TEMA 4. TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO EN PACIENTES CRÍTICOS

1. INTRODUCCIÓN 

En los últimos años el desarrollo tecnológico permite una gran independencia de trabajo en la Unidades de Cuidados Intensivos, como por ejemplo la realización de Rx portátiles, doppler, ecografías, endoscopias, etc. Estos medios benefician al paciente la no ser trasladado de la unidad para su realización, pero a pesar de estas nuevas tecnologías muchos medios diagnósticos no llegan hasta la propia cama del paciente y por lo tanto sigue siendo necesario el transporte de pacientes en estado crítico dentro de las dependencias del hospital (intrahospitalario) e incluso entre hospitales (interhospitalario). No debemos olvidar que la finalidad de pruebas diagnósticas (TAC, RMN, angiografías, etc), también debemos tener en cuenta el traslado de este tipo de paciente desde urgencias y quirófano hasta la propia UCI. 

El transporte intrahospitalario de pacientes críticos lo definimos como el movimiento de pacientes en situación crítica dentro del propio hospital, que puede originarse desde las distintas áreas de este, y cuya finalidad es la realización de pruebas diagnósticas y/o terapéuticas que no se pueden realizar en UCI a pie de cama.

La movilización de pacientes en un estado crítico y la diversidad de patologías a trasladar, conllevan a riesgos para el paciente y a la aparición de complicaciones en su enfermedad, por lo que es necesario antes de indicar la realización de cualquier procedimiento que conlleve un desplazamiento del paciente, valorar el beneficio a obtener y el riesgo que conlleva. En un trabajo realizado por Indeck M & col. “Cost and benefit of transporting patients from the ICU for special studies” Crit Care Med 1987, documentan que el 76% de los traslados realizados en pacientes de UCI para pruebas diagnósticas no influyeron en el cambio terapéutico del paciente.

El personal de enfermería va a estar muy implicado en el transporte de enfermos críticos y va a necesitar una adecuada planificación y protocolarización para evitar la aparición de complicaciones que aumenten la morbimortalidad del enfermo:

• Estabilización previa del enfermo.
• Valoración de peligros potenciales y necesidades individuales.
• Monitorización.
• Preparación del material.
• Vigilancia clínica y tratamiento instaurado en UCI. 

A la hora de realizar el traslado deberíamos de tener en cuenta la patología del paciente a trasladar, las necesidades de monitorización y el soporte terapéutico. 

Se podrían diferenciar tres grupos de pacientes:

• Grupo I: pacientes hemodinámicamente estables, que sólo necesitan monitorización básica (TA, FC, Sat. O2 y FR).
• Grupo II: pacientes inestables con monitorización invasiva y perfusión de aminas de soporte.
• Grupo III: pacientes que además de lo anterior dependen de ventilación mecánica. 

1.1. Equipo necesario para el transporte

Todo el material que utilicemos durante el transporte debe estar rigurosamente revisado y comprobado:

Respiratorio: independientemente de la situación respiratoria del paciente, es necesario llevar un resucitador manual completo con su mascarilla y alargadera de O₂ y un tubo de güedel para poder afrontar así cualquier problema respiratorio que se presente. 

Además, y según la situación respiratoria del paciente y el sistema de aporte de oxígeno que esté utilizando en la unidad, es necesario llevar:

• Bala de oxígeno: a la que se conectan gafas nasales, ventimask, ventimask con reservorio. Debemos tener la precaución antes de iniciar el traslado comprobar la capacidad y autonomía de la botella de oxígeno, para ello, el manómetro nos indica la presión en bares de la botella y muchas de ellas tienen impresa una tabla que según fabricante nos relaciona la autonomía en horas/minutos de la botella, con los bares que marca y el flujo a suministrar al paciente. Si el modelo de bala de oxígeno no tuviera ninguna tabla, lo podríamos conocer con un simple cálculo:

◦        Litros de O2 en botella= bares en manómetro x capacidad botellas (litros)

◦        Autonomía de la botella (minutos)= Litros O2/flujo de O2 a utilizar (lpm)

Ejemplo: tenemos una botella con una capacidad de 6 litros y el manómetro marca 150 bares, el flujo de oxígeno a utilizar será de 15 lpm, ¿qué autonomía tenemos?

