La muerte encefálica, como definición clínica, apareció en la década de los años cincuenta, cuando Mollaret y Goulon (1959) examinaron por primera vez a pacientes con un cuadro clínico que sobrepasaba al estado de coma, diferente a los estados comatosos conocidos hasta entonces. A este cuadro clínico le llamaron “coma depassé”: pérdida total de la conciencia, de la motilidad, de los reflejos, de la sensibilidad y de las funciones vegetativas.
En 1968, el Comité de la Universidad de Harvard presentó los primerios criterios para el diagnóstico de muerte cerebral, que incluían: coma profundo, apnea, ausencia total de reflejos cefálicos y espinales, electroencefalograma sin actividad cerebral y midriasis en ausencia de intoxicación por drogas o en ausencia de hipotermia, cuadro que debe mantenerse durante 24 horas como mínimo.
Hasta entonces, el significado del fallecimiento de una persona se refería de manera específica a criterios cardiológicos; no obstante, a partir de ese año, el concepto se amplía al fallecimiento bajo criterios neurológicos, o lo que actualmente se conoce como muerte encefálica.
Los “Criterios de Harvard”, junto al concepto de “coma depassé” cambiaron el paradigma de la muerte, entendida como el fin de la persona cuando se diagnostica la muerte encefálica, lo que ha favorecido que cada vez sea más aceptado el principio de la donación como parte integral de los cuidados al final de la vida.
En España, la donación de órganos se plantea habitualmente a todo paciente en situación de muerte encefálica, si no presenta contraindicaciones médicas. Además, contamos con un marco regulatorio y el apoyo institucional necesarios para la práctica de donación en asistolia controlada (Tema 4), o en aquellos pacientes que se prevé que van a fallecer tras la retirada o limitación del soporte vital (Limitación del Tratamiento de Soporte Vital LTSV) como veremos también en el Tema 4.
Hoy día es una realidad el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos para iniciar o continuar con el tratamiento de soporte vital (ventilación mecánica electiva), con el objetivo de posibilitar la donación de órganos en pacientes con daño cerebral catastrófico en los que se ha desestimado el tratamiento por considerse fútil (Cuidados Intensivos Orientados a la Donación).
1. DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA
La muerte encefálica se define como el fracaso completo e irreversible de las funciones del encéfalo (hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco del encéfalo), con incapacidad para el mantenimiento autónomo de la homeostasis corporal, acompañado del cese de la función cardiocirculatoria y de la ventilación espontánea, llevando al inicio del proceso de muerte y putrefacción.
2. MANTENIMIENTO DEL DONANTE
Después de la muerte encefálica de un paciente, solo existen dos posibles actuaciones:
- Retirar todas las medidas de soporte y esperar que el paciente entre en asitolia.
- Iniciar el proceso de donación en muerte encefálica, para lo cual es necesario mantener al potencial donante en condiciones fisiológicas óptimas para asegurar la viabilidad de los órganos.
3. CUIDADOS INTENSIVOS ORIENTADOS A LA DONACIÓN DE ÓRGANOS (CIOD)
Los Cuidados Intensivos Orientados a la Donación (CIOD) se definen como el inicio o la continuación de cuidados intensivos (ingreso en UCI, ventilación electiva no terapéutica (VENT), soporte vasoactivo, etc.) en pacientes con daño cerebral catastrófico, en los que se ha desestimado el tratamiento médico o quirúrgico con finalidad curativa por criterios de futilidad, que son considerados como posibles donantes por su probable evolución a muerte encefálica, y no tienen contraindicaciones médicas para la donación; entendiendo como paciente con daño cerebral catastrófico al paciente con patología neurológica grave que conlleva un riesgo de fallecimiento inminente.
4. LIMITACIÓN DEL TRATAMIENTO DE SOPORTE VITAL (LTSV) ORIENTADO A LA DONACIÓN DE ÓRGANOS
Las Unidades de Cuidados Intensivos surgieron a mediados de la década de los 60 como consecuencia de los importantes y rápidos avances científicos y técnicos de la medicina, lo que hizo posible instaurar tratamientos para resolver enfermedades, y mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes en muchos casos que, de otra manera, hubieran muerto irremediablemente. Como consecuencia, la atención médica se volvió más tecnificada, creando la falsa sensación de contar con recursos ilimitados para preservar la vida.
Pero en ningún caso, las técnicas de soporte vital permiten curar la enfermedad de base, y el mantenimiento artificial de las funciones vitales no debe confundirse con una mejoría de la enfermedad. Solo en aquellos casos en los que se resolvió el problema agudo, se logra que el paciente pueda desconectarse de los equipos de soporte y recuperar su funcionalidad.
Se consideran tratamientos de soporte vital en la UCI: ventilación mecánica, terapias de depuración extrarrenal, fármacos vasoactivos, la nutrición artifical (enteral y parenteral), los hemoderivados, etc.
5. LA EXTRACCIÓN DE LOS ÓRGANOS EN EL QUIRÓFANO.
Una vez que se ha terminado con el proceso de valoración del posible donante, se considera que es válido para la donación, la familia acepta y comprende el proceso que se realizará, y se han cumplido los trámites legales, el donante fallecido es traslado al quirófano para realizar la extracción/obtención de los órganos susceptibles de donación.
La documentación necesaria para realizar la extracción, que previamente debe estar cumplimentada, es: autorización para la extracción de órganos, certificado de muerte, autorización judicial en caso necesario, acta de extracción en la que se especifican los órganos que se van a extraer, y un dosier con toda la información necesaria sobre el donante para cada equipo (extractor y trasplantador), que debe incluir un informe detallado sobre las características del donante y del órgano del trasplante, con los estudios y resultados que se han realizado, cual ha sido el proceso de extracción del órgano y las soluciones de preservación utilizadas.