TEMA 4. FACTORS ESTRESSANTS A LA UNITAT DE CURES INTENSIVES

4.1. INTRODUCCIÓ 

Les Unitats de Cures Intensives són llocs on els professionals que hi treballen sovint es troben amb situacions estressants donada les característiques dels pacients que allí es tracten, els ingressos urgents, les intubacions, les desintubacions no programades, el sagnat d'una traqueotomia, el mal del pacient, la mort, etc. Són exemples d'escenaris que el professional ha de donar una resposta i aquesta deu ser ràpida i eficaç, perquè les conseqüències que es deriven d'elles són greus.

L'estrès laboral es defineix com un conjunt de reaccions emocionals, cognitives, fisiològiques i de comportament a certs aspectes adversos o nocius el contingut, l'organització o de l'entorn de treball. És un estat que es caracteritza per alts nivells d'excitació i d'angoixa, amb la freqüent sensació de no poder fer res davant la situació

Certs nivells d'estrès poden resultar beneficiosos, en molts casos, per incrementar el rendiment i mantenir la salut. Des d'aquest punt de vista, el concepte d'estrès tindria dues accepcions: el "eustres", el qual fa referència a una estimulació que el subjecte és capaç d'afrontar eficaçment amb conseqüències bàsicament positives, i el "distrès", que seria l'experiència excessiva i fora de control del subjecte. No obstant això, habitualment s'utilitza el terme genèric d'estrès per a denominar la situació negativa en què el subjecte no se sent amb recursos per afrontar les excessives demandes del mitjà.

Un determinat grau d'estrès estimula l'organisme i permet que aquest arribi al seu objectiu, tornant a l'estat basal quan l'estímul ha cessat. Els problemes que genera l'estrès sorgeixen quan es manté la pressió i s'entra en estat de resistència. Entre les circumstàncies causals de l'estat de resistència es troben la sobrecàrrega de treball, pressions econòmiques-socials, ambients laborals competitius que, es perceben inconscientment com una amenaça i fan que les persones comencin a percebre sensació d'incomoditat. Quan aquesta sensació es manté en el temps, es pot arribar a un estat d'esgotament, amb possibles alteracions funcionals i orgàniques.

L'estrès es considera una patologia laboral emergent amb especial incidència en el sector serveis i major risc en activitats que demanen una alta dedicació. La infermeria és considerada una activitat estressant, com ho demostra la situació de pandèmia provocada pel Sars-Cov-2 que ha fet visible les elevades càrregues d'estrès que han viscut els professionals assistencials en general i els assistencials de les unitats de medicina intensiva, en particular. 

4.2 FACTORS ESTRESSANTS PER AL PACIENT I LA FAMÍLIA 

En un inici les UCIs van ser concebudes com un espai especial on l'únic protagonista era el malalt, les famílies escassament es tenia en compte i molt menys se'ls donava l'oportunitat de participar en les cures del pacient ingressat. Actualment, com hem vist en el tema anterior, la família ha passat a formar part d'aquestes cures a contribuir i participar directament en la cura del familiar ingressat, amb l'objectiu d'aconseguir una millora en l'evolució de la malaltia i, com han demostrat diferents estudis, disminuir els nivells d'ansietat percebuts pel pacient.

Quan s'entra per primera vegada en una UCI sorprèn la quantitat de tecnologia especialitzada que trobem. Tot d'una el pacient es veu envoltat de cables, monitors i màquines que inicien el seu particular soroll i llums, es converteix en un espai estrany i fred per al pacient, intimidats per tanta tecnologia els pot portar a un estat d'ansietat per la por al desconegut. No és estrany escoltar "em moriré?"

Cal destacar que no tots els pacients viuen de la mateixa manera l'estrès, ni són els mateixos factors els causants d'ell. L'estrès és subjectiu i pot variar d'una persona a un altre. El pacient es veu sotmès a la distorsió que provoca el seu ingrés. Situacions com la contaminació acústica per les contínues alarmes, les mesures de control tensional que s'activen automàticament, l'insomni, la contaminació lumínica, la manca de privacitat, les alteracions socials (l'allunyament de la família, treball i activitats diàries en l'ambient habitual) són motius per desencadenar estrès. No menys importants són els factors psicològics, el risc d'incapacitat i el pensament de mort, són elements potencials per al seu desenvolupament.

