1. Alteraciones locales causadas por una quemadura
Las quemaduras actúan desnaturalizando las proteínas y provocando la muerte celular por distintos mecanismos como son la hipoxia, deshidratación, desionización, coagulación, licuación e intoxicación.
Las proteínas desnaturalizadas generan y liberan toxinas que pasan al torrente sanguíneo, liberando además sustancias inflamatorias y vasoactivas (histamina, prostaglandinas, leucotrienos, etc.). Éste es uno de los principales factores responsables del cuadro tóxico y de los Síndromes de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) típico de los grandes quemados.
A nivel local, en la quemadura se pueden distinguir tres zonas con diferente grado de afectación:
- Zona necrótica o de coagulación: es la zona más profunda de la herida, en la que los tejidos presentan una necrosis por coagulación, con la desaparición completa de la red vascular capilar. La lesión producida en esta zona es irreversible.
- Zona de estasis vascular: es la zona intermedia, envuelve la zona de coagulación. Se caracteriza por la dilatación de la red capilar vascular con un cúmulo de eritrocitos y se enlentece la microcirculación. Si esta zona no se trata adecuadamente, manteniendo un buen aporte de oxigeno y de nutrientes, para una buena perfusión capilar, se producirá una trombosis de los capilares, progresando hacia la necrosis tisular en pocas horas. En esta zona, los tejidos serán potencialmente viables con el tratamiento correcto.
- Zona de hiperemia: es la zona más superficial, la epidermis está ligeramente inflamada por aumento del flujo sanguíneo, pero la dermis se encuentra íntegra y los plexos subpapilares íntegros.
2. Alteraciones sistémicas causadas por una quemadura
Las alteraciones que se producen inmediatamente después de una quemadura grave, son conocidas como “Síndrome del gran quemado” o “SIRS”. Estas alteraciones se dan en todas las quemaduras, pero únicamente causan trastornos sistémicos importantes cuando afectan un SCT igual o superior al 15 – 20% con una profundidad de segundo grado superficial o profunda. Ésta situación, caracterizada por una gran inestabilidad hemodinámica, dura unas 48 horas aproximadamente. A partir de las 24h de la quemadura ya se comienza a recuperar la permeabilidad capilar.
2.1 Alteración de la permeabilidad capilar
- Ola de sangre caliente: la sangre que circula por el interior de la red capilar cutánea de la zona afectada va absorbiendo el calor y se calienta de golpe. Cuando continua circulando, irrita el endotelio vascular y los órganos por los que va pasando.
- Las sustancias tóxicas e inflamatorias: estas sustancias (histamina, prostaglandinas, serotonina, leucotrienos, etc.) que se generan a causa de la quemadura, pasan a la circulación sanguínea y se van distribuyendo por todo el organismo afectando al endotelio vascular favoreciendo la plasmexhidrosis o plasmorragia, produciendo un edema generalizado, descenso de la volemia, hemoconcentración y, como consecuencia, un shock hipovolémico con riesgo de fallo multiorgánico.
2.2 Alteración de la integridad cutánea
La piel quemada pierde todas sus funciones, entre ellas, la capacidad de retener y regular la pérdida de líquidos (produciendo una hipovolemia), de calor (provocando un alto riesgo de hipotermia) y la función de barrera contra microorganismos.
2.3 Alteraciones hemodinámicas
La pérdida rápida y abundante de líquido del espacio intravascular al intersticial (plasmorrágia) y hacia el exterior a través de las zonas quemadas (exudado), provocan hipotensión, colapso circulatorio, shock hipovolémico y fallo multiorgánico conduciendo hacia la muerte si no se trata de forma adecuada.
2.4 Hipoxia tisular
La absorción brusca del calor en la sangre (ola de sangre caliente), produce una hemólisis y junto a la hipovolemia, disminuye y dificulta la capacidad de transporte de oxigeno a toda la red vascular cutánea.
