1. INTRODUCCIÓN
Una complicación que es relativamente frecuente en los pacientes críticos es la insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA) que se caracteriza por un deterioro de la función renal. La mortalidad en estos pacientes es muy alta, no por causa de la IRA si no porqué son pacientes en estado crítico con sepsis, fallo multiorgánico, shock… El tratamiento de la IRA es una de las cosas que ha evolucionado más en los últimos años en las unidades de críticos. El tratamiento que se utilizaría tradicionalmente en un paciente con IRA es la hemodiálisis intermitente convencional, técnica que producía complicaciones y desequilibrios relacionados con la pérdida excesiva y rápida de electrolitos y líquido, lo que, a su vez, provocaba variaciones del pH, hipotensiones, alteraciones en la concentración de CO2 y O2, etc. Otra técnica de depuración que se podía utilizar era la diálisis peritoneal, que estaba contraindicada en los pacientes que se habían sometido a intervenciones quirúrgicas abdominales o con problemas de infecciones. Ambas técnicas eran mal toleradas por los pacientes críticos, con inestabilidad hemodinámica, además resultaban ineficaces ya que era muy difícil extraer en 4 horas los líquidos que se habían acumulado en 24h. Este desajuste de los líquidos limitaba seriamente un aporte nutricional adecuado, por lo que muchos pacientes estaban mal nutridos, lo que favorecía las infecciones y otras complicaciones.
Con el avance en las técnicas de depuración hay una mejora en el tratamiento de la IRA del paciente crítico ya que las nuevas terapias permiten eliminar agua, electrolitos y otras sustancias de desecho de manera lenta y continua. Así se pueden administrar sueros y aportar las dosis adecuadas de nutrición sin riesgo de sobrecarga de volumen, sin cambios bruscos de electrolitos y con una buena tolerancia hemodinámica.
Desde entonces las técnicas de reemplazo renal han ido evolucionando gracias a los avances técnicos, de manera que se han podido ampliar sus indicaciones, ha mejorado la rentabilidad depurativa y todo ello garantizando una gran seguridad para el paciente. Por eso, debido a esta ampliación y a las diferentes variantes técnicas, es más apropiado denominarlas técnicas continuas de depuración extracorpórea (TCDEC).
2. VENTAJAS DE USAR LAS TCDEC
- La principal ventaja es que aporta mayor estabilidad hemodinámica y así puede utilizarse en pacientes críticos, ya que, al tratarse de un tratamiento lento y continuado, evita cambios bruscos en la volemia del paciente y permite una gran flexibilidad en el manejo hidroelectrolítico y el control metabólico, con un buencontrol de los líquidos. Por esto se considera la técnica de elección para el tratamiento del FRA en pacientes críticos.
- Facilita la administración de nutrición a dosis plenas y medicación endovenosa. Gracias al control de la volemia.
- Hace posible la extracción de líquidos. El balance hídrico negativo beneficia el tratamiento del edema agudo pulmonar y disminuye la presión hidrostática en la circulación pulmonar, mejorando el intercambio gaseoso.
- Permite el aclaramiento de sustancias circulantes como los mediadores de inflamación que intervienen en la evolución del síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) y el síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO).
3. INCONVENIENTES DE LAS TCDEC
- Existe un mayor tiempo de contacto de la sangre con material extraño, por lo que existe también mayor riesgo de reacción inflamatoria.
- Al ser una terapia larga hay mayor necesidad de anticoagulación.
- Riesgo de infradosificación de antibióticos.
- Reposo relativo del paciente.
4. INDICACIONES
La mayor incidencia de FRA se encuentra en los pacientes ingresados en las UCI. En el 80% de los casos esta insuficiencia renal se trata con TCDEC. Las indicaciones pueden ser renales o no renales.
Indicaciones renales
- Insuficiencia renal aguda que se manifiesta con disminución de la función excretora (diuresis menor de 0.5 ml/kg/h.) o pérdida de capacidad de los riñones para excretar nitrógeno y otras sustancias de desecho (aumento de la creatinina sérica de al menos 0.5 mg/dl o cifras mayores del 50% sobre el valor basal).
- Insuficiencia renal crónica agudizada.
