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TEMA 4. ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE QUEMADO

Las quemaduras son consideradas traumatismos, por lo que la atención inicial al paciente quemado se debe hacer según los protocolos generales establecidos para pacientes traumáticos. 

1. P.A.S (PROTEGER, AVISAR, SOCORRER)

  • Proteger: al personal sanitario, al paciente y al entorno. El objetivo es que no haya más víctimas, por lo que se debe tener especial cuidado en situaciones en que las quemaduras han sido de origen químico, eléctricas o por radiaciones.

Se debe señalizar el lugar del accidente, esperar a que el equipo de rescate realice su trabajo y llevar al paciente a un lugar seguro, siempre tomando las medidas de protección adecuadas para nuestra seguridad.

  • Avisar: se debe solicitar refuerzo.
  • Socorrer: empezar con la valoración primaria.

Es importante valorar el lugar del siniestro y reconocer el mecanismo lesivo, ya que como se ha comentado anteriormente, dependiendo de la etiología de la quemadura se verá modificado el orden de actuación inicial. 

2. VALORACION PRIMARIA

Consiste en una valoración rápida del paciente para garantizar su supervivencia inmediata.

La primera acción que se debe realizar es frenar el mecanismo que está produciendo la lesión o la acción del agente lesivo.

En el caso del paciente quemado, se debe quitar toda la ropa sin esperar al último punto de la valoración, se colocará al paciente en decúbito supino, con el cuerpo alineado, siguiendo siempre las normas generales de movilización del paciente politraumatizado y se realizará una valoración básica para comprobar el nivel de conciencia (consciente, obnubilado o inconsciente).

La valoración primaria se realizará siguiendo el algoritmo general de reanimación del paciente politraumático ABCDE.

2.1 Vía aérea (Airway)

El objetivo de este apartado es garantizar la permeabilidad de la vía aérea y, en este tipo de pacientes, proteger la columna cervical en vista de que siempre se considerará como potencialmente lesionada mientras no se demuestre lo contrario.

La actuación en este apartado será:

  • Abrir la vía aérea (VA) y revisar la boca y la orofaringe para descartar cuerpos extraños, vómitos, secreciones o sangre. En el caso de que el paciente se encuentre inconsciente, la apertura de la  VA se realizará mediante la maniobra de tracción mandibular, fijando la cabeza para mantener la estabilidad de la columna cervical.
  • Mantener la VA permeable. En pacientes inconscientes, se debe considerar la colocación de una cánula orofaríngea (tubo de Guedel). En el caso de no poder garantizar la permeabilidad, se debe considerar la intubación orotraqueal (IOT).

En pacientes con la cara quemada, la fijación del tubo no se puede hacer con adhesivos, se debe fijar con cinta o fijarlo con sutura alrededor de los dientes o al frenillo labial.

En caso de IOT difícil, se deben valorar los dispositivos supraglóticos o la cricotiroidotomia.

La intubación electiva anticipada se ha de considerar en situaciones de posible inhalación de humos, con clínica de estridor o disfonía, ya que el edema de vías respiratorias altas puede evolucionar rápidamente derivando a una intubación difícil.

En los traumatismos, siempre se considerarán posibles lesiones cervicales y, por tanto, la colocación del collarín cervical. 

2.2 Respiración (Breathing)

En este apartado se debe garantizar una función respiratoria adecuada con una ventilación y oxigenación sanguínea adecuadas.

La actuación en este apartado será:

  • Comprobar si el paciente respira por sí mismo, acercando el oído a la cara del paciente para escuchar los ruidos respiratorios y notar el aire exhalado. Además, se mirará si tiene movimientos torácicos y/o abdominales y si son simétricos.
  • En todos los pacientes con quemaduras significativas se debe administrar oxígeno suplementario:

Si el paciente ventila espontáneamente, se administrará oxigeno con una mascarilla Monagan con reservorio para mejorar la oxigenación y, más adelante, se valorará el cambio por una mascarilla Venturi o cánulas nasales.

En el caso de que el paciente no ventile o la ventilación no sea efectiva, nos encontraremos ante un paro respiratorio. Se procederá a hacer insuflaciones con una mascarilla con bolsa autoinflable conectada a oxigeno a 15 L/min, considerándose la IOT. Se tiene que descartar que esté también en paro cardíaco ya que si no se deberían iniciar compresiones de la maniobra de resucitación cardiopulmonar. 

