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TEMA 4. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Cuando existe un compromiso en la respiración es preciso generar un soporte a la vía aérea del paciente para mantener la adecuada ventilación y oxigenación tisular hasta que se restablece la patología que lo provoca.

Para asegurar el trabajo respiratorio disponemos de diferentes dispositivos de soporte de la vía aérea por medio orofaríngeo, nasofaríngeo, endotraqueal oral y nasal y traqueostomías.

Los dispositivos de soporte de la vía aérea más frecuentes son: la cánula de Guedel, la mascarilla laríngea, la mascarilla Fastrach, el tubo orotraqueal y la cánula traqueal. 

1.  CÁNULA DE GUEDEL O CÁNULA OROFARÍNGEA

Tubo curvo y semirrígido que se introduce en la cavidad bucal para mantener la vía aérea permeable, aunque no aislada, desde la base de la lengua hasta la faringe. Se utiliza en pacientes inconscientes o con bajo nivel de conciencia para impedir que la lengua y la musculatura faríngea obstruyan el paso del aire.

Está disponible en varias medidas para adaptarse a recién nacidos, niños y adultos. Para la elección correcta del tamaño de la cánula ésta debe coincidir con la distancia desde la parte inferior del lóbulo de la oreja hasta la comisura labial.           

                    

Imagen 20: Diferentes tamaños de Tubos de Guedel

Fuente: One-piece_Guedel_Airways.jpg 

Es importante la elección acertada del tamaño del tubo pues si es demasiado grande puede provocar irritación y lesión local (laringoespasmo o edema de glotis), mientras que si es demasiado corto puede provocar obstrucción de la vía aérea.

Para colocarla se abre la boca del paciente y se introduce la cánula con la parte convexa sobre la lengua, una vez introducida se realiza una rotación de 180º y se acaba de introducir hastaque la parte proximal queda en contacto con los dientes. Esta técnica de rotación minimiza la probabilidad de empujar la lengua hacia atrás y hacia abajo. Una técnica incorrecta en la colocación puede empujar la lengua hacia la parte posterior y provocar una obstrucción de la vía aérea.

La colocación de la cánula en pacientes conscientes puede provocarles náuseas, vómito y broncoaspiración. 

 

2.  MASCARILLA LARÍNGEA

Tubo curvado abierto en el extremo distal que termina en un conector con diámetro estándar que se puede conectar directamente a un balón autohinchable y una mascarilla flexible con un manguito hermético que cubre la entrada de la laringe. La inserción de la mascarilla laríngea es una técnica alternativa a la intubación endotraqueal normalmente utilizada en situaciones de vía aérea difícil o por personal de rescate no especializado en la intubación.

Disponible en varias medidas, en general el tamaño número 5 es adecuado para varones adultos, mientras que el tamaño número 4 es adecuado para mujeres adultas. 

 

                Imagen 21: Máscarilla laríngea

Fuente: ProSeal_Laryngeal_Mask_Airway_inflated_001.jpg 

Previamente a la inserción de la mascarilla laríngea se deben realizar ciertos preparativos de comprobación del material y adecuamiento del paciente.

Ejemplo de protocolo para la inserción de la mascarilla laríngea:

  • Asegurar la permeabilidad del manguito. Hinchar el manguito y presionarlo para comprobar que no hay fugas. A continuación, desinflarlo.
  • Lubricar el manguito con gel anestésico.
  • Colocar al paciente en decúbito supino y flexionar ligeramente la cabeza hacia atrás.
  • Retirar prótesis dentales si las llevara.
  • Hiperoxigenar al paciente con O2 al 100% durante unos minutos. Tras la administración de los medicamentos para la sedoanalgesia asistir la respiración con el balón de resucitación AMBÚ con mascarilla facial.
  • Abrir la boca del paciente con la mano no dominante apoyando los dedos índice y pulgar en mandíbula y maxilar.
  • Sujetar la mascarilla laríngea con la mano dominante en el punto de unión de la mascarilla con el tubo, dirigiendo la mascarilla hacia el interior de la boca.
  • Introducir la mascarilla en la boca del paciente y, apoyándola sobre el paladar duro, deslizarla hacia el fondo de la garganta, empujando con el dedo índice.
  • Avanzar la mascarilla al fondo de la faringe, hasta encontrar resistencia. La mascarilla correctamente colocada debería ubicarse por completo detrás de la lengua.
  • Hinchar el manguito con la cantidad de aire indicada en la mascarilla.
  • Ventilar al paciente con el balón de resucitación AMBÚ y auscultar el tórax para comprobar la correcta colocación de la mascarilla laríngea.

