946 522 986  |  692 063 088 8 h. a 15 h.
  1. Inicio
  2. Material didáctico
  3. CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
  4. TEMA 3: NUTRICIÓ EN EL PACIENT CRÍTIC

TEMA 3: NUTRICIÓ EN EL PACIENT CRÍTIC

1. ALTERACIONS METABÒLIQUES I NUTRICIONALS AL PACIENT CRÍTIC 

1.1. Canvis endocrins metabòlics en la malaltia crítica 

En la malaltia crítica es produeixen una sèrie de canvis endocrins i metabòlics, a conseqüència de l'estrès generat per la patologia, que formen part de la resposta adaptativa a l'agressió aguda. Aquests canvis es troben mitjans per dos components principals: 

  • Component neuroendocrí: d'una banda es produeix una activació del sistema nerviós simpàtic (SNS), com a encarregat del ràpid control dels òrgans interns, que produeix una activació dels receptors adrenèrgics per les catecolamines adrenals i de les neurones postganglionars de la mateixa SNS. D'altra banda, es produeix una activació de l'eix hipotàlem- hipofisari amb un augment d'ACTH, TSH, GH, FSH i LH, presentant però una concentració d'hormones perifèriques disminuïda a causa de la seva inactivació en els teixits perifèrics. A més es produeix una resistència a la GH, la insulina, al cortisol i a l'hormona tiroïdal. 
  • Component inflamatori: es troba parcialment regulat pel sistema nerviós central, les hormones del tracte gastrointestinal i les adipocines. El component humoral (anticossos, citocines) és el de major rellevància.

    En aquest sentit, el pacient crític presenta un estat d'inflamació lligat a la gravetat de la patologia, que condiciona un major consum calòric proteic associat a la vegada a una major intolerància a la teràpia nutricional i per tant a l'aparició de malnutrició. 

Les conseqüències metabòliques dels canvis descrits són l'aparició d'un hipercatabolisme incontrolat que condueix ràpidament a estats de desnutrició aguda i la resistència a la insulina. 

L'oxidació dels macronutrients (hidrats de carboni, proteïnes i lípids) està incrementada en la malaltia crítica, sent major la dels hidrats de carboni. L'estrès agut de l'estat crític es caracteritza per: 

  • Hiperglucèmia: La glucosa és el substrat preferent durant la malaltia crítica, motiu pel qual es produeixen una sèrie de canvis metabòlics per a la seva producció entre els quals trobem: neoglucogènesi a partir de lactat, alanina i glicerol, a més de l'ús del glucogen emmagatzemat, esgotant-se les reserves de glucogen en les primeres 24 hores.

El metabolisme de la glucosa està regulat per l'equilibri entre les hormones anabòliques (insulina, hormona de creixement i testosterona) i les hormones catabòliques (glucagó, adrenalina i cortisol). En el període d'estrès les hormones catabòliques s'augmenten i com a resultat trobem una hiperglucèmia d'estrès amb resistència perifèrica a l'acció de la insulina que dificulta la seva utilització.

La hiperglucèmia d'estrès es correlaciona amb la gravetat de la patologia i està associada de manera independent amb la mortalitat en el pacient crític. Diversos estudis han determinat que la hipoglucèmia, tant greu (

  • Catabolisme proteic important: el catabolisme de la proteïna corporal afecta el sistema musculoesquelètic, a la proteïna circulant i visceral i al teixit conjuntiu, presentant un balanç de síntesi-degradació negatiu. 
  • Increment en el consum d'oxigen 
  • Pèrdua important de teixit adipós: el metabolisme dels lípids i les lipoproteïnes es modifica substancialment en el pacient crític. L'activitat de la lipasa s'incrementa en resposta a les citocines inflamatòries i les catecolamines. 

Un cop ha passat la fase catabòlica, amb una durada habitual d'entre 3-7 dies, ve la fase anabòlica que constitueix la fase de recuperació. La durada d'aquesta última depèn de diferents factors com l'estat nutricional previ a la lesió, la durada de la fase catabòlica, l'adequat suport nutricional durant la malaltia crítica i altres intervencions mèdiques. Poden arribar a transcórrer mesos fins que el pacient aconsegueixi una completa recuperació. 

1.2. Malnutrició en el pacient crític 

L'estat nutricional del malalt crític és un aspecte clau, ja que determina la seva evolució. 

La malnutrició es defineix com un estat de nutrició en el qual un excés, un dèficit o un desequilibri d'energia, proteïnes i altres nutrients produeixen efectes adversos en els teixits corporals (mida, estructura i composició) així com en la seva funció i resultats clínics. La malnutrició pot ser deguda tant a una nutrició desequilibrada o insuficient, com al fet que la seva absorció o utilització sigui inadequada. 

La malnutrició és un factor de risc independent de morbiditat i mal pronòstic en el pacient crític que es tradueix en un major estat d'inflamació, un augment de les taxes d'infeccions, major estada a l’UCI i l'hospital, augment en els dies de ventilació mecànica, dificultat afegida per a la cicatrització de les ferides i increment de la mortalitat i els costos. 

A les unitats de cures intensives (UCI) hi ha una alta prevalença de malnutrició, aconseguint xifres d'entre 30-55% dels pacients ingressats en aquestes unitats. 

1.3. Pèrdua de massa muscular i "debilitat adquirida del pacient crític" 

La malaltia crítica es troba associada a un procés miopàtic agut precoç i agressiu, que s'expressa més com pèrdua muscular o "debilitat adquirida del pacient crític". 

La "debilitat adquirida del pacient crític" es defineix com la debilitat que es desenvolupa sense altra causa identificable que inflamació no específica, que ocasiona dany en la microcirculació dels músculs i nervis perifèrics. La pèrdua muscular pot quantificar-se mitjançant l'ús de mètodes d'imatge com la ressonància magnètica, la TC i l'ultrasò. 

El compartiment corporal més afectat per l'agressió a la malaltia crítica és el muscular, associant el seu compromís amb un pitjor pronòstic vital i funcional. 

Malgrat els avenços tecnològics i sanitaris, el pacient crític continua perdent una gran quantitat de pes durant la seva estada a l’UCI, sent una gran proporció d'aquest pes atribuïble a la disminució de teixit magre (fins a un 10-20% del seu pes total). Aquesta pèrdua de massa muscular (PMM) però pot passar desapercebuda, a causa de la retenció de líquids que es produeix en molts d'aquests pacients en l'etapa més aguda de la seva patologia. 

Entre els factors que contribueixen a la PMM trobem: 

  • Patologia de base
  • Inflamació sistèmica causada per la malaltia crítica
  • Immobilització perllongada
  • Escassa teràpia física
  • Tipus de nutrició rebuda
  • Hiperglucèmia
  • Fàrmacs com sedants, relaxants neuromusculars o corticoides. 

La pèrdua de massa muscular pot ser de fins a un 5% al dia (70% del múscul esquelètic), romanent tant en les fases inicials com en les tardanes de recuperació o cronificació. 

La mobilització primerenca en el pacient crític pot contribuir a reduir la debilitat i atròfia muscular, tenint un paper important en la protecció i preservació muscular. 

 

2. VALORACIÓ DE L'ESTAT NUTRICIONAL A l'INGRÈS EN UCI I REQUERIMENTS NUTRICIONALS AL PACIENT CRÍTIC 

2.1. Valoracióde l'estat nutricional 

La valoració de l'estat nutricional constitueix el primer pas de la teràpia nutricional. Té per objectiu identificar aquells pacients malnodrits o en risc de desenvolupar malnutrició a l'ingrés a l'UCI que poden beneficiar-se de la teràpia nutricional.

