946 522 986  |  692 063 088 9 h. a 17 h.
  1. Inicio
  2. Material didáctico
  3. CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
  4. TEMA 4. ATENCIÓ INICIAL A EL PACIENT CREMAT

TEMA 4. ATENCIÓ INICIAL A EL PACIENT CREMAT

Les cremades són considerades traumatismes, de manera que l'atenció inicial al pacient cremat s'ha de fer segons els protocols generals establerts per a pacients traumàtics.

 

1. PAS (PROTEGIR, AVISAR, SOCÓRRER)

  • Protegir: al personal sanitari, al pacient i a l'entorn. L'objectiu és que no hi hagi més víctimes, per la qual cosa s'ha de tenir especial cura en situacions en què les cremades han estat d'origen químic, elèctriques o per radiacions.

S'ha de senyalitzar el lloc de l'accident, esperar que l'equip de rescat faci el seu treball i portar al pacient a un lloc segur, sempre prenent les mesures de protecció adequades per a la nostra seguretat.

  • Avisar: s'ha de demanar reforç.
  • Socórrer: començar amb la valoració primària.

És important valorar el lloc del sinistre i reconèixer el mecanisme lesiu, ja que com s'ha comentat anteriorment, depenent de l'etiologia de la cremada es veurà modificat l'ordre d'actuació inicial.

 

2. VALORACIÓ PRIMÀRIA

Consisteix en una valoració ràpida del pacient per garantir la seva supervivència immediata.

La primera acció que s'ha de realitzar és frenar el mecanisme que està produint la lesió o l'acció de l'agent lesiu.

En el cas del pacient cremat, s'ha de treure tota la roba sense esperar l'últim punt de la valoració, es col·locarà al pacient en decúbit supí, amb el cos alineat, seguint sempre les normes generals de mobilització del pacient amb politraumatisme i es realitzarà una valoració bàsica per a comprovar el nivell de consciència (conscient, obnubilat o inconscient).

La valoració primària es realitzarà seguint l'algoritme general de reanimació del pacient politraumàtic ABCDE.

 

2.1 Via aèria (Airway)

L'objectiu d'aquest apartat és garantir la permeabilitat de la via aèria i, en aquest tipus de pacients, protegir la columna cervical en vista que sempre es considerarà com a potencialment lesionada mentre no es demostri el contrari.

L'actuació en aquest apartat serà:

  • Obrir la via aèria (VA) i revisar la boca i l'orofaringe per descartar cossos estranys, vòmits, secrecions o sang. En el cas que el pacient es trobi inconscient, l'obertura de la VA es realitzarà mitjançant la maniobra de tracció mandibular, fixant el cap per mantenir l'estabilitat de la columna cervical.
  • Mantenir la VA permeable. En pacients inconscients, s'ha de considerar la col·locació d'una cànula orofaríngia (tub de Guedel). En el cas de no poder garantir la permeabilitat, s'ha de considerar la intubació orotraqueal (IOT).

En pacients amb la cara cremada, la fixació del tub no es pot fer amb adhesius, s'ha de fixar amb cinta o fixar-lo amb sutura al voltant de les dents o al fre labial.

En cas de IOT difícil, s'han de valorar els dispositius supraglòtics o la cricotiroidotomia.

La intubació electiva anticipada s'ha de considerar en situacions de possible inhalació de fums, amb clínica d’estridor o disfonia, ja que l'edema de vies respiratòries altes pot evolucionar ràpidament derivant a una intubació difícil.

En els traumatismes, sempre es consideraran possibles lesions cervicals i, per tant, la col·locació del collarí cervical.

 

2.2 Respiració (Breathing)

En aquest apartat s'ha de garantir una funció respiratòria adequada amb una ventilació i oxigenació sanguínia adequades.

L'actuació en aquest apartat serà:

  • Comprovar si el pacient respira per si mateix, acostant l'orella a la cara del pacient per sentir els sorolls respiratoris i notar l'aire exhalat. A més, es mirarà si té moviments toràcics o abdominals i si són simètrics.
  • En tots els pacients amb cremades significatives s'ha d'administrar oxigen suplementari:

Si el pacient ventila espontàniament, s'administrarà oxigen amb una màscara Monagan amb reservori per millorar l'oxigenació i, més endavant, es valorarà el canvi per una màscara Venturi o cànules nasals.