La mascarilla laríngea no aísla completamente la vía aérea por lo que hay riesgo de broncoaspiración.

Si la técnica se prolonga demasiado en el tiempo puede provocar hipoxia.

La presión que ejerce la mascarilla sobre los tejidos vecinos puede provocar náuseas, vómitos, traumatismo y parálisis de los nervios.

Para visualizar el procedimiento de inserción de la mascarilla laríngea visitar el siguiente enlace: https://www.youtube.com/watch?v=znhkBi6Ebe8. 

 

3. MASCARILLA LARÍNGEA DE INTUBACIÓN FASTRACH

Diseñada para facilitar la intubación a ciegas. Consiste en un tubo curvado de acero inoxidable, recubierto de silicona con un conector en su extremo proximal y una mascarilla en su extremo distal. Unido al tubo posee un mango metálico que sirve de guía para su colocación. A través del tubo de acero se puede insertar un tubo endotraqueal anillado que permite asegurar la vía aérea del paciente, manteniendo al paciente intubado para, posteriormente, conectarlo a ventilación mecánica.

Al igual que la mascarilla laríngea hay disponibles diferentes tamaños en función del peso del paciente. No existen tamaños pediátricos.

Indicada para situaciones de pacientes con vía aérea difícil o inestabilidad cervical que precisen de intubación.

La colocación de la mascarilla Fastrach es similar a la de la mascarilla laríngea disponiendo de la ayuda del mango metálico o estilete para su inserción y para la retirada de la mascarilla en caso de implantación de tubo endotraqueal. El volumen de aire que se debe introducir y el número tamaño del tubo endotraqueal es en función del tamaño de la mascarilla, indicado en su embalaje.  

La mascarilla Fastrach puede provocar edema faríngeo por aumento de la presión en la mucosa debido a la rigidez del tubo de la vía aérea. Se aconseja quitarla tras la intubación. Si se decide no retirarla a pesar de haber realizado una intubación a su través, se aconseja desinflarla parcialmente.

En caso de utilización de un tamaño demasiado grande es posible la intubación esofágica, será preciso retirar e iniciar la maniobra con un tamaño más pequeño. 

 Imagen 22: Inserción de la mascarilla Fastrach

Fuente: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/insercion-de-la-mascarilla-laringea-de-intubacion-fastrach-mlf

 

4. TUBO TRAQUEAL

El tubo traqueal es una vía aérea artificial para establecer o mantener la permeabilidad de la vía aérea superior en pacientes gravemente lesionados, enfermos o anestesiados y así poder proporcionar una ventilación y oxigenación adecuadas.

 Su uso más habitual es asegurar el adecuado intercambio de gases o proporcionar oxígeno a concentraciones más elevadas que el aire ambiental, pero también se puede usar para administrar otro tipo de gases (helio, óxido nítrico), agentes anestésicos volátiles (desflurano, isoflurano o sevoflurano) o la administración de ciertos medicamentos inhalados (broncodilatadores, corticoesteroides inhalados o atropina, epinefrina o lidocaína en situaciones de paro cardíaco).

 Existen diferentes tipos de tubo traqueal que se utilizarán dependiendo de las necesidades específicas. Se dividen en: tubos endotraqueales y cánulas traqueales.

