TEMA 4. ECOGRAFÍA COMO TÉCNICA DE CANALIZACIÓN DE ACCESOS VASCULARES

Las Unidades De Cuidados Intensivos han evolucionado del paradigma tradicional que comprende exploraciones esporádicas con ultrasonido a convertirse en una herramienta clínica para proporcionar orientación en la realización de procedimientos

El papel de enfermería tanto en la inserción como en el mantenimiento del catéter PICC es fundamental para prevenir complicaciones; algunas de estas complicaciones pueden ser minimizadas si se insertan con control ecográfico en tiempo real, por ello, se está apostando por la formación al personal de enfermería para el aprendizaje de la colocación de este tipo de catéteres mediante técnica eco-guiada.

1. HISTORIA DEL ULTRASONIDO Y SU APLICACIÓN EN MEDICINA 

El concepto de Cuidados Intensivos aparece el año 1854 durante la guerra de Crimea, Florence Nightingale pensó que era necesario hacer una separación de los soldados por estado de gravedad para realizar cuidados especiales en aquellos que lo necesitaban. Sin embargo, se puede decir que no es hasta 1947 que nace la medicina para pacientes críticos con el fin de prestar soporte ventilatorio a todas aquellas personas afectadas por la epidemia de poliomielitis a partir de esta época, empieza un desarrollo vertiginoso en medicina y avances deslumbrantes en tecnología.

Durante este periodo se produce la primera canalización de vías centrales y la aparición de los ultrasonidos como medios de diagnóstico. Los ultrasonidos como medios de diagnóstico en Medicina fueron introducidos en 1942 por Dussik para explorar anomalías cerebrales, se intentó detectar tumores cerebrales al registrar el paso del haz sónico a través del cráneo e identificar los ventrículos al medir la atenuación del ultrasonido, a esto se le denominó hiperfonografía del cerebro; de esta manera es como se obtuvieron las primeras imágenes de ultrasonido del cerebro humano.

En 1951 hizo su aparición el ultrasonido compuesto, en el que un transductor móvil producía disparos de haces ultrasónicos desde diferentes posiciones hacia un punto fijo, los ecos que se emitían, se registraban y se integraban en una sola imagen, para esto usaron técnicas de inmersión en el agua con distintos tipos de recipientes tales como: tina de lavandería, abrevadero para ganado y torreta de ametralladora de un avión B-29; con esto consiguieron obtener distintas imágenes bidimensionales de neoplasias y enfermedades abdominales. En esta época los equipos eran de gran tamaño y ocupaban espacios considerables. No existía gel conductor por lo que los pacientes se sumergían en estaques con soluciones conductoras (agua) y permanecían sin moverse hasta obtener imágenes. En 1957 el ingeniero Tom Brown y el Dr. Donald construyen un escáner de contacto bidimensional lo que evitaba la inmersión.

Después de varios años de desarrollo el ultrasonido es aceptado por las sociedades médicas como un instrumento de diagnóstico en Medicina.

No fue hasta 1959, cuando Satomura alcanza el uso del Doppler ultrasónico para medir pequeñas vibraciones y propuso utilizar esta técnica para en la evaluación de arterias periféricas y el movimiento del corazón.

En los siguientes años los pacientes críticos que procedían diferentes orígenes y tenían ciertas características fisiopatológicas, fueron creando la necesidad de asimilar nuevas estrategias terapéuticas y desarrollos tecnológicos. Se desarrollaron distintos tipos de transductores y se permitió el análisis del ojo y sus arterias, las fases del ciclo cardiaco, detectar el corazón embrionario, hacer estudios transvaginales, transrectales etc. El desarrollo producido a partir de esa época posibilitó la utilización de materiales más adecuados que junto a las medidas de prevención hicieron posible el acceso a los vasos sanguíneos con más garantías.