2.3 Circulación (Circulation)

El objetivo de la valoración de la circulación es mantener una adecuada función cardiocirculatoria para garantizar el aporte de oxigeno y nutrientes a los órganos vitales. En caso contrario, el fracaso de esta función llevaría al shock.

Para comprobar la presencia de circulación, se debe confirmar mediante la existencia de pulso. La perfusión periférica puede valorarse rápidamente a través del relleno capilar, el cual debe ser inferior a dos segundos en pacientes normovolémicos.

En cuanto al shock, en un principio puede estar compensando, manteniendo la tensión arterial pero provocando taquicardia, taquipnea, oliguria y signos de mala perfusión tisular periférica. En etapas más avanzadas, aparece la hipotensión y el compromiso de los órganos vitales debido a la mala perfusión.

El shock más frecuente es el hipovolémico. En el caso de pacientes traumáticos la causa principal es la hemorragia y en quemados viene dado por los cambios en la permeabilidad endotelial, tanto en la zona quemada como en todo el organismo en general, sobretodo en quemaduras extensas (SCQ >15% en adultos y SCQ >10% en niños menores de 10 años y adultos mayores de 50 años).

Por tanto, los factores que influyen en la evolución del shock en el paciente quemado viene dado por la extensión total de la quemadura, el tiempo transcurrido des de la quemadura y la cantidad de líquidos aportados.

En SCQ iguales o inferiores a un 30%, es improbable que aparezca un shock descompensado en las primeras 2 horas, incluso sin aporte de líquidos.

Otros tipos de shocks que se dan en pacientes traumáticos son el shock obstructivo por neumotórax o taponamiento cardíaco, el shock cardiogénico debido a una contusión cardíaca o arritmias y el shock neurógeno con vasodilatación por traumatismo en la medula espinal.

La actuación en este apartado será:

  • Comprobar el latido del corazón y su efectividad mediante la palpación de pulsos centrales. En una quemadura extensa y profunda, la palpación, la auscultación y la medida de la tensión arterial se puede ver dificultada, además de la valoración de la temperatura de las extremidades, el color de la piel y el relleno capilar distal.
  • En caso de no encontrar latido, se deben iniciar compresiones torácicas de la maniobra de reanimación cardíaca. Se debe valorar la posibilidad de un shock cardiogénico u obstructivo.
  • Asegurar una volemia adecuada para mantener la irrigación tisular mediante la canalización de una o dos vía venosa periférica (VP) para la reposición de líquidos y controlar las posibles hemorragias.

Se debe intentar canalizar la VP en zonas no quemadas, en caso de ser en una zona quemada se debe fijar mediante suturas.

En caso de no poder canalizar un acceso venoso, colocar una vía intraósea en la tibia como primera elección.

Inicialmente, la reposición de líquidos se realiza con suero fisiológico (SF) o Ringer Lactato (RL). No está indicado usar suero glucosado (SG) en un primer momento.

El suero de elección en pacientes quemados es el RL sobretodo en grandes cantidades, ya que tiene una composición electrolítica más equilibrada y aporta bicarbonato para hacerle frente a la acidosis metabólica, a diferencia del SF que puede causar acidosis hiperclorémica en grandes cantidades.

En caso de que no haya compromiso hemodinámico en un paciente politraumático, se considera una buena práctica administrar una carga de 500ml en los primeros 30 minutos.

En caso de compromiso hemodinámico se ha de iniciar la administración de una carga de 1000ml, lo más rápido posible. La administración de coloides está indicada para estabilizar hemodinámicamente al paciente en segunda línea ya que en fase aguda podría aumentar el edema intersticial.  

2.4 Disfunción neurológica (Dissability)

El objetivo de este apartado es valorar el estado neurológico del paciente y alertar de posibles lesiones craneales o medulares graves que puedan precisar un tratamiento neuroquirúrgico urgente.

Alteraciones en los apartados ABC de la valoración, pueden causar alteraciones del nivel de conciencia por hipoxia o hipovolemia. Por este motivo, se deben resolver las alteraciones anteriores antes de realizar la valoración neurológica.

