1. INTRODUCCIÓ
El monitoratge respiratori consistirà en la reunió i anàlisi de dades d'un pacient per assegurar la permeabilitat de les vies aèries i l'intercanvi gasós, és a dir, per evitar el fracàs de la funció respiratòria o insuficiència respiratòria.
Els fenòmens respiratoris que es poden monitorar són:
1. La freqüència respiratòria (FR).
2. L’oxigenació tissular mitjançant la concentració d'oxigen sanguini (Saturació d'oxigen).
3. El CO₂ espirat.
2. MONITORATGE FREQÜÈNCIA RESPIRATÒRIA
Monitorar la freqüència respiratòria (FR) del pacient es farà de forma no invasiva.
El cicle respiratori comprèn una fase inspiratòria (activa, d'entrada d'aire als pulmons amb la introducció d'oxigen O2) i una fase d'espiració (passiva, s'exhala l'anhídrid carbònic CO₂ cap a l'exterior).
Es comptabilitza de forma manual i aïllada comptant les contraccions toràciques produïdes en un minut o, de forma contínua per mitjà d'un monitor que ens oferirà una dada numèrica (FR) i el registrarà a través de la morfologia d'una ona.
Els valors numèrics de la FR en adults:
● Valors normals o EUPNEA: el pacient realitza 12-20 respiracions per minut.
● BRADIPNEA: el pacient presenta FR ● TAQUIPNEA: El pacient presenta FR> 20 respiracions/minut.
● APNEA: Absència de respiració.
3. MONITORATGE DE LA PULSIOXIMETRIA
La saturació parcial d'oxigen en sang (Oxigen transportat per l'hemoglobina en l'interior dels vasos sanguinis) també coneguda amb les sigles: SpO₂, es pot mesurar de forma: INVASIVA o NO INVASIVA.
● La invasiva consisteix a extreure amb una punxada una mostra de sang arterial i analitzar-la amb un aparell, és el que es coneix com a gasometria arterial.
● La forma NO INVASIVA és la que es realitza mitjançant la pulsioximetria.
El mesurament no invasiu es realitza a través d'un aparell d'electromedicina que es diu: pulsioxímetre. El qual aporta informació sobre el mesurament de la saturació d'oxigen i la freqüència del pols a través d'un didal o sensor que se sol col·locar en un dit, orella o altres zones distals com la planta de peu en lactants.
Algunes malalties que poden causar disminució de la SpO₂ en sang (HIPÒXIA) solen estar relacionades amb el sistema respiratori com:
● Insuficiència respiratòria aguda - crònica.
● Distress respiratori.
● Asma.
● Cianosi.
● Traumatismes o cremades toràciques.
● Disminució nivell de consciència.
És important recordar que una correcta valoració d'un pacient amb patologia respiratòria segueix sent necessari realitzar una gasometria arterial, ja que la pulsioximetria no mesura pressions d'O₂ (PaO₂) ni de diòxid de carboni (PaCO₂) ni el pH.
3.1 Com funciona el pulsioxímetre?
El color de la sang varia depenent del que saturada d'oxigen que es trobi, a causa de les propietats òptiques del "grup hemo" de la molècula d'hemoglobina. Quan la molècula d'hemoglobina allibera oxigen perd el seu color rosat i passa a un to més blavós i deixa passar menys la llum vermella.
El pulsioxímetre és un aparell que consta de 2 parts:
● Emissor de llum en dues longituds d'ona (vermella i infraroja). La llum vermella s'absorbeix per l'oxihemoglobina (hemoglobina que porta oxigen) i la infraroja per la Hb no oxigenada.
● Sensor o fotodetector (en forma de pinça o didal) que es col·loca en una part del cos que sigui alguna cosa translúcida i tingui una bona aportació de sang com els dits de la mà o el lòbul de l'orella.
El pulsioxímetre mesurarà les diferències d'absorció de les llums vermelles i infraroges en un interval de temps (el pols) i el relacionarà directament amb la saturació d’oxihemoglobina.
Quan rep la informació, registra les dades en un monitor i ens permet conèixer: saturació d'oxigen (%), freqüència cardíaca (rpm) i corba de pols.