En el cas que el pacient no ventili o la ventilació no sigui efectiva, ens trobarem davant una aturada respiratòria. Es procedirà a fer insuflacions amb una màscara amb bossa autoinflable connectada a oxigen a 15 L / min, considerant-se la IOT. S'ha de descartar que estigui també en aturada cardíaca ja que si no s'haurien d’iniciar compressions de la maniobra de reanimació cardiopulmonar.

 

2.3 Circulació (Circulation)

L'objectiu de la valoració de la circulació és mantenir una adequada funció cardiocirculatòria per garantir l'aportació d'oxigen i nutrients als òrgans vitals. En cas contrari, el fracàs d'aquesta funció portaria al xoc.

Per comprovar la presència de circulació, s'ha de confirmar mitjançant l'existència de pols. La perfusió perifèrica es pot valorar ràpidament a través del farciment capil·lar, el qual ha de ser inferior a dos segons en pacients normovolèmics.

Pel que fa al xoc, al principi pot estar compensant, mantenint la tensió arterial però provocant taquicàrdia, taquipnea, oligúria i signes de mala perfusió tissular perifèrica. En etapes més avançades, apareix la hipotensió i el compromís dels òrgans vitals causa de la mala perfusió.

El xoc més freqüent és l’ hipovolèmic. En el cas de pacients traumàtics la causa principal és l'hemorràgia i en cremats és causat pels canvis en la permeabilitat endotelial, tant a la zona cremada com en tot l'organisme en general, sobretot en cremades extenses (SCQ> 15% en adults i SCQ> 10% en nens menors de 10 anys i adults majors de 50 anys).

Per tant, els factors que influeixen en l'evolució del xoc en el pacient cremat és causat per l'extensió total de la cremada, el temps transcorregut des de la cremada i la quantitat de líquids aportats.

En SCQ iguals o inferiors a un 30%, és improbable que aparegui un xoc descompensat en les primeres 2 hores, fins i tot sense aportació de líquids.

Altres tipus de xocs que es donen en pacients traumàtics són el xoc obstructiu per pneumotòrax o taponament cardíac, el xoc cardiogènic causa d'una contusió cardíaca o arítmies i el xoc neurogen amb vasodilatació per traumatisme a la medul·la espinal.

L'actuació en aquest apartat serà:

  • Comprovar el batec de cor i la seva efectivitat mitjançant la palpació de polsos centrals. En una cremada extensa i profunda, la palpació, l'auscultació i la mesura de la tensió arterial es pot veure dificultada, a més de la valoració de la temperatura de les extremitats, el color de la pell i el farciment capil·lar distal.
  • En cas de no trobar batec, s'han d'iniciar compressions toràciques de la maniobra de reanimació cardíaca. S'ha de valorar la possibilitat d'un xoc cardiogènic o obstructiu.
  • Assegurar una volèmia adequada per mantenir la irrigació tissular mitjançant la canalització d'una o dues vies venoses perifèriques (VP) per a la reposició de líquids i controlar les possibles hemorràgies.

S'ha d'intentar canalitzar la VP en zones no cremades, en cas de ser en una zona cremada s'ha de fixar mitjançant sutures.

En cas de no poder canalitzar un accés venós, col·locar una via intraòssia a la tíbia com a primera elecció.

Inicialment, la reposició de líquids es realitza amb sèrum fisiològic (SF) o Ringer Lactat (RL). No està indicat fer servir sèrum glucosat (SG) en un primer moment.

El sèrum d'elecció en pacients cremats és el RL sobretot en grans quantitats, ja que té una composició electrolítica més equilibrada i aporta bicarbonat per fer-li front a l'acidosi metabòlica, a diferència del SF que pot causar acidosi hiperclorémica en grans quantitats.

En cas que no hi hagi compromís hemodinàmic en un pacient politraumàtic, es considera una bona pràctica administrar una càrrega de 500 ml en els primers 30 minuts.