Litros restantes de O2 en botella= 150 x 6 litros de capacidad=900 litros O2

900 litros disponibles de O2/15 litros por minuto a utilizar= 60 minutos (1 hora).

• Si el paciente está intubado: respirador de traslado con bala de oxígeno y el material necesario para intubación por si se produce la extubación accidental del paciente (TOT del mismo número, laringoscopio, fiador, sondas de aspiración, …).

     Fuente: Respirador portátil. http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/mayo2013/pagina7.html 

Monitorización: es preciso llevar un monitor de traslado para vigilar el estado hemodinámico y de oxigenación del paciente (TA, FC, Sat.de O₂); es importante configurar correctamente los límites de alarma para cada paciente.

• Monitor desfibrilador: importante a la hora de trasladar pacientes coronarios (no olvidar gel o parches).
• Medicación: Dependerá del estado del paciente y de la medicación que esté recibiendo en la unidad; si el paciente está intubado, y tras consultar con el intensivista que va a acompañarnos en el traslado, se preparará sedación, relajación y analgesia (dormicumᴿ, propofol, tracriumᴿ, nimbex,...)para administrar en bolo y mantener al paciente adaptado al respirador durante el transporte. Es conveniente llevar adrenalina y atropina por si el paciente presentara bradicardia extrema o parada cardíaca. 

• Bombas de perfusión: se llevarán exclusivamente las perfusiones necesarias para mantener estable hemodinámicamente al paciente (aminas o antihipertensivos). 

• Mochila de transporte: en ella llevamos el material y medicación necesaria en caso de complicaciones durante el traslado (extubación, neumotórax, canalización de vía, parada cardiorespiratoria, etc.).

Fuente: Mochila de transporte. http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/mayo2013/pagina7.html

  1.2. Fases del transporte

Existen tres fases en la realización de un transporte intrahospitalario: fase de estabilización antes de proceder al traslado o preparación previa, fase de cuidados durante el transporte y realización del procedimiento y fase de regreso a la UCI y estabilización en la unidad. 

La puesta en marcha del transporte intrahospitalario es muy similar a la del interhospitalario, aunque con algunas diferencias:

• Son enfermos conocidos por el personal de UCI.
• El tiempo del traslado es menor, lo que disminuye los riesgos.
• Existe una mayor capacidad de intervención y rapidez terapéutica al no salir del propio hospital. 

A continuación, se explican las fases del transporte intrahospitalario:

Estabilización del paciente antes de proceder al traslado:

• Informar al paciente del procedimiento y su utilidad si está consciente e entregarle el consentimiento informado (en caso de que el estado del paciente y la urgencia del traslado lo permitan). De no ser así, contactar con la familia.
• Determinar el personal que participará en el traslado y sus funciones (enfermera, médico, auxiliar de enfermería, celador...).
• Identificar adecuadamente al paciente, si es posible con pulsera.
• Si el paciente requiere movilizarse en el lugar de destino, por ejemplo, para pasar a la mesa de TAC, es conveniente colocar bajo el enfermo sábanas o tabla de transferencia de pacientes.
• Verificar y asegurar la vía aérea; en caso de que el paciente no esté intubado, se mantendrá el suministro de O₂ con gafas nasales o ventimask. Si el paciente tiene la vía aérea aislada (intubado por boca o con traqueotomía), previo al traslado nos aseguraremos de la adecuada fijación de la vía aérea y aspiraremos las secreciones traqueobronquiales y orofaríngeas.
• La oxigenación del paciente se monitorizará por la saturación periférica de O₂.
• Comprobar y anotar en la gráfica el estado hemodinámico y de oxigenación del paciente antes de salir de la unidad, para valorar posteriormente la repercusión del traslado.
• Monitorización adecuada del paciente (ECG continuo, sat. de O₂, TA). El monitor se situará donde sea visible y las alarmas acústicas y luminosas se detecten fácilmente; las alarmas estarán ajustadas al paciente.
• Verificar la correcta y firme fijación de vías venosas, sondas, drenajes, catéter de PIC...
• Intentar colocar todas las bombas de infusión y sueros en un mismo soporte, a poder ser acoplado a la cama.
• Retirar los dispositivos no imprescindibles para el transporte (sensores de BISS, vigileo, PIC, monitorización de PVC...).
• Si el paciente está recibiendo dieta enteral, suspenderla y poner la SNG a bolsa.
• Proteger al paciente de cambios de la temperatura tapándole con una sábana.
• Revisar mochila de transporte. 

