TEMA 4. FACTORES ESTRESANTES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

1. INTRODUCCIÓN

Las Unidades de Cuidados Intensivos son lugares donde los profesionales que trabajan en ellos con frecuencia se encuentran con situaciones estresantes dada las características de los pacientes que allí se tratan, los ingresos urgentes, las intubaciones, las desintubaciones no programadas, el sangrado de una traqueotomía, el dolor del paciente, la muerte etc. Son ejemplos de escenarios que el profesional debe dar una respuesta y esta debe de ser rápida y eficaz, porque las consecuencias que se derivan de ellas son graves.

El estrés laboral se define como un conjunto de reacciones emocionales, cognitivas, fisiológicas y del comportamiento a ciertos aspectos adversos o nocivos del contenido, la organización o del entorno de trabajo. Es un estado que se caracteriza por altos niveles de excitación y de angustia, con la frecuente sensación de no poder hacer nada frente a la situación

Ciertos niveles de estrés pueden resultar beneficiosos, en muchos casos, para incrementar el rendimiento y mantener la salud. Desde este punto de vista, el concepto de estrés tendría dos acepciones: el "eustrés", el cual alude a una estimulación que el sujeto es capaz de afrontar eficazmente con consecuencias básicamente positivas, y el "distrés", que sería la experiencia excesiva y fuera del control del sujeto. Sin embargo, habitualmente se utiliza el término genérico de estrés para denominar la situación negativa en la que el sujeto no se siente con recursos para afrontar las excesivas demandas del medio.

Un determinado grado de estrés estimula el organismo y permite que éste alcance su objetivo, volviendo al estado basal cuando el estímulo ha cesado. Los problemas que genera el estrés surgen cuando se mantiene la presión y se entra en estado de resistencia. Entre las circunstancias causales del estado de resistencia se encuentran la sobrecarga de trabajo, presiones económicas-sociales, ambientes laborales competitivos que, se perciben inconscientemente como una amenaza y hacen que las personas comiencen a percibir sensación de incomodidad. Cuando esta sensación se mantiene en el tiempo, se puede llegar a un estado de agotamiento, con posibles alteraciones funcionales y orgánicas.

El estrés se considera una patología laboral emergente con especial incidencia en el sector servicios y mayor riesgo en actividades que demandan una alta dedicación. La enfermería es considerada una actividad estresante, como lo demuestra la situación de pandemia provocada por el Sars-Cov-2 que ha hecho visible las elevadas cargas de estrés que han vivido los profesionales asistenciales en general y los asistenciales de las unidades de medicina intensiva, en particular.

2. FACTORES ESTRESANTES PARA EL PACIENTE Y LA FAMILIA

En un inicio las UCIs fueron concebidas como un espacio especial dónde el único protagonista era el enfermo, las familias escasamente se tenía en cuenta y mucho menos se les daba la oportunidad de participar en los cuidados del paciente ingresado. Actualmente, como hemos visto en el tema anterior, la familia ha pasado a formar parte de esos cuidados a contribuir y participar directamente en el cuidado del familiar ingresado, con el objetivo de conseguir una mejora en la evolución de la enfermedad y, como han demostrado diferentes estudios, disminuir los niveles de ansiedad percibidos por el paciente

Cuando se entra por primera vez en una UCI sorprende la cantidad de tecnología especializada que encontramos. De repente el paciente se ve rodeado de cables, monitores y máquinas que inician su particular alarde de ruidos y luces, se convierte en un espacio extraño y frío para el paciente, intimidados por tanta tecnología los puede llevar a un estado de ansiedad por el miedo a lo desconocido. No es raro escuchar “¿me voy a morir?”

Hay que destacar que no todos los pacientes viven de la misma forma el estrés, ni son los mismos factores los causantes de él. El estrés es subjetivo pudiendo variar de una persona a otro. El paciente se ve sometido a la distorsión que provoca su ingreso. Situaciones como la contaminación acústica por las continuas alarmas, las medidas de control tensional que se activan automáticamente, el insomnio, la contaminación lumínica, la falta de privacidad, las alteraciones sociales (el alejamiento de la familia, trabajo y actividades diarias en el ambiente habitual) son motivos para desencadenar estrés. No menos importantes son los factores psicológicos, el riesgo de incapacidad y el pensamiento de muerte, son elementos potenciales para su desarrollo

La enfermería, que trabaja en una UCI de adultos, tiene como papel esencial diagnosticar, intervenir y buscar soluciones ante los factores estresantes, ya que uno de sus objetivos es el cuidado humanizado e integral, que impulsa el establecimiento de vínculos afectivos y minimiza sentimientos desagradables en las personas hospitalizadas y su familia.