Las quemaduras, sin más factores asociados, no justifican alteraciones neurológicas excepto las eléctricas, que podrían causar disfunciones del sistema nervioso central, periférico y autónomo.

La actuación en este apartado será:

  • Exploración neurológica básica mediante la valoración de la escala de coma de Glasgow. Dicha escala valora el nivel de respuesta ocular, verbal y motora a través de estímulos verbales y dolorosos. La puntuación máxima y normal es 15 y la mínima es 3, considerada estado de coma.
  • Exploración de pupilas, valorando el diámetro, la respuesta a la luz y la simetría.
  • Exploración básica de funciones motoras y sensitivas de las extremidades para la detección de posible lesión medular.
  • Descartar otras posibles causas como son la inhalación de humos, hipotermia sobretodo en niños pequeños, hipoglucemia y tóxicos.
  • Tratamiento adecuado según los resultados de las exploraciones.

Un Glasgow igual o inferior a 8 indica lesión neurológica grave y se debe considerar la IOT. Determinando, previamente, la glicemia capilar.

En casos de traumatismo craneoencefálicos (TCE), des de un primer momento de deben adoptar medidas de protección cerebral, evitando la hipoxia, la hipotensión arterial, la hipertermia, favorecer el drenaje venoso del cerebro elevando la cabeza y el tronco a 30º (si las lesiones traumáticas lo permiten) y conseguir niveles de sedoanalgesia adecuados. 

2.5 Exposición (Exposure)

El objetivo de esta última valoración primaria es identificar las lesiones evidentes y signos de alarma que orienten para hacer una valoración completa de las lesiones durante la valoración secundaria.

En un paciente traumático se le debe retirar toda la ropa, así como las joyas y complementos para evitar problemas por compresión o circulatorios.

En el caso de pacientes quemados, la actuación en este apartado será:

  • Se retirará la ropa, incluso la que se encuentre enganchada a las zonas quemadas y los complementos, ya que conservan fácilmente el calor.
  • Se evitará realizar constricción una vez aparecido el edema de la quemadura.
  • El entorno ha de ser apropiado para evitar una pérdida innecesaria de calor y mantener la intimidad del paciente y, por tanto, se cubrirá al paciente para minimizar el riesgo de hipotermia, especialmente en niños pequeños. 

3. VALORACION SECUNDARIA

Una vez finalizada la valoración primaria (ABCDE), teniendo controladas todas las alteraciones que hayan podido aparecer y que supongan un riesgo para la vida del paciente, es el momento de continuar con la valoración secundaria.

En esta valoración, el objetivo será completar la historia clínica del paciente con los datos más relevantes, evaluando el tipo de siniestro y realizando el examen físico de forma rápida, completa y sistemática para acabar de categorizar las lesiones presentes y detectar otras que se hayan pasado por alto en la primaria.

Completar la historia clínica y evaluar el tipo de siniestro, se realizará con la ayuda del paciente en el caso de que esté consciente y colaborador. En caso contrario, serán los familiares y/o personas que hayan estado presentes en el lugar de los hechos.

Durante la valoración secundaria, y sobre todo si el paciente empeora, se irá reevaluando el ABCDE. 

3.1 Anamnesis

Los datos que se recogerán serán sobre si existen alergias, medicación habitual, antecedentes médicos y quirúrgicos, estado inmunológico, hábitos tóxicos y la hora de la última ingesta.

En caso de mujeres, se preguntará sobre la posibilidad de que esté embarazada. 

3.2 Evaluación del siniestro y del entorno

Esta evaluación se realizará mediante unas preguntas:

  • ¿Cuándo se ha producido? Para definir la hora cero de la quemadura, ya que se debe tener en cuenta para la calcular la reposición hidroelectrolítica.
  • ¿Dónde se ha producido? Para definir el lugar del accidente.
  • ¿Con qué? Para definir el agente causal.
  • ¿Cómo? Para definir las circunstancias ambientales, si ha sido de forma casual o intencionado. 

3.3 Exploración física

Como se ha comentado anteriormente, es una valoración sistémica de todo el cuerpo, de la cabeza a los pies, con el objetivo de identificar cualquier traumatismo asociado a la quemadura o sospechar de una inhalación de humos.

Para realizar la valoración de la parte posterior del cuerpo, se debe tener en cuenta que se trata de un paciente traumático y las precauciones existentes en las movilizaciones de éstos. 

