Las quemaduras son consideradas traumatismos, por lo que la atención inicial al paciente quemado se debe hacer según los protocolos generales establecidos para pacientes traumáticos.
1. P.A.S (proteger, avisar, socorrer)
- Proteger: al personal sanitario, al paciente y al entorno. El objetivo es que no haya más víctimas, por lo que se debe tener especial cuidado en situaciones en que las quemaduras han sido de origen químico, eléctricas o por radiaciones.
- Avisar: se debe solicitar refuerzo.
- Socorrer: empezar con la valoración primaria.
2. Valoración primaria
Consiste en una valoración rápida del paciente para garantizar su supervivencia inmediata.
La primera acción que se debe realizar es frenar el mecanismo que está produciendo la lesión o la acción del agente lesivo.
En el caso del paciente quemado, se debe quitar toda la ropa sin esperar al último punto de la valoración, se colocará al paciente en decúbito supino, con el cuerpo alineado, siguiendo siempre las normas generales de movilización del paciente politraumatizado y se realizará una valoración básica para comprobar el nivel de conciencia (consciente, obnubilado o inconsciente).
La valoración primaria se realizará siguiendo el algoritmo general de reanimación del paciente politraumático ABCDE.
2.1 Vía aérea (Airway)
El objetivo de este apartado es garantizar la permeabilidad de la vía aérea y, en este tipo de pacientes, proteger la columna cervical en vista de que siempre se considerará como potencialmente lesionada mientras no se demuestre lo contrario.
La actuación en este apartado será:
- Abrir la vía aérea (VA) y revisar la boca y la orofaringe para descartar cuerpos extraños, vómitos, secreciones o sangre. En el caso de que el paciente se encuentre inconsciente, la apertura de la VA se realizará mediante la maniobra de tracción mandibular, fijando la cabeza para mantener la estabilidad de la columna cervical.
- Mantener la VA permeable. En pacientes inconscientes, se debe considerar la colocación de una cánula orofaríngea (tubo de Guedel). En el caso de no poder garantizar la permeabilidad, se debe considerar la intubación orotraqueal (IOT).
En pacientes con la cara quemada, la fijación del tubo no se puede hacer con adhesivos, se debe fijar con cinta o fijarlo con sutura alrededor de los dientes o al frenillo labial.
En caso de IOT difícil, se deben valorar los dispositivos supraglóticos o la cricotiroidotomia.
La intubación electiva anticipada se ha de considerar en situaciones de posible inhalación de humos, con clínica de estridor o disfonía, ya que el edema de vías respiratorias altas puede evolucionar rápidamente derivando a una intubación difícil.
En los traumatismos, siempre se considerarán posibles lesiones cervicales y, por tanto, la colocación del collarín cervical.
2.2 Respiración (Breathing)
En este apartado se debe garantizar una función respiratoria adecuada con una ventilación y oxigenación sanguínea adecuadas.
La actuación en este apartado será:
- Comprobar si el paciente respira por sí mismo, acercando el oído a la cara del paciente para escuchar los ruidos respiratorios y notar el aire exhalado. Además, se mirará si tiene movimientos torácicos y/o abdominales y si son simétricos.
- En todos los pacientes con quemaduras significativas se debe administrar oxígeno suplementario:
Si el paciente ventila espontáneamente, se administrará oxigeno con una mascarilla Monagan con reservorio para mejorar la oxigenación y, más adelante, se valorará el cambio por una mascarilla Venturi o cánulas nasales.
En el caso de que el paciente no ventile o la ventilación no sea efectiva, nos encontraremos ante un paro respiratorio. Se procederá a hacer insuflaciones con una mascarilla con bolsa autoinflable conectada a oxigeno a 15 L/min, considerándose la IOT. Se tiene que descartar que esté también en paro cardíaco ya que si no se deberían iniciar compresiones de la maniobra de resucitación cardiopulmonar.
2.3 Circulación (Circulation)
El objetivo de la valoración de la circulación es mantener una adecuada función cardiocirculatoria para garantizar el aporte de oxigeno y nutrientes a los órganos vitales. En caso contrario, el fracaso de esta función llevaría al shock.
Para comprobar la presencia de circulación, se debe confirmar mediante la existencia de pulso. La perfusión periférica puede valorarse rápidamente a través del relleno capilar, el cual debe ser inferior a dos segundos en pacientes normovolémicos.
2.4 Disfunción neurológica (Dissability)
El objetivo de este apartado es valorar el estado neurológico del paciente y alertar de posibles lesiones craneales o medulares graves que puedan precisar un tratamiento neuroquirúrgico urgente.