La infermera, que treballa en una UCI d'adults, té com a paper essencial diagnosticar, intervenir i buscar solucions davant els factors estressants, ja que un dels seus objectius és la cura humanitzada i integral, que impulsa l'establiment de vincles afectius i minimitza sentiments desagradables a les persones hospitalitzades i la seva família.

L'estudi descriptiu, transversal, observacional realitzat a 50 pacients ingressats a la Unitat de Cures Intensives de l'Hospital Regional entre gener i març de 2017, mostra els 5 factors percebuts com a més estressants pels pacients: 

1. No poder dormir (58%). El fet de mantenir una il·luminació artificial constant, la presència de persones i el fet d'haver-hi moviment durant les 24 hores del dia, administració de medicaments durant la nit, l'absència de finestres o rellotges, el soroll generat pels professionals ... Influeixen negativament en els pacients, fent que no sàpiga distingir en moltes ocasions si és de dia o de nit, alterant així el seu cicle normal de son-vigília. 

2. Escoltar contínuament sons que provenen de les màquines que té connectat (49%). En algunes ocasions evitables, ja sigui per mala col·locació d'elèctrodes, mal ajust d'alarmes. Fins i tot podem rebaixar el nivell d'ansietat del pacient explicant-li que nosaltres vigilem contínuament el seu monitor des del monitor extern, encara que no estiguem físicament present al seu costat d’ell. Informar el pacient sobre certs temes que li produeixin ansietat pot millorar el seu estat. 

3. Tenir set i no poder expressar-la o calmar-la (41%). El fet que un pacient tingui un tub endotraqueal i estigui despert, pot generar un alt nivell d'ansietat en veure que no pot parlar o beure. Per minimitzar aquest nivell d'ansietat podem explicar-li el que li passa i per què ho té lloc. En aquests casos la base de les nostres cures s'ha de basar en la informació al pacient, per tranquil·litzar-lo i explicar-li els motius pels quals no pot beure menjar en aquests moments. 

4. No poder moure alguna part del seu cos per tenir cables, sondes, tubs (38%). Sovint el pacient té limitat els seus moviments per alguns aparells, tub o sonda. En aquests casos hem de proporcionar al pacient el major confort, intentat que les sondes, tubs, drenatges, facin la seva funció, però sense que entorpeixin la confortabilitat del pacient. 

5. No saber l'hora que és (31%). Per evitar que el pacient pugui desorientar tant en espai com en temps és fonamental que sàpiga on es troba i que hora del dia és. Per a això es podrien col·locar rellotges a la vista el pacient. 

D'altra banda, l'estudi realitzat de revisió de la literatura que té com a objectiu analitzar les evidències disponibles sobre els factors estressants relatats pels pacients internats en una unitat de cures intensives d'adults (2017). Van assenyalar quatre grans categories de factors estressants en la perspectiva dels pacients, sent aquestes: ambiental, fisiològica, emocional / psicològica i social. Les categories presenten un total de 16 subcategories i 40 factors estressants.

Taula 3: Factors estressants d'acord amb la mostra revisada. 

Com veiem, la infermera té un paper determinant per evitar el desenvolupament d’alts nivells d'estrès i ansietat en els pacients que té cura a les unitats de medicina intensiva. La relació de confiança que estableixi la infermera amb el pacient, la comunicació eficaç, el temps d'informació que li dediqui, permetrà minimitzar els efectes desencadenants d'ansietat. En definitiva, informar i tranquil·litzar al pacient evitant, en la mesura del possible, aquells elements o situacions que generin estrès i ansietat en el pacient, implicant als membres de l'equip assistencial metges, auxiliars i zeladors.