Hay que tener en cuenta que las TCDEC no curan la IRA, si no que sustituyen la función renal mientras los riñones se recuperan.
Indicaciones no renales
- Hipervolemia, con o sin IRA. Ayuda a eliminar líquido del espacio intersticial.
- Shock séptico. Como ya hemos dicho, el balance negativo, disminuye la presión hidrostática, de manera que favorece el intercambio gaseoso, así mejoran la función pulmonar y hemodinámica del paciente crítico.
- Síndrome de disfunción multiorgánica. Debido al aclaramiento de algunas sustancias como los mediadores de inflamación (citoquinas), favorece una mejoría hemodinámica y respiratoria, y parece ser que también una mejora en su evolución.
- Insuficiencia cardíaca congestiva y cirugía cardíaca. Las TDEC consiguen disminuir el volumen intravascular e intersticial en insufciencia cardíaca congestiva resistente al tratamiento convencional. Además de conseguir una mejoría hemodinámica durante el postoperatorio.
- Fallo hepático. Puede ser de utilidad para el control de líquidos durante y en el postoperatorio del trasplante hepático manteniendo la estabilidad hemodinámica del paciente.
- Intoxicaciones. La eliminación lenta pero continua de algunas drogas, evita el posible efecto rebote que a veces ocurre con la hemodiálisis convencional en el tratamiento de intoxicaciones.
- Acidosis láctica. Permite la administración de grandes cantidades de bicarbonato sin el riesgo de hipernatremia ni de hipervolemia.
- Alteraciones electrolíticas. Las TDEC normalizan las concentraciones electrolíticas con la utilización de líquidos de diálisis y de reposición adecuados a las necesidades del paciente.
- Hiper/hipotermia. El circuito extracorpóreo permite regular la temperatura de la sangre del paciente, para así corregir una hipotermia o una hipertermia que no responde a los tratamientos convencionales.
- Rabdomiolisis y Síndrome de aplastamiento. La liberación de mioglobina que se produce en la rabdomiolisis y el síndrome de aplastamiento, puede producir un fallo renal que se puede corregir con las TCDEC ya que la mioglobina se puede
- eliminar a través de las membranas de los circuitos.
- Grandes quemados. Se pueden utilizar las TCDEC para un mayor control de los líquidos y del estado catabólico del paciente.
5. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LAS TCDEC
Las TCDEC consisten en el contacto indirecto entre la sangre y el líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable que permite el paso de sustancias de un compartimento al otro (sanguíneo y dializador). En todas las TCDEC los solutos se extraen de la sangre para que pasen al compartimIento del ultrafiltrado del dializador.
6.TIPOS DE TCDEC
ULTRAFILTRACIÓN CONTINUA LENTA (SCUF)
El objetivo de este tratamiento es extraer el exceso de líquido en pacientes críticos, de forma lenta y continuada mediante la ultrafiltración. No se pretende la eliminación de soluto. Por lo tanto, no se repone con ningún líquido de sustitución. Es decir, no se utiliza ni líquido de diálisis ni de reposición. El flujo de sangre que se suele utilizar oscila entre 50-100 ml/min. Para el ultrafiltrado se suele programar entre 2-5 ml/min. de extracción.
Permite el control de fluidos en situaciones de sobrecarga hídrica (ICC resistente al tratamiento convencional).
HEMOFILTRACIÓN VENO-VENOSA CONTÍNUA (CVVHF)
Es la técnica continua de reemplazo renal más utilizada en las unidades de críticos en España. Consiste en la filtración de soluto arrastrado por el agua a través de la membrana por transporte convectivo y la extracción de líquido a través de la ultrafiltración. En este caso, sí será necesario reponer líquidos, para conseguir un balance hídrico adecuado para el paciente, ya que se extrae más volumen del que realmente queremos eliminar. Esta reposición puede ser prefiltro o postfiltro. La
reposición prefiltro es menos eficiente, ya que la sangre se diluye con el líquido de reposición antes de entrar en el filtro.
Con esta terapia conseguimos depurar tanto pequeñas moléculas (urea, creatinina, fosfatos e iones) como moléculas de mayor peso molecular. Puede ser muy útil en IRA, hiperkaliemia, sepsis, intoxicaciones y grandes quemados.