Valors de la saturació d'oxigen:
● NORMAL: 95 - 100%
● Desaturació lleu (Hipòxia lleu): 91-94%
● Desaturació moderada (Hipoxèmia moderada): 86-90%
● Desaturació greu (Hipoxèmia greu): <85.
Precaucions a l'hora de realitzar el monitoratge:
● Retirar esmalt d'ungles.
● Valorar errors de mesurament quan el pacient presenti mala perfusió distal per hipotèrmia, xoc, fàrmacs vasopressors perquè presentaran alteració de la FC.
3.2. Avantatges de la pulsioximetria davant la gasometría
● Dona un monitoratge instantani, continu i no invasiu.
● No requereix un entrenament especial. És fàcil d'utilitzar.
● És fiable en el rang de 80-100% de saturació que és el més interessant en la pràctica clínica.
● Informa sobre la freqüència cardíaca.
● Pot alertar sobre disminucions en la perfusió dels teixits.
● És barata i hi ha aparells portàtils molt manejables.
● Realitzable en qualsevol entorn sanitari.
● La gasometria és cruenta, causa dolor, nerviosisme i de vegades hiperventilació, i per això pot sobreestimar l'oxigenació.
3.3. Relació entre la pulsioximetria i la PO2
Recordant conceptes ...
L'hemoglobina (Hb) és una proteïna que es forma i transporta en els glòbuls vermells o eritròcits.
Està formada per quatre cadenes polipeptídiques, cadascuna de les quals conté un grup hemo no proteic. Aquest grup hemo, que conté un àtom de ferro al seu interior, s'uneix a una molècula d'oxigen (O2) en els pulmons i l'allibera en els teixits. Per tant, cada molècula d'hemoglobina (Hb) transporta 4 molècules d'O2.
La relació entre la pressió parcial d'O2, la saturació de la Hb per oxigen o quantitat d'oxigen transportat es representa gràficament mitjançant la corba de dissociació de l'hemoglobina. La forma sigmoide de la corba es deu al fet que l'afinitat de l'hemoglobina per l'oxigen no és lineal o uniforme, sinó que varia en funció de quina sigui la pressió parcial d'oxigen.
El grau d'afinitat de l'hemoglobina per l'oxigen pot estimar a través d'un paràmetre denominat PO2 (pressió parcial d'oxigen) necessària per saturar el 50% de l'hemoglobina amb oxigen, el situem en 27 mm Hg.
Qualsevol canvi en l'afinitat de l'hemoglobina per l'oxigen, es traduirà en un desplaçament de la corba cap a l'esquerra o cap a la dreta
● Un desplaçament cap a l'esquerra: suposa un augment de l'afinitat, descens de la PO2.
● Un desplaçament cap a la dreta suposa una disminució de l'afinitat, augment de la PO2.
3.4. Anàlisi corba dissociació hemoglobina
● Es desplaça cap a la dreta quan disminueix el pH, el que significa que l'afinitat de l'hemoglobina per l'oxigen disminueix = Menys saturació és igual a menor afinitat i major cessió d'O2 als teixits.
● Es desplaça cap a l'esquerra en les circumstàncies contràries = la SatO2 serà més gran, més gran també l'afinitat i menor la cessió.
El valor crític per a la PaO2 és el de 60 mmHg que es correspon amb una SpO2 del 90%, xifres inferiors es corresponen amb desaturacions importants.
L'afinitat de l'Hb per l'O2, la seva saturació (SatO2), és més gran allà on l'O2 no cal. I és menor, la qual cedeix amb facilitat, allà on cal l'O₂.
Els factors més importants que afecten la corba de dissociació de l'hemoglobina són:
1. Pressió parcial d'anhídrid carbònic a la sang (pCO2), L'augment de la concentració de CO₂ disminueix l'afinitat de l'hemoglobina per l'oxigen i produeix un desplaçament de la corba cap a la dreta.
2. PH, l’increment de la concentració d’hidrogenions o descens del pH provoca un desplaçament de la corba cap a la dreta. Aquest factor està lligat a l'anterior, ja que l'increment de pCO2 per acció de l'anhidrasa carbònica produeix un augment de H + que són els que en fixar-se a l'hemoglobina disminueixen la seva afinitat. Aquest efecte s'anomena "efecte Bohr".