En cas de compromís hemodinàmic s'ha d'iniciar l'administració d'una càrrega de 1000ml, el més ràpid possible. L'administració de col·loides està indicada per estabilitzar hemodinàmicament al pacient en segona línia, ja que en fase aguda podria augmentar l'edema intersticial.

 

2.4 Disfunció neurològica (Dissability)

L'objectiu d'aquest apartat és valorar l'estat neurològic del pacient i alertar de possibles lesions cranials o medul·lars greus que puguin necessitar un tractament neuroquirúrgic urgent.

Alteracions en els apartats ABC de la valoració, poden causar alteracions del nivell de consciència per hipòxia o hipovolèmia. Per aquest motiu, s'han de resoldre les alteracions anteriors abans de realitzar la valoració neurològica.

Les cremades, sense més factors associats, no justifiquen alteracions neurològiques excepte les elèctriques, que podrien causar disfuncions del sistema nerviós central, perifèric i autònom.

L'actuació en aquest apartat serà:

  • Exploració neurològica bàsica mitjançant la valoració de l'escala de coma de Glasgow. Aquesta escala valora el nivell de resposta ocular, verbal i motora a través d'estímuls verbals i dolorosos. La puntuació màxima i normal és 15 i la mínima és 3, considerada estat de coma.
  • Exploració de pupil·les, valorant el diàmetre, la resposta a la llum i la simetria.
  • Exploració bàsica de funcions motores i sensitives de les extremitats per a la detecció de possible lesió medul·lar.
  • Descartar altres possibles causes com són la inhalació de fums, hipotèrmia sobretot en nens petits, hipoglucèmia i tòxics.
  • Tractament adequat segons els resultats de les exploracions.

Un Glasgow igual o inferior a 8 indica lesió neurològica greu i s'ha de considerar la IOT. Determinar, prèviament, la glicèmia capil·lar.

En casos de traumatisme craneoencefàlics (TCE), des d'un primer moment de han d'adoptar mesures de protecció cerebral, evitant la hipòxia, la hipotensió arterial, la hipertèrmia, afavorir el drenatge venós del cervell elevant el cap i el tronc a 30º (si les lesions traumàtiques ho permeten) i aconseguir nivells de sedoanalgèsia adequats.

 

2.5 Exposició (Exposure)

L'objectiu d'aquesta última valoració primària és identificar les lesions evidents i signes d'alarma que orientin per fer una valoració completa de les lesions a la valoració secundària.

En un pacient traumàtic se li ha de retirar tota la roba, així com les joies i complements per a evitar problemes per compressió o circulatoris.

En el cas de pacients cremats, l'actuació en aquest apartat serà:

  • Es retirarà la roba, fins i tot la que es trobi enganxada a les zones cremades i els complements, ja que conserven fàcilment la calor.
  • S'evitarà realitzar constricció un cop aparegut l'edema de la cremada.
  • L'entorn ha de ser apropiat per evitar una pèrdua innecessària de calor i mantenir la intimitat del pacient i, per tant, s'ha de cobrir al pacient per minimitzar el risc d'hipotèrmia, especialment en nens petits.

 

3. VALORACIÓ SECUNDÀRIA

Un cop finalitzada la valoració primària (ABCDE), tenint controlades totes les alteracions que hagin pogut aparèixer i que suposin un risc per a la vida del pacient, és el moment de continuar amb la valoració secundària.

En aquesta valoració, l'objectiu serà completar la història clínica del pacient amb les dades més rellevants, avaluant el tipus de sinistre i realitzant l'examen físic de forma ràpida, completa i sistemàtica per acabar de categoritzar les lesions presents i detectar altres que hagin passat per alt a la primària.

Completar la història clínica i avaluar el tipus de sinistre, es realitzarà amb l'ajuda del pacient en el cas que estigui conscient i col·laborador. En cas contrari, seran els familiars o persones que hagin estat presents al lloc dels fets.

Durant la valoració secundària, i sobretot si el pacient empitjora, s'anirà revaluant l’ABCDE.