Una avaluació nutricional adequada cal una història clínica completa que inclogui la següent informació: ingesta prèvia, dies de dejuni o de fluïdoteràpia intravenosa perllongada previ a l'ingrés i la severitat del procés actual pel qual ingressa a l'UCI. 

Un abordatge nutricional adequat necessita eines que permetin identificar el risc de malnutrició a l'ingrés així com escales de mesurament que valorin l'estat de malnutrició durant la seva estada a l'UCI. Per a això s'utilitzen les següents variables: 

  • Variables antropomètriques: inclouen el pes, la talla, l'índex de massa corporal (IMC) i la composició corporal (a través del mesurament del plec tricipital, la circumferència braquial i el perímetre muscular braquial). Aquestes variables avaluen i detecten la malnutrició preexistent a l'ingrés. No obstant això no són vàlides per al seu seguiment durant l'estada a l'UCI, a causa que es veuen interferides per canvis en la distribució hídrica del pacient crític. 
  • Variables bioquímiques: es veuen afectades per canvis metabòlics que alteren els processos de síntesi i degradació d'aquestes magnituds bioquímiques en el pacient crític. Malgrat això, tenen utilitat tant en la valoració inicial com en el seguiment del pacient crític durant la seva estada a l'UCI. En aquest tipus de variables trobem els següents paràmetres bioquímics:

La proteïna unida a retinol i la prealbúmina presenten una vida mitjana curta, 12 hores i 2 dies respectivament i són molt sensibles als canvis aguts, aportant informació sobre noves situacions d'estrès metabòlic i fase anabolitzant, sent útils per al seguiment.

La transferrina i l'albúmina presenten una vida mitjana més llarga, 10 i 20 dies respectivament i són poc sensibles a canvis aguts, i per això són útils per a la valoració inicial però no per al seguiment. 

La somatomedina proporciona informació sobre la resposta metabòlica a l'agressió sent útil en el seguiment, però és difícil de determinar i té un elevat cost.

 La determinació de 3-metilhistidina urinària, procedent del metabolisme proteic, proporciona informació sobre el catabolisme muscular i la renutrició sent útil per al seguiment del pacient crític.


El balanç nitrogenat expressa la resposta metabòlica a l'estrès i l'estat de catabolisme, podent valorar si el pacient es troba anabòlic, catabòlic o en equilibri. És útil a més per valorar l'efectivitat del suport nutricional. La fórmula del balanç nitrogenat és: nitrogen administrat - nitrogen eliminat.


Finalment, l'índex de creatinina- talla avalua el grau de catabolisme muscular a l'ingrés a UCI, sense utilitat en el cas d'insuficiència renal, però no presenta utilitat per al seguiment.

  • Variables immunològiques: es consideren índexs de malnutrició una disminució dels limfòcits (<1600/mm3), un índex de CD3 / CD4

Actualment es recomana l’utilització de valors aïllats antropomètrics o bioquímics per a la valoració nutricional inicial del pacient crític, però no per al seguiment nutricional. En aquest sentit, el seguiment de l'evolució dels valors de les proteïnes que tenen una vida mitjana més curta (prealbúmina, proteïna lligada al retinol) i la determinació de 3-metilhistidina urinària poden ser d'utilitat en el seguiment nutricional del pacient crític. 

2.2. Requeriments nutricionals en el pacient crític 

Els requeriments calòrics es calcularan mitjançant l'ús de la calorimetria indirecta o, si no, mitjançant l'ús de fórmules predictives (per exemple la de Penn State, en pacients amb ventilació mecànica o les basades de forma simple en el pes).

 La calorimetria indirecta és el mètode de referència (considerat el gold standard, encara que no sempre està disponible), per a la determinació de la despesa energètica basal en el pacient crític. El seu càlcul es realitza per mitjà de l'intercanvi de gasos: producció de CO₂ (VCO2) i consum d'oxigen (VO2). Presenta limitacions en el seu ús, amb resultats poc fiables, quan el pacient portador de ventilació mecànica té fraccions inspirades d'oxigen elevades. 

Pel que fa al suport nutricional, cal administrar una quantitat suficient d'aportació energètica per garantir que les proteïnes compleixin la seva funció de forma eficaç.

Durant la fase aguda de la malaltia crítica, que comprèn els primers dies, es recomana aportar al voltant del 70% de la despesa energètica mesurat mitjançant calorimetria indirecta o entre 20-25 kcal / kg pes habitual / dia. Un cop superat aquest període, amb el pacient en fase estable, es suggereix aportar entre 25-30 kcal / pes habitual / dia. 

Pel que fa a l'aportació proteica, es suggereix administrar precoçment una aportació entre 1,2-1,5 g / pes habitual / dia de proteïnes en la fase inicial, passant a una aportació d'entre 1,5-2 g / pes habitual / dia en la fase estable, especialment en els pacients que presentin un alt risc nutricional. 

En el cas del pacient obès crític, s'ha suggerit que la nutrició sigui hipocalòrica, amb una aportació de al voltant del 50-70% dels seus requeriments energètics estimats i hiperproteica, amb una aportació d'entre 2-2,5 g proteïnes / kg de pes ideal / dia, ajustant l'aportació per aconseguir un balanç nitrogenat equilibrat. 

En el cas del pacient amb lesió renal aguda, precisarà una reavaluació freqüent de l'aportació calòrica i proteica en funció de la necessitat de tècniques de reemplaçament renal i del grau de catabolisme. 


3. SUPORT NUTRICIONAL AL PACIENT CRÍTIC: NUTRICIÓ ENTERAL I PARENTERAL


El pacient crític és per definició un pacient en risc nutricional, motiu pel qual el tractament nutrometabòlic en aquest tipus de pacients constitueix una part fonamental per a una millor evolució clínica. L'objectiu principal del suport nutricional en els estats d'estrès és la conservació de l'estructura corporal i el manteniment de la síntesi proteica. Per a això és necessari un suport nutricional que respongui a les necessitats metabòliques i nutricionals del pacient crític. 

El tractament nutricional especialitzat s'ha d'iniciar en la fase aguda en els pacients malnodrits, en aquells que presentin risc nutricional elevat i en els pacients crítics en què sigui improbable realitzar una ingesta oral completa en els següents 5 dies. 

El monitoratge del tractament nutricional en el pacient crític ha de contribuir a assolir l'objectiu d’aport calòric proteic identificant l'existència de factors que puguin actuar com a impediments per aconseguir aquest objectiu, així com ajudar a més a identificar precoçment les complicacions que puguin sorgir. 

En el cas de la nutrició parenteral, és relativament fàcil aconseguir els requeriments nutritius del pacient, el que no succeeix amb la nutrició enteral. En ambdues modalitats l'inici ha de ser progressiu, començant amb una aportació del 50-60% dels requeriments calculats, per assolir els requeriments totals al tercer o quart dia. 

L'inici del suport nutricional ha de ser precoç. Quan hi ha indicació de tractament nutricional especialitzat, sempre que no hi hagi contraindicacions, es recomana iniciar nutrició enteral precoç en les primeres 24-48 hores després d'una correcta reanimació. 

En el tractament nutricional es recomana, fins a aconseguir la fase d'estabilització, una baixa aportació de calories no proteiques mantenint l'aportació proteica adequada. Vigilant a més l'aportació de vitamines i electròlits des de l'inici, corregint els trastorns que apareguin. Aquestes pautes es veuran modificades en funció de la patologia del pacient i les seves necessitats individuals. 