HEMODIÁLISIS VENO-VENOSA CONTINUA (CVVHD)
Se utiliza la difusión como mecanismo de depuración de soluto, y la ultrafiltración para eliminar volumen. Con este tratamiento se necesita líquido de diálisis que entra en el filtro de forma continua, a contracorriente del flujo sanguíneo. De esta manera, conseguimos enfrentar el líquido de diálisis con la sangre a través de una membrana y el paso de soluto se produce por diferencia de gradientes de concentración. Con esta terapia se depuran sobretodo moléculas pequeñas (urea y creatinina), no es tan eficaz para moléculas medianas.
La pérdida de agua a través de la membrana es pequeña por lo que no será necesaria la reposición de volumen. Es decir, en este caso, sólo se utiliza líquido de diálisis.
HEMODIAFILTRACIÓN VENO-VENOSA CONTINUA (CVVHDF)
Con este tratamiento intervienen los dos mecanismos que conocemos, el transporte por difusión y por convección, además de la ultrafiltración para eliminar volumen.
Gracias a la difusión podemos eliminar moléculas de bajo peso molecular (menores a 500 Daltons), y a este proceso se le añade el mecanismo convectivo que elimina eficazmente moléculas de mayor tamaño (por encima de 1000 daltons).
La alta tasa de ultrafiltración (extracción de líquido) hace necesaria la reposición de líquidos. Por lo tanto, con esta terapia utilizaremos líquido de diálisis y de reposición.
7. CATÉTERES Y ACCESOS VASCULARES
7.1 Introducción
El catéter se puede definir como un “tubo de material biocompatible que nos permite llegar a una vena de gran calibre con un buen flujo de sangre y utilizarlo para fines terapéuticos”.
En los años 50 Seldinger desarrolló la técnica de cateterización percutánea de los vasos sanguíneos. Consiste en la introducción de una guía metálica flexible, por la luz de la aguja con la que se ha realizado la punción del vaso sanguíneo. Se retira la aguja, dejando sólo la guía. Después se introduce el catéter que queremos utilizar a través de la guía, que finalmente se retira. Así el catéter queda en el interior del vaso sanguíneo.
En los años sesenta, Quinton y Scribner idearon un sistema que consistía en 2 cánulas, una insertada en una arteria y la otra en una vena próxima.
En 1961, Shaldon desarrolló la canulación de arteria y vena femorales para diálisis y, posteriormente, la utilización de catéteres de doble luz.
Con el tiempo fue aumentando la demanda de catéteres para la realización de TCDEC, y con los avances tecnológicos se fueron utilizando diferentes materiales para la fabricación de estos catéteres y nuevos diseños para minimizar los riesgos y mejorar la eficacia de los tratamientos.
Se puede afirmar que el catéter es un componente clave para la correcta realización de las TCDEC. Sin un buen catéter y sin un buen acceso vascular que garantice un buen flujo de sangre, no será posible llevar a cabo ninguno de estos tratamientos, e insistir en ello, sólo significará una pérdida de tiempo y material y supondrá una sobrecarga de trabajo para el personal de enfermería.
7.2 Tipos de catéter
POR SU USO
- Permanentes o tunelizados: este tipo de catéter se escoge para utilizarlo durante un largo periodo de tiempo, pueden durar hasta 5 años. Dan menos problemas de infección. Se usan en pacientes con insuficiencia renal crónica con los que no se puede usar, por algún motivo, la fístula arteriovenosa (FAV).
- Temporales o no tunelizados: Son los más utilizados en las Unidades de Cuidados Intensivos. Su duración media es de 3 semanas.
SEGÚN EL NÚMERO DE LUCES
- De 1 luz: Antiguamente se usaban 2 catéteres de 1 luz, para canalizar una vena y una arteria para realizar las técnicas arteriovenosas, pero hoy en día están en desuso.
- De 2 luces: Son los más utilizados en las unidades de críticos para realizar las TCDEC. Son catéteres de ente 11 y 14Fr.
- De 3 luces: Son catéteres especiales, la tercera luz puede utilizarse para administrar medicación, sueroterapia, nutrición…
POR SU CONFIGURACIÓN INTERNA
- Coaxial: La parte distal del catéter es para el retorno de la sangre o luz venosa. La parte proximal, que contiene varios orificios es para la entrada de sangre o línea arterial.