Un altre factor a tenir en compte són les al·lucinacions o malsons que pot tenir el pacient, derivades de l'aïllament de la família, la pròpia medicació o la manca de descans i son, el que li provocarà més estrès. L'augment en l'horari de visites dels familiars disminuirà els nivells d'ansietat, així com permetre que la família participi en les cures bàsiques del pacient.

Mantenir un ambient sense contaminació acústica, preservar la intimitat, acomodar el pacient perquè se senti segur en el nou espai en què es troba, afavorir el descans millorant la qualitat de la son durant la nit i humanitzar el procés podrem aconseguir una atenció integral del pacient, abastant tant els seus aspectes físics, psicològics com a socials. 

4.2.1. La família a l'UCI 

Existeix una discordança entre els professionals d'infermeria sobre la presència de la família a les UCIs. Hi ha qui pensa que és necessari i beneficiós per al pacient, que els familiars tinguin un accés més fàcil pel que fa a les visites i participació en les cures i altres que opinen que la presència dels familiars empitjora l'estat del pacient i es percep al familiar com "una càrrega".

Quan parlem de cura integral ens estem referint a la cura que hem de prestar tant al pacient com a la seva família es considera doncs, al pacient i al seu entorn com una única unitat de cura l'essència d'aquesta relació rau en la responsabilitat de la infermera de tenir cura tant del pacient com de la seva família, al mateix temps que es cobreixen les necessitats pràctiques i tecnològiques de les UCI. 

L'ingrés d'un familiar a l'UCI genera en l'entorn familiar un sentiment d'incertesa sobre el pronòstic i el futur del seu ser estimat, augmentat per la separació física. A més d'una desorganització i crisi familiar que requereix atenció per part dels professionals d'infermeria. 

Les revisions bibliogràfiques conclouen que els pacients que tenen el suport de la seva família durant l'estada a l’UCI tenen menor puntuació en el nivell d'estrès que aquells pacients que no tenen als seus familiars amb ells 

Les necessitats més importants detectades en els familiars són:

• emocionals,
•  la necessitat de ser informats
• la necessitat de proximitat
• la necessitat de seguretat 

Aquestes necessitats no són ateses de la mateixa manera pels professionals. Sent molt heterogènia la dedicació que se li presta.

El suport emocional per part de la infermera a la família és un aspecte fonamental que contribueix al benestar d'aquesta, en situació de vulnerabilitat, quan el seu familiar es troba ingressat a l'UCI

Els familiars dels pacients crítics hospitalitzats a les UCIs presenten un patiment permanent que desencadena diversos símptomes psicològics, destacant el trastorn d'estrès posttraumàtic, somnolència diürna, disminució de la qualitat de vida i la síndrome post-UCI de la família. Aquesta simptomatologia es pot evitar si s'estableixen uns mecanismes de comunicació efectiva entre pacient-família i professionals.

Els problemes a què s'enfronten les infermeres per a aconseguir uns bons canals de comunicació són: la diversitat cultural, les barreres organitzatives de restricció horària, els recursos insuficients i la formació acadèmica.

D'altra banda, una majoria dels professionals d'infermeria que treballen amb malalts crítics pensen que és positiu fomentar la participació dels familiars en les cures del pacient, ja que això redueix els símptomes psicològics dels familiars i suposa un recurs important per a la recuperació del pacient. Una minoria d'infermers opina que la participació de la família interromp les cures del pacient. 

4.3 FACTORS ESTRESSANTS PER AL PERSONAL. SÍNDROME DE BURNOUT 

Hem anat repetint en aquest tema que les unitats de crítics representen una àrea on l'estrès és present per a tots els que interactuen en elles. Els professionals d'infermeria no són una excepció i analitzar quines són les causes és el que pretenem en aquest apartat. Començarem per descriure en què consisteix l'anomenada síndrome de Burnout. 