3.1. Nutrició enteral 

La nutrició enteral (NE) s'administra per satisfer els requeriments nutricionals en aquells pacients en què la ingesta oral és insuficient o resulta impossible, sempre que el tracte gastrointestinal sigui funcionant. 

És una tècnica de suport nutricional a través de la qual els nutrients s'administren directament en l'aparell digestiu del pacient. 

La NE és considerada d'elecció per dur a terme el suport nutricional en el pacient crític, sempre que no hi hagi contraindicació, iniciant-se en les primeres 24-48h un cop s'estabilitzi la situació hemodinàmica del pacient. 

Ajuda a mantenir la integritat gastrointestinal, preservant el metabolisme hepàtic i intestinal normal, permetent conservar l'intestí com a òrgan immunitari (efecte barrera), a més d'aconseguir la integritat de l'organisme pel seu efecte tròfic. 

La NE presenta diversos avantatges enfront de la nutrició parenteral, entre les quals es troben: 

  • El seu menor cost
  • És més segura i fisiològica
  • Presenta un menor nombre de complicacions, sent aquestes generalment de menor gravetat
  • Contribueix a l'estimulació de la immunitat intestinal
  • Redueix l’ili paralític, l'estrès oxidatiu i el risc de translocació bacteriana, per la presència de nutrients al tub digestiu
  • Presenta en la majoria dels casos bona tolerància per part del pacient
  • Resulta fàcil d'utilitzar, tant en centres sanitaris com a nivell domiciliari 

Indicacions 

Entre les indicacions per a la nutrició enteral trobem: 

  • Pacients en què la ingesta oral és insuficient o resulta impossible, sempre que el tracte gastrointestinal sigui funcionant
  • Malalties cròniques, trastorns psiquiàtrics o neurològics com alcoholisme, anorèxia nerviosa, depressió crònica
  • Suport nutricional en el tractament del càncer
  • Alteració de l'estat de consciència (semiconsciència, coma) causats per ictus, TCE, neoplàsia, etc.
  • Atenció a la convalescència després d'una cirurgia, lesió o patologia greu.
  • Debilitament causat per una malaltia o lesió.
  • Problemes gastrointestinals com pancreatitis lleu, malaltia de Crohn, síndrome d'intestí curt, fístula, etc
  • Alteracions hipermetabòliques secundàries a cremades, traumatismes, sèpsia, trasplantament d'òrgan, etc
  • Suport nutricional després de cirurgia maxil·lofacial o cervical
  • Paràlisi bucofaríngia o esofàgica causada per patologia o lesió, neoplàsia, inflamació, traumatisme, etc
  • Preparació preoperatòria de l'intestí, després de l'administració de grans volums de catàrtics 

Contraindicacions 

La nutrició enteral però presenta una sèrie de contraindicacions, diferenciant-se entre absolutes i relative 

Contraindicacions absolutes: 

  • Ili paralític
  • Obstrucció intestinal completa
  • Vòmits intractables
  • Isquèmia intestinal
  • Perforació intestinal
  • Hemorràgia gastrointestinal greu
  • Diarrea greu amb maneig metabòlic dificultós 

Contraindicacions relatives: 

  • Hipomotilitat intestinal
  • Obstrucció intestinal parcial
  • Vòmits incoercibles
  • Risc d'aspiració
  • Xoc
  • Pancreatitis aguda necrohemorràgica i ili
  • Hemorràgia digestiva alta
  • Diarrea greu
  • Fístules externes que presenten alt dèbit (> 500 ml / dia) 

En pacients amb contraindicacions relatives per a l'administració de NE, pot ser beneficiós el seu ús en petites quantitats sempre que ho tolerin. És el que s'anomena "nutrició tròfica", que consisteix en l'administració de petites quantitats de NE (10-20 ml / h), amb l'objectiu de promoure l'estimulació enteral precoç i prevenir l'atròfia de les vellositats intestinals causades pel dejuni, mantenint d'aquesta manera la funció i estructura gastrointestinal amb els se​​us múltiples beneficis. 

Tipus de sondes utilitzades per a la seva administració 

La NE s'administra normalment mitjançant l'ús d'una sonda nasogàstrica (sonda inserida a l'estómac a través del nas, introduint-se des d'un dels orificis nasals). No obstant això poden utilitzar-se altres dispositius o maneres de col·locació d'aquests, en funció de les característiques i necessitats del pacient, com ara: 

  • Sonda orogàstrica: Es tracta d'una sonda inserida a l'estómac a través de la boca. Es pot utilitzar per exemple en pacients amb traumatisme cranial amb fractura de base de crani associada. 
  • Sondes nasoenterals (nasoduodenal o nasoyeyunal): Es tracten de sondes inserides a l'estómac i més enllà del pílor a l'intestí prim, a través del nas. 

Poden ser d'utilitat en pacients que necessitin repòs gàstric i en els que presentin motilitat gàstrica reduïda (gastroparèsia), patologia greu per reflux gastroesofàgic, deteriorament del tancament glòtic o gastrectomia total o parcial, o en aquells on d'altra manera es troben en risc de broncoaspiració.

Aquest tipus de sondes no s'haurien d'utilitzar en pacients amb fractures de la base del c​​rani, traumatismes facials, cirurgia maxil·lofacial (incloent abordatges transesfenoidales) o en els que presentin alteracions de la coagulació no controlades.

En el cas en què la nutrició via enteral es vegi perllongada més de 8 setmanes, s’hauran de plantejar tècniques més invasives per a la seva administració mitjançant l'ús de: 

  • Gastrostomia i jejunostomia: Consisteixen en la col·locació d'una sonda a nivell gàstric o jejunal, respectivament, mitjançant una incisió a l'abdomen. Aquestes tècniques es realitza de manera quirúrgica o endoscòpica.

Aquests dispositius permeten infondre medicaments, alimentació i líquids directament a l'estómac o jejú. 

Pel que fa al material, les sondes utilitzades per al suport nutricional poden ser de polivinil, poliuretà (o silicona) i propiltiuretà. 

Mètodes d'administració 

L'elecció del mètode que s'emprarà per a l'administració de NE per sonda dependrà de la localització de la sonda en el sistema digestiu, la tolerància que presenti el pacient, la practicitat i el cost que suposa. Per a la seva administració podem diferenciar els següents mètodes: 

  • Administració en bolus: generalment es divideix la totalitat de l'alimentació diària a administrar en 3-4 àpats. S'inicia de manera lenta, incrementant la velocitat en funció de la tolerància del pacient, administrant-se mitjançant l'ús d'una xeringa llarga amb un èmbol o per gravetat retirant l'èmbol (la velocitat del flux vindrà determinada per l'altura en la qual es posicioni la xeringa per sobre de la paret abdominal, sent major la velocitat a major altura). 
  • Administració intermitent per degoteig: en aquest tipus s'administren els aliments durant 30 minuts a intervals designats, mitjançant l'ocupació d'una bossa de reservori enteral i una sonda.
  • Administració contínua: l'administració d'aliments es realitza amb un alliberament gradual d'aquests durant períodes llargs, mitjançant l'ús de bombes enterals que controlen la velocitat d'administració de la fórmula. Aquest tipus pot utilitzar-se per l'administració d'alimentació per sonda a l'intestí prim. 

Per mantenir la permeabilitat de la sonda es realitzarà una irrigació amb aigua a través d'aquesta després de l'administració d'aliments o medicaments, realitzant-se cada 4-6 hores en els casos en què l'alimentació s'administri de forma contínua. 