3.4 Exploración de las quemaduras

En este apartado se valorarán las quemaduras según la extensión, profundidad y localización, entre otros, comentados anteriormente (Tema 2, apartado 5. Valoración de una quemadura). 

 

4. TRATAMIENTO INICIAL

4.1 Hidratación en el paciente quemado

Uno de los ítems más importantes en el tratamiento del paciente gran quemado es garantizar una hidratación adecuada.

No todas las quemaduras precisarán fluidoterapia. Está indicada en quemaduras moderadas o mayores, en que la extensión es >15% en adultos y >10% en niños de hasta 2 años.

El objetivo de la reposición de volumen es afrontar las pérdidas previsibles por la quemadura para mantener la hemodinamia del paciente.

Como se ha comentado en el apartado C de la valoración primaria, la pérdida de volemia se da por la extravasación del contenido vascular debido a los cambios en la permeabilidad endotelial. Estos cambios son dinámicos sobretodo en la “hora 0” y se irán revertiendo progresivamente hasta normalizarse a partir de las 48h.

La hidratación durante las 2 primeras horas después de la quemadura se realizaran según la SCQ. Si ésta es <30% se administraran 10ml/Kg/h y si es >30% se administraran 20ml/kg/h de RL como elección o SF. En esta pauta, a diferencia de la de Parkland para adultos o de Carvajal para niños, se está administrando más volumen, por lo que conlleva un riesgo de sobrehidratación, por eso sólo se recomienda su uso durante las 2 primeras horas y ajustándolo según respuesta diurética.

En caso de prever una demora de >2h hasta el tratamiento definitivo, se deben aplicar las fórmulas clásicas de reposición hídrica, ya que son más adecuadas en cuanto a volumen y ritmo de infusión.

  • El cálculo del volumen a reponer es proporcional a la SCQ sin tener en cuenta las quemaduras epidérmicas, ya que no suponen una afectación importante en la permeabilidad vascular.
  • El ritmo de infusión se debe ajustar a los cambios de la permeabilidad vascular. Por tanto, la mitad del volumen total se debe administrar durante las primeras 8 horas a partir de la “hora 0” y la otra mitad durante las siguientes 16 horas.

La fórmula que se utilizará para realizar el cálculo de la hidratación en pacientes quemados adultos es la de Parkland, que indica:

  • Volumen total = 4ml / %SCQ (sin contabilizar las quemaduras epidérmicas) / Peso (Kg).
  • Definida la “hora 0”.
  • Las primeras 8h se administrará el 50% del volumen total.
  • Las siguientes 16h se administrará el 50% restante.

La reposición se realizará con soluciones cristaloides, como se ha comentado anteriormente, siento el suero de elección el RL  y sino SF 0,9%.

La administración de coloides en la reanimación es más controvertida ya que los cambios en la permeabilidad endotelial favorecen su salida al intersticio, llevando aún más líquido fuera del espacio vascular. Por tanto, se debería iniciar la administración de estos a partir de la 8ª hora, cuando ya se haya normalizado un poco más la permeabilidad endotelial.

Muchos autores aconsejan utilizar Albúmina humana al 20% con volúmenes de 0,5ml / %SCQ / Kg. Siempre teniendo en cuenta que el objetivo final del adulto es conseguir una diuresis de 0,5ml/kg/h.

Por otro lado, encontramos la hidratación en pediátricos, para los cuales se utiliza la fórmula de Carvajal, ya que las fórmulas pediátricas aportan más líquidos (tienen en cuenta las pérdidas por la quemadura y las pérdidas basales) y se tiene en cuenta la superficie corporal y no el peso como en adultos. 

La fórmula de Carvajal es:

  • Volumen total = necesidades basales de 2.000ml/SCT(m2) + pérdida por quemadura de 5.000ml/SCQ (m2 y sin contabilizar las quemaduras epidérmicas).
  • Definida la “hora 0”.
  • Primeras 8 horas: administrar 50% del volumen total.
  • Siguientes 16 horas: administrar 50% del volumen total restante.

La SCT se calcula mediante la Fórmula de Mosteller, que consiste en calcular la raíz cuadrada del producto de la altura por el peso y dividir el resultado por 60.