Al introducirse, en 1971, el Scan converter se lograron las primeras imágenes de la anatomía en escala de grises y finalmente al terminar la década de 1970 se agregaron microprocesadores controlados con los cuales se pudo obtener imágenes en tiempo real de alta resolución, quedando obsoletas las máquinas estáticas con brazos articulados y lenta adquisición de imágenes. En esta misma década Ullman y Stoeling describen por primera vez el uso del Doppler “en forma de lápiz” para identificar los sonidos de la vena yugular interna y marcar el sitio de punción.

Iniciando la década de los 1980, Aloka anuncia el desarrollo el Doppler a color en imagen bidimensional y se introduce en el mercado el primer Doppler de este tipo, que permite visualizar en tiempo real y a color el flujo sanguíneo. En 1984 se publica el primer estudio de accesos venosos centrales guiados por ecografía.

A partir de 1990 realmente empieza a progresar el uso clínico de la ecografía con el desarrollo de máquinas más compactas y asequibles, sin embargo, los primeros ecógrafos portátiles carecían de una buena calidad de imagen y no fue hasta el 2010 cuando la calidad de imagen es semejante a la producida por máquinas más grandes y se empieza a hablar del concepto ecográfico a pie de cama.

2. FUNDAMENTOS DE LA CANALIZACIÓN VASCULAR GUIADA POR ECOGRAFÍA 

Sus principales ventajas residen en la ausencia de radiaciones ionizantes, en la capacidad de explorar en tiempo real y en la posibilidad de realizar la exploración en la cabecera del paciente, haciendo aumentar la seguridad del paciente haciendo más baratos los costos y reduciendo el tiempo empleado.

De los primeros aparatos utilizados para practicar el ultrasonido, que eran estáticos y producían imágenes fijas, similares a las que se obtienen a través de Rx, hasta la actualidad donde la tendencia es a que cada vez sean más pequeños y ligeros, lo que permite realizar los estudios en consultas a pie de cama del paciente.

El ultrasonido (US) funcional incluye entre sus aplicaciones el ultrasonido Doppler y el Doppler a color para medir y poder visualizar el flujo sanguíneo en los vasos dentro del cuerpo o en el corazón, así como la velocidad de la sangre y la dirección del movimiento, pero nos centraremos en el que se usa para producir imágenes en tiempo real de la localización de la punta de un catéter mientras se inserta en un vaso sanguíneo y es guiado a través de este.

2.1. Ecografía 

Para entender el proceso que tiene la formación de imágenes en la ecografía partimos del hecho de que el ecógrafo está formado principalmente por tres elementos; un transductor, una unidad de procesamiento y un monitor.

El transductor está formado por cristales que vibran en respuesta a señales recibidas a través de un generador, produciendo ondas sonoras, cada cristal emite y recibe un haz de ultrasonidos en sucesión rápida y forma un haz continuo. Cuando se pone la sonda sobre la piel, las ondas sonoras pasan en el cuerpo y los tejidos reflejan (“eco”) algunas de las ondas sonoras de vuelta a la sonda, estos ecos que recibe la sonda son traducidos en señales eléctricas enviándose a un convertidor analógico digital que digitaliza la señal y la convierte en información binaria. A continuación, la memoria gráfica ordena la información recibida y es capaz de generar las imágenes (presentándolas en una escala de 256 grises) de las estructuras mostrándolas en un monitor en tiempo real.

Los “ecos” de los ultrasonidos que se captan por el transductor, se representan con un punto o píxel en el monitor por medio de una escala de grises con brillo diferente según sea la amplitud del eco que se refleja, cuando hay más amplitud tendremos más brillo y viceversa. A través de líquidos o sangre traspasan muy bien los haces de ultrasonidos y apenas son reflejados, es por eso por lo que, en ascitis, orina, bilis, etc., se visualizarán en el ecógrafo como estructuras anecoicas o hipoecoicas. Sucede todo lo contrario con el aire y los huesos que reflejan con mayor intensidad los ultrasonidos y los visualizaremos como estructuras hiperecoicas producir imágenes en tiempo

2.2. Equipo 

El ecógrafo ideal para la canalización vascular ecoguiada debe ser sencilla de manjar, ligero, resistente y con la posibilidad de realizar exploraciones en 2D. Además, es muy útil poder disponer de Doppler en color para facilitar la maniobra de punción.

