1. PUNCIÓN LUMBAR
Una punción lumbar es una prueba diagnóstica invasiva que se realiza en la parte baja de la espalda, en la región lumbar. Durante una punción lumbar, se introduce una aguja entre dos huesos lumbares (vértebras) para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo con fin diagnóstico y terapéutico.
Se realiza una punción lumbar para permitir diagnosticar con más facilidad infecciones graves, como la meningitis, otros trastornos del sistema nervioso central, como el síndrome de Guillain-Barré y esclerosis múltiple, o tipos de procesos oncológicos en el cerebro o en la médula espinal. En ocasiones, se utiliza la punción lumbar para inyectar medicamentos anestésicos o de quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo.
Se trata de una técnica estéril. Necesitamos la colaboración del paciente en caso de que este despierto. Siempre hay que proporcionarle un ambiente tranquilizador, control del dolor y explicándole en cada momento lo que se le está realizando.
Hay que colocar al enfermo en decúbito lateral con la cabeza y las rodillas flexionadas hacia el abdomen para lograr una mayor separación de las apófisis espinosas vertebrales.
Complicaciones
Existen complicaciones post punción lumbar como:
- Hipotensión en el caso de bloqueo simpático.
- Cefalea: generalmente leve, aparece durante las 24-48 h posteriores a la punción, con mayor frecuencia en la región frontal u occipital. Se acentúa en posición erguida y disminuye en decúbito. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, mareos, tinnitus, alteraciones visuales y síntomas meníngeos. Cede espontáneamente en un día (a veces después de algunas semanas).. Tratamiento: reposo en cama, analgésicos.
- Dolor de espalda en el lugar de la punción.
- Dolor radicular: principalmente se irradia a los miembros inferiores; si aparece durante la inserción de la aguja significa irritación de la raíz nerviosa (entonces hay que retirar la aguja y cambiar la dirección de punción).
- Dolor y/o rubor en la zona de punción.
2. MONITORIZACIÓN DE LA PIC
Como se ha explicado en capítulos anteriores el espacio intracraneal está limitado por una estructura ósea sin capacidad de distenderse y la cavidad está ocupada por un contenido no compresible. En condiciones normales alberga tres elementos, cerebro, LCR y sangre intravascular, a los que en situaciones patológicas se puede añadir colecciones hemáticas, purulentas, etc. Un incremento de cualquiera de estos elementos nos alterará.
La monitorización de la PIC nos servirá para controlar los cambios producidos en el interior de la cavidad craneal, cambios producidos por diferentes sucesos propios del paciente como tos, dolor, cambios en los estados neurológicos o iatrogénicos como aspiración de secreciones, movilizaciones o traslados.
Los valores normales de la PIC oscilan entre 5-15 mmHg siendo 20mmHg limite patológico.
La PIC es un valor medido mediantes diferentes métodos y monitores. Se utilizan diferentes catéteres invasivos en la cavidad craneal.
Según su localización pueden ser:
- Epidural o subdural
- Subaracnoideo
- Ventricular
- Intraparenquimatoso
Siendo los dos últimos los más utilizados en las unidades de cuidados intensivos. Se utilizará uno u otro teniendo en cuenta la patología y la necesidad terapéutica de dejar colocado un drenaje.
En el caso que se necesite drenar LCR se colocará un catéter situado en el ventrículo.
El catéter ventricular nos proporcionará mediciones exactas, permite drenaje del LCR, permite administración de medicación. Precisa calibración y control de ubicación del sensor. El sensor se ubica a nivel del conducto auditivo externo como referencia.
El catéter intraparenquimatoso no necesita calibración, nos proporciona mediciones exactas, pero no permite el acceso al LCR. Se coloca en pacientes con ventrículos comprimidos o dislocados.
Durante la monitorización continua de la PIC saldrán tres ondas (P1, P2 y P3).
La onda de percusión o P1 es la que representa la pulsación arterial. Corresponde a la presión sistólica. Se caracteriza por un pico agudo y una amplitud consistente.
La onda marea o tidal o P2 refleja la distensibilidad intracraneal. Es la presión en el LCR. Tiene una amplitud y una forma variable.
La onda dicrótica o P3 es la que nos marca la presión diastólica.
La monitorización de la PIC es una técnica en la que enfermería tiene que estar formada ya que tiene una participación en la preparación, colocación, mantenimiento y posterior uso y manipulación.
Debemos tener en cuenta que hay riesgo de infección y de desplazamiento de los catéteres. Por tanto, las movilizaciones del paciente deben ser las mínimas e imprescindibles y asegurarnos que el paciente no tiene dolor y no este desadaptado en el caso que necesite soporte ventilatorio externo.