El estudio descriptivo, trasversal, observacional realizado a 50 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional entre enero y marzo de 2017, muestra los 5 factores percibidos como más estresantes por los pacientes:

1. No poder dormir (58%). El hecho de mantener una iluminación artificial constante, la presencia de personas y el hecho de haber movimiento durante las 24 horas del día, administración de medicamentos durante la noche, la ausencia de ventanas o relojes, el ruido generado por los profesionales… influyen negativamente en los pacientes, haciendo que no sepa distinguir en muchas ocasiones si es de día o de noche, alterando así su ciclo normal de sueño-vigilia.

2. Escuchar continuamente sonidos que provienen de las máquinas que tiene conectado (49%). En algunas ocasiones evitables, ya sea por mala colocación de electrodos, mal ajuste de alarmas. Incluso podemos rebajar el nivel de ansiedad del paciente explicándole que nosotros vigilamos continuamente su monitor desde el monitor externo, aunque no estemos físicamente presente junto a él. Informar al paciente sobre ciertos temas que le produzcan ansiedad puede mejorar su estado.

3. Tener sed y no poder expresarla o calmarla (41%). El hecho de que un paciente tenga un tubo endotraqueal y esté despierto, puede generar un alto nivel de ansiedad al ver que no puede hablar o beber. Para minimizar este nivel de ansiedad podemos explicarle lo que le ocurre y por qué lo tiene puesto. En estos casos la base de nuestros cuidados debe basarse en la información al paciente, para tranquilizarlo y explicarle los motivos por los que no puede beber comer en esos momentos.

4. No poder mover alguna parte de su cuerpo por tener cables, sondas, tubos (38%). En ocasiones el paciente tiene limitado sus movimientos por algún aparataje, tubo o sonda. En estos casos debemos proporcionar al paciente el mayor confort, intentado que las sondas, tubos, drenajes, hagan su función, pero sin que entorpezcan la confortabilidad del paciente.

5. No saber la hora que es (31%). Para evitar que el paciente pueda desorientarse tanto en espacio como en tiempo es fundamental que sepa donde se encuentra y que hora del día es. Para ello se podrían colocar relojes a la vista del paciente. 4.

Por otro lado, el estudio realizado de revisión de la literatura que tiene como objetivo analizar las evidencias disponibles sobre los factores estresantes relatados por los pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos de adultos (2017). Señalaron cuatro grandes categorías de factores estresantes en la perspectiva de los pacientes, siendo estas: ambiental, fisiológica, emocional/psicológica y social. Las categorías presentan un total de 16 subcategorías y 40 factores estresantes.

Tabla 3: Factores estresantes de acuerdo con la muestra revisada.

Como vemos, la enfermería tiene un papel determinante para evitar el desarrollo de

altos niveles de estrés y ansiedad en los pacientes que cuida en las unidades de medicina intensiva. La relación de confianza que establezca la enfermera con el paciente, la comunicación eficaz, el tiempo de información que le dedique, permitirá minimizar los efectos desencadenantes de ansiedad. En definitiva, informar y tranquilar al paciente evitando, en la medida de lo posible, aquellos elementos o situaciones que generen estrés y ansiedad en el paciente, implicando a los miembros del equipo asistencial médicos, auxiliares y celadores.

Otro factor a tener en cuenta son las alucinaciones o pesadillas que puede tener el paciente, derivadas del aislamiento de la familia, la propia medicación o la falta de descanso y sueño, lo que le va a provocar más estrés. El aumento en el horario de visitas de los familiares disminuirá los niveles de ansiedad, así como permitir que la familia participe en los cuidados básicos del paciente.

Mantener un ambiente sin contaminación acústica, preservar la intimidad, acomodar al paciente para que se sienta seguro en el nuevo espacio en que se encuentra, favorecer el descanso mejorando la calidad del sueño durante la noche y humanizar el proceso podremos conseguir una atención integral del paciente, abarcando tanto sus aspectos físicos, psicológicos como sociales.

2.1. La familia en la UCI

Existe una discordancia entre los profesionales de enfermería sobre la presencia de la familia en las UCIs. Hay quien piensa que es necesario y beneficioso para el paciente, que los familiares tengan un acceso más fácil en cuanto a las visitas y participación en los cuidados y otros que opinan que la presencia de los familiares empeora el estado del paciente y se percibe al familiar como “una carga”.