Cuidados durante el transporte y realización del procedimiento:

• Durante el transporte, vigilar las constantes vitales, fijación y correcto funcionamiento de todos los dispositivos que lleve el paciente (TOT, sondas, drenajes...).
• Garantizar el respeto a la intimidad del paciente.
• Supervisar el paso por las puertas (ascensor, salida y entrada del servicio, etc.) para evitar desconexiones accidentales.
• Colaborar con el traslado y acomodación del paciente en el servicio de destino (TAC, resonancia...): preparar al paciente para el paso a la camilla de diagnóstico y coordinar el momento de dicho paso por la enfermera o el médico de UCI que controlará la cabeza.
• Mientras dure el procedimiento, si tenemos que permanecer con el paciente, estar alerta para evitar posibles complicaciones vigilando constantes vitales, ventilación y correcto funcionamiento de los dispositivos que tenga insertados, a la vez que velamos por su seguridad.
• Revisar la colocación del tubo endotraqueal, vías, drenajes, tubuladura del respirador, etc. para que en la prueba no haya desconexiones.
• Colocar el monitor y el respirador en un lugar visible y si es posible conectarlo a la corriente para evitar consumo de baterías.
• Valorar la necesidad de sedo-relajación y aspiración de secreciones durante el procedimiento.
• Si el paciente está consciente, tranquilizarle explicándole lo que se le hará en todo momento.
• Ante la sospecha de complicaciones, se comentará con el intensivista que valorará suspender la prueba o tomar medidas oportunas.
• Al terminar la prueba pasar al paciente de nuevo a su cama con las mismas precauciones anteriores.
• Colocar el aparataje adecuadamente y recoger aquellos utensilios que trasportamos con el paciente (mochila de transporte, balón de resucitación...).

Fase de regreso a la UCI y estabilización en la unidad:

• Recepción del paciente por parte del personal encargado en UCI (auxiliar de enfermería, celador...).
• Monitorización del paciente con monitoreo central y conexión al respirador o al caudalímetro con los parámetros que indique el médico responsable.
• Volver a conectar al paciente a las medidas de presiones que tuviera (PVC, PIC, PIA...) y drenajes con aspiración tipo pleure-vacᴿ.
• Reinstaurar las perfusiones de las que se prescindió a la hora de realizar el traslado.
• Tomas de signos vitales a la llegada al servicio.
• Revisar vías, tubo orotraqueal, sonda vesical que no esté pinzada, drenajes, etc.
• Anotar en gráfica o programa informático hora de salida y regreso a la unidad, procedimiento realizado, medicación administrada, incidencias que hayan surgido, etc.
• Retirar sábanas sobrantes dejando al paciente en una cama limpia y lo más cómodo posible.
• Reponer material utilizado de la mochila de transporte para el siguiente traslado.
• Limpiar y colocar el equipo utilizado sin olvidarnos de conectarlo a la red para su carga de batería.
• Comprobar bala de oxígeno y si está agotada realizar cambio de bala para el próximo traslado.