La síndrome de burnout es defineix com una síndrome composta per tres dimensions (Maslach 1976):

• L'esgotament emocional: Desgast, pèrdua d'energia o cansament que pot manifestar-se de manera física o psicològica.
• La despersonalització: Canvi negatiu en la relació amb altres persones, desenvolupant-sentiments, actituds i respostes negatives, distants i fredes, especialment cap als usuaris que poden ser considerats com a meres malalties o casos clínics observant una manca de sentiment o sensibilitat cap a ells.
• La baixa realització personal: Tendència a avaluar-se a un mateix i al propi treball de forma negativa a conseqüència de la qual pot aparèixer irritabilitat, evitació de les relacions professionals, baixa productivitat, incapacitat per suportar la tensió, pèrdua de la motivació cap al treball, sentiments de fracàs i baixa autoestima (Maslach i Jackson, 1986). 

Posteriorment l'any 2000, Farber el descriu com un reflex de la majoria dels ambients de treball que hi ha en l'actualitat, ja que s'entén per competència laboral l'exigència de produir cada vegada millors resultats en un menor temps i amb els mínims recursos possibles. Per això, l'autor assenyala quatre variables de gran rellevància per explicar l'aparició i desenvolupament de la síndrome: 

• La pressió de satisfer les demandes d'altres persones.
• La intensa competitivitat.
• El desig d'obtenir major remuneració.
• La sensació de no estar proveït d'una cosa que es mereix 

Aquesta síndrome pot tenir conseqüències psicològiques negatives, però, a més, s'ha constatat que té un impacte negatiu en la salut física. De fet, en els últims anys, s'ha començat a estudiar la utilitat dels marcadors biològics relacionats amb el burnout doncs, facilitarien la prevenció i la detecció precoç d'aquesta síndrome. El Burnout ha estat associat a un elevat risc de malalties cardiovasculars, a una pitjor resposta immunitària i a la presència de trastorns psicosomàtics; per exemple, de tipus gastrointestinal. A això s'afegeixen els comportaments mitjançant els quals s'intenta reduir l'ansietat i que, alhora, intervenen en el deteriorament de la qualitat de vida, com les conductes addictives.

En els últims anys, la investigació sobre el burnout s'ha anat popularitzant en tots els països del món i s'han realitzat estudis relacionats amb professionals de la salut dels professionals de les UCI han estat especialment analitzats en els estudis internacionals sobre burnout i factors estressants. 

Un motiu determinant pel qual s'hagi posat èmfasi en l'estudi i atenció en els professionals que, pel seu tipus i condicions de treball, puguin ser susceptibles de sofrir aquesta síndrome, és perquè hi ha indicis que assenyalen a la fatiga física i emocional, la depressió o les dificultats de concentració amb una relació negativa en el rendiment en entorns on, com en UCI, són necessaris alts nivells d'atenció i motivació durant un període llarg de temps. Per això és important conèixer i tractar els símptomes del Burnout i aquells altres factors estressants que sofreixen els professionals, ja que no només afecten el mateix professional, sinó que es pot veure’s afectada l'assistència, en  relació amb la qualitat de cures prestades, tant al pacient com a la família. 

Els factors identificats que produeixen més estrès en els professionals de l'UCI són: 

• la sobrecàrrega de treball
• la manca de recursos humans per cobrir les necessitats.
• la necessitat de prendre decisions de manera ràpida
• la sobreexigència
• la frustració de no aconseguir la recuperació del pacient
• la falta de temps lliure
• els conflictes jeràrquics
• la mala organització
• els horaris 

Alguns estudis van demostrar (abans de la pandèmia) que hi havia diferències significatives entre el patiment del Burnout entre grups professionals, sent la infermeria enfront dels metges, els que més patien aquesta síndrome. 

A tall de conclusió podríem dir que la correcció dels factors que desencadenen més estrès en la infermeria d'UCI, afavorirà a evitar una baixa eficiència de les cures i de la consecució dels resultats, en pacients crítics els principals proveïdors de cures pateixen esgotament professional. 

4.4. L'UCI EN ÈPOCA COVID: FACTORS ESTRESSANTS PER A PROFESSIONALS, PACIENTS I FAMÍLIA 

La situació excepcional que la pandèmia causada pel SARS-CoV-2 (COVID-19) ha originat un impacte emocional sense precedents tant en els pacients, familiars com els propis professionals i en el propi sistema sanitari, posant en evidència la vulnerabilitat de la societat en general. 