- Doble D: La parte distal del catéter, con 1 orificio más 3 laterales, es para el retorno o línea venosa. La parte proximal, con 5 orificios, para la entrada de la sangre o línea arterial.
- Cañón de escopeta: La parte distal es para el retorno de la sangre, es decir, es la luz venosa. La parte proximal consta de un solo orificio y es para la entrada de la sangre (luz arterial). Este tipo de catéteres son los más utilizados actualmente en las unidades de críticos, ya que disminuyen la formación de fibrina en los orificios de entrada y salida y permiten un buen flujo de sangre, con baja resistencia al retorno, disminuyendo así las presiones de entrada y salida.
POR SU FORMA
- Curvos: Están indicados para las yugulares o subclavias, además resultan más cómodos para la movilidad del paciente si éste no está sedado.
- Rectos: Se pueden utilizar para cualquier vía, yugular, subclavia o femoral.
POR SU COMPOSICIÓN (MATERIAL)
- PVC (Cloruro de polivinilo): Cada vez se usan menos porqué son poco biocompatibles y demasiado rígidos, lo que favorece los traumatismos vasculares y las infeciones.
- Poliuretano: Son los más utilizados en las unidades de críticos, ya que son biocompatibles y facilitan su colocación y permanencia, ya que son duros para
su inserción, pero se ablandan una vez insertados, adaptándose a la anatomía del paciente. Tienen menos tendencia a complicaciones trombóticas.
- Silicona: Son los más biocompatibles y por eso se utilizan en catéteres permanentes. Son muy flexibles y duraderos, con menor incidencia de infecciones.
POR SU LONGITUD
- De 6 a 12cm: Pediátricos
- De 15 a 20 cm: Estos catéteres están indicados para vías superiores (subclavia y yugular). Hay que tener en cuenta que las vías superiores izquierdas han de ser más largas, para terminar en el atrio derecho. Yugular / Subclavia derecha: 20 cm. Yugular / Subclavia izquierda: 3‐5 cm más.
- De 20 a 24cm: Estos catéteres están indicados para vías inferiores (femoral).
POR SU CALIBRE
- De 6 a 8 Fr: Una luz. Indicados en pacientes pediátricos.
- De 11 a 12 Fr: Dos luces. Indicados para técnicas convencionales de diálisis.
- De 13 a 14 Fr: Dos luces. Son los más utilizados actualmente en técnicas de depuración continua, terminados en cañón de escopeta. Permite mantener unos flujos correctos con bajas presiones.
7.3 Elección de la vía de inserción
Una vez que se ha elegido el catéter que se va a utilizar según las características del paciente, si es adulto o pediátrico, su tamaño corporal y si se va a pinchar el lado derecho o izquierdo, hay que decidir la vía que se va a canalizar, para ello se tendrán en cuenta varios factores, la situación de cada paciente, la experiencia del facultativo que realiza la punción y la anatomía del paciente. Para realizar las TCDEC es necesario un flujo sanguíneo elevado, entre 200-400ml/min. Por eso, es importante conseguir un acceso vascular que asegure obtener este flujo sanguíneo. La punta de los catéteres de vías superiores (yugular y subclavia) se debe colocar en la unión de la vena cava superior y el atrio derecho, para evitar así recirculaciones. La punta de los catéteres femorales debe situarse en la vena cava inferior. Después hay que comprobar su correcta colocación con una radiografía.
Según las recomendaciones de la ADQI
- En adultos no es recomendable utilizar la vía subclavia, ni en niños la femoral, por el riesgo de trombosis y estenosis.
- Se recomienda utilizar el ecógrafo para canalizar la vía.
- Utilizar los catéteres de poliuretano para las TCDEC.
El catéter se puede girar 180º y también permite utilizar la luz arterial del catéter como venosa y la luz venosa del catéter como arterial. No obstante, está desaconsejado intercambiar el papel de las luces, debido a la recirculación que se produce cuando por el extremo arterial del catéter entra la sangre ya dializada, ya que puede volver a entrar al circuito por la otra luz , siendo de nuevo depurada y ocasionando una disminución en el aclaramiento de las sustancias.