Tipus de formulacions 

L'elecció de la fórmula que s’administrarà dependrà de les necessitats nutricionals del pacient i de l'estat en què es trobi el seu aparell digestiu. A més es valoraran les següents característiques de les fórmules d'alimentació: composició química de la font de nutrients (proteïnes, hidrats de carboni, greixos), osmolaritat, densitat calòrica, contingut en fibra, vitamines i minerals, electròlits i cost. 

Actualment existeixen les fórmules d'alimentació descrites a continuació: 

  • Fórmules polimèriques: es tracta de les fórmules utilitzades amb més freqüència. Estan compostes de proteïnes intactes, hidrats de carboni i greixos d'alt pes molecular. Aquest tipus de fórmules precisen que el pacient presenti una funció digestiva normal, amb indemnitat digestiva, motora i absortiva de l'intestí prim. 
  • Fórmules oligomèriques: en aquest tipus de fórmules dels nutrients es troben hidrolitzats, aportant-se pèptids de cadena curta, que s'absorbeixen sense necessitat de tenir una funció gastrointestinal normal. Estarien indicades en pacients que presentin alteracions en l'absorció, digestió o metabolització de nutrients, en pacients amb greus problemes de tolerància d'alimentació per via enteral o en els que presentin diarrea incoercible. 

Ambdues dietes poden ser: 

  • Normoprotèiques normocalòriques: presenten una densitat calòrica d'1 kcal / ml. Estan indicades per a situacions d'estrès lleu o moderat. 
  • Normoprotèiques hipercalòriques: presenten una densitat calòrica  -2 kcal / ml, amb major osmolaritat en conseqüència. Estan indicades en situacions de mala tolerància a volums elevats, grans requeriments energètics o anorèxia important. 
  • Hiperproteiques: presenten major proporció de calories d'origen proteic. Aquest tipus de fórmula està indicada en situacions d'estrès greu. 
  • Amb fibra o sense fibra: La fibra ajuda a donar volum a la femta, prevenint la diarrea (fibra insoluble) i el restrenyiment (fibra soluble). S'ha d'evitar en els casos en què el pacient presenti deteriorament greu del peristaltisme o risc d'isquèmia intestinal. 

Controls a realitzar en la NE 

Quan s'administra nutrició enteral s'han de realitzar els següents controls: 

  • Quantitat de nutrició efectiva administrada en 24 hores.
  • Posició de la sonda, mantenint una adequada fixació d'aquesta.
  • Control de la perfusió.
  • Control de la tolerància per part del pacient.
  • Comprovació del residu gàstric (freqüència de realització en funció del protocol de cada unitat).
  • Controls de glucosa en sang (glucèmia cada 6 hores) i glucosa i cossos cetònics en orina (glucosúria i cetonúria), segons protocol de la unitat.
  • Controls bioquímics (a l'ingrés i diaris / setmanals segons protocol de la unitat).
  • Control de diüresi de 24 hores.
  • Control de possibles regurgitacions o broncoaspiració. 

 

Complicacions de la NE 

Quan s'inicia la nutrició enteral i durant el seu manteniment, s'ha de prestar atenció a les principals complicacions que poden aparèixer derivades del seu ús com són les mecàniques, gastrointestinals, metabòliques i infeccioses. 

Complicacions mecàniques de la sonda: Solen estar relacionades amb el calibre i material de la sonda. Depenen del tipus d'accés, el temps de permanència del dispositiu i l'experiència en el maneig de la NE. Les principals complicacions que poden produir-se són: 

  • Úlceres per decúbit
  • Necrosi
  • Abscessos
  • Perforacions
  • Fístules per decúbit de la sonda
  • Infusió de NE intrabronquial
  • Obstrucció de la sonda d'alimentació
  • Autoretirada de la sonda 

Complicacions gastrointestinals: es tracta de les complicacions més freqüents, causants d’hiponutrició. Entre elles trobem: 

  • Augment de residu gàstric: es tracta d'una complicació freqüent de la NE. Es defineix com la presència d'un volum gàstric residual superior a 500 ml. En el cas en què s'estigui produint una acumulació de NE a nivell gàstric, indistintament de la causa que el produeixi, s'evidenciarà la sortida d'aquest contingut quan es col·loqui la sonda en declivi o s’aspiri a través d'aquesta.

Per prevenir o resoldre aquesta complicació es poden considerar les següents mesures: mantenir elevada la capçalera del pacient a 30-45º (sempre que no presenti contraindicació), utilitzar fàrmacs proc​​inètics per afavorir el peristaltisme (metoclopramida, ondansetron o eritromicina) i utilitzar una via d'accés transpilórica (mitjançant la col·locació d'una sonda nasojejunal, si persisteix l'augment de residu). En tot cas, es seguirà el protocol específic de cada centre per gestionar aquesta complicació. 

  • Vòmits o regurgitació: es defineix com la presència de dieta en les cavitats nasal, oral o orofaríngia del pacient, amb o s​​ense exteriorització d'aquesta. Entre les causes més comunes d'aquesta complicació trobem la mala col·locació de la sonda de nutrició, la mala col·locació del pacient, la retenció gàstrica amb augment del residu gàstric o la infusió ràpida d'una dieta hipertònica.

    Per prevenir o resoldre aquesta complicació es pot considerar mantenir elevada la capçalera del pacient a 30-45º (sempre que no presenti contraindicació) i l'administració de procinètics. 
  • Distensió abdominal: constitueix un senyal d'alarma que indica una incapacitat per part del tub digestiu per processar els nutrients infosos. Consisteix en l'aparició de canvis en l'exploració abdominal del pacient, respecte a la que presentava abans de l'inici de la NE, amb augment del perímetre abdominal, timpanisme o absència de peristaltisme. Pot produir-se per una infusió ràpida de la dieta o per mala absorció dels nutrients.

    Per prevenir o resoldre aquesta complicació es poden considerar les següents mesures: realitzar mesuraments de la pressió intraabdominal (una PIA> 14 mmHg poden predir intolerància a la NE) per detectar precoçment l'aparició de distensió o vigilar la seva evolució, suspensió de l'administració de la dieta i realització d'una exploració abdominal en el cas que es produeixi. Si després de l’exploració no es detecten problemes, es reduirà la velocitat d'infusió de la dieta, podent-se afegir procinètics a més de retirar els fàrmacs que produeixin ili. 
  • Restrenyiment: es defineix com la falta de deposicions durant un període de 7 dies des del moment d'ingrés del pacient o l'absència de deposicions durant 3 dies després de l'inici de la NE. Per prevenir o resoldre aquesta complicació es pot considerar realitzar un canvi en la dieta, afegint-li fibra (insoluble) a la dieta, a més d'optimitzar l’hidratació del pacient. 
  • Diarrea associada a la NE: es tracta d'una complicació freqüent en el pacient crític, sent en el 10-18% dels casos secundària a la NE. Es defineix com la presència de 5 o més deposicions líquides o semilíquides al dia o més de 2 deposicions amb un volum total estimat de 1000 ml / dia.


Aquesta complicació pot ser causada per: una velocitat d'infusió ràpida de la dieta, l'ús de fórmules hiperproteiques, una baixa aportació de fibra, buidatge gàstric ràpid, contaminació bacteriana o mala absorció dels greixos de la dieta.

Per prevenir o resoldre aquesta complicació es poden considerar les següents mesures: no suspendre la nutrició enteral com a primera intervenció, revisar la medicació administrada, descartar altres causes com la infecciosa (Clostridium difficile) mitjançant un coprocultiu, realitzar un canvi en la dieta (aportant fibra soluble), disminuir el ritme d'infusió de la NE i considerar la nutrició parenteral complementària mantenint una aportació petita de NE (NE tròfica) si ho tolera el pacient. 