3. Temperatura corporal, l'augment de la temperatura provoca un desplaçament de la corba cap a la dreta.
4. 2,3-difosfoglicerat (2,3-DPG), aquesta molècula és un metabòlit intermediari de la glucòlisi anaeròbia de l'eritròcit, i la seva concentració augmentada desplaça la corba cap a la dreta, afavorint l'alliberament d'oxigen als teixits.
5. El monòxid de carboni (CO)s'uneix a l'hemoglobina mitjançant una reacció reversible similar a la que realitza amb l'O₂, ja que ocupen el mateix lloc. El compost format s'anomena carboxihemoglobina, i la quantitat formada depèn de la pressió parcial de monòxid de carboni. El monòxid de carboni és 210 vegades més afí per l'hemoglobina que l'oxigen; d'aquesta manera, mínimes concentracions de CO en l'aire respirat, saturaran grans proporcions d'hemoglobina, impedint el transport d'O2.
4. MONITORATGE CAPNOGRÀFIC
La capnografia és el mesurament continu i no invasiu de l'anhídrid carbònic o diòxid de carboni (CO₂) exhalat pel pacient al llarg del temps. És un monitoratge no invasiu complementària a la pulsioximetria (valora l'oxigenació), que analitza la ventilació del pacient.
La capnografia s'empra des de fa més de 30 anys per monitorar al pacient intubat en les unitats quirúrgiques. L'avanç tecnològic en l'electromedicina ha portat a desenvolupar capnògrafs portàtils fàcils d'usar que ofereixen lectures precises tant en pacients intubats com amb ventilació espontània, podent valorar de forma contínua i no invasiva el metabolisme, la perfusió i la ventilació dels pacients a temps real.
Així doncs, el seu ús ja es troba en unitats tant hospitalàries (Urgències, Crítics i Quiròfan) com en àmbit prehospitalari, sent eina imprescindible en les unitats d'atenció de Suport Vital Avançat d'Emergències Mèdiques.
Les seves indicacions són:
● Pot emprar-se en tota mena de pacients, des de nounats fins a adults, amb respiració espontània o en aquells que requereixin un suport ventilatori mecànic invasiu o no invasiu.
● El control de la col·locació correcta del TET.
● El monitoratge de la RCP.
● La classificació, la valoració i el control del tractament en les crisis de pacients amb broncoespasme.
4.1. Conceptes bàsics
Hi ha una diferència entre els termes: capnometría i capnografia.
● CAPNOMETRIA: Es refereix al mesurament del nivell de CO₂ exhalat, el monitor utilitzat per a això es coneix com a capnòmetre i mostra un valor numèric a la pantalla.
● CAPNOGRAFIA: A més del valor numèric del CO₂ exhalat pel pacient, ofereix el registre gràfic de l'eliminació d'aquest CO₂ a temps real i la freqüència respiratòria, el monitor emprat en aquest cas es diu capnògraf.
Així, un capnògraf ofereix de forma contínua el CO₂ exhalat (capnometria), el registre gràfic de l'eliminació de la mateixa (anomenat capnograma) i la freqüència respiratòria del pacient.
4.2. Aspectes fisiològics de l'intercanvi alvèol-capil·lar
El cicle respiratori comença amb l'entrada d'O2 als pulmons, aquest arriba als alvèols i passa a la sang. Des d'allà és transportat, unit a l'hemoglobina, als diferents òrgans. Aquesta primera fase es coneix com a OXIGENACIÓ i és monitoritzada mitjançant la pulsioximetria. En l’àmbit cel·lular, l'oxigen i la glucosa es converteixen en energia (ATP) i CO₂ mitjançant el cicle de Krebs. El CO₂ difon a la sang, on circula en equilibri amb bicarbonat, sense necessitat de transportador, i és eliminat pel pulmó mitjançant el procés denominat ventilació. La ventilació és monitorada mitjançant la capnografia.
El monitoratge de la pulsioximetria i la capnografia, ens permetrà detectar precoçment els problemes ventilatoris greus que sorgeixin durant l'assistència (apnea, obstrucció de la via aèria o problemes hipoventilatorios).
A més, la capnografia pot valorar la perfusió i el metabolisme del pacient en alguns casos permetent afegir una major objectivitat, fiabilitat i rapidesa diagnòstica a l'atenció del pacient crític.