 

3.1 Anamnesi

Les dades que es recolliran seran sobre si hi ha al·lèrgies, medicació habitual, antecedents mèdics i quirúrgics, estat immunològic, hàbits tòxics i l'hora de l'última ingesta.

En cas de dones, es preguntarà sobre la possibilitat que estigui embarassada. 

 

3.2 Avaluació del sinistre i de l'entorn

Aquesta avaluació es realitzarà mitjançant unes preguntes:

  • Quan s'ha produït? Per definir l'hora zero de la cremada, ja que s'ha de tenir en compte per a calcular la reposició hidroelectrolítica.
  • On s'ha produït? Per definir el lloc de l'accident.
  • Amb què? Per definir l'agent causal.
  • Com? Per definir les circumstàncies ambientals, si ha estat de forma casual o intencionat.

 

3.3 Exploració física

Com s'ha comentat anteriorment, és una valoració sistèmica de tot el cos, del cap als peus, amb l'objectiu d'identificar qualsevol traumatisme associat a la cremada o sospitar d'una inhalació de fums.

Per realitzar la valoració de la part posterior del cos, s'ha de tenir en compte que es tracta d'un pacient traumàtic i les precaucions existents en les mobilitzacions d'aquests.

 

3.4 Exploració de les cremades

En aquest apartat es valoraran les cremades segons l'extensió, profunditat i localització, entre altres, comentats anteriorment (Tema 2, apartat 5. Valoració d'una cremada).

 

4. TRACTAMENT INICIAL

4.1 Hidratació en el pacient cremat

Un dels ítems més importants en el tractament del pacient gran cremat és garantir una hidratació adequada.

No totes les cremades necessitaran fluïdoteràpia. Està indicada en cremades moderades o grans, en què l'extensió és> 15% en adults i> 10% en nens de fins a 2 anys.

L'objectiu de la reposició de volum és afrontar les pèrdues previsibles per la cremada per mantenir l’hemodinàmia del pacient.

Com s'ha comentat en l'apartat C de la valoració primària, la pèrdua de volèmia es dóna per l'extravasació del contingut vascular a causa dels canvis en la permeabilitat endotelial. Aquests canvis són dinàmics sobretot en l’"hora 0" i s'aniran revertint progressivament fins a normalitzar a partir de les 48h.

La hidratació durant les 2 primeres hores després de la cremada es realitzaran segons la SCQ. Si aquesta és <30% s'administraran 10ml / kg / hi si és> 30% s'administraran 20ml / kg / h de RL com elecció o SF. En aquesta pauta, a diferència de la de Parkland per a adults o de Carvajal per a nens, s'està administrant més volum, per la qual cosa comporta un risc de sobrehidratació, per això només es recomana el seu ús durant les 2 primeres hores i ajustant segons resposta diürètica.

En cas de preveure una demora de> 2h fins al tractament definitiu, s'han d'aplicar les fórmules clàssiques de reposició hídrica, ja que són més adequades pel que fa a volum i ritme d'infusió.

  • El càlcul delvolum a reposar és proporcional a la SCQ sense tenir en compte les cremades epidèrmiques, ja que no suposen una afectació important en la permeabilitat vascular.
  • El ritme d'infusió s'ha d'ajustar als canvis de la permeabilitat vascular. Per tant, la meitat delvolum total s'ha d'administrar durant les primeres 8 hores a partir de l’"hora 0" i l'altra meitat durant les següents 16 hores.

La fórmula que s'utilitzarà per a realitzar el càlcul de la hidratació en pacients cremats adults és la de Parkland, que indica:

  • Volum total = 4ml /% SCQ (sense comptabilitzar les cremades epidèrmiques) / Pes (kg).
  • Definida l’"hora 0".
  • Les primeres 8h s'administrarà el 50% delvolum total.
  • Les següents 16h s'administrarà el 50% restant.

La reposició es farà amb solucions cristal·loides, com s'ha comentat anteriorment, sento el sèrum d'elecció el RL i sinó SF 0,9%.

L'administració de col·loides en la reanimació és més controvertida, ja que els canvis en la permeabilitat endotelial afavoreixen la seva sortida a l'interstici, portant encara més líquid fora de l'espai vascular. Per tant, s'hauria d'iniciar l'administració d'aquests a partir de la 8a hora, quan ja s'hagi normalitzat una mica més la permeabilitat endotelial.

