1. PUNCIÓ LUMBAR
Una punció lumbar és una prova diagnòstica invasiva que es realitza a la part baixa de l'esquena, a la regió lumbar. Durant una punció lumbar, s'introdueix una agulla entre dos ossos lumbars (vèrtebres) per extreure una mostra de líquid cefalorraquidi amb finalitat diagnòstic i terapèutic.
Es realitza una punció lumbar per permetre diagnosticar amb més facilitat infeccions greus, com la meningitis, altres trastorns del sistema nerviós central, com la síndrome de Guillain-Barré i esclerosi múltiple, o tipus de processos oncològics en el cervell o a la medul·la espinal. A vegades, s'utilitza la punció lumbar per administrar medicaments anestèsics o de quimioteràpia en el líquid cefalorraquidi.
Es tracta d'una tècnica estèril. Necessitem la col·laboració del pacient en cas que aquest despert. Sempre cal proporcionar-li un ambient tranquil, control del dolor i explicant-li en cada moment el que se li està realitzant.
Cal col·locar al malalt en decúbit lateral amb el cap i els genolls flexionats cap a l'abdomen per aconseguir una major separació de les apòfisis espinoses vertebrals.
Imatge 13 Punció Lumbar
Complicacions
Existeixen complicacions post punció lumbar com:
- Hipotensió en el cas de bloqueig simpàtic.
- Cefalea: generalment lleu, apareix durant les 24-48 h posteriors a la punció, amb més freqüència a la regió frontal o occipital. S'accentua en posició dreta i disminueix en decúbit. Pot acompanyar-se de nàusees, vòmits, marejos, tinnitus, alteracions visuals i símptomes d’irritació meningea. Cedeix espontàniament en un dia (de vegades després d'algunes setmanes) .. Tractament: repòs en llit, analgèsics.
- Mal d'esquena al lloc de la punció.
- Dolor radicular: principalment s'irradia als membres inferiors; si apareix durant la inserció de l'agulla significa irritació de l'arrel nerviosa (llavors cal retirar l'agulla i canviar la direcció de punció).
- Dolor o rubor a la zona de punció.
2. MONITORITZACIÓ DE LA PIC
Com s'ha explicat en capítols anteriors l'espai intracranial està limitat per una estructura òssia sense capacitat de distendre i la cavitat està ocupada per un contingut no compressible. En condicions normals alberga tres elements, cervell, LCR i sang intravascular, als que en situacions patològiques es pot afegir col·leccions hemàtiques, purulentes, etc. Un increment de qualsevol d'aquests elements ens alterarà.
El monitoratge de la PIC ens servirà per controlar els canvis produïts a l'interior de la cavitat cranial, canvis produïts per diferents successos propis del pacient com tos, mal, canvis en els estats neurològics o iatrogènics com aspiració de secrecions, mobilitzacions o trasllats.
Els valors normals de la PIC oscil·len entre 5-15 mmHg sent 20mmHg limiti patològic.
La PIC és un valor mesurat mitjançant diferents mètodes i monitors. S'utilitzen diferents catèters invasius en la cavitat cranial.
Segons la seva localització poden ser:
- Epidural o subdural
- Subaracnoïdal
- Ventricular
- Intraparenquimatós
Sent els dos últims els més utilitzats en les unitats de cures intensives. Es farà servir un o altre tenint en compte la patologia i la necessitat terapèutica de deixar col·locat un drenatge.
En el cas que es necessiti drenar LCR es col·locarà un catèter situat al ventricle.
El catèter ventricular ens proporcionarà mesuraments exactes, permet drenatge del LCR, permet administració de medicació. Necessita calibratge i control d'ubicació del sensor. El sensor es situa a nivell del conducte auditiu extern com a referència.
El catèter intraparenquimatós no necessita calibratge, ens proporciona mesuraments exactes, però no permet l'accés al LCR. Es col·loca en pacients amb ventricles comprimits o dislocats.
Durant el monitoratge continu de la PIC sortiran tres ones (P1, P2 i P3).
L'ona de percussió o P1 és la que representa la pulsació arterial. Correspon a la pressió sistòlica. Es caracteritza per un pic agut i una amplitud consistent.
L'ona marea o tidal o P2 reflecteix la distensibilitat intracranial. És la pressió en el LCR. Té una amplitud i una forma variable.
L'ona dicròtica o P3 és la que ens marca la pressió diastòlica.
El monitoratge de la PIC és una tècnica en la qual infermeria ha d'estar formada, ja que té una participació en la preparació, col·locació, manteniment i posterior ús i manipulació.
Hem de tenir en compte que hi ha risc d'infecció i de desplaçament dels catèters. Per tant, les mobilitzacions del pacient han de ser les mínimes i imprescindibles i assegurar-nos que el pacient no té dolor i no estigui desadaptat en el cas que necessiti suport ventilatori extern.