El catéter se mantendrá heparinizado cuando no se utilice, con heparina al 1% en la cantidad que nos indique el propio catéter. La luz venosa es más larga que la arterial, en cada una de las luces se indica la cantidad de heparina que debemos administrar. Si tenemos que reiniciar la terapia, primero retiraremos la heparina del catéter. La manipulación en todo momento del catéter y sus conexiones se realizarán con la máxima asepsia posible.
Hay que evaluar diariamente la necesidad del catéter venoso y retirarlo cuando no sea necesario.
7.4 Procedimiento de inserción
- Comprobar que sea el paciente correcto.
- Informar al paciente de la técnica que se va a realizar.
- Lavado de manos
- Todas las personas presentes deben llevar gorro y mascarilla.
- Preparar el material necesario.
- Para la asepsia cutánea previa a la colocación del catéter, se usará preferentemente una solución de clorhexidina, si no fuera posible, se utilizará alcohol de 70 grados o povidona yodada. El antiséptico debe secarse completamente antes de la inserción, en el caso de la povidona yodada, se tiene que dejar actuar al menos 2 minutos. Si se vuelve a palpar la zona de punción después de la asepsia cutánea, deberá hacerse también de forma aséptica.
- La colocación de catéteres venosos centrales y arteriales debe ser una técnica estéril, con todas las medidas de barrera, es decir, gorro, gafas protectoras, mascarilla, bata, guantes estériles y tallas estériles. Los profesionales que estén ayudando a la persona que realiza la técnica, o estén dentro del box deben llevar también, como mínimo, gorro y mascarilla. Las tallas estériles deben cubrir al paciente de la cabeza a los pies.
- La punción se realiza siguiendo el método Seldinger.
7.5 Complicaciones relacionadas con la inserción
- Punción arterial.
- Arritmias al introducir la guía.
- Embolia aérea.
- Neumotórax.
- Hemotórax.
- Fístula arteriovenosa.
- Hemorragia retroperitoneal.
7.6 Complicaciones relacionadas con la permanencia y cuidado
- Trombosis del catéter.
- Mal funcionamiento: acodamiento, torsión, contacto con la pared del vaso sanguineo, trombosis parcial.
- Recirculación.
- Estenosis venosas.
- Endocarditis.
- Infección del punto de inserción.
- Sepsis o shock séptico.
7.7 Inicio del tratamiento
Hay que seguir los protocolos de cada centro, pero existen unas recomendaciones generales que hay que tener en cuenta.
- Lo primero que debemos hacer antes de iniciar el tratamiento, es retirar el sello de heparina de las 2 luces. Retiramos 3ml de cada una de las luces y se desecha.
- Limpiaremos las 2 luces con suero fisiológico estéril.
- Comprobar la permeabilidad de las 2 luces. Con una jeringa de 20ml, aspiraremos sangre de la luz arterial o de entrada, si se llena en 6s sin dificultad, es porqué la luz es permeable y nos puede proporcionar un buen flujo de sangre. Se introducen los 20ml de sangre por la luz de retorno, debería poder introducirse en 6s sin resistencias. A este procedimiento se le denomina test de flujo. El intercambio de las luces, si nos encontramos con dificultades para llenar la jeringa de sangre, sólo es una solución temporal hasta que se cambie el catéter, ya que provocará una recirculación y por lo tanto, el tratamiento pierde eficacia.
- Una vez que estén las líneas conectadas, se protegerán las conexiones con unas gasas con antiséptico.
7.8 Durante el tratamiento
- Evitar las manipulaciones en la medida de lo posible.
- Control del punto de punción.
- Control de las conexiones.
7.9 Fin del tratamiento
- Preparar dos jeringas con 20 ml de solución salina 0’9% para lavar las luces.
- Sellar cada lumen del catéter con la cantidad de heparina que indica el catéter. Para ello, se debe administrar la heparina e inmediatamente pinzar la luz, para asegurarnos un sellado correcto. Las luces deben cerrarse son tapones y permanecerán pinzadas hasta que vuelvan a utilizarse.
- Proteger las luces con gasas o cajas de NTP.