Uno de los aspectos que más preocupa al operador inexperto es conocer las funciones del ecógrafo. No necesitamos tener grandes conocimientos, sólo tener en cuenta los siguientes parámetros para poder ajustar las imágenes según nuestras necesidades. 

• Profundidad: se refleja en una escala que aparece al margen del ecógrafo y nos permite modificar la penetración (en cm). En general una profundidad de 2-4 cm es suficiente.
• Ganancia: es la cantidad de ecos que recibe la sonda y equivale al “brillo” que tienen las estructuras. En general seleccionaremos una ganancia que nos permita distinguir adecuadamente los músculos y los vasos.
• Escala de color o Doppler: nos servirá para identificar la rapidez del flujo sanguíneo que estamos explorando para poder reconocer venas o arterias, según velocidad.
• Otros comandos que nos pueden ser útiles son el botón de freeze (pausa) que nos congelará la imagen para poder medir los vasos y el mesurement (medición) que tal y como nos indica su nombre, nos permitirá realizar mediciones dándonos información sobre el calibre de los vasos. 

Además, el otro elemento fundamental del equipo es la sonda. La sonda ideal para la canalización ecoguiada son las sondas lineales que permiten visualizar y localizar vasos y arterias superficiales. También son útiles para el diagnóstico de TVP de las extremidades y estudiar estructuras musculo-esqueléticas. Como nos proporciona una imagen longitudinal, es ideal para la canalización del catéter PICC.

Tener en cuenta que todas las sondas tienen un marcador en uno de sus extremos que se relaciona con la señal en la pantalla y nos permite obtener la imagen adecuada del vaso que vamos a canalizar

1.3. Exploración vascular por ecografía

En relación entre el plano ecográfico y la vena nos encortamos que las imágenes obtenidas pueden ajustarse en los diferentes planos:

• Transversal: cuando el transductor se coloca de forma perpendicular al eje mayor del paciente obteniendo una imagen circular de los vasos. La principal ventaja de este plano es que permite tener una visión amplia y panorámica de la vena para evitar la punción indeseada de las zonas adyacentes. Además, es más fácil orientarse y es más cómodo orientarse para los operadores con menos experiencia.

• Longitudinal: este plano divide las estructuras del cuerpo en segmentos de derecha-izquierda y se obtiene rotando 90º desde el plano transversal para obtener una visual de los vasos en forma de estructuras tubulares. La principal ventaja es que permite la visualización de la aguja en todo su recorrido y el mayor inconveniente es que se necesita más destreza para orientarse y que solo se pueden ver las estructuras inmediatamente por encima y por debajo del vaso.                                                                                                           

 1.4. Canalización vascular por ecografía

La relación plano-aguja-vaso es el modo en el que se define de manera precisa el abordaje de la canalización ecoguiada.

Suelen utilizarse con más frecuencia; el abordaje transversal fuera de plano y el longitudinal en plano. En el primero se obtiene un corte transversal del vaso y se introduce la aguja fuera de plano, se recomienda cuando el operador tiene poca experiencia y es necesario realizar una serie de maniobras con el transductor para seguir la punta de la aguja al introducirse en el tejido.

Por el contrario, el abordaje longitudinal en plano puede obtenerse de un corte longitudinal del vaso, la aguja es introducida en plano y se tiene control directo de la punta de la aguja en todo momento, es usado por operadores con mucha experiencia puesto que exige más destreza manual al tener que mantener el transductor fijo y centrado en el vaso.