Alteraciones en los apartados ABC de la valoración, pueden causar alteraciones del nivel de conciencia por hipoxia o hipovolemia. Por este motivo, se deben resolver las alteraciones anteriores antes de realizar la valoración neurológica.
Las quemaduras, sin más factores asociados, no justifican alteraciones neurológicas excepto las eléctricas, que podrían causar disfunciones del sistema nervioso central, periférico y autónomo.
La actuación en este apartado será:
- Exploración neurológica básica mediante la valoración de la escala de coma de Glasgow. Dicha escala valora el nivel de respuesta ocular, verbal y motora a través de estímulos verbales y dolorosos. La puntuación máxima y normal es 15 y la mínima es 3, considerada estado de coma.
- Exploración de pupilas, valorando el diámetro, la respuesta a la luz y la simetría.
- Exploración básica de funciones motoras y sensitivas de las extremidades para la detección de posible lesión medular.
- Descartar otras posibles causas como son la inhalación de humos, hipotermia sobretodo en niños pequeños, hipoglucemia y tóxicos.
- Tratamiento adecuado según los resultados de las exploraciones.
Un Glasgow igual o inferior a 8 indica lesión neurológica grave y se debe considerar la IOT. Determinando, previamente, la glicemia capilar.
En casos de traumatismo craneoencefálicos (TCE), des de un primer momento de deben adoptar medidas de protección cerebral, evitando la hipoxia, la hipotensión arterial, la hipertermia, favorecer el drenaje venoso del cerebro elevando la cabeza y el tronco a 30º (si las lesiones traumáticas lo permiten) y conseguir niveles de sedoanalgesia adecuados.
2.5 Exposición (Exposure)
El objetivo de esta última valoración primaria es identificar las lesiones evidentes y signos de alarma que orienten para hacer una valoración completa de las lesiones durante la valoración secundaria.
En un paciente traumático se le debe retirar toda la ropa, así como las joyas y complementos para evitar problemas por compresión o circulatorios.
En el caso de pacientes quemados, la actuación en este apartado será:
- Se retirará la ropa, incluso la que se encuentre enganchada a las zonas quemadas y los complementos, ya que conservan fácilmente el calor.
- Se evitará realizar constricción una vez aparecido el edema de la quemadura.
- El entorno ha de ser apropiado para evitar una pérdida innecesaria de calor y mantener la intimidad del paciente y, por tanto, se cubrirá al paciente para minimizar el riesgo de hipotermia, especialmente en niños pequeños.
3. Valoración Secundaria
Una vez finalizada la valoración primaria (ABCDE), teniendo controladas todas las alteraciones que hayan podido aparecer y que supongan un riesgo para la vida del paciente, es el momento de continuar con la valoración secundaria.
En esta valoración, el objetivo será completar la historia clínica del paciente con los datos más relevantes, evaluando el tipo de siniestro y realizando el examen físico de forma rápida, completa y sistemática para acabar de categorizar las lesiones presentes y detectar otras que se hayan pasado por alto en la primaria.
Completar la historia clínica y evaluar el tipo de siniestro, se realizará con la ayuda del paciente en el caso de que esté consciente y colaborador. En caso contrario, serán los familiares y/o personas que hayan estado presentes en el lugar de los hechos.
Durante la valoración secundaria, y sobre todo si el paciente empeora, se irá reevaluando el ABCDE.
3.1 Anamnesis
Los datos que se recogerán serán sobre si existen alergias, medicación habitual, antecedentes médicos y quirúrgicos, estado inmunológico, hábitos tóxicos y la hora de la última ingesta.
En caso de mujeres, se preguntará sobre la posibilidad de que esté embarazada.
3.2 Evaluación del siniestro y del entorno
Esta evaluación se realizará mediante unas preguntas:
- ¿Cuándo se ha producido? Para definir la hora cero de la quemadura, ya que se debe tener en cuenta para la calcular la reposición hidroelectrolítica.
- ¿Dónde se ha producido? Para definir el lugar del accidente.
- ¿Con qué? Para definir el agente causal.
- ¿Cómo? Para definir las circunstancias ambientales, si ha sido de forma casual o intencionado.
3.3 Exploración física
Como se ha comentado anteriormente, es una valoración sistémica de todo el cuerpo, de la cabeza a los pies, con el objetivo de identificar cualquier traumatismo asociado a la quemadura o sospechar de una inhalación de humos.
