1. ALTERACIONES METABÓLICAS Y NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO
1.1. Cambios endocrino metabólicos en la enfermedad crítica
En la enfermedad crítica se producen una serie de cambios endocrinos y metabolicos, como consecuencia del estrés generado por la patología, que forman parte de la respuesta adaptativa a la agresión aguda. Estos cambios se encuentran mediados por dos componentes principales:
- Componente neuroendocrino: Por un lado se produce una activación del sistema nervioso simpático (SNS), como encargado del rápido control de los órganos internos, que produce una activación de los receptores adrenérgicos por las catecolaminas adrenales y de las neuronas posganglionares del mismo SNS. Por otro lado, se produce una activación del eje hipotálamo- hipofisario con un aumento de ACTH, TSH, GH, FSH y LH, presentando sin embargo una concentración de hormonas periféricas disminuida a causa de su inactivación en los tejidos periféricos. Además se produce una resistencia a la GH, la insulina, al cortisol y a la hormona tiroidea.
- Componente inflamatorio: se encuentra parcialmente regulado por el sistema nervioso central, las hormonas del tracto gastrointestinal y las adipocinas. El componente humoral (anticuerpos, citocinas) es el de mayor relevancia.
1.2. Malnutrición en el paciente crítico
El estado nutricional del enfermo crítico es un aspecto clave, ya que determina su evolución.
La malnutrición se define como un estado de nutrición en el cual un exceso, un déficit o un disbalance de energía, proteínas y otros nutrientes producen efectos adversos en los tejidos corporales (tamaño, estructura y composición) así como en su función y resultados clínicos. La malnutrición puede deberse tanto a una nutrición desequilibrada o insuficiente, como a que su absorción o utilización sea inadecuada.
1.3. Pérdida de masa muscular y “debilidad adquirida del paciente crítico”
La enfermedad crítica se encuentra asociada a un proceso miopático agudo precoz y agresivo, que se expresa además como pérdida muscular y/o “debilidad adquirida del paciente crítico”.
La “debilidad adquirida del paciente crítico” se define como la debilidad que se desarrolla sin otra causa identificable que inflamación no específica, que ocasiona daño en la microcirculación de los músculos y nervios periféricos. La pérdida muscular puede cuantificarse mediante el uso de métodos de imagen como la resonancia magnética, la TC y el ultrasonido.
2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL AL INGRESO EN UCI Y REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO
2.1. Valoracióndel estado nutricional
La valoración del estado nutricional constituye el primer eslabón de la terapia nutricional. Tiene por objetivo identificar a aquellos pacientes malnutridos o en riesgo de desarrollar malnutrición al ingreso en la UCI que pueden beneficiarse de la terapia nutricional.
Una evaluación nutricional adecuada precisa una historia clínica completa que incluya la siguiente información: ingesta previa, días de ayuno o de fluidoterapia intravenosa prolongada previo al ingreso y la severidad del proceso actual por el cual ingresa en la UCI.
2.2. Requerimientos nutricionales en el paciente crítico
Los requerimientos calóricos se calcularán mediante el empleo de la calorimetría indirecta o, en su defecto, mediante el empleo de fórmulas predictivas (por ejemplo la de Penn State, en pacientes con ventilación mecánica o las basadas de forma simple en el peso).
La calorimetría indirecta és el método de referencia (considerado el gold standard, aunque no siempre está disponible), para la determinación del gasto energético basal en el paciente crítico. Su cálculo se realiza por medio del intercambio de gases: producción de CO2 (VCO2) y consumo de oxígeno (VO2). Presenta limitaciones en su uso, con resultados poco fiables, cuando el paciente portador de ventilación mecánica tiene fracciones inspirada de oxígeno elevadas.
Respecto al soporte nutricional, es necesario administrar una cantidad suficiente de aporte energético para garantizar que las proteínas cumplan su función de forma eficaz.
3. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO: NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL
El paciente crítico es por definición un paciente en riesgo nutricional, motivo por el cual el tratamiento nutrometabólico en este tipo de pacientes consistuye una parte fundamental para una mejor evolución clínica. El objetivo principal del soporte nutricional en los estados de estrés es la conservación de la estructura corporal y el mantenimiento de la síntesis proteica. Para ello es necesario un soporte nutricional que responda a las necesidades metabólicas y nutricionales del paciente crítico.
El tratamiento nutricional especializado debe iniciarse en la fase aguda en los pacientes malnutridos, en aquellos que presenten riesgo nutricional elevado y en los pacientes críticos en los que sea improbable realizar una ingesta oral completa en los siguientes 5 días.