2.5 Alteraciones de las vías respiratorias
- Limitaciones de los movimientos ventilatorios del tórax y asfixia producido por la presión de las escaras en el tórax o cuello.
- Obstrucción de vías respiratorias y asfixia por edema de glotis y de cuerdas vocales, sobretodo en quemaduras en cuello, inhalación de humos o aire muy caliente.
- Dificultad respiratoria y obstrucción de la luz traqueo-bronquial por inflamación y formación de flictenas en la mucosa traqueal, debido a la inhalación de humos o aire muy caliente.
- Edema pulmonar como consecuencia del efecto inflamatorio por quemaduras graves, inhalación de humos o exceso de administración de líquidos en la fase inicial de rehidratación. Las manifestaciones del edema son: expectoración de sangre, sensación de asfixia y falta de aire, disnea al acostarse, sonidos roncos, gorgoteo o sibilantes, acrocianosis, sudoración y aumento de la frecuencia respiratoria (FR).
- Espasmo bronquial debido a la inhalación de humos o gases tóxicos.
2.6 Dolor intenso
La quemadura puede producir la liberación se sustancias vasoactivas y desencadenar un shock neurogénico. Uno de los principales objetivos en los grandes quemados es controlar el dolor.
2.7 Alteraciones renales
La función renal de los pacientes con quemaduras extensas o eléctricas de alto voltaje, puede deteriorarse si no reciben un adecuado tratamiento hidroelectrolítico antes de los primeros 30 minutos. La oliguria y la mioglobinuria pueden provocar un fracaso renal. La hemoglobina, mioglobina y otras proteínas desnaturalizadas, en concentraciones elevadas, pueden ser altamente nefrotóxicas.
2.8 Alteraciones hematológicas
La ola de sangre caliente produce una hemólisis importante, con una destrucción de un 15% de hematíes por cada 20% de SCTA en quemaduras profundas aproximadamente. Esta destrucción de eritrocitos continúa pero en menor cantidad pasados 10 – 15 días des de la quemadura, provocando graves estados de anemia.
3. Valoración de un paciente con quemaduras. Pronostico
El pronóstico de las quemaduras es multifactorial. Los factores más determinantes son la edad, la extensión y la profundidad de las lesiones, aunque también se vea influenciado por el agente causal, el tiempo de exposición y las patologías concomitantes del paciente.
- Extensión de la piel afectada: a mayor extensión, mayor gravedad de la lesión.
- Profundidad: cuanto más profunda sea la quemadura, mayor gravedad presentará ya que habrá más MCTA.
- Zona anatómica afectada: la cara, el cuello, las manos, los pechos (glándulas mamarias), los genitales, zona perianal, pies y zonas de flexión como las axilas son las zonas con más riesgo de complicaciones respiratorias, infecciosas y de secuelas graves.
- Edad del paciente: los bebés, niños y mayores de 65 años presentan menor resistencia a los traumas generados por las quemaduras, aumentando la morbi-mortalidad.
- Estado de salud del paciente previo a la quemadura: la diabetes, afectaciones cardíacas, respiratorias, inmunodeprimidos, etc., facilitan las complicaciones empeorando el pronóstico.
- Etiología de las quemaduras: las quemaduras por electricidad, químicas, por radiaciones o por fuego en lugares cerrados con inhalación de humo, comportan un elevado riesgo de complicaciones.
- Hora cero: Cuanto más tiempo ha transcurrido desde el accidente hasta el inicio de la asistencia y el tratamiento correcto, más riesgo existe que aparezcan complicaciones, por mayor grado de deshidratación, complicaciones renales, shock hipovolémico, vasoconstricción periférica, etc.
- Complicaciones: las complicaciones secundarias como son el shock hipovolémico, la hemoconcentración, la insuficiencia renal o respiratoria, etc. o patologías asociadas como son la inhalación de humos, la insolación, etc. empeoran el pronóstico.