Los catéteres intracraneales constituyen una herramienta diagnóstica y terapéutica muy importante en los pacientes neurocríticos debido a que permiten la monitorización de la presión intracraneal (PIC), siendo al mismo tiempo una opción terapéutica en casos de hipertensión intracraneal (HIC), hidrocefalias y hemorragias interventriculares, al permitir el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR).
3. DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
El drenaje ventricular externo es un procedimiento que consiste en la colocación de un catéter en la asta frontal del ventrículo lateral preferiblemente en el hemisferio no dominante. El catéter se puede leer con un transductor y un equipo de registro que permite la monitorización continua de la presión intracraneal (PIC), al mismo tiempo puede realizarse el drenaje de líquido cefalorraquídeo o la administración de medicación.
Su utilización conlleva un aumento del riesgo de infecciones del sistema nervioso central (SNC), tales como meningitis y ventriculitis.
Existen varios factores de riesgo asociados a dichas infecciones como:
- Factores intrínsecos del huésped (inmunodepresión por la cirugía o enfermedad de base);
- Factores vinculados a los procedimientos neuroquirúrgicos.
Estas infecciones del SNC determinan un aumento de la mortalidad entre 10% y 20%.
El catéter ventricular nos proporcionará mediciones exactas. Precisa calibración y control de ubicación del sensor. El sensor se ubica a nivel del conducto auditivo externo como referencia.
El drenaje ventricular es una técnica en la que enfermería tiene que estar formada ya que tiene una participación activa en la preparación, colocación, mantenimiento y posterior uso y manipulación.
Debemos tener en cuenta que hay riesgo de infección y de desplazamiento del catéter, hemorragia, obstrucción de catéter, colapso ventricular y pérdida de LCR peridrenaje.
El riesgo de infección del sistema nervioso central es la complicación más frecuente como la meningitis o ventriculitis. La infección de los drenajes se produce por la colonización de la superficie de microorganismos que pueden llegar por la piel del punto de inserción o por contaminación de la superficie del catéter.
Por tanto, debemos tener unos cuidados de enfermería:
- Las movilizaciones del paciente deben ser las mínimas e imprescindibles
- Control del dolor
- Adaptación en el caso que necesite soporte ventilatorio externo.
- Extremar las condiciones de asepsia antes de la manipulación del drenaje.
- Vigilar la permeabilidad del sistema.
- Paciente en decúbito supino con elevación del cabezal a 30º siempre que se pueda.
- Mantener el drenaje cerrado para evitar el colapso ventricular.
- Vigilancia y cura del punto de inserción del catéter.
4. HIPOTERMIA TERAPEÚTICA
La hipotermia terapéutica se define como una reducción o bajada controlada de la temperatura corporal central entre los 32-36º C.
Los objetivos son limitar el daño neurológico que se pueda producir en aquellos pacientes que presenten patología neurológica aguda. Por tanto, así promoveremos la neuroprotección disminuyendo la cascada bioquímica que se produce tras un daño y/o alteración neurológica.
Hay dos métodos con los que enfriar al paciente. Se puede hacer por métodos externos o internos.
- El método de enfriamiento externo son técnicas sencillas pero lentas y precisan de vigilancia para evitar el sobre enfriamiento. Son:
o Cabeza, cuello y torso es lento (0,3-0,9ºC/hora).
o Manta de aire frio.
o Manta convencional de enfriamiento con circulación de agua.
o Mecanismos de enfriamiento de casco.
- El método de enfriamiento interno:
o Canalización de un catéter intravascular produciéndose un intercambio de temperatura entre el suero frio que circula por el interior del catéter y la sangre que fluye por el exterior.
o Infusión endovenosa de grandes volúmenes de suero a 4ºC.
o By-pass cardio-pulmonar. Es el método más rápido, pero más invasivo. Disminuye 1-2ºC cada 5 minutos. Pero no está recomendado en pacientes con TCE grave, AVC, epilepsia ya que necesitamos descoagular al paciente.
o By-pass percutáneo venoso continuo. Se trata de canalizar la vena femoral con un catéter de doble luz y conectarlo a un dispositivo de depuración extrarenal con un flujo entre 100-300ml/min y retornando la sangre por el circuito de enfriamiento.
Una vez elegido el método con el que se va a enfriar al paciente se siguen estas fases: la fase de inducción donde el objetivo es conseguir la temperatura inferior a 34 ºC lo más rápido posible. La fase de mantenimiento donde el objetivo es controlar rigurosamente la temperatura central, con pequeñas fluctuaciones (máximo 0.2 y 0.5ºC). La fase de recalentamiento donde el calentamiento es lento y controlado (con incrementos de temperatura de 0.1 y 0.2 ºC por hora). Y la última fase de normotermia controlada donde el objetivo es mantener temperatura controlada de 36 a 37.5 ºC.
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