Como ya hemos explicado (el en apartado 2.4. Canalización de Vías Centrales de Acceso Periférico) una vez escogido el abordaje que vamos a utilizar insertamos la aguda visualizando en la pantalla la entrada de la punta de la aguja en el vaso; a la vez que aspiramos para asegurar que hemos entrado en el torrente sanguíneo cuando la sangre fluya a través de la aguja. En ese momento, retiraremos la jeringa (si la hemos usado) con cuidado de no movilizar la aguja de la posición intravenosa e introduciremos la guía en el vaso a través de la aguja. Una vez este la guía en la vena procederemos a insertar el catéter retirando cuidadosamente la guía siempre manipulando con especial cuidado para evitar complicaciones.

3. COLOCACIÓN DE CATÉTER PICC CON TÉCNICA ECOGUIADA 

Como ya hemos comentado con anterioridad, los PICC cada vez tienen más relevancia en las unidades de cuidados intensivos gracias a las demostradas ventajas que ofrecen frente a otros catéteres centrales, incluso a nivel internacional; en muchos hospitales se han creados equipos de enfermería especializados en terapia intravenosa para encargarse de la inserción y cuidado de estos dispositivos de forma competente y eficaz aplicando conocimientos científicos.

La asociación Española de Equipos de Terapia Intravenosa propone el uso de PICC para pacientes con necesidad de terapias intravenosas por más de 1 mes, sobre todo en pacientes oncológicos, hematológicos o que necesitan nutrición parenteral; también recomienda que su implantación se haga por enfermeras entrenadas y mediante la técnica de Microseldinger guiada por ecografía.

Hay que comentar que actualmente Pittiruti et al., basados en la evidencia médica, resaltan los beneficios potenciales del uso de PICC en las unidades de cuidados intensivos en pacientes con COVID-19 agudo-grave, de dos o tres luces y con calibre entre 5 y 6 Fr. Este tipo de dispositivos están especialmente indicados en pacientes con COVID-19 puesto que no implican complicaciones pleuro-pulmonares (neumotórax o hemotórax), que podrían ser letales en pacientes con neumonía y su inserción podría resultar más segura para el operador que un CVC., puesto que está alejado de la cara del paciente y de sus secreciones nasales y traqueales (en caso de traqueotomía y pacientes con intubación orotraqueal). También recomiendan que la colocación de este tipo de catéter debe realizarse por medio de una guía ecográfica como recomiendan las pautas internacionales.

