TEMA 4. ECOGRAFIA COM A TÈCNICA DE CANALITZACIÓ D'ACCESSOS VASCULARS

Les Unitats De Cures Intensives han evolucionat del paradigma tradicional que comprèn exploracions esporàdiques amb ultrasò a convertir-se en una eina clínica per proporcionar orientació en la realització de procediments

El paper d'infermeria tant en la inserció com en el manteniment dels catèters PICC és fonamental per prevenir complicacions; algunes d'aquestes complicacions poden ser minimitzades si s'insereixen amb control ecogràfic en temps real, per això, s'està apostant per la formació a personal d'infermeria per a l'aprenentatge de la col·locació d'aquest tipus de catèters mitjançant tècnica eco-guiada.

1. HISTÒRIA DE L’ULTRASÒ I LA SEVA APLICACIÓ EN MEDICINA

El concepte de Cures Intensives apareix l'any 1854 durant la guerra de Crimea, Florence Nightingale va pensar que calia fer una separació dels soldats per estat de gravetat per realitzar cures especials en aquells que ho necessitaven. No obstant això, es pot dir que no és fins a 1947 que neix la medicina per a pacients crítics amb la finalitat de prestar suport ventilatori a totes aquelles persones afectades per l'epidèmia de poliomielitis a partir d'aquesta època, comença un desenvolupament vertiginós en medicina i avenços enlluernadors en tecnologia.

Durant aquest període es produeix la primera canalització de vies centrals i l'aparició dels ultrasons com a mitjans de diagnòstic. Els ultrasons com a mitjans de diagnòstic en medicina van ser introduïts el 1942 per Dussik per explorar anomalies cerebrals, es va intentar detectar tumors cerebrals en registrar el pas del feix sònic a través del crani i identificar els ventricles en mesurar l'atenuació de l'ultrasò, a això se li va denominar hiperfonografía del cervell; d'aquesta manera és com es van obtenir les primeres imatges d'ultrasò del cervell humà.

El 1951 va fer la seva aparició l'ultrasò compost, en què un transductor mòbil produïa trets de feixos ultrasònics des de diferents posicions cap a un punt fix, els ecos que s'emetien, es registraven i s'integraven en una sola imatge, per això van usar tècniques d'immersió a l'aigua amb diferents tipus de recipients com ara: tina de bugaderia, abeurador per a bestiar i torreta de metralladora d'un avió B-29; amb això van aconseguir obtenir diferents imatges bidimensionals de neoplàsies i malalties abdominals. En aquesta època els equips eren de grans dimensions i ocupaven espais considerables. No existia gel conductor de manera que els pacients se submergien en estaques amb solucions conductores (aigua) i romanien sense moure fins a obtenir imatges. El 1957 l'enginyer Tom Brown i el Dr. Donald construeixen un escàner de contacte bidimensional que evitava la immersió.

Després de diversos anys de desenvolupament l'ultrasò és acceptat per les societats mèdiques com un instrument de diagnòstic en medicina.

No va ser fins a 1959, quan Satomura arriba a l’ús del Doppler ultrasònic per a mesurar petites vibracions i va proposar utilitzar aquesta tècnica per a l'avaluació d'artèries perifèriques i el moviment del cor.

En els següents anys, els pacients crítics que procedien diferents orígens i tenien certes característiques fisiopatològiques, van anar creant la necessitat d'assimilar noves estratègies terapèutiques i desenvolupaments tecnològics. Es van desenvolupar diferents tipus de transductors i es va permetre l'anàlisi de l'ull i les seves artèries, les fases del cicle cardíac, detectar el cor embrionari, fer estudis transvaginals, transrectals, etc. El desenvolupament produït a partir d'aquesta època va possibilitar la utilització de materials més adequats que al costat de les mesures de prevenció van fer possible l'accés als vasos sanguinis amb més garanties.

En introduir-se, el 1971, el Scan converter es van aconseguir les primeres imatges de l'anatomia en escala de grisos i finalment en acabar la dècada de 1970 es van agregar microprocessadors controlats amb els quals es va poder obtenir imatges en temps real d'alta resolució, quedant obsoletes les màquines estàtiques amb braços articulats i lenta adquisició d'imatges. En aquesta mateixa dècada Ullman i Stoeling descriuen per primera vegada l'ús del Doppler "en forma de llapis" per identificar els sons de la vena jugular interna i marcar el lloc de punció.

Iniciant la dècada dels 1980, Aloka anuncia el desenvolupament el Doppler a color en imatge bidimensional i s'introdueix al mercat el primer Doppler d'aquest tipus, que permet visualitzar en temps real i a color el flux sanguini. El 1984 es publica el primer estudi d'accessos venosos centrals guiats per ecografia.

