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TEMA 5. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE QUEMADO HOSPITALIZADO

1. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE LA FASE AGUDA

La atención de enfermería estará enfocada a cubrir las necesidades de los pacientes, en función de la fisiopatología de las quemaduras y el estado de salud, para la prevención de posibles complicaciones.

Estos cuidados comportan una gran demanda y requerirán una alta calidad de la atención de enfermería. 

1.1 Monitorización

Generalmente se utilizaran técnicas no invasivas para la tensión arterial (TA), ECG, frecuencia cardíaca (FC), FR y la saturación de oxígeno. En caso de encontrar alguna dificultad, será necesario canalizar un catéter arterial (TA invasiva, extracción de gasometrías arteriales y el estado ácido base), un catéter venoso central (CVC) para determinar la presión venosa central (PVC) y, de forma no tan común, un catéter Swan Ganz para determinar parámetros hemodinámicos, incluso IOT y necesidad de conectarlo al ventilador.

  • ECG: observar alteraciones en el ritmo cardíaco puede ser el primer indicador de hipoxia, alteraciones electrolíticas o en el equilibrio ácido-base.
  • TA: alteraciones en la TA nos pueden dar información sobre los cambios en la volemia.
  • Temperatura corporal: el paciente quemado tiende a la hipotermia. Una disminución de la temperatura puede provocar inestabilidad hemodinámica y empeoramiento de la perfusión orgánica.
  • PVC: se trata de un parámetro no muy fiable a la hora de corregir el ritmo de la infusión de líquidos ya que en fases iniciales la PVC en pacientes quemados suele ser baja (0–5 cmH2O) aunque la resucitación con fluidos se esté realizando de forma adecuada. 

1.2 Control de la circulación en extremidades quemadas

Será importante vigilar los síntomas que indiquen un compromiso circulatorio en las extremidades afectadas por quemaduras profundas:

  • El color: cianosis
  • Temperatura: frío.
  • Percepción del dolor: parestesia.
  • Presencia de pulsos en las zonas distales.
  • Retraso en el relleno capilar del lecho inguinal.
  • Signos y síntomas indicadores de compromiso vascular.

Las extremidades se deben colocar elevadas respecto al nivel del corazón, para favorecer el retorno venoso y el drenaje linfático.

Al realizar la primera cura, los apósitos se deben sujetar de forma que los tejidos subyacentes se puedan expandir. La sujección con vendas de algodón no elásticas puede ser una causa de compressión, encogiéndose debido a la humedad del exhudado de la herida y las pomadas aplicadas, además de por el aumento de volumen de la extremidad debido a la edematización durante las primeras 24-48h. Por tanto, es importante sujetar siempre los apósitos con maya tubular o venda elástica, pero sin apretar, ya que se dan casos de dolor y déficit de riego sanguineo por los vendajes muy ajustados.

Los vendajes compresivos están totalmente contraindicados. 

1.3 Control de vías aéreas, respiración y oxigenación

Se realizará una inspección de las vías aéreas (fosas nasales y cavidad oral), el aspecto de la mucosa oral y la cantidad y aspecto de las secreciones.

Por otro lado, es importante prestar atención a los cambios del timbre de voz (ronquera, disfonía, afonía) ya que es indicador del inicio de edema en la glotis o  cuerdas vocales.

Se debe vigilar la frecuencia respiratoria y el tipo de respiración, además de iniciar la fisioterapia respiratoria de forma precoz para prevenir complicaciones.

Un porcentaje muy bajo de los enfermos precisaran IOT e, incluso, traqueotomía, los cuales deberán obtener las curas específicas para dichas situaciones. 

1.4 Control del estado de consciencia

El estado de consciencia puede verse alterado por el estrés, la hipoxia, en el inicio de la fase de absorción de edemas y por posible absorción de fármacos (opiáceos) administrados por vía intramuscular o subcutánea o que se han extravasado.

Por otro lado, el estado de consciencia también se puede ver afectado por edema cerebral o por algún traumatismo que se haya producido en el momento de la quemadura. Por tanto, se debe estar atento a cualquier manifestación neurológica que puedan presentar los pacientes como la desorientación, constantes vitales, agitación, convulsiones, alteración pupilar, etc.

En resumen, junto con la diuresis, el nivel de consciencia es el parámetro indirecto más fiable para determinar la perfusión tisular en estos pacientes. Puesto que una alteración nos informa de una perfusión y oxigenación tisular inadecuada a nivel cerebral. 