BIBLIOGRAFÍA 

• Tortosa i Moreno A., Reiriz Palacios J. Vasos sanguíneos. Sistema cardiovascular y linfático. Enfermera virtual. Barcelona: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona; 2009 [acceso 10 ene 2021] Disponible en: https://www.infermeravirtual.com/esp/actividades_de_la_vida_diaria/ficha/vasos_sanguineos/sistema_cardiovascular_y_sistema_linfatico
• Villaescusa J. M. Residente CCV-H. U. M. V. Anatomía y fisiopatología del sistema vascular. Actualización de conocimientos de patología vascular. Hospital Universitario Marqués de Valdecillas. [ acceso 13 ene 2021] Disponible en: http://www.humv.es/estatico/enfermeria/Actualiz_conocimientos_patolg_vascular_MMII/2_anatomia_fisiologia_del_sistema_vascular.pdf
• Noriega Borge M. J., Open Course Ware. Fisiología Humana Universidad de Cantabria, 2011 [última actualización 12 jun 2017; acceso 11 ene 2021] Dpto. de Fisiología y Farmacología / Enfermería. Disponible en: https://ocw.unican.es/mod/page/view.php?id=537
•  Wikipedia [Internet] [última actualización 17 sep 2020; acceso 13 ene 2021] Terapia Intravenosa. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_intravenosa.
• Arcomed Blog. Historia de la infusión intravenosa [Internet] Kloten, Switzerland: Arcomed [8 sep 2017; acceso 21 ene 2021] Disponible en: https://www.arcomed.com/es/historia-de-la-infusion-intravenosa/
•  Torres Muñoz R., Marín Navarro L., Gallego Sánchez J. C., Cuidados de Enfermería en los Accesos Vasculares. Guía de Recomendaciones. Complejo Universitario Badajoz [Internet] 2018 [citado 20 dic 2020] Disponible en: https://www.areasaludbadajoz.com/Calidad_y_Seguridad_2016/Cuidados_enfermeria_accesos_vasculares.pdf
• Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E. J. El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera [Internet] 2019. Dulcinea: Ocronos. Revista médica [acceso 12 feb 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
• García Carranza Al., Caro Pizarro V., Quirós Cárdenas G., Monge Badilla M. J., Arroyo Quirós A. Catéter venoso central y sus complicaciones. Medicina. pierna. Costa Rica [Internet]. 2020 Mar [consultado el 29 de diciembre de 2020]; 37 (1): 74-86. Disponible: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152020000100074&lng=en.
• Marino P. L. Catéteres vasculares. El libro de la UCI [Internet] Wolters Kluwer Health. 2014. P 3-17 [acceso 1 feb 2021] Disponible en: https://www.berri.es/pdf/EL%20LIBRO%20DE%20LA%20UCI/9788416004195
• Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol [Internet]. 2010 [citado 2021 Ene 25]; 29 (2): 246-249. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071885602010000200011&lng=es.
• Elenfermerodelpendiente. Uso de las luces de un Catéter Venoso Central par Enfermería: ¿qué va por dónde? [Internet] 11 jul 2018 [acceso 13 ene 2021] Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.com/2018/07/11/uso-de-las-luces-de-un-cateter-venoso-central-para-enfermeria-que-va-por-donde/
• Bodenham A. ACCESO VASCULAR | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. Vol. 28, Elseiver Enhanced Reader. 2017. p. 713–26. Disponible: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0716864017301141?token=5F0C4B0E110D7A248EFA6C45D9F07A981974D439E1573E7F28BED2F7ED43BCABB53972997A51F3EF98E569254D2729AE
• Hernández Hernández MA, Álvarez Antoñan C, Pérez-Ceballos MA. Complicaciones de la canalización de una vía venosa central. Rev Clin Esp. 2006; 206(1):50–3.
• Rodrigo Rivas T. Complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales. Rev Médica Clínica Las Condes. 2011; 22(3):350–60.
• Ciccioli FDPJL. Recomendaciones CDC Catéteres 2011 [Internet]. 2012. p. 100. Disponible: https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/infectologia/Recomendaciones CDC catéteres 2011 traducida Fabiana.pdf
• Pineda F. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol. 2010; 29(2):246–9.
• Zamorano Antonio R.M., Camacho Reyes A., Ruiz Calzado M.R., Canalización de la arteria radial. Rev Técnica enfermera Portales Medicos.com [Internet] 25 ago 2017 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/canalizacion-arteria-radial-tecnica-enfermera/#:~:text=la%20arteria%20radial.,T%C3%A9cnica%20enfermera,el%20sistema%20arterial%20del%20paciente.