El 30 de gener de 2020, l'Organització Mundial de la Salut (OMS) va declarar la Covid-19 com una emergència de salut pública d'interès internacional, i l'11 de març de 2020 declarava la pandèmia. Arrencava un dels desafiaments més importants per a la població mundial i en ella estem encara. Hem vist com ha alterat dràsticament tant la vida quotidiana com el sistema d'atenció sanitària, esgotant els recursos i sobrecarregant la capacitat d'uns sistemes que moltes vegades van ja al límit de les seves possibilitats, amb falta de mitjans humans i materials. El sistema sanitari ha estat sotmès a tensions sense precedents.

En els sistemes de salut a tot el món hi ha hagut escassetat de llits, en unitats de cures intensives (UCI), ventiladors mecànics, productes sanguinis, medicaments essencials, equipaments de protecció individual (EPI) o test diagnòstics (Melguizo et al. 2020; Berlinger et al. 2020) al que s'afegeix un període de desorientació en la comprensió de la dinàmica de comportament del virus i en la recerca del tractament més efectiu per a la seva neutralització. Aquesta situació ha generat nombrosos conflictes ètics entre els professionals. L'escassetat de mitjans tant de llits d'UCI com de respiradors artificials, han portat a les organitzacions d'especialitats, els grups de professionals i els centres individuals, a preveure la situació per a la distribució dels mitjans assistencials amb els quals comptaven establint criteris de priorització tenint en compte la justícia distributiva. 

En el treball diari dels professionals sanitaris som testimonis i acompanyants del sofriment humà, de la seva fragilitat i del dolor que pugui patir, el que sens dubte té un impacte emocional en la vida diària podent originar l'esgotament emocional del professional. En l'emergència sanitària aquesta situació es multiplica exponencialment sobretot d'aquells professionals, com és el cas de la infermera de l’UCI, que han estat treballant en primera línia i han suportat situacions dramàtiques amb una enorme pressió emocional i física. L'escassetat en els materials, així com la por al contagi, ha generat que presentin una alta prevalença de símptomes de salut mental i distrès moral amb major freqüència en joves, els que seran la força laboral més important durant els anys vinents.

En l'article escrit per Janette Delgado ens assenyala març qüestions ètiques que afectaran la infermeria mundial (Morley et al. (2020): 

1) la seguretat de les infermeres, pacients, col·legues i famílies

2) l'assignació de recursos escassos

3) la naturalesa canviant de les relacions amb els pacients i les seves famílies. 

Les autores estudiades insten les infermeres a cercar fonts de suport durant aquesta pandèmia. Janette Delgado proposa que les ajudes per a les infermeres i en general, per als professionals sanitaris per poder fer front a aquests problemes ètics sigui la resiliència moral. La resiliència es pot entendre com la capacitat de fer front a situacions de crisi en resposta a la complexitat moral, confusió, angoixa o contratemps de la pràctica (Baratz 2015, Rushton 2016) 

Greenberg et al. (2020) assenyalen una sèrie de mecanismes potencials que poden ajudar a mitigar els efectes morals negatius de l'actual pandèmia de Covid-19 en els professionals sanitaris: 

• La preparació primerenca dels professionals per gestionar els problemes morals. A causa de la rapidesa amb la qual  s'han desencadenat els esdeveniments i causa de la gran incertesa que l'ha acompanyat, ha estat molt difícil anticipar-se i preparar els professionals sanitaris per als esdeveniments que anaven a enfrontar, però aquesta situació viscuda, pot servir-nos d’experiència per a futures situacions similars i respondre amb major celeritat per mitigar els efectes secundaris. 

• Ajudar al personal a comprendre les decisions moralment complexes que es prenen, per exemple, mitjançant l'ús de debats articulats en un fòrum per al personal sanitari on discutir els desafiaments emocionals i socials de la cura dels pacients. Assenyalen que la discussió ha de ser dirigida pels líders de l'equip i es pot fer de forma remota si és necessari, ja que la majoria de les persones troben que el suport dels seus col·legues i líder de línia immediata protegeix la seva salut mental. 