Cuando hablamos de cuidado integral nos estamos refiriendo al cuidado que debemos prestar tanto al paciente como a su familia se considera pues, al paciente y a su entorno como una única unidad de cuidado la esencia de esta relación reside en la responsabilidad de la enfermera de cuidar tanto del paciente como de su familia, al mismo tiempo que se cubren las necesidades prácticas y tecnológicas de las UCI.

El ingreso de un familiar en la UCI genera en el entorno familiar un sentimiento de incertidumbre sobre el pronóstico y el futuro de su ser querido, aumentado por la separación física. A demás de una desorganización y crisis familiar que requiere atención por parte de los profesionales de enfermería.

Las revisiones bibliográficas concluyen que los pacientes que tienen el apoyo de su familia durante la estancia en la UCI tienen menor puntuación en el nivel de estrés que aquellos pacientes que no tienen a sus familiares con ellos

Las necesidades más importantes detectadas en los familiares son:

emocionales,
la necesidad de ser informados
la necesidad de proximidad
la necesidad de seguridad

Estas necesidades, no son atendidas de la misma forma por los profesionales. Siendo muy heterogénea la dedicación que se le presta.

El apoyo emocional por parte de la enfermería a la familia es un aspecto fundamental que contribuye al bienestar de ésta, en situación de vulnerabilidad, cuando su familiar se encuentra ingresado en la UCI

Los familiares de los pacientes críticos hospitalizados en las UCIs presentan un sufrimiento permanente que desencadena diversos síntomas psicológicos, destacando el trastorno de estrés postraumático, somnolencia diurna, disminución de la calidad de vida y el síndrome post-UCI de la familia. Esta sintomatología se puede evitar si se establecen unos mecanismos de comunicación efectiva entre paciente- familia y profesionales.

Los problemas a los que se enfrentan las enfermeras para conseguir unos buenos canales de comunicación son: la diversidad cultural, las barreas organizativas de restricción horario, los recursos insuficientes y la formación académica.

Por otro lado, una mayoría de los profesionales de enfermería que trabajan con enfermos críticos piensan que es positivo fomentar la participación de los familiares

en los cuidados del paciente ya que esto reduce los síntomas psicológicos de los familiares y supone un recurso importante para la recuperación del paciente. Una minoría de enfermeros opina que la participación de la familia interrumpe los cuidados del paciente.

3. FACTORES ESTRESANTES PARA EL PERSONAL. SINDROME DE BURNOUT

Hemos ido repitiendo en este tema que las unidades de críticos representan un área dónde el estrés está presente para todos los que interactúan en ellas. Los profesionales de enfermería no son una excepción y analizar cuáles son las causas es lo que pretendemos analizar en este apartado. Empezaremos por describir en que consiste el llamado síndrome de Burnout.

El síndrome de Burnout se define como un síndrome compuesto por tres dimensiones (Maslach 1976):

El agotamiento emocional: desgaste, pérdida de energía o cansancio que puede manifestarse de manera física y/o psicológica.
La despersonalización: cambio negativo en la relación con otras personas, desarrollándose sentimientos, actitudes y respuestas negativas, distantes y frías, especialmente hacia los usuarios que pueden ser considerados como meras enfermedades o casos clínicos observando una falta de sentimiento y/o sensibilidad hacia ellos.
La baja realización personal: tendencia a evaluarse a uno mismo y al propio trabajo de forma negativa como consecuencia de la cual puede aparecer irritabilidad, evitación de las relaciones profesionales, baja productividad, incapacidad para soportar la tensión, pérdida de la motivación hacia el trabajo, sentimientos de fracaso y baja autoestima (Maslach y Jackson, 1986).

Posteriormente en el año 2000, Farber lo describe como un reflejo de la mayoría de los ambientes de trabajo que hay en la actualidad, ya que se entiende por competencia laboral la exigencia de producir cada vez mejores resultados en un menor tiempo y con los mínimos recursos posibles. Por ello, el autor señala cuatro variables de gran relevancia para explicar la aparición y desarrollo del síndrome:

La presión de satisfacer las demandas de otras personas.
La intensa competitividad.
El deseo de obtener mayor remuneración.
La sensación de no estar provisto de algo que se merece

Este síndrome puede tener consecuencias psicológicas negativas, pero, además, se ha constatado que tiene un impacto negativo en la salud física. De hecho, en los últimos años, se ha empezado a estudiar la utilidad de los marcadores biológicos relacionados con el burnout pues, facilitarían la prevención y la detección precoz de este síndrome. El Burnout ha sido asociado a un elevado riesgo de enfermedades cardiovasculares, a una peor respuesta inmunológica y a la presencia de trastornos psicosomáticos; por ejemplo, de tipo gastrointestinal. A ello se añaden los comportamientos mediante los que se intenta reducir la ansiedad y que, a la vez, median en el deterioro de la calidad de vida, como las conductas adictivas.