• Montalvo Bueno, C. Monitorización invasiva de la presión arterial. Indicaciones, técnica y cuidados de enfermería. Rev Triaje. Enf Ciudad Real. [Internet] 27 sep 2018 [acceso 4 abr 2021] Disponible en: https://www.enfermeriadeciudadreal.com/articulo_imprimir.asp?idarticulo=738&accion
• Cortés N, Fuentes M, López P, Mayo N, Porteiro M, Rodríguez M, et al. Procedimiento de inserción del catéter central de inserción periférica (PICC). Serv Gall Salud. 2019
• Sanz MM. La ecografía como método complementario para la implantación del catéter venoso central de inserción periférica (PICC). 2018; 15–193. Disponible en:https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=151484&info=resumen&idioma=SPA%0Ahttps://dialnet.unirioja.es/servl
• Pallejà Gutiérrez E, López Carranza M, Jiménez Vilches P. Catéteres venosos de inserción periférica (PICC): un avance en las terapias venosas de larga permanencia. Nutr Clínica en Med. 2017; 11(2):114–27.
• Carrero Caballero C, García Velasco Sánchez Morago S, Triguero del Río N, Cita Martín J, Castellano Jiménez B. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia intravenosa. [Internet]. 2008. 41 p. Disponible en: http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf
• Ardura Calvo D., García Casasola A., Nieto García E.J., El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera. Rev Ocronos [Internet] 9 sep 2019 [acceso 23 mar 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cateter-venoso-periferico-enfermeria/
• Sosa Barrios RH, Burguera Vion V, Gomis Couto A. Accesos vasculares percutáneos: catéteres. Nefrol al día (Sociedad Española Nefrol [Internet]. 2018; 1:11. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-accesos-vasculares-percutaneos-cateteres-37
• Fernández-Quesada F, Ros-Vidal R, Rodríguez-Morata A. Catéteres centrales para hemodiálisis. Angiología. 2005; 57 (Supl 2):145–58.
• Santacruz E, Mateo-Lobo R, Vega-Piñero B, Riveiro J, Lomba G, Sabido R, et al. Colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) mediante control electrocardiográfico intracavitario (ECG-IC) de la punta del catéter. Nutr Hosp. 2018; 35(5):1005.
• Ibeas J, Roca-Tey R, Vallespín J, Moreno T, Moñux G, Martí-Monrós A, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrología [Internet]. 2017; 37 (Supl1): 1–191. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.11.004
• Rodríguez Sola D., Tortosa Tortosa P., González Bernal M., Práctica y cuidados enfermeros en la hemofiltración continua en UCI. [Internet] Rev. Ocronos Dic 2020. Pág. Vol. III;nº8:1 [acceso 9 abr 2021] Disponible en: https://revistamedica.com/cuidados-enfermeros-hemofiltracion-continua-uci/
• Méndez Martínez C, García Suárez M, Juan Gómez A, Posada Barrios A, Aránzazu Mateo García M, Gutiérrez Rodríguez P. Canalización eco-guiada de vías venosas centrales de acceso periférico y vías arteriales por personal de enfermería. Tiempos Enfermería Y Salud [Internet]. 2017; 3(1): XX–XX. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2011.02.011
• Oulego I, Ferrer Á, Gil J, Salas A, López O, López JM, et al. Procedimientos ecoguiados. Soc española Cuid. Pediátricos. 2018; 1–79.
• Águila M, Equivel L, Rodríguez C. Historia y desarrollo del ultrasonido en la Imagenología. Acta Médica del Cent. 2019; 13(4):601–15.
•  Marraco-Boncompte M, Lorente-Roda BI, Echamendi-Hernández M, Yagüe-Gastón A, Martínez-Arangoa I, Lerín-Lebrero M. Incorporación de la técnica ecoguiada en la inserción periférica de vías centrales: un nuevo reto para enfermería en cuidados intensivos. Nurs (Ed española). 2019; 36(2):53–7.
• O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger PE, Garland J, Heard O, et al. Guía para la prevención de infecciones relacionadas con el catéter intravascular. Centers for Diseases Control and Prevention. Eti. 2011; 90.
• Programa Seguridad Pacientes Críticos. Proyecto Bacteriemia Zero. Ministerio de Sanidad. Gob. España 2009-2015 [acceso 15 abr 2021] Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/seguridad-pacientes-criticos/proyecto-bacteriemia-zero/
•  OMS. Una atención limpia es una atención segura. Indicaciones para el lavado de manos, Jun 2012 [acceso 16 abr 2021] Disponible en:https://www.who.int/gpsc/tools/Five_moments/es/