A partir de 1990 realment comença a progressar l'ús clínic de l'ecografia amb el desenvolupament de màquines més compactes i assequibles, però, els primers ecògrafs portàtils no tenien una bona qualitat d'imatge i no va ser fins al 2010 quan la qualitat d'imatge és semblant a la produïda per màquines més grans i es comença a parlar del concepte ecogràfic a peu de llit.

2. FONAMENTS DE LA CANALITZACIÓ VASCULAR GUIADA PER ECOGRAFIA

Els seus principals avantatges resideixen en l'absència de radiacions ionitzants, en la capacitat d'explorar en temps real i en la possibilitat de realitzar l'exploració a la capçalera del pacient, fent augmentar la seguretat del pacient fent més barats els costos i reduint el temps emprat.

Dels primers aparells utilitzats per practicar l’ultrasò, que eren estàtics i produïen imatges fixes, similars a les que s'obtenen a través de Rx, fins a l'actualitat on la tendència és que cada vegada siguin més petits i lleugers, el que permet realitzar els estudis en consultes a peu de llit del pacient.

L'ultrasò (US) funcional inclou entre les seves aplicacions l'ultrasò Doppler i el Doppler a color per mesurar i poder visualitzar el flux sanguini en els vasos dins el cos o al cor, així com la velocitat de la sang i la direcció del moviment, però ens centrarem en el qual es fa servir per produir imatges en temps real de la localització de la punta d'un catèter mentre s'insereix en un vas sanguini i és guiat a través del mateix

1.1. Ecografia

Per entendre el procés que té la formació d'imatges en l'ecografia partim del fet que l'ecògraf està format principalment per tres elements; un transductor, una unitat de processament i un monitor.

El transductor està format per vidres que vibren en resposta a senyals rebuts a través d'un generador, produint ones sonores, cada cristall emet i rep un feix d'ultrasons en successió ràpida i forma un feix continu. Quan es posa la sonda sobre la pell, les ones sonores passen en el cos i els teixits reflecteixen ("eco") algunes de les ones sonores de tornada a la sonda, aquests ecos que rep la sonda són traduïts en senyals elèctrics enviar un convertidor analògic digital que digitalitza el senyal i la converteix en informació binària. A continuació, la memòria gràfica s'ordena la informació rebuda i és capaç de generar les imatges (presentant-les en una escala de 256 grisos) de les estructures mostrant-les en un monitor en temps real.

Els "ecos" dels ultrasons que es capten pel transductor, es representen amb un punt o píxel al monitor per mitjà d'una escala de grisos amb lluentor diferent segons sigui l'amplitud de l'eco que es reflecteix, quan hi ha més amplitud tindrem més brillantor i viceversa. A través de líquids o sang traspassen molt bé els feixos d'ultrasons i amb prou feines són reflectits, és per això pel que, en ascites, orina, bilis, etc., es visualitzaran en l’ecògraf com estructures anecoiques o hipo-ecoiques. Succeeix tot el contrari amb l'aire i els ossos que reflecteixen amb més intensitat els ultrasons i els visualitzarem com estructures híper-ecoiques produir imatges en temps

Anecoic Hipocòic Ecoic Hipercòic

Líquids -------- Sang ------------ Òrgans ------------- Múscul -------------------- Aire i ossos

1.2. Equip

L’ecògraf ideal per a la canalització vascular ecoguiada ha de ser senzilla de menjar, lleuger, resistent i amb la possibilitat de realitzar exploracions en 2D. A més, és molt útil poder disposar del Doppler en color per facilitar la maniobra de punció.

Un dels aspectes que més preocupa l'operador inexpert és conèixer les funcions de l'ecògraf. No necessitem tenir grans coneixements, només tenir en compte els següents paràmetres per poder ajustar les imatges segons les nostres necessitats.

Profunditat: Es reflecteix en una escala que apareix al marge de l'ecògraf i ens permet modificar la penetració (en cm). En general una profunditat de 2-4 cm és suficient.
Guany: És la quantitat d'ecos que rep la sonda i equival al "brillantor" que tenen les estructures. En general seleccionarem un guany que ens permeti distingir adequadament els músculs i els vasos.
Escala de color o Doppler: Ens servirà per identificar la rapidesa del flux sanguini que estem explorant per poder reconèixer venes o artèries, segons velocitat.
Altres comandes que ens poden ser útils són el botó de freeze (pausa) que ens congelarà la imatge per poder mesurar els vasos i el mesurement (mesurament) que tal com ens indica el seu nom, ens permetrà realitzar mesuraments donant-nos informació sobre el calibre dels vasos.