 Fuente: https://elmedicointeractivo.com/aemps-y-semicyuc-firman-un-convenio-para-la-seguridad-en-pacientes-criticos/..

1.3. Lista de comprobación para un traslado.

A modo de guía rápida proponemos una lista de comprobación para un traslado de UCI.

Vía aérea:

Está segura la vía aérea.

Tubo endotraqueal:

Está bien fijado.

Está en posición correcta en Rx.

Está libre de secreciones.

Ventilación:

Anotar frecuencia respiratoria y parámetros ventilatorios.

Es normal la gasometría.

Circulación:

Está estable para su traslado.

Oxígeno:

Es suficiente para el traslado.

Monitorización:

Funcionan adecuadamente los monitores.

Tienen ajustadas las alarmas.

Drogas/Fluidos:

Está preparada la sedación y analgesia.

Pasan las infusiones a su ritmo.

Están todas las drogas necesarias.

Hay suficientes fluidos.

Dispositivos:

Drena adecuadamente la SNG.

Los drenajes torácicos están asegurados.

Está fijada la sonda vesical.

Están fijados los catéteres venosos y arteriales.

Están todos los dispositivos bien seguros y protegidos.

Historia clínica y radiografías:

Está completa y ordenada.

Servicio receptor:

Están informados de los problemas del paciente.

Están informados de nuestra llegada.

1.4. Complicaciones

Todo traslado de pacientes está expuesto a posibles complicaciones e imprevistos durante el mismo, al igual que conlleva una serie de riesgos que deben ser valorados antes de tomar la decisión del transporte. Los riesgos a los que se somete el paciente durante su traslado pueden ser minimizados gracias a la planificación, el uso de un equipo cualificado y la utilización de material adecuado en cada circunstancia. 

Si la monitorización es la adecuada y el soporte ventilatorio está garantizado de manera correcta durante su traslado, la aparición de incidencias graves es menor.

Por otra parte, los efectos del movimiento que implica todo transporte sobre el paciente pueden ser directos o indirectos: el dolor, el disconfort y el propio estimulo del movimiento pueden afectar directamente de manera negativa en las condiciones del paciente, mientras que la rapidez del movimiento y la limitación de este, probablemente reducen las necesidades del paciente para mantenerse estable durante el traslado.

Algunas complicaciones podrían ser:

• Cardiovasculares: arritmias, alteraciones de la presión arterial por discontinuidad en la infusión de forma accidental o por cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria como resultado de la ansiedad, dolor o mala sedación.

• Respiratorias: el traslado del paciente sometido a ventilación mecánica tiene más riesgos que cualquier otro debido a que una inadecuad ventilación puede causar hipoxemia y cambios en el equilibrio ácido-base con repercusión hemodinámica por lo que debemos prestar el máximo cuidado en ellos.

• Neurológicos: el transporte intrahospitalario de pacientes con traumatismo craneal se hace más importante durante su fase inicial, especialmente en el trayecto desde urgencias a la sala de radiología y el traslado desde urgencias a UCI o quirófano.

Sin olvidar las anteriores complicaciones que influyen negativamente en la patología del paciente y que llevan más al campo médico, el personal de enfermería está expuesto a imprevistos que surgen durante el traslado del paciente y que pueden deberse a una mala planificación del traslado, como puedan ser:

• Acodamiento u obstrucción de las tubuladuras del respirador.
• Fallo en el equipo de monitorización y dispositivos utilizados en el transporte.
• Agotamiento de baterías en el monitor, respirador o bombas de infusión.
• Agotamiento de la bala de oxígeno.
• Desconexiones accidentales de catéteres, drenajes, vías centrales, tubo orotraqueal, sondas vesicales, etc.
• Esperas en hall, ascensores o sala de radiología.
• Agotamiento de perfusiones de aminas drogodependientes. 