Molts autors aconsellen utilitzar Albúmina humana al 20% amb volums de 0,5ml /% SCQ/Kg. Sempre tenint en compte que l'objectiu final de l'adult és aconseguir una diüresi de 0,5ml / kg / h.

D'altra banda, trobem la hidratació en pediàtrics, per als quals s'utilitza la fórmula de Carvajal, ja que les fórmules pediàtriques aporten més líquids (tenen en compte les pèrdues per la cremada i les pèrdues basals) i es té en compte la superfície corporal i no el pes com en adults.

La fórmula de Carvajal és:

  • Volum total = necessitats basals de 2.000ml / SCT (m2) + pèrdua per cremada de 5.000ml / SCQ (m2 i sense comptabilitzar les cremades epidèrmiques).
  • Definida l’"hora 0".
  • Primeres 8 hores: administrar 50% delvolum total.
  • Següents 16 hores: administrar 50% delvolum total restant.

La SCT es calcula mitjançant la Fórmula de Mosteller, que consisteix a calcular l'arrel quadrada del producte de l'alçada pel pes i dividir el resultat per 60.

En el cas de pacients pediàtrics, per a la reposició s'utilitzen solucions hidroelectrolítiques més riques en sodi (Na) i glucosa, a més d'afavorir l'aportació de col·loides des d'un inici.

La reposició de pèrdues per la cremada es realitza amb plasmalyte 148ª o amb RL, afegint seroalbúmina des d'un inici (450ml de cristal·loides + 50 ml seroalbúmina 20%).

La reposició de pèrdues basals es realitza amb sèrum glucosalí 1/3 (SGS 0,33%) enriquit amb potassi (500 ml de SGS + 10mEq CLK). En el cas d'hipoglucèmia, utilitzar plasmalyte o RL.

L'objectiu final és aconseguir una diüresi> 1 ml/kg/h en nens i de 2ml/Kg/h en lactants.

Pel que fa a la hidratació en les cremades elèctriques per alt voltatge, els requeriments de volum en aquest tipus de cremades són més grans que els estimats en les fórmules clàssiques. A més, alliberen grans quantitats de mioglobina i, per tant, la possibilitat d'ocasionar una fallada en la funció renal per la seva precipitació en el túbul renal.

A conseqüència, a més d'incrementar el volum total de líquids administrats, s'ha d'afavorir l'eliminació dels cromògens mitjançant l'administració de manitol, per facilitar el seu arrossegament i l’alcalinització de l'orina per facilitar la seva solubilitat.

 

4.2 Refredament de les cremades

Primerament s'ha d'interrompre el mecanisme lesiu d'una cremada retirant la roba i els complements durant la valoració primària, en l'apartat I de l'algoritme. El següent pas és refredar la lesió.

Per fer-ho, es troben diferents mètodes.

D'una banda, es pot fer una cura humida amb sèrum fisiològic o aigua. Aquesta cura pot presentar risc d'hipotèrmia en cremades extenses, per la qual cosa no es recomana en SCQ> 15% SCT.

D'altra banda, en els últims anys s'han comercialitzat uns apòsits (Watergel®, Burn Shield®, Entre d'altres) de fàcil aplicabilitat, els quals refreden les cremades sense produir hipotèrmies, a més d'aportar cert efecte analgèsic i presentar una funció de barrera contra infeccions. Aquests apòsits són els d'elecció sempre que estiguin disponibles.

En el cas de cremades per congelació, el refredament estarà contraindicat. El reescalfament ha de ser ràpid mitjançant la immersió de la part afectada en aigua calenta a una temperatura de fins a 40-42º, fins que el teixit recuperi la perfusió sanguínia en la part més distal. Normalment uns 20-30 minuts solen ser suficients.

 

4.3 Aïllar la cremada

Un cop realitzada la valoració de la cremada, s'ha d'aïllar amb una talla estèril per intentar reduir el risc de contaminació i la pèrdua de calor, a més de l'estímul dolorós quan queda exposada a l'entorn.