A més, l'altre element fonamental de l'equip és la sonda. La sonda ideal per a la canalització ecoguiada són les sondes lineals que permeten visualitzar i localitzar vasos i artèries superficials. També són útils per al diagnòstic de TVP de les extremitats i estudiar estructures múscul-esquelètiques. Com ens proporciona una imatge longitudinal, és ideal per a la canalització del catèter PICC.

Tenir en compte que totes les sondes tenen un marcador en un dels seus extrems que es relaciona amb el senyal a la pantalla i ens permet obtenir la imatge adequada del vas que canalitzem.

1.3. Exploració vascular per ecografia

En relació entre el pla ecogràfic i la vena ens trobem que les imatges obtingudes poden ajustar-se en els diferents plans:

Transversal: Quan el transductor es col·loca de forma perpendicular a l'eix major del pacient obtenint una imatge circular dels vasos. El principal avantatge d'aquest pla és que permet tenir una visió àmplia i panoràmica de la vena per evitar la punció indesitjada de les zones adjacents. A més és més fàcil orientar-se i és més còmode orientar per als operadors amb menys experiència.

Longitudinal: Aquest pla divideix les estructures del cos en segments de dreta-esquerra i s'obté rotant 90º des del pla transversal per obtenir una visual dels vasos en forma d'estructures tubulars. El principal avantatge és que permet la visualització de l'agulla en tot el seu recorregut i el major inconvenient és que es necessita més destresa per orientar-se i que només es poden veure les estructures immediatament per sobre i per sota de vas.

1.4. Canalització vascular per ecografia

La relació pla-agulla-vas és la manera en què es defineix de manera precisa l'abordatge de la canalització ecoguiada.

Solen utilitzar-se amb més freqüència; l'abordatge transversal fora de pla i el longitudinal en pla. En el primer s'obté un tall transversal de vas i s'introdueix l'agulla fora de pla, es recomana quan l'operador té poca experiència i és necessari realitzar una sèrie de maniobres amb el transductor per seguir la punta de l'agulla en introduir-se en el teixit.

Per contra, l'abordatge longitudinal en pla pot obtenir-se d'un tall longitudinal del vas, l'agulla és introduïda en pla i es té control directe de la punta de l'agulla en tot moment, és usat per operadors amb molta experiència, ja que exigeix més destresa manual en haver de mantenir el transductor fix i centrat en el vas.

Com ja hem explicat (a l’apartat 2.4. Canalització de Vies Centrals d'Accés Perifèric) un cop escollit l'abordatge que utilitzarem inserim l'aguda visualitzant a la pantalla l'entrada de la punta de l'agulla en el vas; alhora que aspirem per assegurar que hem entrat en el torrent sanguini quan la sang flueixi a través de l'agulla. En aquest moment, retirarem la xeringa (si l'hem fet servir) amb compte de no mobilitzar l'agulla de la posició intravenosa i introduirem la guia en el vas a través de l'agulla. Un cop aquest la guia en la vena procedirem a inserir el catèter retirant amb cura la guia sempre manipulant amb especial cura per evitar complicacions.

3. COL·LOCACIÓ DE CATÈTER PICC AMB TÈCNICA ecoguiada (VÍDEO)

Com ja hem comentat amb anterioritat, els PICC cada vegada tenen més rellevància en les unitats de cures intensives gràcies a les demostrades avantatges que ofereixen davant d'altres catèters centrals, fins i tot a nivell internacional; en molts hospitals s'han creat equips d'infermeria especialitzats en teràpia intravenosa per encarregar-se de la inserció i cura d'aquests dispositius de manera competent i eficaç aplicant coneixements científics.

L'associació Espanyola d'Equips de Teràpia Intravenosa proposa l'ús de PICC per a pacients amb necessitat de teràpies intravenoses per més d'1 mes, sobretot en pacients oncològics, hematològics o que necessiten nutrició parenteral; també recomana que la seva implantació es faci per infermeres entrenades i mitjançant la tècnica de Microseldinger guiada per ecografia.