1.5 Reposición hidroelectrolítica

Se precisa un gran aporte de líquidos, las soluciones utilizadas más frecuentemente son el ringer lactato o el suero fisiológico con suplemento de iones y/o bicarbonato sódico. También se utilizará el suero glucosado 5% para cubrir necesidades calóricas.

A las 24h de la quemadura, se suele iniciar la administración de soluciones coloidales (seroalbúminas) para aumentar la presión oncótica de la sangre y así favorecer y acelerar la reabsorción de edemas, además de contrarrestar la hipoproteinemia. 

1.6 Controles de la eliminación y balance hidroelectrolítico

El parámetro más importante para controlar el estado hemodinámico es la diuresis. Estos pacientes irán con sonda vesical para tener un adecuado control y, por tanto, precisaran las curas del mantenimiento del catéter.

Durante las primeras 24h postquemadura, la hormona antidiurética (ADH) limita la excreción de agua libre, por lo que la diuresis puede reflejar el filtrado glomerular y la perfusión renal.

Una diuresis de 0,5-1ml/Kg/hora corresponde a un flujo sanguíneo normal. Si la diuresis es insuficiente, el ritmo de la administración de fluidos se debe aumentar de forma progresiva, ya que los bolos de fluidos aumentan la PVC y aumentan significativamente la formación de edemas.

Por otro lado, en las primeras horas es normal que no hagan ninguna deposición debido a la acción de los fármacos (opiáceos), íleo paralítico, dieta absoluta y/o líquida progresiva o por la incomodidad o el miedo a sentir dolor al hacer fuerza de los propios pacientes.

En algún caso aislado, se aumenta el peristaltismo por el estado psicoemocional, provocando diarreas.

Las pérdidas insensibles son muy difíciles de calcular, pesar al paciente es la forma más aproximada de cuantificarlas y, aun así, puede verse interferida por la pérdida de masa muscular o de tejido adiposo.

Para hacer el diagnóstico del estado hemodinámico del paciente, no únicamente se puede apoyar en el resultado del balance hídrico sino que también se deben tener en cuenta las constantes vitales y las analíticas (proteinemia, hematocrito, ionograma, etc.). 

1.7 Administración de fármacos (Vía endovenosa)

Los fármacos más utilizados son:

  • Medicación para el dolor: entre los fármacos más utilizados para el tratamiento del dolor se encuentran los opiáceos. El Remifentanilo se trata de un opiáceo de acción muy rápida y metabolización plasmática, es un fármaco de elección como analgesia continua durante las intervenciones. El fentanilo también se puede usar como analgesia residual. Para reducir la cantidad de éstos, se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ya que con la combinación se disminuye un 20-30% la ingesta de opiáceos, además de reducir los efectos adversos que presentan. Se encuentra un inconveniente en los AINE y es que a causa de la inhibición de la agregación plaquetaria, estos antiinflamatorios se deben evitar en situaciones de riesgo de sangrado, como es el caso del paciente gran quemado, por lo que el paracetamol, la dipirona y/o los inhibidores selectivos de la cicloxigenasa-2 son los más indicados.

También se ha podido observar en pacientes gran quemados que el uso de la gabapentina  y la pregabalina reducía significativamente tanto la intensidad de dolor neuropático como el consumo de opiáceos.

  • Antihistamínicos H2, para la prevención de la úlcera de Curling (característica del paciente gran quemado)..
  • Heparinización como profilaxis de la tromboembolia.
  • En casos excepcionales se administraran diuréticos (manitol y furosemida), especialmente si la rehidratación se ha iniciado tarde, de forma insuficiente o en pacientes con alteración renal previa.
  • Los antibióticos sólo se administraran en casos de clínica de infección y preferentemente confirmada con cultivos y antibiograma. La administración de forma empírica solo está justificada en casos de riesgo muy alto debido a lesiones asociadas muy sucias o con clínica muy evidente de infección mientras se esperan los resultados del antibiograma, pero no en todas las quemaduras.
  • Según el estado de inmunización del paciente se debe administrar, si es preciso, la profilaxis antitetánica. A todos los pacientes con quemaduras >10% SCT se les debe administrar toxoide tetánico y, si no está clara la inmunización previa, se debe administrar la inmunoglobulina antitetánica.

Es importante recordar que en esta fase, los fármacos que se administran por vía intramuscular, subcutánea y oral no se absorberán o se absorberán de forma errática.