 

4.4 Reavaluació continuada de l'ABCDE

De la mateixa manera que en la valoració secundària, durant el tractament inicial també s'ha d'anar revaluant l’ABCDE, sobretot si el pacient empitjora.

Altres ítems a valorar són:

  • En el pacient gran cremat adult que es troba hemodinàmicament inestable, s'ha de valorar l'associació d'un opiaci (clorur mòrfic o fentanil) amb benzodiazepines (midazolam) en infusió contínua. Un cop estabilitzat, es recomana combinar paracetamol més un opiaci. En el cas dels nens es considera la ketamina.
  • L'administració d'antiemètics, si precisa.
  • Col·locació de sonda nasogàstrica (SNG). En pacients traumàtics pot estar indicada si hi ha sospita d’ili paralític i, especialment, si el trasllat a l'hospital es realitza per mitjà aeri, ja que aquest pot implicar complicacions en l'estat delpacient a conseqüència delcanvi de pressió atmosfèrica.

En cas de sospita d'un traumatisme de la base de crani, la sonda ha de ser oro-gàstrica en comptes de nasogàstrica.

Es recomana mesurar els residus gàstrics cada 4h.

 

4.5 Cures específiques segons etiologia//Actuació immediata segons etiologia

En el cas de cremades químiques, s'ha de considerar la possibilitat d'afectació sistèmica per l'absorció del producte a través de la pell, mucoses o inhalació.

A nivell local, s'aconsella el desbridament de les flictenes (per reduir el temps de contacte i l'absorció) i diluir al màxim el producte químic.

El rentat de la zona es realitzarà amb abundant sèrum o aigua a una temperatura entre 8-25° (mitjana de 15°) durant 15 minuts mínim. S'aconsellen uns 20 minuts en cas d'àcids i 30 minuts per als alcalins, a més de mantenir-lo fins que el pacient noti millora pel que fa a dolor local o cremor. Si el pacient està en decúbit supí, s'ha de posar el capçal a 15° per afavorir que el líquid vagi caient per fora i la irrigació es realitzarà a 15cm de distància per evitar esquitxades cap al personal sanitari. Per recordar-ho s'utilitza la Regla del 15:

  • Temperatura de l'aigua: 15°C
  • Temps d'irrigació: 15 minuts
  • Inclinació delcapçal de la llitera: 15°
  • Distància d'irrigació: 15 centímetres.

S'ha de tenir en compte l'agent químic causant de la cremada, ja que no sempre es podrà irrigar amb aigua. Per exemple, els metalls com el sodi, el potassi o el liti poden explotar en contacte amb l'aigua, de manera que l'actuació davant una cremada amb aquestes substàncies seria retirar les restes i protegir les zones amb vaselina líquida, sense irrigar.

D'altra banda, s'ha de valorar si hi ha algun agent neutralitzant per a aquests metalls, encara que no s'ha de perdre temps buscant-lo. Un neutralitzant universal és el Diphoterine®. Aquesta substància és activa enfront de més de 600 elements químics, bloqueja les reaccions químiques en els teixits, a més de no provocar hipotèrmia, no és irritant ni tòxica i la seva efectivitat és immediata.

 

Cremades químiques especials:

  • Àcid fluorhídric: pot produir arítmies. El tractament d'elecció és el gluconat càlcic en gel per via tòpica (3,5g de gluconat càlcic al 2,5% barrejat amb 150g de lubricant, aplicant-lo en la ferida 4-6 vegades / dia durant 4-6 dies). Una altra forma d'administració delgluconat càlcic 10% és mitjançant injecció subcutània per a un alleujament immediat del dolor. Es troba l’Hexafluorine® com neutralitzant específic de l'àcid fluorhídric.
  • Àcid sulfúric: no s'ha de realitzar amb aigua, ja que reacciona alliberant calor. S'ha d’assecar amb un teixit absorbent, sense fregar i neutralitzar amb bicarbonat sòdic.
  • Magnesi: no es troben neutralitzants per a aquesta substància.
  • Fòsfor: aquest element en contacte amb l'aire forma dos derivats. El fòsfor vermell, el qual no és tòxic, i el blanc, el qual sí que és perillós pel fet que es tracta d'un producte molt inflamable causant cremades tèrmiques i en contacte amb l'oxigen es converteix en àcid fosfòric ocasionant cremades químiques. El seu neutralitzant és el sulfat d coure a l'1%. És important la immersió de la zona afectada en aigua per evitar la inflamació delfòsfor al no permetre el contacte amb l'aire.
  • Quitrà: el dissolvent d'elecció és l'oli d'oliva, ja que és impermeable amb l'aigua i conserva molt bé la calor. També es troben altres dissolvents com l'èter, la gasolina i el querosè unifiliat, tot i que no s'aconsella la utilització d'aquests per la seva toxicitat per als teixits.