En el caso de pacientes pediátricos, para la reposición se utilizan soluciones hidroelectrolíticas más ricas en sodio (Na) y glucosa, además de favorecer el aporte de coloides des de un inicio.

La reposición de pérdidas por la quemadura se realiza con plasmalyte 148ª o con RL, añadiendo seroalbúmina des de un inicio (450ml del cristaloide + 50ml seroalbúmina 20%.

La reposición de pérdidas basales se realiza con suero glucosalino 1/3 (SGS 0,33%) enriquecido con potasio (500ml de SGS + 10mEq ClK). En el caso de hipoglucemia, utilizar plasmalyte o RL.

El objetivo final  es conseguir una diuresis >1 ml/kg/h en niños y de 2ml/Kg/h en lactantes.

En cuanto a la hidratación en las quemaduras eléctricas por alto voltaje, los requerimientos de volumen en este tipo de quemaduras son mayores que los estimados en las fórmulas clásicas. Además, liberan grandes cantidades de mioglobina y, por tanto, la posibilidad de ocasionar un fallo en la función renal por su precipitación en el túbulo renal.

A consecuencia, además de incrementar el volumen total de líquidos administrados, se debe favorecer la eliminación de los cromógenos mediante la administración de manitol, para facilitar su arrastre y la alcalinización de la orina para facilitar su solubilidad. 

4.2 Enfriamiento de las quemaduras 

Primeramente se debe interrumpir el mecanismo lesivo de una quemadura retirando la ropa y los complementos durante la valoración primaria, en el apartado E del algoritmo. El siguiente paso es enfriar la lesión.

Para llevarlo a cabo, se encuentran diferentes métodos.

Por un lado, se puede realizar una cura húmeda con suero fisiológico o agua. Esta cura puede presentar riesgo de hipotermia en quemaduras extensas, por lo que no se recomienda en SCQ >15% SCT.

Por otro lado, en los últimos años han comercializado unos apósitos (Watergel®, Burn Shield®, entre otros) de fácil aplicabilidad, los cuales enfrían las quemaduras sin producir hipotermias, además de aportar cierto efecto analgésico y presentar una función de barrera contra infecciones. Estos apósitos son los de elección siempre y cuando estén disponibles.

En el caso de quemaduras por congelación, el enfriamiento estará contraindicado. El recalentamiento debe ser rápido mediante la inmersión de la parte afectada en agua caliente a una temperatura de hasta 40-42º, hasta que el tejido recupere la perfusión sanguínea en la parte más distal. Normalmente unos 20-30 minutos suelen ser suficientes. 

4.3 Aislar la quemadura 

Una vez realizada la valoración de la quemadura, se ha de aislar con una talla estéril para intentar reducir el riesgo de contaminación y la pérdida de calor, además de del estímulo doloroso cuando queda expuesta al medio ambiente. 

4.4 Reevaluación continuada del ABCDE

De la misma forma que en la valoración secundaria, durante el tratamiento inicial también se debe ir reevaluando el ABCDE, sobre todo si el paciente empeora.

Otros ítems a valorar son:

  • En el paciente gran quemado adulto que se encuentra hemodinámicamente inestable, se debe valorar la asociación de un opiáceo (cloruro mórfico o fentanilo) con benzodiacepinas (midazolam) en infusión continua. Una vez estabilizado, se recomienda combinar paracetamol más un opiáceo. En el caso de los niños se considera la ketamina.
  • La administración de antieméticos, si precisa.
  • Colocación de sonda nasogástrica (SNG). En pacientes traumáticos puede estar indicada si hay sospecha de íleo paralítico y, especialmente, si el traslado al hospital se realiza por medio aéreo, ya que este puede implicar complicaciones en el estado del paciente como consecuencia del cambio de presión atmosférica.

En caso de sospecha de un traumatismo de la base de cráneo, la sonda debe ser orogástrica en vez de nasogástrica.

Se recomienda medir los residuos gástricos cada 4h. 

4.5 Curas específicas según etiología // Actuación inmediata según etiología 

En el caso de quemaduras químicas, se debe considerar la posibilidad de afectación sistémica por la absorción del producto a través de la piel, mucosas o inhalación.

A nivel local, se aconseja el desbridamiento de las flictenas (para reducir el tiempo de contacto y la absorción) y diluir al máximo el producto químico.