Broncoaspiració: consisteix en el pas de contingut nutricional a la via aèria. En la seva producció són freqüents les regurgitacions d'escàs volum (silents), oscil·lant entre un 1-4% les regurgitacions significatives que produeixen insuficiència respiratòria aguda. 

Metabòliques: entre les complicacions metabòliques que es poden donar trobem la disglucèmia (hiperglucèmia, hipoglucèmia i variabilitat glucèmica), la deshidratació hipertònica, la hiperhidratació, el coma hiperosmolar no cetòsic, la hiperosmolaritat i les alteracions infeccioses i hidroelectrolítiques. 

Infeccioses: les principals complicacions infeccioses que es poden presentar per l'ús de NE són la pneumònia per broncoaspiració, la sinusitis- otitis, la peritonitis, la colonització traqueal, la contaminació de la dieta i l'enterocolitis necrotitzant. 

Síndrome de realimentació: Es tracta d'una complicació que pot presentar-se tant en l'ús de NE com de nutrició parenteral. És una síndrome que es caracteritza per l'aparició de canvis hormonals i metabòlics produïts durant la repleció nutricional (oral, enteral o parenteral) en pacients amb desnutrició severa, dejuni perllongat o en aquells que han rebut una aportació energètica baix de forma perllongada. 

Aquestes alteracions poden causar complicacions neurològiques, pulmonars, cardiològiques, hematològiques i neuromusculars, comportant un increment de la morbimortalitat del pacient.

Es produeix un cortejo simptomàtic, potencialment greu, que pot aparèixer a conseqüència dels canvis compartimentals en els fluids i electròlits. La principal característica bioquímica és la hipofosfatermia, però pot presentar, al costat de balanços de líquids i sodi anormals, hipopotassèmia, hipomagnesèmia, dèficit de tiamina i canvis en el metabolisme de les proteïnes, glucosa i greixos.

Per prevenir s'ha de fer un inici gradual i progressiu de l'aportació nutricional (72-96h), amb controls diaris dels ions, corregint al mateix temps els desequilibris hidroelectrolítics a més de suplementar amb vitamines (tiamina).  

Cures d'infermeria en el pacient portador de NE 

  • Mantenir la capçalera del llit incorporada amb una angulació de 30-45º, sempre que no estigui contraindicada.
  • Vigilar l'aspecte de les fórmules que s'administrin, per si alguna es trobés en mal estat.
  • Mantenir els dispositius que s'utilitzen per al maneig i administració de la NE (xeringues, equips, etc.) nets, realitzant una manipulació del material de manera asèptica.
  • Es realitzaran canvis de les línies d'infusió i contenidors cada 24 hores, per prevenir la seva contaminació.
  • Es mantindran les connexions sense pèrdues i la llum per a la presa d'aire tancada (sempre que no s'empri per realitzar un drenatge del contingut gàstric, mantenint-se oberta en aquest cas).
  • Es netegessin els orificis nasals amb sèrum fisiològic, aplicant posteriorment lubricant hidrosoluble. Posteriorment es mobilitzarà la sonda lleugerament en forma de rotació i es fixarà, alternant zones per prevenir els decúbits. La fixació es realitzarà amb dispositius específics per a aquest ús o esparadrap hipoalergènic. La sonda no es mobilitzés en cas que el pacient hagi estat sotmès a cirurgia esofàgica o gàstrica, pel risc que pot comportar en aquest tipus de pacients.
  • Mentre es realitzi la higiene el pacient es mantindrà aturada la bomba de nutrició, reiniciant-la un cop finalitzada quan el pacient es trobi amb la capçalera elevada.
  • Vigilar diàriament si apareix distensió abdominal, diarrees o restrenyiment, a més de signes i símptomes d'altres complicacions associades a NE.
  • Es realitzarà el canvi de sonda segons precisi: als 7-14 dies en sondes tipus Salem i als 1-3 mesos en el cas de les sondes de llarga permanència. 

Transició de la nutrició enteral a la nutrició oral 

La nutrició oral a d'aportar l'energia, els nutrients i els fluids que necessiti el pacient, tenint en compte la situació clínica en què es trobi. Previ al seu inici es valorarà l'estabilitat clínica i nutricional, l'adequat estat cognitiu, el patró respiratori i la deglució del pacient. 

S'estima que la incidència d'incompetència faríngia i laríngia és superior al 40% en pacients extubats recentment i del 50-84% en pacients que precisen traqueostomia. La disfàgia s'acompanya d'un estat de malnutrició, deshidratació i increment del risc d'aspiració de secrecions o nutrició, causant complicacions respiratòries. 

En el cas dels pacients portadors de ventilació mecànica (VM) per un temps> 96h s'iniciarà la nutrició oral 24h després de l'extubació, donada la major probabilitat de presentar algun grau de disfàgia. En els pacients amb un temps inferior de VM es mantindrà un marge de 12-24h a dieta absoluta, per prevenir possibles complicacions associades a la broncoaspiració en cas de reintubació per fracàs de l'extubació realitzada. 

El test més utilitzat per valorar la disfàgia en els pacients crítics és el Clinical Bedside Assessment, el qual inclou entrevista amb el pacient, examen físic i recerca de signes potencials d'aspiració durant la deglució, com la tos o la veu humida. 

En el cas dels pacients portadors de traqueostomia, es pot comprovar la presència de disfàgia realitzant una exploració física, observant l'eficàcia de la masticació i, en cas de dubte, es considerarà l'inici de la nutrició oral després de realitzar una prova de blau de metilè negativa (test d'Evans), mantenint al pacient en dieta absoluta per boca en el cas que la prova fos positiva. 

La transició de la NE a nutrició oral ha de ser acurada, realitzant un adequat control durant el seu transcurs i vigilant l'eficàcia i seguretat de la deglució del pacient. Es realitzarà un increment de la nutrició oral de forma progressiva, fins a aconseguir el 75% dels requeriments energètics calculats, amb una pauta de NE descendent fins a la total retirada. 

En els pacients que presentin disfàgia, es poden realitzar canvis en el volum i textura dels aliments per facilitar el trànsit orofaringi, minimitzant els possibilitats d'aspiració traqueobronquial. En el cas que no es cobreixin les necessitats nutritives i d'hidratació amb la dieta oral, aquesta haurà de complementar amb suplements orals o amb NE. 

3.2. Nutrició parenteral 

La nutrició parenteral constitueix el mètode per aportar hidrats de carboni, proteïnes (aminoàcids), lípids i micronutrients (electròlits, vitamines, oligoelements), en aquells pacients incapaços d'assimilar la nutrició utilitzant la via digestiva, subministrant d'aquesta manera els nutrients bàsics per a l’organisme. 

S'administra via intravenosa mitjançant l'ús d'un catèter venós central, sent d'elecció la via subclàvia seguida de la jugular o un catèter central d'inserció perifèrica. 

De vegades s'ha de recórrer a la nutrició parenteral ja sigui perquè la NE estigui contraindicada o perquè la quantitat que s'administra d'aquesta és insuficient per cobrir els requeriments calòrics proteics del pacient, com passa quan hi ha intolerància gastrointestinal a la NE, utilitzant-se la nutrició parenteral complementària en aquest últim cas per suplementar la NE.

En tot pacient crític que no tingui perspectiva d’alimentar-se en 3 dies per via oral o enteral, es recomana l'inici de la nutrició parenteral en les primeres 24-48 hores, un cop assolida l'estabilitat hemodinàmica (adequada reanimació, TAM igual o> 60 mmHg i drogues vasoactives i lactats en descens o estables). 