En los últimos años, la investigación sobre el burnout se ha ido popularizando en todos los países del mundo y se han realizado estudios relacionados con profesionales de la salud los profesionales de las UCI han sido especialmente analizados en los estudios internacionales sobre burnout y factores estresantes.

Un motivo determinante por el que se haya puesto énfasis en el estudio y atención en los profesionales que, por su tipo y condiciones de trabajo, puedan ser susceptibles de sufrir este síndrome, es porque existen indicios que señalan a la fatiga física y emocional, la depresión o las dificultades de concentración con una relación negativa en el rendimiento en entornos donde, como en UCI, son necesarios altos niveles de atención y motivación durante un periodo largo de tiempo. Por esto es importante conocer y tratar los síntomas del Burnout y aquellos otros factores estresantes que sufren los profesionales, ya que no solamente afectan al propio profesional, sino que puede verse afectada la asistencia, con relación a la calidad de cuidados prestados, tanto al paciente como a la familia.

Los factores identificados que producen más estrés en los profesionales de la UCI son:

la sobrecarga de trabajo
la falta de recursos humanos para cubrir las necesidades.
la necesidad de tomar decisiones de manera rápida
la sobreexigencia
la frustración de no conseguir la recuperación del paciente
la falta de tiempo libre
los conflictos jerárquicos
la mala organización
los horarios

Algunos estudios demostraron (antes de la pandemia) que había diferencias significativas entre el padecimiento del Burnout entre grupos profesionales, siendo la enfermería frente a los médicos, quienes más padecían este síndrome.

A modo de conclusión podríamos decir que la corrección de los factores que desencadenan más estrés en la enfermería de UCI, favorecerá a evitar una baja eficiencia de los cuidados y de la consecución de los resultados, en pacientes críticos cuyos principales proveedores de cuidados padecen agotamiento profesional.

4. LA UCI EN ÉPOCA COVID: FACTORES ESTRESANTES PARA PROFESIONALES, PACIENTES Y FAMILIA

La situación excepcional que la pandemia causada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) ha originado un impacto emocional sin precedentes tanto en los pacientes, familiares como los propios profesionales y en el propio sistema sanitario, poniendo en evidencia la vulnerabilidad de la sociedad en general.

El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la Covid-19 como una emergencia de salud pública de interés internacional, y el 11 de marzo de 2020 se declaraba la pandemia. Arrancaba uno de los desafíos más importantes para la población mundial y en ella estamos todavía. Hemos visto como ha alterado drásticamente tanto la vida cotidiana como el sistema de atención sanitaria, agotando los recursos y sobrecargando la capacidad de unos sistemas que muchas veces van ya al límite de sus posibilidades, con falta de medios humanos y materiales. El sistema sanitario ha sido sometido a tensiones sin precedentes.

En los sistemas de salud en todo el mundo ha habido escasez de camas, en unidades de cuidados intensivos (UCI), ventiladores mecánicos, productos sanguíneos, medicamentos esenciales, equipamientos de protección individual (EPI) o test diagnósticos (Melguizo et al. 2020; Berlinger et al. 2020) a lo que se añade un periodo de desorientación en la comprensión de la dinámica de comportamiento del virus y en la búsqueda del tratamiento más efectivo para su neutralización. Esta situación ha generado numerosos conflictos éticos entre los profesionales. La escasez de medios tanto de camas de UCI como de respiradores artificiales, han llevado a las organizaciones de especialidades, los grupos de profesionales y los centros individuales, a prever la situación para la distribución de los medios asistenciales con los que contaban estableciendo criterios de priorización teniendo en cuenta la justicia distributiva.

En el trabajo diario los profesionales sanitarios somos testigos y acompañantes del sufrimiento humano, de su fragilidad y del dolor que pueda padecer, lo que sin duda tiene un impacto emocional en la vida diaria pudiendo originar el agotamiento emocional del profesional. En la emergencia sanitaria esta situación se multiplicado exponencialmente sobre todo de aquellos profesionales, como es el caso de la enfermería de la UCI, que han estado trabajando en primera línea y han soportado situaciones dramáticas con una enorme presión emocional y física. La escasez en los materiales, así como el miedo al contagio, ha generado que presenten una alta prevalencia de síntomas de salud mental y distrés moral con mayor frecuencia en jóvenes, quienes serán la fuerza laboral más importante durante los próximos años.