Únicamente se administraran por vía subcutánea o intramuscular la vacuna y/o gammaglobulina antitetánica. 

1.8 Controles analíticos

En la fase de reanimación, los controles analíticos se deben hacer cada 6 – 12 horas para detectar y corregir precozmente cualquier alteración hematológica, bioquímica o del estado ácido-base. 

1.9 Realización de curas tópicas

Es una técnica larga y compleja, puede durar fácilmente una o dos horas realizándola entre dos o tres personas.

Es muy importante tener experiencia en la realización de esta técnica para una buena evolución del paciente, ya que la misma cura realizada por personal sin experiencia y sin práctica, puede durar el doble de tiempo, induciendo a una gran pérdida de energía en forma de calor, pudiendo repercutir significativamente en la evolución y recuperación del paciente.

Es necesario planificar adecuadamente la cura: preparar la habitación a una temperatura adecuada, la correcta limpieza de las superficies, etc., preparar el material necesario, informar al paciente, administrar analgesia si está indicada, la preparación del personal con una indumentaria adecuada, preparar los apósitos y el resto de material en el campo estéril y hacer partícipe al paciente en todo lo posible y escuchar sus sugerencias.

Se debe observar y valorar el estado de las heridas y anotarlo en una hoja de seguimiento. 

1.10 Higiene y confort

Los quemados son pacientes con un alto nivel de dependencia, por ello, será necesario hacerles una higiene meticulosa debido al alto riesgo de infección. La mayoría de infecciones de los quemados se originan a partir de su propia flora bacteriana.

La actividad física estará muy reducida por la necesidad de reposo absoluto. Si además se añaden las molestias de las zonas quemadas, hará que resulte muy incómodo estar en la cama.

Será necesario promocionar el máximo bienestar posible y evitar la aparición de úlceras por presión, realizando cambios posturales y colocando cojines, colchones y camas especiales, etc.

La administración de analgésicos también contribuye a lograr el bienestar del paciente quemado, además de técnicas de relajación, masajes, etc. 

1.11 Aislamiento protector

En virtud del estado de inmunosupresión y las características de las lesiones, es necesario evitar las infecciones cruzadas a través de las extensas áreas de entrada. Son pacientes que debido a su estado anímico y el hecho de encontrarse en una habitación aislada, únicamente el personal sanitario puede proporcionarle compañía, ocupándonos gran parte del tiempo.

El aislamiento estricto, con restricción o prohibición de visitas familiares estuvo vigente al inicio de la puesta en marcha de las unidades especializadas en grandes quemados. Des de ya hace varias décadas ha estado desaconsejado, por las consecuencias negativas de tipo psicológico que comporta a los pacientes como estrés, ansiedad y/o depresión, y por la escasa eficacia que demostró para evitar un mayor nombre de infecciones. Actualmente únicamente se practica en alguna unidad, donde por rutina y por comodidad del personal asistencial y de forma científicamente injustificada, aún no se han actualizado.

Está demostrado que con unas medidas de higiene y aislamiento de contacto, sobre todo por parte de los profesionales, que somos los que podemos diseminar la flora hospitalaria, es suficiente para evitar infecciones cruzadas. 

1.12 Nutrición

Des del momento en que se recupera el tránsito intestinal (auscultación de ruidos intestinales), ya se puede iniciar la administración de líquidos por vía oral de forma progresiva hasta llegar a una dieta hiperproteica hipercalórica. No se considera conveniente mantener al paciente en dieta absoluta ya que, cuando se realizaba antiguamente, los pacientes padecían una destrucción de la flora saprofita enteral y una atrofia de las vellosidades intestinales que contribuía a debilitar el sistema inmunitario, causando grandes procesos diarreicos.

En casos que se puedan prever que el paciente no podrá ingerir una cantidad suficiente de alimentos, en quemaduras de más de un 25 – 30% de SCTQ, se le colocará una SNG de pequeño calibre y se iniciará la nutrición enteral con preparados hipercalóricos e hiperproteicos con suplementos de vitaminas y oligoelementos, en perfusión continua y de forma progresiva, según tolerancia, hasta alcanzar la dosis para compensar el gasto calórico-proteico que presentan.

La nutrición enteral es de elección frente a la parenteral debido a las ventajas que ofrece como son: aumentar el flujo sanguíneo intestinal, preserva la función gastrointestinal, reduce la atrofia de la mucosa y la translocación bacteriana del tracto gastrointestinal, es más económica y no presenta los riesgos o posibles complicaciones  que presenta la parenteral (neumotórax iatrogénico, hemorragia, infección, disminución del uso de proteínas, etc.). 