El lavado de la zona se realizará con abundante suero o agua a una temperatura de entre 8-25º (promedio de 15º) durante 15 minutos mínimo. Se aconsejan unos 20 minutos en caso de ácidos y 30 minutos para los alcalinos, además de mantenerlo hasta que el paciente note mejora en cuanto a dolor local o quemazón. Si el paciente está en decúbito supino, se debe poner el cabezal a 15º para favorecer que el líquido vaya cayendo para fuera y la irrigación se realizará a 15cm de distancia para evitar salpicaduras hacia el personal sanitario. Para recordarlo se utiliza la Regla del 15:

  • Temperatura del agua à 15ºC
  • Tiempo de irrigación à 15 minutos
  • Inclinación del cabezal de la camilla à 15º
  • Distancia de irrigación à 15 centímetros.

Se debe tener en cuenta el agente químico causante de la quemadura ya que no siempre se podrá irrigar con agua. Por ejemplo, los metales como el sodio, el potasio o el litio pueden explotar en contacto con el agua, por lo que la actuación ante una quemadura con estas sustancias sería retirar los restos y proteger las zonas con vaselina líquida, sin irrigar.

Por otro lado, se debe valorar si existe algún agente neutralizante para esos metales, aunque no se debe perder tiempo buscándolo. Un neutralizante universal es el Diphoterine®. Ésta sustancia es activa frente a más de 600 elementos químicos, bloquea las reacciones químicas en los tejidos, además de no provocar hipotermia, no es irritante ni tóxica y su efectividad es inmediata. 

Quemaduras químicas especiales:

  • Ácido fluorhídrico: puede producir arritmias. El tratamiento de elección es el gluconato cálcico en gel por vía tópica (3,5g de gluconato cálcico al 2,5% mezclado con 150g de lubricante, aplicándolo en la herida 4-6 veces/día durante 4-6 días). Otra forma de administración del gluconato cálcico 10% es mediante inyección subcutánea para un alivio inmediato del dolor. Se encuentra el Hexafluorine® como neutralizante específico del ácido fluorhídrico.
  • Ácido sulfúrico: no se debe realizar con agua ya que reacciona liberando calor. Se debe secar con un tejido absorbente, sin frotar y neutralizar con bicarbonato sódico.
  • Magnesio: no se encuentran neutralizantes para esta sustancia.
  • Fósforo: éste elemento en contacto con el aire forma dos derivados. El fósforo rojo, el cual no es tóxico, y el blanco, el cual sí es peligroso debido a que se trata de un producto muy inflamable causando quemaduras térmicas y en contacto con el oxigeno se convierte en ácido fosfórico ocasionando quemaduras químicas. Su neutralizante es el sulfato d cobre al 1%. Es importante la inmersión de la zona afectada en agua para evitar la inflamación del fósforo al no permitir el contacto con el aire.
  •  Alquitrán: el disolvente de elección es el aceite de oliva, ya que es impermeable con el agua y conserva muy bien el calor. También se encuentran otros disolventes como el éter, la gasolina y el queroseno unifilado, aun que no se aconseja la utilización de éstos debido a su toxicidad para los tejidos. 

Otro tipo de quemaduras que podemos encontrar son las eléctricas. Antes de tocar al paciente se debe aislar para no electrocutarnos (P. del PAS) y comprobar inmediatamente si ha habido parada cardiorespiratoria (PCR) y si es preciso iniciar maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP). Una vez recuperado en caso de PCR o si no la ha presentado, se debe enfriar y cubrir las lesiones visibles. Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) y monitorización para el control de arritmias.

En los pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje puede aparecer hemoglobina y/o mioglobina en orina debido a la destrucción tisular (rabdomiolisis), pudiendo producirse una obstrucción del túbulo renal. Para evitarlo, se debe forzar la diuresis con el objetivo aproximado de 1ml/Kg/hora y que no sea inferior a 100ml/h.

En cuanto a las quemaduras por radiaciones ionizantes,  se debe tener en cuenta si únicamente han recibido irradiación externa o si se han contaminado con materiales radiactivos, de manera que seguirán irradiándose, suponiendo un peligro para el personal que le asiste.