Els valors normals de CO₂ estan en el rang de 35-45 mmHg.
Quadres clínics que poden provocar AUGMENT DEL ETCO2:
● Metabolisme: augment del metabolisme i del consum d'O2, per exemple, en quadres infecciosos/sèpsia, estats inicials de xoc, hipertèrmia maligna, mal, tremolors/convulsions (augment de l'activitat muscular). Administració intravenosa de bicarbonat sòdic.
● Perfusió: Augment de la despesa cardíaca, alteracions dels mecanismes d'autoregulació (per exemple, en pacients amb hipertensió intracranial).
● Ventilació: Insuficiència respiratòria, depressió respiratòria, processos de sedació i/o analgèsia, qualsevol estat clínic que provoqui una disminució de la FR i/o de volum corrent. Lleu obstrucció de la via aèria.
● Secundàries a fallades de l'equip: Vàlvula d'inhalació i/o exhalació defectuosa, excessiu espai mort (tubuladures massa llargues, col·locació de dispositius intermedis).
Quadres clínics que poden provocar DISMINUCIÓ DEL ETCO2:
● Metabolisme: Disminució del metabolisme i del consum d'O₂ com ocorre durant la hipertèrmia. Cetoacidosis.
● Perfusió: Disminució de la despesa cardíaca: en quadres d'hipotensió arterial, hipovolèmia, parada cardiorespiratòria (PCR), tromboembòlia pulmonar.
● Ventilació: Qualsevol estat clínic que provoqui un augment de la FR i/o del volum corrent, és a dir, hiperventilació, presència d'important acumulació de mucositat bronquial, obstrucció del flux aeri, augment fisiològic de l'espaimort, presència de pressió positiva a la fi de l'expiració.
● Secundàries a fallades de l'equip: Fuites de sistema, col·locació inadequada de la cànula, mida i posició del tub endotraqueal (TET), desconnexió del respirador, fallada en el flux de l'aire/oxigen.
4.3. Anàlisi corba registre capnogràfic
El registre capnogràfic o capnograma és la representació gràfica de la ventilació del pacient al llarg del temps, registrant-se en l'eix vertical la pressió parcial del CO₂ (en mmHg) i en l'eix horitzontal el temps (en segons). Si es canvia l'eix horitzontal a minuts, obtenim les tendències de la capnografia durant l'assistència del pacient. A cada capnograma podem distingir les següents fases:
● Fase I: Període comprès entre el final de la inspiració i el començament de la següent expiració, durant el qual es ventila l'espai mort format per la via aèria superior i part de l'arbre bronquial que no tenen capacitat d'intercanviar gasos. En aquesta fase la pressió parcial de CO₂ és l'ambiental. En connectar-se al capnògraf reconeix aquesta pressió de CO₂ ambiental i l'assimila al valor zero, procés conegut com a "autozero", creant una línia isoelèctrica en el gràfic.
● Fase II: S'inicia una ràpida pujada de CO₂ a l'inici de l'espiració per l'eliminació de CO₂ de l'espai mort barrejat amb CO₂ alveolar
● Fase III o altiplà alveolar: Correspon a l'exhalació del CO₂ de l'aire procedent dels alvèols, es produeix un ascens lent i progressiu fins arribar al punt on la pressió parcial de CO₂ és màxima. El valor d'aquesta pressió parcial de CO₂ a la fi de l'espiració és el CO₂ tele-espiratori o EtCO₂ (en anglès: end-tidal CCO₂: ETCO₂).
● Fase IV: Comença la fase inspiratòria en la qual la pressió parcial de CO₂ decreix ràpidament fins a quedar-se a zero.
4.4. Capnografia en maniobres RCP
Des de 2005, l'European Resuscitation Council (ERC), en les seves recomanacions sobre reanimació cardiopulmonar (RCP), recomana l'ocupació sistemàtica del monitoratge capnogràfica per verificar l'adequada col·locació del TET, tot i la possibilitat de falsos negatius secundaris a la baixa perfusió existent.
El 2010, les guies internacionals en RCP la consideren com monitoratge imprescindible per a:
● Confirmació de la correcta col·locació del TET. La correcta col·locació del TET, es constata pel manteniment dels nivells cronomètrics i un capnograma normal al llarg del temps.