 

Un altre tipus de cremades que podem trobar són les elèctriques. Abans de tocar a el pacient s'ha d'aïllar per no electrocutar-nos (P. del PAS) i comprovar immediatament si hi ha hagut aturada cardiorespiratòria (PCR) i si cal iniciar maniobres de reanimació cardiopulmonar (RCP). Un cop recuperat en cas de PCR o si no l'ha presentat, s'ha de refredar i cobrir les lesions visibles. S'ha de realitzar un electrocardiograma (ECG) i monitoratge per al control d’arítmies.

En els pacients amb cremades elèctriques per alt voltatge pot aparèixer hemoglobina o mioglobina en orina a causa de la destrucció tissular (rabdomiòlisi), podent produir-se una obstrucció del túbul renal. Per evitar-ho, s'ha de forçar la diüresi amb l'objectiu aproximat de 1ml/Kg / hora i que no sigui inferior a 100 ml / h.

Pel que fa a les cremades per radiacions ionitzants, s'ha de tenir en compte si únicament han rebut irradiació externa o si s'han contaminat amb materials radioactius, de manera que seguiran irradiant, suposant un perill per al personal que l'assisteix.

En el cas de productes adherits a la pell com ara la cera, plàstics o resines, entre d'altres, tenen una alta capacitat de retenir la calor per la qual cosa s'ha de refredar com més aviat millor i deixar la retirada per a més endavant, a l'hospital. Si en intentar retirar es desprèn la pell, és millor retirar-lo i cobrir la lesió amb el mateix material que es cobriria la cremada (Watergel® o gases amarades amb sèrum).

 

4.6 Què cal evitar?

  • La via d'elecció per a un gran cremat és la intravenosa (IV). S'ha d'evitar l'administració de fàrmacs via intramuscular (IM) o subcutània (SC) a causa de la mala absorció que es produiria per l'alteració en la permeabilitat capil·lar.
  • Les vies venoses centrals. La via venosa perifèrica curta és de primera elecció i com a segona elecció es troba la via intraòssia.
  • S'ha d'evitar administrar antibioteràpia sistèmica profilàctica.
  • En el cas d'administrar substàncies tòpiques sobre les cremades, s'hauran de retirar a l'arribada delpacient a l'hospital per poder realitzar una valoració òptima de les lesions.
  • S'ha d'evitar el desbridament de les flictenes si no és possible garantir unes condicions adequades d'esterilitat i asèpsia, excepte les cremades químiques.
  • Fer escarotomies, excepte en cremades toràciques que posen en risc la vida delpacient en comprometre la ventilació.
  • Embenats restrictius que limiten l'expansió de la zona cremada per l'edema.
  • El sondatge vesical si es preveu que el trasllat a l'hospital serà
  • La hipotèrmia, sobretot en nens i lactants. Evitar fonts de calor directes i en cremades per congelació evitar que la zona afectada es torni a refredar.

 

5. CRITERIS DE DERIVACIÓ

Els criteris de derivació (a atenció primària o hospitalària) d'un pacient s'estableixen segons les característiques de les cremades que presentin, tenint en compte l'extensió, profunditat, etiologia, localització i els possibles factors associats.

 

5.1 Derivació a atenció primària

Es derivessin a centre d'atenció primària (CAP) les cremades lleus quan:

  • La SCQ <5%.
  • No siguin de tercer grau.
  • L'origen sigui únicament una font de calor.
  • No afecti àrees funcionals o comprometin l'estètica.
  • No sigui circular
  • No presenti factors associats.