Para realizar la valoración de la parte posterior del cuerpo, se debe tener en cuenta que se trata de un paciente traumático y las precauciones existentes en las movilizaciones de éstos.
3.4 Exploración de las quemaduras
En este apartado se valorarán las quemaduras según la extensión, profundidad y localización, entre otros, comentados anteriormente (Tema 2, apartado 5. Valoración de una quemadura).
4. Tratamiento Inicial
4.1 Hidratación en el paciente quemado
Uno de los ítems más importantes en el tratamiento del paciente gran quemado es garantizar una hidratación adecuada.
No todas las quemaduras precisarán fluidoterapia. Está indicada en quemaduras moderadas o mayores, en que la extensión es >15% en adultos y >10% en niños de hasta 2 años.
El objetivo de la reposición de volumen es afrontar las pérdidas previsibles por la quemadura para mantener la hemodinamia del paciente.
4.2 Enfriamiento de las quemaduras
Primeramente se debe interrumpir el mecanismo lesivo de una quemadura retirando la ropa y los complementos durante la valoración primaria, en el apartado E del algoritmo. El siguiente paso es enfriar la lesión.
4.3 Aislar la quemadura
Una vez realizada la valoración de la quemadura, se ha de aislar con una talla estéril para intentar reducir el riesgo de contaminación y la pérdida de calor, además de del estímulo doloroso cuando queda expuesta al medio ambiente.
4.4 Reevaluación continuada del ABCDE
De la misma forma que en la valoración secundaria, durante el tratamiento inicial también se debe ir reevaluando el ABCDE, sobre todo si el paciente empeora.
4.5 Curas específicas según etiología /Actuación inmediata según etiología
En el caso de quemaduras químicas, se debe considerar la posibilidad de afectación sistémica por la absorción del producto a través de la piel, mucosas o inhalación.
A nivel local, se aconseja el desbridamiento de las flictenas (para reducir el tiempo de contacto y la absorción) y diluir al máximo el producto químico.
5. Criterios de derivación
Los criterios de derivación (a atención primaria o a hospitalaria) de un paciente se establecen según las características de las quemaduras que presenten, teniendo en cuenta la extensión, profundidad, etiología, localización y los posibles factores asociados.
5.1 Derivación a atención primaria
Se derivaran al centro de atención primaria (CAP) las quemaduras leves cuando:
- La SCQ <5%.
- No sean de tercer grado.
- El origen sea únicamente una fuente de calor.
- No afecte a áreas funcionales o comprometan la estética.
- No sea circular
- No presente factores asociados.
En este caso, se dan dos opciones:
- Se derivará al CAP/CUAP de la zona, en el cual se limpiará la quemadura con suero fisiológico, se cubrirá con hidrogel o gasa húmeda y se aislará con una talla limpia.
- Se realizará la cura de la quemadura con sulfadiazina argéntica al 1% y se dará el alta “in situ”. En este caso, se tendrá que revisar por su médico en menos de 24 horas.
5.2 Derivación hospitalaria según ABA
El paciente quemado se trasladará a su hospital de referencia para la valoración primaria y se decidirá su traslado a la Unidad de Quemados, si es necesario.
El paciente será derivado directamente a la Unidad de Quemados cuando:
- Sean quemaduras extensas con SCQ >15% en pacientes de 10 – 50 años o SCQ >10 en pacientes 50 años o mujeres embarazadas.
- La quemadura sea de tercer grado con SCQ >5%.
- Se hayan producido por congelación, por alto voltaje (>1000 voltios), por ácido fluorhídrico o por radiación ionizante.
- Sean dérmicas profundas y subdérmicas cuando afecten a áreas anatómicas que comprometan la función y la estética.
- Todas las dérmicas y subdérmicas circulares.
5.3 Traslado
El traslado del paciente quemado se debe realizar en condiciones adecuadas y sin retrasarlo por la espera de resultados de pruebas analíticas.
Para realizarlo, las quemaduras se protegerán con gasas empapadas con SF o con los apósitos. Éstos se sujetaran con una malla o venda elástica de tal forma que si la zona afectada se edematiza, pueda expandirse y no producir compromiso circulatorio.
Al llegar al destino, se debe entregar un informe por escrito en el que conste detalladamente la siguiente información:
- Estado del paciente (ABCDE) y evolución.
- Medicación, hora y vía de administración.
- Diuresis: cantidad y coloración.
- Etiología del suceso y la/s quemadura/s.
- Objetos personales.