● Valoració de la qualitat del massatge cardíac. El 2009, Díaz Díez-Picazo et al van confirmar que poden presentar fluctuacions de fins a 10 mmHg al llarg d'una RCP, degudes a la ineficàcia de les compressions toràciques, bé per desconeixement de la tècnica, bé per cansament del mateix rescatador, i en la majoria de les ocasions es recuperen els nivells d’EtCO₂ previs amb una senzilla correcció o un simple canvi de reanimador.
● Indicador d'hora de la recuperació de la circulació espontània. La detecció d'una elevació cronomètrica mantinguda per sobre dels 20 mmHg podria ser un indicador de recuperació de la circulació espontània.
● Previsió de la reanimació. Valors d’EtCO₂ mantinguts durant els 30 minuts inicials de RCP per sota dels 20 mmHg, pronostiquen un resultat infaust.
4.5. Patologies i monitoratge EtCO₂
● En les crisis de broncoespasme es produeix un augment del pendent de l'altiplà alveolar del capnograma (fase III), que és més gran com més severa sigui la crisi. Això es deu al fet que el buidament alveolar és asimètric i es produeix més lentament en les zones broncoespàstiques. L'augment de la fase III provoca un canvi en la forma del capnograma, donant una aparença d'aleta de tauró i, per tant, el capnograma pot emprar com a eina diagnòstica en aquests casos. No obstant això cal posar especial atenció quan tenim un pacient amb intubació orotraqueal amb necessitat de pressió positiva a la fi de l'espiració (PEEP, de les seves sigles en anglès Positive Endexpiratory Pressure) elevada, ja que podem obtenir un capnograma que simula l'aleta de tauró i per tant no sempre aquesta forma de la corba de capnografia indicarà un broncoespasme.
● El pacient amb MPOC presenta diverses corbes de capnografia basals segons el seu origen. Si té un emfisema pulmonar, el pendent de la fase III és descendent. Si el pacient MPOC té una expiració allargada crònicament, observarem una aleta de tauró, expressió d'expiració allargada, però rugosa. Si aquest pacient presenta una agudització de la MPOC, l'aleta de tauró es tornarà llisa i es donarà la crisi per finalitzada quan torni al seu estat basal: rugosa. Cal recordar la limitació i dificultat en la interpretació dels valors d’EtCO2 d'aquests pacients. En la fase inicial del broncoespasme, el pacient realitza una hiperventilació compensatòria per mantenir la seva oxigenació i, per tant, l’ EtCO2 serà baix. Si l'obstrucció no es resol amb el tractament broncodilatador i el pacient comença a claudicar, hipoventilarà i les tendències d’EtCO2 seran ascendents, passant per valors falsament normals fins que la situació no es reverteixi amb un tractament eficaç. Per tant, les tendències de l'EtCO2 ens indiquen a temps real l'estat del pacient i la seva resposta al tractament.
● L’Edema agut de pulmó (EAP) cardiogènic en fase d'asma cardíac, la capnografia ens ajuda en el diagnòstic diferencial dels sibilants, ajudant-nos a discriminar sobre si són d'origen respiratori (aleta de tauró llisa) o cardíac (Capnograma normal). Es pot dir que no existeix asma cardíaca si no hi ha un augment de l'angle α, capnograma amb esglaó o aleta de tauró.
● Al TEP, l’EtCO2 és significativament més baix que el normal causa de la reducció de la perfusió pulmonar i a l'augment de l'espai mort alveolar que redueix la quantitat de CO₂ exhalat dels pulmons. La distinció d'un TEP mitjançant capnografia pot ser causada per una disminució de l'angle α (o aplanament de la fase III) amb un valor disminuït d’EtCO2; mentre que un valor normal ens suggeriria que el TEP és poc probable, ja que no hi ha un augment de l'espai mort alveolar.
● El pneumotòrax es defineix com la presència d'aire en la cavitat pleural, amb el consegüent col·lapse pulmonar. En aquesta situació l’EtCO2 estarà augmentat a conseqüència de la hipòxia. Un pneumotòrax pot convertir-se en tensió quan la comunicació entre el pulmó i la pleura fa com una mena de vàlvula que permet l'entrada d'aire a la pleura, però no la sortida; així la tensió de l'aire insuflat va augmentant progressivament, el que suposa, a més d'un compromís ventilatori, un compromís hemodinàmic i un risc imminent de mort. En aquests casos la capnografia ens serveix de gran ajuda, ja que quan això passa, s'observarà una disminució sobtada dels valors d’EtCO2 a conseqüència de la disminució del cabal cardíac i la tensió arterial.