En el caso de productos adheridos a la piel como por ejemplo la cera, plásticos o resinas, entre otros, tienen una alta capacidad de retener el calor por lo que se debe enfriar lo antes posible y dejar la retirada para más adelante, en el hospital. Si al intentar retirarlo se desprende la piel, es mejor retirarlo y cubrir la lesión con el mismo material que se cubriría la quemadura (Watergel®o gasas empapadas con suero). 

4.6 ¿Qué hay que evitar?

  • La vía de elección para un gran quemado es la  intravenosa (IV). Se debe evitar la administración de fármacos vía intramuscular (IM) o subcutánea (SC) debido a la mala absorción que se produciría por la alteración en la permeabilidad capilar.
  • Las vías venosas centrales. La vía venosa periférica corta es de primera elección y como segunda elección se encuentra la vía intraósea.
  • Se debe evitar administrar antibioterapia sistémica profiláctica.
  • En el caso de administrar sustancias tópicas sobre las quemaduras, se deberán retirar a la llegada del paciente al hospital para poder realizar una valoración óptima de las lesiones.
  • Se debe evitar el desbridamiento de las flictenas si no es posible garantizar unas condiciones adecuadas de esterilidad y asepsia, excepto las quemaduras químicas.
  • Hacer escarotomías, excepto en quemaduras torácicas que ponen en riesgo la vida del paciente al comprometer la ventilación.
  • Vendajes restrictivos que limiten la expansión de la zona quemada por el edema.
  • El sondaje vesical si se prevé que el traslado al hospital será < 2 horas.
  • La hipotermia, sobretodo en niños y lactantes. Evitar fuentes de calor directas y en quemaduras por congelación evitar que la zona afectada se vuelva a enfriar. 

 

5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Los criterios de derivación (a atención primaria o a hospitalaria) de un paciente se establecen según las características de las quemaduras que presenten, teniendo en cuenta la extensión, profundidad, etiología, localización y los posibles factores asociados. 

5.1 Derivación a atención primaria

Se derivaran al centro de atención primaria (CAP) las quemaduras leves cuando:

  • La SCQ <5%.
  • No sean de tercer grado.
  • El origen sea únicamente una fuente de calor.
  • No afecte a áreas funcionales o comprometan la estética.
  • No sea circular
  • No presente factores asociados.

En este caso, se dan dos opciones:

  • Se derivará al CAP/CUAP de la zona, en el cual se limpiará la quemadura con suero fisiológico, se cubrirá con hidrogel o gasa húmeda y se aislará con una talla limpia.
  • Se realizará la cura de la quemadura con sulfadiazina argéntica al 1% y se dará el alta “in situ”. En este caso, se tendrá que revisar por su médico en menos de 24 horas. 

5.2 Derivación hospitalaria según ABA

El paciente quemado se trasladará a su hospital de referencia para la valoración primaria y se decidirá su traslado a la Unidad de Quemados, si es necesario.

El paciente será derivado directamente a la Unidad de Quemados cuando:

  • Sean quemaduras extensas con SCQ >15% en pacientes de 10 – 50 años o SCQ >10 en pacientes 50 años o mujeres embarazadas.
  • La quemadura sea de tercer grado con SCQ >5%.
  • Se hayan producido por congelación, por alto voltaje (>1000 voltios), por ácido fluorhídrico o por radiación ionizante.
  • Sean dérmicas profundas y subdérmicas cuando afecten a áreas anatómicas que comprometan la función y la estética.
  • Todas las dérmicas y subdérmicas circulares. 

5.3 Traslado

El traslado del paciente quemado se debe realizar en condiciones adecuadas y sin retrasarlo por la espera de resultados de pruebas analíticas.

Para realizarlo, las quemaduras se protegerán con gasas empapadas con SF o con los apósitos. Éstos se sujetaran con una malla o venda elástica de tal forma que si la zona afectada se edematiza, pueda expandirse y no producir compromiso circulatorio.

Al llegar al destino, se debe entregar un informe por escrito en el que conste detalladamente la siguiente información:

  • Estado del paciente (ABCDE) y evolución.
  • Medicación, hora y vía de administración.
  • Diuresis: cantidad y coloración.
  • Etiología del suceso y la/s quemadura/s.
  • Objetos personales.

 

BIBLIOGRAFÍA 

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