De totes maneres en els pacients amb nutrició parenteral s'ha de valorar diàriament la seva retirada gradual, a mesura que vagi millorant la funcionalitat del tracte digestiu. 

La suspensió de la nutrició parenteral es realitza de forma gradual, per permetre que el pacient s'adapti correctament a la disminució de les concentracions de glucosa. Si la nutrició parenteral es finalitza de forma abrupta es pot administrar una solució de dextrosa a la mateixa velocitat a la qual hi havia la solució parenteral, durant 1-2 hores, per prevenir la hipoglucèmia de rebot. 

Indicacions 

Entre les indicacions per a la nutrició parenteral trobem: 

  • Pacients amb incapacitat per a realitzar una ingesta oral adequada d'aliments o líquids en els propers 7-10 dies, valorant prèviament la possibilitat de NE.
  • Ingesta oral o enteral insuficient, com pot ocórrer en casos de: cremades greus, desnutrició, síndrome d'intestí curt, sèpsia, càncer, etc.
  • Alteracions gastrointestinals: sagnat gastrointestinal actiu, isquèmia mesentèrica, obstrucció intestinal, síndrome compartimental abdominal, distensió abdominal severa i diarrea severa.
  • Deteriorament de la capacitat per ingerir o absorbir els aliments per via oral o enteral, com pot ocórrer en casos de: vòmits o diarrees incoercibles, mucositis greu, ili paralític, intestí curt, malaltia de Crohn, fístula enterocutània d'alt despesa, enteritis post radiacions etc.
  • Incapacitat o falta de voluntat per ingerir els nutrients adequats per via oral o enteral, com succeeix en els trastorns psiquiàtrics importants (anorèxia nerviosa greu, per exemple).
  • Prolongació de les necessitats nutricionals en situacions pre operatòries i post operatòries, com succeeix en les intervencions quirúrgiques intestinals extenses o la pancreatitis aguda. 

La nutrició parenteral complementaria està indicada en: 

  • En els casos en què després d'iniciar la NE, passats quatre dies, no s'hagi aconseguit cobrir el 60% dels requeriments calòric- proteics totals amb l'aportació enteral. En aquests casos es recomana iniciar la nutrició parenteral per a suplementar a la NE, cobrint d'aquesta manera l'objectiu calòric- proteic. 

Contraindicacions 

La nutrició parenteral presenta com a principals contraindicacions per al seu ús: 

  • Pacients amb inestabilitat hemodinàmica.
  • Malalts terminals amb una esperança de vida inferior a 2 mesos. 

Fórmules i mètodes d'administració 

En funció de la composició que presenten, la nutrició parenteral pot ser parcial o total. 

Amb les fórmules de nutrició parenteral s'administra un total d'entre 1-3 litres de solució durant 24 hores. La velocitat d'administració d'aquestes solucions s'inicia de forma lenta, incrementant gradualment cada dia fins que s'assoleixen els valors desitjats d'acord amb la tolerància que presenti el pacient als líquids i la dextrosa. 

En funció del tipus de via que s'utilitza per a la seva administració, la nutrició parenteral pot ser perifèrica o central. 

  • Nutrició parenteral perifèrica: en aquest tipus de nutrició parenteral dels nutrients s'administren al torrent circulatori a través d'una via perifèrica. Això és possible a causa que la solució és menys hipertònica, en comparació amb la nutrició parenteral de calories totals, amb una osmolaritat
    En la majoria dels casos no s'assoleixen els requeriments nutricionals del pacient, motiu pel qual només està indicada en curts períodes (5-7 dies) o fins que es disposi d'un accés venós central que possibiliti iniciar una nutrició parenteral total. 
  • Nutrició parenteral central: en aquest tipus de nutrició parenteral dels nutrients s'administren al torrent circulatori a través d'una via central, col·locada en un vas sanguini de gran calibre amb flux alt.


Les solucions parenterals centrals són hipertòniques (tenen cinc o sis vegades la concentració de solut de la sang). Gràcies al gran calibre de la vena i l'alt flux que presenten es dilueixen amb rapidesa la solució a nivells isotònics una vegada en contacte amb la sang, permetent l'administració d'una nutrició parenteral total. 

Controls a realitzar en la nutrició parenteral 

Quan s'administra nutrició parenteral s'ha de realitzar un monitoratge dels paràmetres següents: 

  • Pes del pacient
  • Vigilància del balanç (ingressos i pèrdues)
  • Diàriament: electròlits (sodi, potassi, clor), funció renal (urea, creatinina), hemograma complet (limfòcits i hematies), recompte plaquetari i macromolècules (proteïnes i calories totals, a més de distribució de les mateixes).
  • Setmanalment: perfil nutricional amb proteïnes totals (albúmina i prealbúmina).
  • Vigilar l'aparició de complicacions derivades del seu ús. 

Complicacions de la nutrició parenteral 

Entre les complicacions associades a la nutrició parenteral trobem les derivades de la via o les metabòliques. 

Complicacions derivades de la via: es tracta de complicacions relacionades amb la col·locació del catèter venós (pneumotòrax, trencament venosa, punció arterial, embòlia aèria, lesió de nervis cervicals), amb la seva sortida accidental, amb la presència de trombosi venosa tardana o infeccions relacionades amb el catèter (bacterièmia o sèpsia). 

Complicacions infeccioses: l'alt contingut en lípids i glucosa de les solucions parenterals les fa un medi de cultiu ideal per al creixement micòtic i bacterià, sent els dispositius d'accessos venosos centrals una porta d'entrada per a aquests microorganismes. Els més freqüents són Staphylococcus aureus, S. Epidermis, Pseudonoma aeruginosa, Klebsiella pneumoniae i Acinetobacter.

El connector del catèter i la pell són les fonts primàries de les infeccions associades amb una via central. 

Complicacions metabòliques, sent les principals: 

  • Disglucèmia (Hipoglucèmia, hiperglucèmia i variabilitat glucèmica): en el cas de la nutrició parenteral és freqüent l'aparició d'hiperglucèmia. Per això s'ha de fer un increment gradual de l'aportació d'hidrats de carboni, associant insulinoteràpia segons necessiti.

Pot presentar-se hipoglucèmia de rebot a conseqüència de la interrupció brusca de la nutrició parenteral total, secundària a la presència de nivells alts d'insulina circulant. 

  • Hipertrigliceridèmia: Quan el pacient presenta nivells de triglicèrids en sang> de 300 mg / dl s'ha de considerar disminuir la seva aportació en la dieta, i es recomana no administrar lípids de forma temporal si els nivells superen els 400 mg / dl.
  • Disfunció hepàtica: ocorre principalment amb la nutrició parenteral total crònica, apareixent el fetge gras a causa de l'excés de glucosa.
  • Síndrome de retroalimentació: com s'ha descrit en l'apartat de complicacions de la NE, es produeix en pacients molt desnodrits. L'inici de la perfusió de nutrients via parenteral pot causar diselectrolitemies per segrest intracel·lular de determinats nutrients, com el potassi o el magnesi. 