La monitorización del tratamiento nutricional en el paciente crítico debe contribuir a alcanzar el objetivo de aporte calórico proteico identificando la existencia de factores que puedan actuar como impedimentos para lograr dicho objetivo, así como ayudar además a identificar precozmente las complicaciones que puedan surgir.
En el caso de la nutrición parenteral, es relativamente fácil alcanzar los requerimientos nutritivos del paciente, lo que no sucede con la nutrición enteral. En ambas modalidades el inicio debe ser progresivo, comenzando con un aporte del 50-60% de los requerimientos calculados, para alcanzar los requerimientos totales al tercer o cuarto día.
El inicio del soporte nutricional tiene que ser precoz. Cuando hay indicación de tratamiento nutricional especializado, siempre que no existan contraindicaciones, se recomienda iniciar nutrición enteral precoz en las primeras 24-48 horas tras una correcta reanimación.
En el tratamiento nutricional se recomienda, hasta lograr la fase de estabilización, un bajo aporte de calorías no proteicas manteniendo el aporte proteico adecuado. Vigilando además el aporte de vitaminas y electrolitos desde el inicio, corrigiendo los trastornos que aparezcan. Estas pautas se verán modificadas en función de la patología del paciente y sus necesidades individuales.
3.1. Nutrición enteral
La nutrición enteral (NE) se administra para satisfacer los requerimientos nutricionales en aquellos pacientes en los que la ingesta oral es insuficiente o resulta imposible, siempre que el tracto gastrointestinal sea funcionante.
Es una técnica de soporte nutricional a través de la cual los nutrientes se administran directamente en el aparato digestivo del paciente.
La NE es considerada de elección para llevar a cabo el soporte nutricional en el paciente crítico, siempre y cuando no exista contraindicación, iniciándose en las primeras 24-48h una vez se estabilice la situación hemodinámica del paciente.
Ayuda a mantener la integridad gastrointestinal, preservando el metabolismo hepático e intestinal normal, permitiendo conservar el intestino como órgano inmunitario (efecto barrera), además de conseguir la integridad del organismo por su efecto trófico.
La NE presenta varias ventajas frente a la nutrición parenteral, entre las que se encuentran:
- Su menor coste
- Es más segura y fisiológica
- Presenta un menor número de complicaciones, siendo éstas generalmente de menor gravedad.
- Contribuye a la estimulación de la inmunidad intestinal
- Reduce el ileo paralítico, el estrés oxidativo y el riesgo de translocación bacteriana, por la presencia de nutrientes en el tubo digestivo.
- Presenta en la mayoría de los casos buena tolerancia por parte del paciente
- Resulta fácil de utilizar, tanto en centros sanitarios como a nivel domiciliario
3.2. Nutrición parenteral
La nutrición parenteral constituye el método para aportar hidratos de carbono, proteinas (aminoácidos), lípidos y micronutrientes (electrólitos, vitaminas, oligoelementos), en aquellos pacientes incapaces de asimilar la nutrición utilizando la vía digestiva, suministrando de esta manera los nutrientes básicos para el organismo.
Se administra vía intravenosa mediante el uso de un catéter venoso central, siendo de elección la vía subclavia seguida de la yugular o un cateter central de inserción periférica.
En ocasiones se tiene que recurrir a la nutrición parenteral ya sea porque la NE esté contraindicada o porque la cantidad que se administra de ésta es insuficiente para cubrir los requerimientos calórico proteicos del paciente, como ocurre cuando hay intolerancia gastrointestinal a la NE, utilizándose la nutrición parenteral complementaria en este último caso para suplementar la NE.
En todo paciente crítico que no tenga perspectiva de nutrirse en 3 días por vía oral o enteral, se recomienda el inicio de la nutrición parenteral en las primeras 24-48 horas, una vez lograda la estabilidad hemodinámica (adecuada resucitación, TAM igual o >60 mmHg y drogas vasoactivas y lactatos en descenso y/o estables).
De todos modos en los pacientes con nutrición parenteral se debe valorar diariamente su destete gradual, a medida que vaya mejorando la funcionalidad del tracto digestivo.
La suspensión de la nutrición parenteral se realiza de forma gradual, para permitir que el paciente se adapte correctamente a la disminución de las concentraciones de glucosa. Si la nutrición parenteral se finaliza de forma abrupta puede administrarse una solución de dextrosa a la misma velocidad a la que estaba la solución parenteral, durante 1-2 horas, para prevenir la hipoglucemia de rebote.