En aquest cas, es donen dues opcions:

  • Es derivarà al CAP/CUAP de la zona, en el qual es netejarà la cremada amb sèrum fisiològic, es cobrirà amb hidrogel o gasa humida i s'aïllarà amb una talla neta.
  • Es realitzarà la cura de la cremada amb sulfadiazina argèntica a l'1% i es donarà l'alta "in situ". En aquest cas, s'haurà de revisar pel seu metge en menys de 24 hores.

 

5.2 Derivació hospitalària segons ABA

El pacient cremat es traslladarà al seu hospital de referència per a la valoració primària i es decidirà el seu trasllat a la Unitat de Cremats, si cal.

El pacient serà derivat directament a la Unitat de Cremats quan:

  • Siguin cremades extenses amb SCQ> 15% en pacients de 10 - 50 anys o SCQ> 10 en pacients < 10 anys, >50 anys o dones embarassades.
  • La cremada sigui de tercer grau amb SCQ> 5%.
  • S'hagin produït per congelació, per alt voltatge (> 1000 volts), per àcid fluorhídric o per radiació ionitzant.
  • Siguin dèrmiques profundes i subdèrmiques quan afectin àrees anatòmiques que comprometin la funció i l'estètica.
  • Totes les dèrmiques i subdèrmiques circulars.

 

5.3 Trasllat

El trasllat del pacient cremat s'ha de realitzar en condicions adequades i sense retardar per l'espera de resultats de proves analítiques.

Per realitzar-lo, les cremades es protegiran amb gases xopes amb SF o amb els apòsits. Aquests es subjectaran amb una malla o bena elàstica de tal manera que si la zona afectada s'edematitza, pugui expandir-se i no produir compromís circulatori.

En arribar a la destinació, s'ha de lliurar un informe per escrit on consti detalladament la següent informació:

  • Estat delpacient (ABCDE) i evolució.
  • Medicació, hora i via d'administració.
  • Diüresi: quantitat i coloració.
  • Etiologia delsuccés i la / cremada / s.
  • Objectes personals.

 

BIBLIOGRAFIA

 

  • Buendía A, Mazuecos J, Camacho FM. Manual de dermatología: anatomía y fisiología de la piel. Grupo Aula Médica 2ª edición. [Internet]. 2018; 1.
  • Culleiton AL, Simko LM. Cuidados en los pacientes quemados. Nurs (Ed española) [Internet]. 2014;31(3):28–36. Disponible en:  http://dx.doi.org/10.1016/j.nursi.2014.07.010
  • Marcelo I, Ordóñez MS. Dermatología básica para el médico general. Universidad de Cuenca. [Internet]. 2016.
  • Pérez MT, Martínez P, Pérez L, Cañadas F. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras [Internet]. Artefacto. 2016. 1–120. Disponible en:www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesaludAsesora
  • Salgado L, Robledo JM, Ruiz JE, Hernández OH. Gran quemado en la Unidad de Cuidado Crítico. Acta Colomb Cuid Intensivo [Internet]. 2020;20(3):176–184. Disponible en:https://doi.org/10.1016/j.acci.2019.12.008
  • Rossich R, Dominguez P. Protocolo de quemados. Sociedad y fundación española de cuidados intensivos pediátricos. Feb 2020.
  • Valerón ME, Pérez O. Manejo de los pacientes quemados. Sociedad y fundación española de cuidados intensivos pediátricos. Ene 2010.
  • Fernández Y, Melé M. Quemaduras. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:275-287. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/21_quemaduras.pdf
  • Petit  JM. Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atención primaria. 2010.
  • Dueñas A, Burillo G, Alonso JR, Bajo A, Climent B, Corral E et al. Bases para el manejo clínico de la intoxicación por humo de incendios. Documento de consenso. Med Intensiva 2010; 34(9):609-619. Disponible en:  http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v34n9/consenso.pdf
© 2026 SalusPlay
Aviso legal | Política de privacidad | Política de cookies