• Una vegada que la crisi ha acabat, assenyalen que "els supervisors han d’assegurar-se que es prengui temps per reflexionar i aprendre de les experiències extraordinàriament difícils viscudes per a crear una narrativa significativa en lloc de traumàtica" 

4.4.1. La soledat el sentiment més sentit 

 Les mesures d'aïllament que es va generar en els centres sanitaris com a política de prevenció en la propagació de la infecció i que porto a limitar l'accés de familiars i amics de totes les persones ingressades i en especial les diagnosticades pel virus SARS-CoV-2, va provocar que un nombre significatiu de persones morissin en la més absoluta soledat.

La sensació de col·lapse sanitari present en l'evolució de la pandèmia creava en la societat un sentiment de por per no poder disposar de sistema sanitari que necessitaven i la sensació de patir un alt risc de contagi si s'utilitzaven els centres de salut.

La solitud tant dels pacients ingressats com el grup de població -sobretot de persones grans- que per a evitar el contagi s'ha recomanat l'aïllament, ha estat el sentiment més sentit al qual cal afegir la por, l'ansietat i el temor a la mort. 

La tecnologia ha ajudat a apropar a la família al malalt hospitalitzat, amb l'ajuda dels professionals que intentaven suplir en la mesura de les seves possibilitats aquesta soledat. El suport emocional prestat es veia dificultat pels EPI (equip de protecció), que obstaculitza la comunicació i el contacte amb el pacient en uns moments de situació extrema.

Des d'una reflexió ètica es planteja la vulneració el dret a una mort digna en el context de la pandèmia, el respecte a l'autonomia del pacient i la voluntat de decidir amb qui vol passar els seus últims moments.

Això ens condueix a potenciar polítiques que afavoreixin la disminució dels últims moments en soledat, permetent el comiat amb la presència de la família preservant la seva seguretat.

La deshumanització de la mort té un fort impacte emocional que pot derivar en dols patològics que perduren en les persones pròximes a la víctima. Disposem de recursos per no perpetuar una situació injusta i evitar més patiment del causat per la pròpia emergència sanitària. La mort digna és un èxit terapèutic i un dret fonamental que mereix ser protegit en condicions normals i també en situació de crisi. 

