitat suficient de líquid amb aliments o sense. IV diluir en sèrum fisiològic i administrar en 15 minuts.

Contraindicacions: Hipersensibilitat al fàrmac.

Advertiments: Suspendre gradualment el tractament. Insuficiència renal i hepàtica greu. S'han notificat casos de suïcidi, intent i pensaments i comportaments suïcides.

Interaccions: Sembla no influir sobre el metabolisme de la fenitoïna, carbamazepina, àcid valproic, fenobarbital, gabapentina, digoxina i warfarina.

Reaccions adverses: Astènia, somnolència, amnèsia, atàxia, convulsió, mareig, cefalea, hipercinèsia, tremolor, trastorn de l'equilibri, alteració d'atenció, deteriorament de memòria, agitació, depressió, labilitat emocional, hostilitat, insomni, nerviosisme, alteracions psicòtiques, dolor abdominal, diarrea, dispèpsia, nàusees, vòmits, anorèxia, augment de pes, vertigen, diplopia, visió borrosa, rash, miàlgia, increment de tos, èczema, pruïja, alopècia, trombocitopènia.

LACOSAMIDA

ANTICOMICIALS

Forma de presentació: Comprimits recoberts amb pel·lícula de 50, 100, 150 i 200mg i vials amb solució per a infusió de 10 mg / ml en 20 ml.

Mecanisme d'acció: Antiepilèptic. Augmenta selectivament la inactivació lenta dels canals de sodi dependents de voltatge, produint estabilització de les membranes neuronals hiperexcitables. A més, s'uneix a la proteïna mediadora de la resposta a colapsina de tipus 2, fosfoproteïna que és expressada en el sistema nerviós i està involucrada en la diferenciació neuronal i en el control del creixement axonal.

Indicacions principals i posologia: Teràpia concomitant en el tractament de la crisi d'inici parcial amb o sense generalització en pacients amb epilèpsia a partir dels 16 anys.

Via oral i IV: dosi inicial, 50 mg / 12 h i augmentar fins a 100 mg / 12 h després d'una setmana. Segons resposta i tolerabilitat, incrementar dosi de manteniment, 50 mg / 12 h, cada setmana fins màx. 200 mg / 12h. Interrompre tractament de forma gradual. Pacients que requereixin hemodiàlisi, afegir un suplement del 50% de la dosi diària dividida just després de finalitzar l'hemodiàlisi. IV: perfondre la dosi de 15 a 60 minuts / 12 h.

Mode d'administració: via oral i IV: administrar 2 vegades / dia. Ingerir amb aliment o sense.

Contraindicacions: Hipersensibilitat. Bloqueig auriculoventricular de 2n o 3r grau conegut.

Advertiments: Insuficiència renal greu i amb malaltia renal terminal (dosi max. 250 mg / dia), hemodiàlisi (afegir suplement del 50% de la dosi diària dividida en finalitzar l'hemodiàlisi), pacients amb problemes de conducció coneguts, malaltia cardíaca greu, antecedents d'infart de miocardi, insuficiència cardíaca, ancians. En combinació amb medicaments associats amb la prolongació de l'PR, antiarrítmics de classe I, inductors enzimàtics forts, antiepilèptics.

Risc de pensaments i comportaments suïcides (monitorar).

Interaccions: Exposició sistèmica disminuïda per rifampicina, herba de Sant Joan, antiepilèptics.

Reaccions adverses: Depressió, mareig, mal de cap, trastorns de l'equilibri, alteracions de la coordinació, deteriorament de la memòria, trastorns cognitius, somnolència, tremolor, nistagme, diplopia, visió borrosa, vertigen, nàusees, vòmits, restrenyiment, flatulència, pruïja, alteracions de la marxa, astènia, fatiga, caigudes, laceracions a la pell.

VALPROAT SÒDIC (Depakine® i Genèrics)

S'utilitza en el tractament del Status Epilèptic (SE) per via rectal o IV. Arriba concentracions màximes en pocs minuts, i es necessita un monitoratge de les constants vitals, ja que pot produir bradicàrdia i hipotensió. Constitueix una opció recent en el tractament de l'ES; per això, es disposa d'una experiència limitada per recomanar la seva utilització com a fàrmac de primera línia; en principi, ha representat una opció de tercera o quarta línia, quan altres fàrmacs no eren efectius o es contraindicaven. Gràcies als pocs efectes adversos i a l'eficàcia demostrada en el tractament crònic de gairebé tots els tipus de crisis epilèptiques, la seva posició actual està en una segona línia després dels benzodiazepines i a un nivell similar a la fenitoïna. Molts autors ho prefereixen per al tractament de l'estatus d'absència. Es contraindica en pacients amb hipersensibilitat al fàrmac, hepatopaties o alteracions de la coagulació. No es farà servir en pacients amb ES i que prèviament rebien aquest tractament per via oral. - Dosi IV inicial de 15-30 mg / kg en 3-5 min. Se segueix amb una perfusió contínua d'1 mg / kg / h.