Comentar que actualment Pittiruti et al., Basats en l'evidència mèdica, ressalten els beneficis potencials de l'ús de PICC en les unitats de cures intensives en pacients amb COVID-19 agut-greu, de dues o tres llums i amb calibre entre 5 i 6 Fr Aquest tipus de dispositius estan especialment indicats en pacients amb COVID-19, ja que no impliquen complicacions pleuro-pulmonars (pneumotòrax o hemotòrax), que podrien ser letals en pacients amb pneumònia i la seva inserció podria resultar més segura per a l'operador que un CVC, ja que està allunyat de la cara del pacient i de les seves secrecions nasals i traqueals (en cas de traqueotomia i pacients amb intubació orotraqueal). També recomanen que la col·locació d'aquest tipus de catèter s'ha de fer per mitjà d'una guia ecogràfica com recomanen les pautes internacionals.

BIBLIOGRAFIA

Tortosa i Moreno A., Reiriz Palacios J. Vasos sanguíneos. Sistema cardiovascular y linfático. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009 [acceso 10 ene 2021] Disponible en: https://www.infermeravirtual.com/esp/actividades_de_la_vida_diaria/ficha/vasos_sanguineos/sistema_cardiovascular_y_sistema_linfatico
Villaescusa J. M. Residente CCV-H. U. M. V. Anatomía y fisiopatología del sistema vascular. Actualización de conocimientos de patología vascular. Hospital Universitario Marqués de Valdecillas. [ acceso 13 ene 2021] Disponible en: http://www.humv.es/estatico/enfermeria/Actualiz_conocimientos_patolg_vascular_MMII/2_anatomia_fisiologia_del_sistema_vascular.pdf
Noriega Borge M. J., Open Course Ware. Fisiología Humana Universidad de Cantabria, 2011 [última actualización 12 jun 2017; acceso 11 ene 2021] Dpto. de Fisiología y Farmacología / Enfermería. Disponible en: https://ocw.unican.es/mod/page/view.php?id=537
Wikipedia [Internet] [última actualización 17 sep 2020; acceso 13 ene 2021] Terapia Intravenosa. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_intravenosa.
Arcomed Blog. Historia de la infusión intravenosa[Internet] Kloten, Switzerland: Arcomed [8 sep 2017; acceso 21 ene 2021] Disponible en: https://www.arcomed.com/es/historia-de-la-infusion-intravenosa/
Torres Muñoz R., Marín Navarro L., Gallego Sánchez J. C., Cuidados de Enfermería en los Accesos Vasculares. Guía de Recomendaciones. Complejo Universitario Badajoz [Internet] 2018 [citado 20 dic 2020] Disponible en: https://www.areasaludbadajoz.com/Calidad_y_Seguridad_2016/Cuidados_enfermeria_accesos_vasculares.pdf
Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E. J. El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera [Internet] 2019. Dulcinea: Ocronos. Revista médica [acceso 12 feb 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
García Carranza Al., Caro Pizarro V., Quirós Cárdenas G., Monge Badilla M. J., Arroyo Quirós A. Catéter venoso central y sus complicaciones. Medicina. pierna. Costa Rica [Internet]. 2020 Mar [consultado el 29 de diciembre de 2020]; 37 (1): 74-86. Disponible: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152020000100074&lng=en.
Marino P. L. Catéteres vasculares. El libro de la UCI [Internet] Wolters Kluwer Health. 2014. P 3-17 [acceso 1 feb 2021] Disponible en: https://www.berri.es/pdf/EL%20LIBRO%20DE%20LA%20UCI/9788416004195
Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol [Internet]. 2010 [citado 2021 Ene 25]; 29 (2): 246-249. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071885602010000200011&lng=es.
Elenfermerodelpendiente. Uso de las luces de un Catéter Venoso Central par Enfermería: ¿qué va por dónde? [Internet] 11 jul 2018 [acceso 13 ene 2021] Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.com/2018/07/11/uso-de-las-luces-de-un-cateter-venoso-central-para-enfermeria-que-va-por-donde/
Bodenham A. ACCESO VASCULAR | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. Vol. 28, Elseiver Enhanced Reader. 2017. p. 713–26. Disponible: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0716864017301141?token=5F0C4B0E110D7A248EFA6C45D9F07A981974D439E1573E7F28BED2F7ED43BCABB53972997A51F3EF98E569254D2729AE
Hernández Hernández MA, Álvarez Antoñan C, Pérez-Ceballos MA. Complicaciones de la canalización de una vía venosa central. Rev Clin Esp. 2006; 206(1):50–3.
Rodrigo Rivas T. Complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales. Rev Médica Clínica Las Condes. 2011; 22(3):350–60.
Ciccioli FDPJL. Recomendaciones CDC Catéteres 2011 [Internet]. 2012. p. 100. Disponible:https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/infectologia/Recomendaciones CDC catéteres 2011 traducida Fabiana.pdf
Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol. 2010; 29(2):246–9.
Zamorano Antonio R.M., Camacho Reyes A., Ruiz Calzado M.R., Canalización de la arteria radial. Rev Técnica enfermera Portales Medicos.com [Internet] 25 ago 2017 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/canalizacion-arteria-radial-tecnica-enfermera/#:~:text=la%20arteria%20radial.,T%C3%A9cnica%20enfermera,el%20sistema%20arterial%20del%20paciente.
Montalvo Bueno, C. Monitorización invasiva de la presión arterial. Indicaciones, técnica y cuidados de enfermería. Rev Triaje. Enf Ciudad Real. [Internet] 27 sep 2018 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.enfermeriadeciudadreal.com/articulo_imprimir.asp?idarticulo=738&accion
Cortés N, Fuentes M, López P, Mayo N, Porteiro M, Rodríguez M, et al. Procedimiento de inserción del catéter central de inserción periférica (PICC). Serv Gall Salud. 2019
Sanz MM. La ecografía como método complementario para la implantación del catéter venoso central de inserción periférica (PICC). 2018; 15–193. Disponible en:https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servl
Pallejà Gutiérrez E, López Carranza M, Jiménez Vilches P. Catéteres venosos de inserción periférica (PICC): un avance en las terapias venosas de larga permanencia. Nutr Clínica en Med. 2017; 11(2):114–27.
Carrero Caballero C, García Velasco Sánchez Morago S, Triguero del Río N, Cita Martín J, Castellano Jiménez B. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa. [Internet]. 2008. 41 p. Disponible en: http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf
Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E.J., El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera. Rev Ocronos [Internet] 9 sep 2019 [acceso 23 mar 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
Sosa Barrios RH, Burguera Vion V, Gomis Couto A. Accesos vasculares percutáneos: catéteres. Nefrol al día (Sociedad Española Nefrol [Internet]. 2018; 1:11. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-accesos-vasculares-percutaneos-cateteres-37
Fernández-Quesada F, Ros-Vidal R, Rodríguez-Morata A. Catéteres centrales para hemodiálisis. Angiología. 2005; 57 (Supl 2):145–58.
Santacruz E, Mateo-Lobo R, Vega-Piñero B, Riveiro J, Lomba G, Sabido R, et al. Colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) mediante control electrocardiográfico intracavitario (ECG-IC) de la punta del catéter. Nutr Hosp. 2018; 35(5):1005.
Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, Moñux G, Martí-Monrós A, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrología [Internet]. 2017; 37 (Supl1): 1–191. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.11.004
Rodríguez Sola D., Tortosa Tortosa P., González Bernal M., Práctica y cuidados enfermeros en la hemofiltración continua en UCI.[Internet] Rev. Ocronos Dic 2020. Pág. Vol. III;nº8:1 [acceso 9 abr 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cuidados-enfermeros-hemofiltracion-continua-uci/
Méndez Martínez C, García Suárez M, Juan Gómez A, Posada Barrios A, Aránzazu Mateo García M, Gutiérrez Rodríguez P. Canalización eco-guiada de vías venosas centrales de acceso periférico y vías arteriales por personal de enfermería. Tiempos Enfermería Y Salud [Internet]. 2017; 3(1): XX–XX. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2011.02.011
Oulego I, Ferrer Á, Gil J, Salas A, López O, López JM, et al. Procedimientos ecoguiados. Soc Española Cuid. Pediátricos. 2018; 1–79.
Águila M, Equivel L, Rodríguez C. Historia y desarrollo del ultrasonido en la Imagenología. Acta Médica del Cent. 2019; 13(4):601–15.
Marraco-Boncompte M, Lorente-Roda BI, Echamendi-Hernández M, Yagüe-Gastón A, Martínez-Arangoa I, Lerín-Lebrero M. Incorporación de la técnica ecoguiada en la inserción periférica de vías centrales: un nuevo reto para enfermería en cuidados intensivos. Nurs (Ed española). 2019; 36(2):53–7.
O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger PE, Garland J, Heard O, et al. Guía para la prevención de infecciones relacionadas con el catéter intravascular. Centers for Diseases Control and Prevention. Eti. 2011; 90.
Programa Seguridad Pacientes Críticos. Proyecto Bacteriemia Zero. Ministerio de Sanidad. Gob. España 2009-2015 [acceso 15 abr 2021] Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/seguridad-pacientes-criticos/proyecto-bacteriemia-zero/
OMS. Una atención limpia es una atención segura. Indicaciones para el lavado de manos, Jun 2012 [acceso 16 abr 2021] Disponible en: https://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/es/