BIBLIOGRAFIA 

• Gracia D, Judez J (eds). Ética en la práctica clínica. 1ª edición. Madrid: Triacastela; 2004
• Montero F, Morlans M. Para deliberar en los comités de ética. 1ª edición. Barcelona; Fundación Doctor Robert;2009
• Gracia D. Fundamentos de Bioética.3ª edición. Madrid: Triacastela; 2008
• García A. Me da que pensar las nuevas tecnologías. Bioética Complutense. 2018; junio (34): 26 – 27.
• Domingo T. ¿Qué es esto que llamamos bioética? La bioética como ciencia estricta. Bioética Cpmplutense. 2017; junio (30): 7-9
• Racomanacions als professionals sanitaris per a l’atenció als malalts al final de la vida. Comité de Bioética de Catalunya. Fundación Victor Grifols i Lucas: 2010
•  Vera Carrasco Oscar. ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS. Rev. Méd. La Paz  [Internet]. 2015  [citado  2021  Abr  16] ;  21( 1 ): 61-71. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582015000100009&lng=esBibliografía con puntos y en Vancouver.
• Velasco Sanz Tayra. Voluntades anticipadas y consentimiento informado en Medicina Intensiva. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2020  [citado  2021  Abr  21] ;  ( 48 ): 41-59. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000100004&lng=es.  Epub 11-Mayo-2020
• Subiela García José Antonio, Abellón Ruiz Juan, Celdrán Baños Ana Isabel, Manzanares Lázaro José Ángel, Satorres Ramis Bárbara. La importancia de la Escucha Activa en la intervención Enfermera. Enferm. glob.  [Internet]. 2014  Abr [citado  2021  Abr  23] ;  13( 34 ): 276-292. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412014000200013&lng=es.
• Henneman EA, McKenzie JB, Dewa CS. Una evaluación de las intervenciones para satisfacer las necesidades de información de las familias de pacientes en estado crítico. Soy J Crit Care. 1992 Nov;1(3):85-93. PMID: 1307911.
• BOE-A-2002-22188 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188&tn=2
• Palomo Navarro Manuel, López Camps Vicent. Intensive Medicine. Bioethical aspects. Information and communication. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2020  [citado  2021  Abr  24] ;  ( 48 ): 23-39. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000100003&lng=es.  Epub 11-Mayo-2020.
• Ribeiro Cristina Aparecida Pereira da Silva, Trovo Monica Martins, Puggina Ana Cláudia. Relatos de vida y fotografía de pacientes sedados en UCI: ¿estrategia de humanización posible?. Enferm. glob.  [Internet]. 2017  [citado  2021  Abr  25] ;  16( 47 ): 453-495. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412017000300453&lng=es.  Epub 01-Jul-2017.  http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.16.3.257291
• Lana Letice Dalla, Mittmann Paloma Stumpf, Moszkowicz Catherina Isdra, Pereira Carla Chaves. Los factores estresantes en pacientes adultos internados en una unidad de cuidados intensivos: una revisión integradora. Enferm. glob.  [Internet]. 2018 [citado  2021  Mayo  01] ;  17( 52 ): 580-611. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412018000400580&lng=es.  Epub 01-Oct-2018.  https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.17.4.307301
• Herrera-Pecoc DA-MAC-S. Habilidades de comunicación en enfermeras de UCI y de hospitalización de adultos. Enfermería Intensiva. Julio - Septiembre 2017;95-140.
• Garrido-Molina JM. Comunicación de malas noticias en el ámbito prehospitalario [Internet]. 2020. Disponible en: https://doi.org/10.20318/recs.2020.4791
• Ignacio Baeza Gómez LCQH, editor. Proyecto "Humanizando los Cuidados Intensivos", nuevo paradigma de orientación de los Cuidados Intensivos. Rev Bio y Der. 2020;48:111–26.
• DUQUE DELGADO, L., RINCÓN ELVIRA, E., & LEÓN GÓMEZ, V.  APOYO EMOCIONAL DE LAS FAMILIAS A LOS PACIENTES EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Revista Ene De Enfermería, febrero (2020).  http://www.ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ RECIBIDO: Febrero 2020  ACEPTADO: Mayo 2020
• Sgreccia E. Manual de Bioética. I Fundamentos y ética biomédica. Madrid: Biblioteca de autores cristianos; 2009
• Gallardo y Francisco Javier Cabrera Godoy ASGAS. Estrés del paciente en UCI: Factores desencadenantes y papel de la enfermera para evitarlo. En: 978-84-697-5195- AI, editor. Cuidados, aspectos psicológicos y actividad física en relación con la salud Volumen III. ASUNIVEP; 2017. p. 333–8.
• Moraga IV. El síndrome de Burnout en profesionales de enfermería de unidades de cuidados críticos. [Facultad de Enfermería]: UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA; 2017 -2018.
• Alba Martín R. Estrés laboral en Enfermería: La escasez de personal actual en cuidados intensivos. Enfermería del Trabajo. 2015;5(22-5–2015):76–81.
• Araujo Hernández M, García Navarro S, García-Navarro EB. Approaching grief and death in family members of patients with COVID-19: Narrative review. Enferm Clin. 2021 Feb;31 Suppl 1:S112-S116. English, Spanish. doi: 10.1016/j.enfcli.2020.05.011. Epub 2020 May 19. PMID: 32723623; PMCID: PMC7236700.
• Consuegra-Fernández Marta, Fernández-Trujillo Alejandra. La soledad de los pacientes con COVID-19 al final de sus vidas. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2020  [citado  2021  Mayo  07] ;  ( 50 ): 81-98. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872020000300006&lng=es.  Epub 23-Nov-2020.
• María del Carmen Ortego; Santiago López; María Lourdes Álvarez; María del Mar Aparicio.