Por citar algunos de los imprevistos y consideraciones especiales que el personal de enfermería debe tener en cuenta a la hora de realizar un traslado:

• Resonancia Magnética; en la que se debe evitar la entrada de metales en la sala (pulseras, anillos, relojes, gafas, etc.), tanto del paciente como del propio personal, y tener en cuenta de que no sean portadores de marcapasos transcutáneos o válvulas cardiacas metálicas. En pacientes con ventilación mecánica deberemos de conectarlos al respirador que está situado en la propia sala.

• Pacientes con aislamiento respiratorio y/o de contacto; y sobre todo aquellos cuyo microorganismo patógeno sea multirresistente, en los debemos extremar las medidas de precauciones universales y la utilización de bata, mascarilla, gorro, calzas y guantes. Además, comunicaremos al servicio que recibe el paciente para que estén preparados, avisaremos al celador para bloquear un ascensor y utilizarlo únicamente para ese traslado y ese paciente (por lo tanto, no podrá ser utilizado por nadie hasta que el paciente vuelva a la UCI) y avisaremos al servicio de limpieza para que limpien el ascensor según el protocolo y vuelva a poder ser usado.

 BIBLIOGRAFÍA 

• Breve historia de la Medicina Instensiva. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. 2015. http://www.ics-aragon.com/cursos/enfermo-crítico/pdf/00-00/pdf
• C.Aguilar, C. Martinez. La realidad de la Unidad de Cuidados Intensivos. Medicina crítica (Colegio Mexicano de Medicina Crítica).2017,31(3),171-173. Http://www.medigraphic.com/medicinacrítica
•  J. Inés Palanca Sánchez, Andrés Esteban de la Torre. Unidad de Cuidados Intensivos: Estándares y Recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010. URL: 840-10-098-6. http://www.msps.es
• González Díaz G, García Córdoba F. Modelos organizativos en Medicina Intensiva: el modelo español. En: Gumersindo González Díaz. Libro electrónico de Medicina Intensiva [Monografía en internet]. Disponible en http://intensivos.uninet.edu/04/0402.html
• Ginestal Gómez R.J, López Tejedor JJ. Estructura, dotación y organización de las UCIS. En: Ginestal Gómez R. Libro de texto de Cuidados Intensivos. Madrid. Ed. ELA 1991: 7-35.
• P.M. Olaechea Astigarraga, M. Bodí Saera, M.C. Martín Delgado, M.S. Holanda Peña, A. García de Lorenzo y Mateos, F. Gordo Vidal. Documento sobre la situación del modelo español de Medicina Intensiva. Plan estratégico SEMICYUC 2018-2022. Medicina Intensiva.2019;43(1):47-51.
• Castillo F, López JM, Marco R, González JA, Puppo AM, Murillo F y grupo de planificación, organización y gestión de la SEMICYUC. Gradación asistencial en Medicina Intensiva: Unidades de Cuidados Intermedios. Med Intensiva 2007;31(1):36-45.
• Álvarez F. Cisneros JM, et al. Indicaciones de ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva de pacientes adultos con infecciones graves. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16:423-430.
• REAL DECRETO 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarias. Anexo II, U 37.
• Solsona JF, Miró G. Ferrer A. Cabré L. Torres A. Los criterios de ingreso en UCI del paciente con EPOC. Documento de reflexión SEMICYUC-SEPAR. Med Intensiva. 2001; 25:107-113.
• Unidad Cuidados Intensivos Estándares y Recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2011(citado 12 de agosto 2016).http://msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UCI.pdf
• Elsevier. La visita flexible en las unidades de cuidados intensivos: beneficios para los familiares del paciente crítico. Revista de enfermería intensiva. Diciembre 2012. Vol.23.Núm04.
• Alonso P, Sainz A (coord.). Guía para la coordinación, evaluación y gestión de los servicios de medicina intensiva. INSALUD. Madrid, 1997.
• Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid. AC-SNS.MSC. 2008.                                                                                                                          Consultado 15/9/2008. http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf
• A. Esteban, C. Martín. Manual de cuidados intensivos para enfermería. 3º edición. Ed. Masson.
• Rippe James M. Manual de Cuidados Intensivos. Ed. Masson-Salvat.1991.
• Gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente: tutorial y herramientas de apoyo. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-es/formacion/tutoriales/gestion-riesgos-mejora-seguridad-paciente.html.
• Aguado García, J.M., Arribas López, D., Ballús Noguera J., Bermejo Aznares, S., Blanco Sierra, Y.ET. AL. Control postoperatorio de la cirgía cardíaca. Edika Med. Barcelona. 1992.
• Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. Informe, mayo 2009. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política So- cial; 2009.
• H.G.U. de Alicante. Lavado de manos. En: H.G.U. de Alicante. Prevención y control de la infección hospitalaria y terapéutica antimicrobiana. Ed. H.G.U. de Alicante 1995. Pag: 30-31.
• Barrio J.L; Pí-Suñer T. Medidas de prevención de la infección nosocomial. Rol de Enfermería 1992. Mayo; Nº:165. Pag: 14-18.
• Larson E. Control de la infección en la unidad de terapia intensiva. En: Millar S. Terapia intensiva. Madrid. Ed. Médica Panamericana 1986. Pag: 497-503
• Montejo, J.C., García Lorenzo, A., Ortiz Leyba, C., Planas, M. Manual de medicina intensiva. Mosby. Madrid. 1996.
• Urde, L.D., Stacy, K. M. Enfermería de cuidados intensivos. Harc ourt. Madrid.1996.
• Ruiz López, F.J., Alegría Capel, A. Sistemas de información clínica en unidad de cuidados intensivos. ¿Qué supone para la enfermería? Enfermería Global, nº1(Revista electrónica de Enfermería de la Universidad de Murcia). Murcia. 2002.
• Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud español. Madrid: Ministerio de Sanidad y consumo; 2009. http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2009/Analisis_cultura_SP_ambito_hospitalario.pdf
•  Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. Informe, mayo 2009. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009
• Bancalero JM, Manzano E, De Juan Bernal I. Procedimientos de enfermería en el traslado intrahospitalario del paciente crítico. Revista científica de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias. 19 de diciembre de2010. http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/julio2009/pagina7.html
• Garcia-Velasco Sánchez-Morago S, Sánchez Coello MD, Arroyo Plaza G, Fernandez Roma P, García del Castillo Pérez de Madrid C, Sánchez Enano MI. Transporte asistido intrahospitalario del enfermo crítico. Metas de Enfermería feb 2005; 8(1): 70-73.
• Pérez Fernández MªC, Najarro Infante FR, Dulce García MA, Gallardo Jiménez N, Fernández Fernández A. Comunicación: Una necesidad para el Paciente-Familia. Una competencia de Enfermería. Páginasenferurg.com [serie en internet] septiembre 2009. Disponible en: http://paginasenferurg.com/revistas/paginasenferurgn03.pdf
• Parra Moreno ML., Staff VV, Arias Rivera S. Procedimientos y técnicas en el paciente crítico. Elsevier. Barcelona, 2003.
• Jiménez Fernández JC, Cerrillo Martín D. Registros de Enfermería: un espejo del trabajo asistencial. Metas 2010;13(6):8-11.
• Hidalgo Fabrellas I, Vélez Pérez Y, Pueyo Ribas E. Qué es importante para los familiares de los pacientes de una Unidad de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva 2007;18(3):106-14.
• Robles J, Vega FJ, Moral R. Traslado intrahospitalario. Revista científica de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias. 19 de diciembre 2010. http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/septiembre2009/pagina6.html
• Fanara B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellier G. Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care. 2010; 14(3): R87. Epub 2010. Mayo14.