En el artículo escrito por Janette Delgado nos señala 3 cuestiones éticas que afectarán a la enfermería mundial (Morley et al. (2020):

1) la seguridad de las enfermeras, pacientes, colegas y familias

2) la asignación de recursos escasos

3) la naturaleza cambiante de las relaciones con los pacientes y sus familias.

Las autoras estudiadas instan a las enfermeras a buscar fuentes de apoyo durante esta pandemia. Janette Delgado propone que las ayudas para las enfermeras y en general, para los profesionales sanitarios para poder hacer frente a estos problemas éticos sea la resiliencia moral. La resiliencia puede entenderse como la capacidad de hacer frente a situaciones de crisis en respuesta a la complejidad moral, confusión, angustia o contratiempos de la práctica (Baratz 2015, Rushton 2016)

Greenberg et al. (2020) señalan una serie de mecanismos potenciales que pueden ayudar a mitigar los efectos morales negativos de la actual pandemia de Covid-19 en los profesionales sanitarios:

La preparación temprana de los profesionales para gestionar los problemas morales. Debido a la rapidez con la que se han desencadenado los acontecimientos y debido a la gran incertidumbre que la ha acompañado, ha sido muy difícil anticiparse y preparar a los profesionales sanitarios para los acontecimientos que iban a enfrentar, pero esta situación vivida, puede servirnos de experiencia para futuras situaciones similares y responder con mayor celeridad para mitigar los efectos secundarios.

Ayudar al personal a comprender las decisiones moralmente complejas que se toman, por ejemplo, mediante el uso de debates articulados en un foro para el personal sanitario donde discutir los desafíos emocionales y sociales del cuidado de los pacientes. Señalan que la discusión debe ser dirigida por los líderes del equipo y se puede hacer de forma remota si es necesario, ya que la mayoría de las personas encuentran que el apoyo de sus colegas y líder de línea inmediata protege su salud mental.

Una vez que la crisis ha terminado, señalan que “los supervisores deben asegurarse de que se tome tiempo para reflexionar y aprender de las experiencias extraordinariamente difíciles vividas para crear una narrativa significativa en lugar de traumática”

4.1. La soledad el sentimiento más sentido

Las medidas de aislamiento que se generó en los centros sanitarios como política de prevención en la propagación de la infección y que llevo a limitar el acceso de familiares y amigos de todas las personas ingresadas y en especial las diagnosticadas por el virus SARS-CoV-2, provocó que un número significativo de personas murieran en la más absoluta soledad.

La sensación de colapso sanitario presente en la evolución de la pandemia creaba en la sociedad un sentimiento de miedo por no poder disponer del sistema sanitario que necesitaban y la sensación de sufrir un alto riesgo de contagio si se utilizaban los centros de salud.

La soledad tanto de los pacientes ingresados como el grupo de población -sobre todo de personas mayores- que para evitar el contagio se ha recomendado el aislamiento, ha sido el sentimiento más más sentido al que hay que añadir el miedo, la ansiedad y el temor a la muerte.

La tecnología ha ayudado a acercar a la familia al enfermo hospitalizado, con la ayuda de los profesionales que intentaban suplir en la medida de sus posibilidades esa soledad. El apoyo emocional prestado se veía dificultado por los EPIs (equipo de protección), que obstaculiza la comunicación y el contacto con el paciente en unos momentos de situación extrema.

Desde una reflexión ética se plantea la vulneración del derecho a una muerte digna en el contexto de la pandemia, el respeto a la autonomía del paciente y la voluntad de decidir con quién desea pasar sus últimos momentos.

Esto nos conduce a potenciar políticas que favorezcan la disminución de los últimos momentos en soledad, permitiendo la despedida con la presencia de la familia preservando su seguridad.

La deshumanización de la muerte tiene un fuerte impacto emocional que puede derivar en duelos patológicos que perduran en las personas próximas al fallecido. Disponemos de recursos para no perpetuar una situación injusta y evitar más sufrimiento del causado por la propia emergencia sanitaria. La muerte digna es un éxito terapéutico y un derecho fundamental que merece ser protegido en condiciones normales y también en situación de crisis.

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