● Al xoc, la importància de l'ús de la capnografia en aquestes situacions és que l’EtCO2 disminueix minuts abans que es reflecteixi en la tensió arterial, el que proporciona un avís precoç i atorga un temps valuós per a administrar el tractament eficaç.
● Sèpsia i xoc sèptic, En qualsevol estat febril, hi ha un augment del metabolisme basal i per tant un augment en la producció de CO₂, el que es reflecteix amb una manometria elevada. Quan un pacient es converteix sèptic, la hipoperfusió tissular produeix una acidosi metabòlica que resulta en un augment compensatori de la freqüència respiratòria. Aquest augment de la freqüència respiratòria produeix una major exhalació de CO₂ provocant una disminució de la tendència de la capnografia. A més, en haver-hi una disminució de la despesa cardíaca secundària a una vasodilatació generalitzada, l’EtCO2 patirà una disminució considerable. En el cas del xoc sèptic, està demostrada la correlació estadísticament significativa entre la capnografia i els nivells sèrics de lactat i la presència de disfunció multiorgànica. Aquesta relació és inversament proporcional: quan els nivells de lactat augmenten, l’EtCO2 disminueix.
● Cetoacidosis diabètica, El CO₂ és un dels productes finals del metabolisme i es transfereix als pulmons a través de la circulació sanguínia que s’exhala pel sistema respiratori, de manera que el CO₂ exhalat és un reflex de l'estat metabòlic del cos. Es pot considerar l’EtCO2 com un indicador ràpid, econòmic i no invasiu per estimar la quantitat de bicarbonat (HCO3) i la PaCO2 en situacions crítiques de l'atenció extrahospitalària. A causa de la connexió directa entre l'EtCO2 i el bicarbonat, l’EtCO2 és un predictor d'acidosi metabòlica i mortalitat, de manera que la capnografia és una eina molt útil per a la detecció precoç d'aquesta patologia en els pacients que presenten una glicèmia capil·lar superior a 550 mg/dl.
BIBLIOGRAFIA
- Almela A, Millán J, Alonso JL, García P. Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias 2015; 27: 1-10.
- Mateu ML, Ferrándiz A, Gruartmoner G, Mesquida J, Sabatier C, Poveda Y, et al. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Med Intensiva. 2012; 20:434-44.
- Molina Pacheco F., Palacio Marco ME. Pulsioximetría. Rev. Rol de Enfermería 2002; 25 (11): 780-784.
- García X, Mateu L, Maynar J, Mercadal J, Ochagavía A, Ferrandiz A, et al. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011; 35:5552-61.
- Morgan GE, Mikhail M S. Dispositivos para la vigilancia del paciente. Anestesiología clínica 2002; 91-130.
- Calderón de la Barca J. M, Jiménez L, Durán M. Gasometría arterial y pulsioximetría. Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jiménez Murillo 2004; 58-63.
- Gallego JM, Soliveres J. Cuidados Críticos. CECOVA 2002; 167-178.
- Caturla J. Monitorización del paciente grave. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. IDEPSA 1995; 115-152.
- Ochagavia et al. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014; 38(3): 154-169.
- Rello L, Alonso S. ABC Medicina Intensiva. Edika Med. 2000.
- Torrado H, Angeles R, Sandiumenge A. Uso de relajantes musculares en Medicina Intensiva. Ed Ergon. 2004.
- Mesquida J, Borrat X, Lorente JA, Masip J, Baigorri F. Objetivos de la reanimación hemodinámica. Med Intensiva 2011; 35:499-508.
- Nicolas JM, Ruiz J, Jimenez X, Net A. Enfermo crítico y emergencias. Elservier. 2011.
- Rello J, Alonso S, Rodríguez A. Medicina Intensiva. Ed Silva. 2005
- Blanco López JL. Definición y clasificación de las úlceras por presión. El Peu 2003; 23(4):194-198.