 

4.1. Tubo endotraqueal

Es la vía aérea artificial más utilizada para el manejo de la vía aérea a corto plazo en situaciones de anestesia general, cuidados intensivos, ventilación mecánica y medicina de emergencia. Se trata de un tubo semirrígido que puede introducirse a través de la boca (orotraqueal) o a través de la nariz (nasotraqueal). Actualmente, el material más utilizado para su fabricación es el cloruro de poliuretano, aunque se pueden encontrar tubos especiales fabricados con caucho de silicona o látex o de acero inoxidable. Disponible en diferentes tamaños para su uso desde pacientes prematuros (2.5-3 mm interno) hasta adultos, siendo los más comunes el 7- 7.5 mm para mujeres adultas y 8- 8.5 mm en varones adultos, dependiendo siempre del tamaño corporal del paciente.

Imagen 23: Tubo endotraqueal

Fuente: Sondeintubation.jpg

Están formados por un adaptador estándar de 15 mm para la conexión con el respirador, la bolsa autoinflable AMBÚ o al Tubo en T, y el tubo propiamente dicho. Este presenta en su parte inferior un balón de inflado del neumotaponamiento (también denominado Cuff) y a lo largo del tubo recorre una línea radiopaca con escala que permite controlar la posición.

Otros son los tubos endotraqueales de doble lumen para cirugía torácica o intubación selectiva del pulmón.

Los tubos endotraqueales “blindados” o anillados son tubos de caucho de silicona, reforzados con alambre, flexibles pero difíciles de comprimir o doblar, utilizados en intubación de vía aérea difícil.

Con el fin de evitar la Neumonía asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) se recomienda el uso de tubos endotraqueales con sistema de aspiración subglótica. Estos tubos presentan una línea de aspiración mediante un lumen dorsal, localizado inmediatamente encima del balón de neumotaponamiento, permitiendo la eliminación de las secreciones acumuladas en la cavidad subglótica. 

 

4.2. Cánula traqueal

La cánula traqueal o de traqueostomía es un tubo con un diámetro menor al de la tráquea, normalmente de longitud entre 56 y 90 mm (aunque existen cánulas extra largas que pueden llegar a medir hasta 130 mm). Se introduce a través de un traqueostoma con la intención de evitar su cierre y poder ventilar y/o oxigenar al paciente a través de ésta.

El material más habitual para su fabricación es el policloruro de vinilo o PVC, aunque también se hallan cánulas de plata para las traqueostomías permanentes o de larga duración y las cánulas de silicona.

 

Imagen 24: Partes de la cánula traqueal

Fuente: Tracheostomy_tube.jpg 

Están compuestas:

  • Cánula externa o cánula madre: parte que comunica la tráquea con el exterior. En su parte externa posee unas aletas con orificios de sujeción al cuello donde se especifica la marca, el tamaño de la cánula, el diámetro y la longitud de ésta. El extremo distal finaliza de forma roma para evitar dañar la tráquea. En este extremo también encontramos el balón, un globo suave que al hincharse sella la cavidad interna de la tráquea. Se usa en pacientes con soporte ventilatorio o con posibilidad de broncoaspiración. Este balón debe inflarse con una presión comprendida entre 15-25 cm H2O (10-18 cm Hg) para evitar isquemias vasculares y su medición se realiza mediante un manómetro.
  • Cánula interna o camisa: tubo hueco que se coloca en el interior de la cánula externa con el fin de asegurar la permeabilidad de la vía aérea en situaciones de exceso de secreciones o tapones mucosos.
  • Fiador o guía: pieza rígida con el extremo distal redondeado y romo que se coloca en el interior de la cánula externa para ayudar a la canalización permitiendo una mejor introducción de la cánula. Una vez insertados se retira el fiador y se introduce la camisa, si precisa. 

Existen también las cánulas fenestradas (con o sin balón) que habilitan el paso del aire comunicando la vía aérea y de esta manera permiten la fonación.

 

BIBLIOGRAFÍA 

 

 

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