Els catèters intracranials constitueixen una eina diagnòstica i terapèutica molt important en els pacients neurocrìtics pel fet que permeten el monitoratge de la pressió intracranial (PIC), sent al mateix temps una opció terapèutica en casos d'hipertensió intracranial (HIC), hidrocefàlies i hemorràgies interventriculars, al permetre el drenatge del líquid cefalorraquidi (LCR).
3. DRENATGE VENTRICULAR EXTERN
El drenatge ventricular extern és un procediment que consisteix en la col·locació d'un catèter a l’asta frontal del ventricle lateral preferiblement en l'hemisferi no dominant. El catèter es pot llegir amb un transductor i un equip de registre que permet el monitoratge continu de la pressió intracranial (PIC), al mateix temps pot realitzar-se el drenatge de líquid cefalorraquidi o l'administració de medicació.
La seva utilització comporta un augment de risc d'infeccions del sistema nerviós central (SNC), com ara meningitis i ventriculitis.
Hi ha diversos factors de risc associats a aquestes infeccions com:
- Factors intrínsecs de l'hoste (immunodepressió per la cirurgia o malaltia de base);
- Factors vinculats als procediments neuroquirúrgics.
Aquestes infeccions del SNC determinen un augment de la mortalitat entre 10% i 20%.
El catèter ventricular ens proporcionarà mesuraments exactes. Necessita calibratge i control d'ubicació del sensor. El sensor se situa a nivell del conducte auditiu extern com a referència.
El drenatge ventricular és una tècnica en la qual infermeria ha d'estar formada, ja que té una participació activa en la preparació, col·locació, manteniment i posterior ús i manipulació.
Hem de tenir en compte que hi ha risc d'infecció i de desplaçament del catèter, hemorràgia, obstrucció de catèter, col·lapse ventricular i pèrdua de LCR peridrenatge.
El risc d'infecció del sistema nerviós central és la complicació més freqüent com la meningitis o ventriculitis. La infecció dels drenatges es produeix per la colonització de la superfície de microorganismes que poden arribar per la pell del punt d'inserció o per contaminació de la superfície del catèter.
Per tant, hem de tenir unes cures d'infermeria:
- Les mobilitzacions del pacient han de ser les mínimes i imprescindibles
- Control del dolor
- Adaptació en el cas que necessiti suport ventilatori extern.
- Extremar les condicions d'asèpsia abans de la manipulació del drenatge.
- Vigilar la permeabilitat del sistema.
- Pacient en decúbit supí amb elevació del capçal a 30º sempre que es pugui.
- Mantenir el drenatge tancat per evitar el col·lapse ventricular.
- Vigilància i cura del punt d'inserció del catèter.
4. HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA
La hipotèrmia terapèutica es defineix com una reducció o baixada controlada de la temperatura corporal central entre els 32-36º C.
Els objectius són limitar el dany neurològic que es pugui produir en aquells pacients que presentin patologia neurològica aguda. Per tant, així promourem la neuroprotecció disminuint la cascada bioquímica que es produeix després d'un dany o alteració neurològica.
Hi ha dos mètodes amb els quals refredar al pacient. Es pot fer per mètodes externs o interns.
- El mètode de refredament extern són tècniques senzilles, però lentes i requereixen vigilància per evitar el sobre refredament. Són:
o Cap, coll i tors és lent (0,3-0,9ºC / hora).
o Manta d'aire fred.
o Manta convencional de refredament amb circulació d'aigua.
o Mecanismes de refredament de casc.
- El mètode de refredament intern:
o Canalització d'un catèter intravascular produint-se un intercanvi de temperatura entre el sèrum fred que circula per l'interior del catèter i la sang que flueix per l'exterior.
o Infusió endovenosa de grans volums de sèrum a 4ºC.
o By-pass cardiopulmonar. És el mètode més ràpid, però més invasiu. Disminueix 1-2ºC cada 5 minuts. Però no està recomanat en pacients amb TCE greu, AVC, epilèpsia ja que necessitem descoagular al pacient.
o By-pass percutani venós continu. Es tracta de canalitzar la vena femoral amb un catèter de doble llum i connectar-lo a un dispositiu de depuració extrarenal amb un flux entre 100-300ml / min i retornant la sang pel circuit de refredament.
Un cop escollit el mètode amb el qual es refreda al pacient se segueixen aquestes fases: la fase d'inducció on l'objectiu és aconseguir la temperatura inferior a 34 ºC el més ràpid possible. La fase de manteniment on l'objectiu és controlar rigorosament la temperatura central, amb petites fluctuacions (màxim 0.2 i 0.5ºC). La fase de reescalfament on l'escalfament és lent i controlat (amb increments de temperatura de 0.1 i 0.2 º C per hora). I la darrera fase de normotermia controlada on l'objectiu és mantenir temperatura controlada de 36 a 37.5 ºC.