Cures d'infermeria en el maneig de la nutrició parenteral

 

  • Es vigilarà l'adequat estat de la solució a administrar, es rebutjarà en el cas que es sospiti que es trobi en mal estat.
  • En el cas d'estar indicada una nutrició parenteral sense aportació de lípids, no es barrejarà aquesta part separada amb la solució restant.
  • Es realitzaran canvis de la solució i l'equip d'infusió cada 24 hores, realitzant el canvi de manera estèril.
  • S'utilitzarà una via única per a l'administració de la nutrició parenteral, pel risc que presenten de colonització en tractar-se de solucions lipídiques.
  • Es mantindrà l'equip d'infusió amb la presa d'aire tancada, per prevenir l'entrada de microorganismes en el sistema.
  • Es realitzarà una vigilància diària de l'aparició de signes o símptomes de complicacions relacionades amb l'ús de la nutrició parenteral (com ara febre, envermelliment del punt d'inserció del CVC, xifres de glucèmia elevades, alteracions en l'ECG causades per diselectrolitemies, etc.).

 

BIBLIOGRAFIA

 

  • Hinkle JL, Cheever KH. Enfermería medicoquirúrgica Volumen 1. 14ª Edición. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2018 
  • Aragonés Manzanares R, de Rojas Román JP, Aguiar Flores E, Alcalá Peña MM, Alcalde Perez D, Aldana Díaz EM et all. Cuidados Intensivos: Atención integral al paciente crítico. España: Editorial Médica Panamericana S.A.; 2016 
  • Grupo de shock. Actualización en Shock: atención del paciente en shock en urgencias [internet]. 3ª edición. España: Bubok Publishing S.L; 2014 [citado 2021 Marzo 2]. Disponible en: actualizacion-de-manejo-del-paciente-en-shock-tercera-edicion.pdf (sborl.es) 
  •  Navío Serrano AM, Abad Esteban F, Aguiló Mir S, Alonso Llasheras JE, Afonso Rivero D, Aragón Leal MA et all. Manejo del paciente en shock en urgencias [internet]. Barcelona: Edikamed S.L; 2011 [citado 2021 Marzo 2]. Disponible en: SHOCK2ED.pdf (grupodeshock.info) 
  • Camacho JM, Calvo C. Shock: etiología y diagnóstico. An Pediatr Contin. 2003; 1 (3): 119-24 
  • Avilés García M, Figueira Iglesias JC, Agrifoglio Rotaeche A, Sánches Sánchez M. Bacteriemia, sepsis y shock séptico. Medicine. 2018;  12 (52): 3066-75 
  • Yébenes JC, Lorencio C, Estebanc E, Espinosa L, Badia JM, Capdevilaf JA et all. Código Sepsis Interhospitalario en Catalunya: modelo organizativo territorial para la atención inciial al paciente con sepsis. Med Intensiva. 2020; 44 (1): 36-45
  •  Aboal J. Reposición de volumen: ¿Cristaloides o coloides?. Rev Esp Cardiol Supl. 2015; 15 (D): 15-19 
  • Banchón Alvarado JD, Camacho García DE, Fernández Saquicela CA, Villacís Nieto JM. Conceptos actuales de sepsis y shock séptico. Journal of America Health [Internet]. 2020 [citado 2021 Marzo 2]; 3 (2): 103-116. Disponible en: Conceptos actuales de sepsis y shock séptico | Journal of America health (jah-journal.com) 
  • Garnacho Montero J, Fernández Mondéjar E, Ferrer Roca R, Herrera Gutiérrez ME, Lorente JA, Ruiz Santana S et all. Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. Med Intensiva. 2015; 39 (5): 303-315 
  • Levy M, Evans L, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018; 44: 925-928 
  • Hotchkiss R, Moldawer L, Opal S, Reinhart K, Turnbull I, Vicent JL. Sepsis and septic shock. Nat Rev Dis Primers [internet]. 2016 [citado 2021 Marzo 2]; 2. Disponible en: Sepsis and septic shock - PubMed (nih.gov) 
  • Kislitsina O, Rich J, Wilcox J, Pham D, Churyla A, Vorovich E et all. Shock- Classification and Pathophysiological Priciples of Therapeutics. Current Cardiology Reviews. 2019; 15 (2): 102-113 
  • Hernández Palazón J, Fuentes García D, Burguillos López S, Domenech Asensi P, Sansano Sánchez TV, Acosta Villegas F. Análisis de la insuficiencia de órganos y mortalidad en la sepsis por peritonitis secundaria. Med Intensiva. 2013; 37 (7): 461-467 
  • Rodríguez Botoa G, Rivero Garvía M, Gutiérrez González R, Márquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal. Neurología. 2015; 30 (1): 16-22 
  •  Romero Valdez JG, Pereira Q, Atilio Zini R, Canteros GE. Reacciones de hipersensibilidad. Revista de Posgrado de la Via Cátedra de Medicina [internet]. 2007 [citado 2021 Marzo 2]; 167: 11-16. Disponible en: Microsoft Word - 3_167.doc (unne.edu.ar) 
  •  Sáez Lorenzo L, Sáez Lorenzo M, Sáez Martin V. Revisión y actualización de la fluidoterapia de reanimación en el paciente con shock hipovolémico de origen traumático. Rev enferm CyL. 2016; 8 (1): 3-23 
  • Carrillo Ramírez SC, Elguera Echavarría PA. Choque circulatorio. Estableciendo metas enla reanimación con líquidos. Acta Medica Grupo Ángeles. 2017; 15 (1): 78-82 
  • Alemparte Pardavila E, Aller Fernández V, Bouza Vieiro MT, Cortés Cañones JR, Galeiras Vázquez R, García Monge MJ et all. SHOCK: identificación y manejo [Internet]. A Coruña: Seteseis Comunicación Creatividade SL y Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC); 2011 [citado 2021 Marzo 2]. Disponible en: (PDF) SHOCK: Identificación y Manejo (researchgate.net) 
  • González Villavelázquez ML, García Gonzalez A. Traumatismo craneoencefálico. Revista Mexicana de Anestesiología. 2013; 36 (1): 186-193 
  • González Posada MA, Biarnés Suñe A, Naya Sieiro JM, Salvadores de Arzuaga CI, Colomina Soler MJ. Damage Control Resuscitation en el paciente traumático. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2019; 66 (7): 394-404 
  • Narváez I, Canabal A, Martín C, Sánchez M, Moron A, Alcalá J et all. Incidencia y evolución de la miocardiopatía séptica en una cohorte de pacientes con sepsis y shock séptico. Med Intensiva. 2018; 42 (5): 283- 291 
  • Zariquiey Esteva G, Santa Candela P. A propósito de un caso: intervenciones enfermeras a una paciente con shock anafiláctico en la UCI. Enferm Intensiva. 2017; 28 (2): 80-91 
  • Sánchez D, Lara B, Clausdorff H, Guzmán A. Generalidades y manejo inicial del shock. ARS MEDICA Revista de Ciencias Medicas. 2018; 43 (3): 66-76 
  • López Cruz F, Reyes Barragán G, Tapia Ibáñez EX, Paz Cordero DC, Ochoa Morales X, Cano Esquivel AA et all. Choque hipovolémico. An Med (Mex). 2018; 63 (1): 48-54 
  • Galeiras Vázquez R, Ferreiro Velasco ME, Mourelo Fariña M, Montoto Marqués A, Salvador de la Barrera S. Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1. Med Intensiva. 2017; 41 (4): 237- 247 
  •  Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, Levy M, Antonelli M, Ferrer R et all. Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico: 2016. Critical Care Medicine. 2017; 45 (3): 486-568 
  • Velasco Zúñiga R. Shock. Unidad de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario Río Hortega Valladolid. 2020 
  • Sabatier C, Monge I, Maynar J, Ochagavia A. Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. Med Intensiva. 2012; 36 (1): 45-55 
  • Diaztagle Fernández JJ, Rodríguez Murciaa JC, Sprockel Diaz JJ. La diferencia venoarterial de dióxido de carbono en la reanimación de pacientes con sepsis grave y shock séptico: una revisión sistemática. Med Intensiva. 2017; 41 (7): 401- 410 