Barbitúrics Fàrmacs

Potents d'acció molt ràpida i llarga durada. Disminueixen el metabolisme cerebral i això podria determinar una acció protectora sobre el SNC. Les complicacions més freqüents després del seu ús IV són depressió respiratòria, sedació i hipotensió, per això han d’usar-se en UCI.

1. FENOBARBITAL (Luminal®)

Posseeix activitat antiepilèptica específica a dosis inferiors a les que produeix sedació o, més aviat, amb un grau de sedació clínicament acceptable. Actua com estabilitzant de la membrana neuronal i facilitant la inhibició mediada per GABA i reduint l'excitació produïda per glutamat o acetilcolina. Potent inductor enzimàtic, amb nombroses interaccions: redueix els nivells de carbamazepina, etosuximida, valproat, felbamat, lamotrigina, tiagabina i topiramat entre els antiepilèptics, però també d'anticonceptius orals, ciclosporina, corticoides i anticoagulants orals; al seu torn, la fenitoïna, el valproat, el felbamat i l'acetazolamida augmenten els nivells de fenobarbital, mentre que aquests són reduïts per l'àcid fòlic. Els efectes adversos més freqüents deriven de la depressió del SNC i inclouen sedació, falta de concentració, atàxia i en nens de vegades irritació i hiperactivitat. Encara que es toleri bé, es relaciona amb disminució de la concentració i retard psicomotor quan s'administra de forma crònica. La intoxicació aguda per fenobarbital pot produir sedació, estupor, coma i mort per parada inicialment respiratòria. El risc de depressió respiratòria del fenobarbital és potenciat per l'alcohol i les benzodiazepines. El seu tractament inclou el rentat gàstric i carbó actiu per via oral, forçar diüresi, alcalinitzar l'orina, diàlisi o hemoperfusió per accelerar la seva eliminació. És efectiu davant convulsions parcials, generalitzades i en algunes mioclònies, però no en absències típiques. La seva principal indicació ha quedat reduïda al tractament de l'estatus epilèptic, ja que el tractament "preventiu" de les convulsions febrils amb fenobarbital (luminaletas) està en dubte. Es considera de primera opció per al tractament de les crisis agudes en nounats i prematurs, ja que en ells el dissolvent del diazepam pot causar icterícia greu (Kern icterus). No hi ha evidència que aquesta estratègia terapèutica sigui la millor, però és la que recomanen la majoria dels autors. En la resta dels casos és de segona o tercera línia. Però és la que recomanen la majoria dels autors. En la resta dels casos és de segona o tercera línia. Però és la que recomanen la majoria dels autors. En la resta dels casos és de segona o tercera línia.

• Dosi en les crisis: 15 mg / kg IV tant per a adults com per a nens. Es posa en bolo ràpid a un ritme de 100 mg / min en adults o 50 mg / min en nens fins que cedeix la crisi. L'efecte s'inicia ràpidament en 3-5 min i pot durar 48 h. Es poden donar dosis addicionals de 10 mg / kg cada 30 min, havent-se administrat dosi de 50 mg / kg i més.

1. TIOPENTAL (Tiobarbital®, Pentothal®)

S'utilitza amb fins similars al pentobarbital, tenint aquest diversos avantatges respecte al tiopental: eliminació més ràpida, la cinètica és no saturable, no té metabòlits actius i la durada de la seva acció es perllonga més. En qualsevol cas, no hi ha estudis controlats en els quals es comparin barbitúrics entre si en el tractament de l'ES refractari. Tots els FAE utilitzats prèviament s'han de mantenir durant el coma barbitúric.

• Dosi: intravenosa, en perfusió contínua o bolus. Pot diluir-se en SF o SG. inicialment sol ser 3-5 mg / kg via IV en aproximadament 2-3 min, seguida d'una perfusió contínua a un ritme de 3-5 mg / kg / h fins que les crisis cedeixin o aparegui un traçat adequat en l'EEG (brotesupressió).

 La dosi es manté un mínim de 12 h, per posteriorment disminuir-cada 4 hores, si no hi ha activitat epilèptica clínica o elèctrica.

• Anestèsia general.  Inducció: administrar 50-70 mg a intervals de 20-40 seg, IV lenta. Manteniment (operacions curtes): una solució al 0,2-0,4% IV contínua.

Contraindicacions: Hipersensibilitat a barbitúrics. Crisi asmàtica.

Advertiments: Asma, hipotiroïdisme, miastènia greu. En insuficiència hepàtica i renal ajustar dosi.

Augmenta pressió intracranial. Ancians. Risc d'hipopotassèmia en pacients neurològics durant la infusió seguida d'hiperpotassèmia de rebot posterior.

Interaccions: Inhibeix efecte d’acebutolol, aminofil·lina, calcitriol, metoprolol, minociclina, oxprenolol, propranolol i teofil·lina. Efecte potenciat per: alcohol etílic, reserpina, sulfafurazol i probenecid.

Reaccions adverses: depressió cardiorespiratòria, arrítmies, tromboflebitis, cefalea, vòmits, somnolència, amnèsia.

Observacions: S'ha d'administrar per via exclusiva.