  • Palencia Herrejón E, Bueno García B. Nuevas guías de práctica clínica de la «Campana˜ sobrevivir a la sepsis»: lectura crítica. Med Intensiva. 2013; 37 (9): 600-604 
  • Grupo de trabajo de sepsis. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias hospitalarios. Med Intensiva. 2007; 31 (7): 375-87
  • Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas y sepsis. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en servicios de medicina intensiva ENVIN HELICS Informe 2019 [Internet]. España: Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC); 2019 [citado 2021 Marzo 2]. Disponible en: ENVIN-UCI '14 (vhebron.net) 
  • Ochagavía E, Baigorri F, Mesquida J, Ayuela JM, Ferrándiz A, García X, et al. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Espanola ˜ de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014; 38 (3): 154-169 
  • Mateu Campos ML, Ferrándiz Sellés A, Gruartmoner de Vera G, Mesquida Febrer J, Sabatier Cloarec C, Poveda Hernández Y, et al. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Med Intensiva. 2012; 36 (6): 434-444 
  • Gersch C, Heimgartner NM, Rebar CR, Willis LM. Enfermería medicoquirúrgica. 4ªed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017 
  • Woodruff DW. Enfermería fácil: Enfermería del paciente en estado crítico. 4ªed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016 
  •  Picó A, Aranda López I, Sesmilo G, Toldos González O, Japón MA, Luque RM et al. Recomendaciones sobre el diagnóstico e informe anatomopatológico de los tumores neuroendocrinos hipofisarios. Consenso de expertos de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición y de la Sociedad Española de Anatomía Patológica. Endocrilogía, Diabetes y Nutrición. 2020; 1-12 
  • Blanco Carrera C, Cabañas Durán M, Tasende Fernández C, Rubio García JA. Tirotoxiocosis e hipertiroidismo. Medicine. 2020; 13 (13): 718-26
  • Espinosa de Ycaza AE. Mujer, corazón y tiroides. Rev Colomb Cardiol. 2018; 25 (S1): 42-48 
  • Caneo C, Aedo I, Riquelme MJ, Fardella C. Disfunción tiroidea y trastornos del ánimo: revisión del estado del arte. Rev Med Clin Condes. 2020; 31 (2): 122-129 
  • Tortosa F, Webb S. Aspectos novedosos en histopatología de la hipófisis. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017; 64 (3): 152-161 
  • Ortiz Flores AE, Araujo Castro M, Pascual Corrales E, Escobar Morreale HF. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Medicine. 2020; 13 (18): 1000-6 
  • García Martínez MA, Martínez de Lagrán Zurbano I, García de Lorenzo y Mateos A. Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: respuesta metabólica al estrés. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Med Intensiva. 2020; 44 (S1):15-18 
  • Rojas D. Manejo de los tumores de hipófisis. Rev Med Clin Condes. 2017; 28 (3): 409-419 
  •  Trifu DS, Gil- Fournier Esquerra NG, Peláez Torres N, Álvarez Hernández J. Hipotiroidismo. Medicine. 2020; 13 (13): 727-34 
  • Pascual Corrales E, Araujo Castro M, Ortiz Florez AE, Escobar Morreale HF. Hipopituitarismo. Medicine. 2020; 13 (15): 856-64 
  • Díez JJ. Hipoparatiroidismo postquirúrgico: un trastorno de interés creciente entre los endocrinólogos. Endocrinol Diabetes Nutr. 2019; 66 (7): 399-401 
  • Muñoz Torrez M, García Martín A. Hiperparatiroidismo primario. Med Clin (Barc). 2018; 150 (6): 226-232 
  • Rodríguez Gómez IA, Bernabeu I, Guillín C, Casanueva FF. Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo. Medicine. 2016; 12 (14): 787-94 
  • Iturregui Guevara M, Larrán Escandón L, López Tinoco C. Enfermedades de la secreción de aldosterona. Medicine. 2020; 13 (19): 1072-82 
  • Araujo Castro M, Pascual Corrales E, Ortiz Flores AE, Escobar Morreale HF. Eje hipotálamo hipofisario. Fisiología y patología. Medicine. 2020; 13 (15): 846-855 
  • Galofre Martínez MC, Daguer Menco A, Rodríguez Cantillo J, Ramos Villegas Y, Barciela E, Moscote Salazar LR. Disfunción tiroidea en el paciente crítico: fisiopatología, evaluación y manejo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019: 1-6 
  • Pascual Corrales E, Araujo Castro M, Ortiz Flores AE, Escobar Morreale HF. Diabetes insípida. Medicine. 2020; 13 (18): 993-9 
  • Tasende Fernández C, Rodríguez Troyano MJ, Lallena Pérez S, Álvarez Hernández J. Bocio y enfermedad nodular. Medicine. 2020; 13 (13): 709-17 
  • Mateo Gavira I, Baena Nieto G, García García Doncel L, Torres Barea IM. Actualización sobre el manejo diagnóstico y terapéutico del feocromocitoma y el paraganglioma. Medicine. 2020; 13 (19): 1083-93
  •  Hinkle JL, Cheever KH. Enfermería medicoquirúrgica Volumen 2. 14ª Edición. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2018 
  • Belda Hofheinz S, Del Villar Guerra P, Palacios Cuesta A. Cetoacidosis diabética. An Pediatr Contin. 2014; 12 (2): 55-61 
  • Serrano Carmona JL, Luna Aljama J, Parra Moreno MD. Abordaje de la Cetoacidosis diabética: a propósito de un caso. Rev Paraninfo Digital [Internet], 2015; 22 [citado 2021 Abril 2]. Disponible en: http://www.index-f.com/para/n22/178.php 
  • García Martínez MA, Martínez de Lagrán Zurbano I, García de Lorenzo y Mateos A. Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: respuesta metabólica al estrés. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Med Intensiva. 2020; 44 (S1): 15-18 
  • Vaquerizo Alonso C, Bordejé Laguna L, Fernández Ortega JF. Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: introducción, metodología y listado de recomendaciones. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Med Intensiva. 2020; 44 (S1): 1-14 
  • Juan Díaz M, Mateu Campos ML, Sánchez Miralles A, Martínez Quintana ME, Mesejo Arizmendi A. Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: monitorización y seguridad.Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Med Intensiva. 2020; 44 (S1): 44-51
  • Savino P, Patiño JF. Metabolismo y nutrición del paciente en estado crítico. Rev Colomb Cir. 2016; 31: 108-27 
  • Valls Matarín J, del Cotillo Fuente M, Grané Mascarell N, Quintana S. Variación de la masa muscular y el peso en el paciente crítico. Enferm Intensiva. 2015; 26 (3): 86-91 
  •  Vaquerizo Alonso C. Nutrición parenteral en el paciente crítico: indicaciones y controversias. Nutr Clin Med. 2017; 11 (1): 26-41 
  • Martín López JI, Rodríguez Delgado ME, López Torres G, Albendín García L. Estrategia nutricional y metabólica en el paciente séptico en Cuidados Intensivos. Revisión bibliográfica. Parainfo Digital. 2015; 22 
  • Zamora Elson M, Martínez Carmona JF. Ruiz Santana S. Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: consecuencias de la desnutrición en el paciente crítico y valoración del estado nutricional.Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Med Intensiva. 2020; 44 (S1): 19-23 
  • Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: Hemorrhagic shock. Critical Care. 2004; 8 (5): 373-381

 

 

 

© 2026 SalusPlay
Aviso legal | Política de privacidad | Política de cookies