1.13 Soporte psicológico

Como se ha comentado anteriormente, los grandes quemados sufren un gran choque emocional.

El personal de enfermería, en parte, es el responsable de hacer de nexo de unión entre los pacientes y el mundo exterior y de hacerles la estada lo más agradable posible.

Sobre todo, es necesario informarles en todo momento de todo lo que les tenemos que hacer y con qué finalidad, pedirles la máxima colaboración posible y que sean co-responsables de su curación, respetando siempre su intimidad y dignidad.

Hay que saber escuchar todas sus preocupaciones e inquietudes, dándoles y quitándoles importancia de una forma razonada pero nunca ridiculizándolos.

En caso de no poder tranquilizar al paciente, tendremos que solicitar la colaboración de un psicólogo.

 

2. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Y PLANIFICACIÓN DE CURAS

En los pacientes grandes quemados, se deben tener en cuenta las complicaciones que se pueden presentar, por ellos es importante tener realizar una buena planificación de las curas para evitarlas.

Las actuaciones que se deben llevar a cabo para cada complicación son:

  • Shock hipovolémico

Se debe vigilar y controlar las constantes vitales, la diuresis y el estado de consciencia, además de administrar sueros. 

  • Edema de glotis o de cuerdas bucales

Vigilar y controlar la cavidad orofaríngea y de los cambios de voz o dificultad respiratoria.

Vigilar y controlar el aspecto y la cantidad de las secreciones traqueo-bronquiales.

Control y monitorización del estado de oxigenación. 

  • Edema de pulmón

Observar la aparición de síntomas de dificultad respiratoria, auscultación de los campos pulmonares, fisioterapia preventiva, aspiración de secreciones, drenajes posturales, administración de oxigeno, pulsioximetria, gasometría arterial, control y monitorización de la presión venosa central (PVC), FR, etc. 

  • Dolor

El dolor es una percepción subjetiva que se puede ver influenciada por diversos motivos. Las escalas que se suelen utilizar para valorar el dolor son la Escala visual analógica (EVA) en pacientes conscientes y oscila entre el 0-no dolor hasta el 10-dolor más intenso imaginable. Para los pacientes sedoanalgesiados y conectados a un ventilador mecánico (VM) que utiliza la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID), con la cual se valora la musculatura facial del paciente, la tranquilidad, el tono muscular, la adaptación al VM y la confortabilidad, con una puntuación de 0-no dolor a 10-dolor muy intenso.

La actuación de enfermería no se debe limitar únicamente a la administración de la analgesia pautada, sino que también se debe escuchar y transmitir confianza al paciente, cuantificar adecuadamente el dolor mediante escalas validadas y valorar la efectividad de los analgésicos administrados.

Además de la analgesia, se deberían utilizar técnicas de relajación, masajes, acupuntura, ya que no provocan tantos efectos secundarios como algunos analgésicos. 

  • Edema cerebral

Se debe mantener el cabezal elevado a 30º y vigilar la aparición de síntomas neurológicos típicos de aumento de la presión intracraneal. 

  • Síndrome compartimental

Se debe vigilar y observar la aparición de signos de compromiso vascular (frio o cianosis distal, hormigueo, parestesias, ausencia de pulsos periféricos, dolor o edema duro a la palpación).

Realizar drenajes posturales, revisar y aflojar los vendajes si aprietan.

Ayudar al cirujano con las escarotomías y prevenir y/o controlar los sangrados. 

  • Vómitos con riesgo de broncoaspiración

No administrar líquidos hasta que se haya restablecido el tránsito intestinal, entonces se podrá iniciar la dieta líquida e ir progresando según tolerancia.

Si el paciente no tolera la dieta y presenta náuseas, se tendrá que suspender la dieta y colocar una SNG en aspiración suave. 

  • Hemorragias en zonas de escarotomía

Vigilar el sangrado a través de los apósitos.

Poner apósitos hemostáticos, con fibrina, en los puntos sangrantes y extremidades elevadas.

Controlar el hematocrito. 

  • Úlcera de Curling

Colocar SNG y aspirar el contenido gástrico, controlar y neutralizar el pH gástrico.

Administrar la medicación indicada por médico (inhibidores de la H2)

Iniciar la nutrición por SNG en cuanto se restablezca el tránsito intestinal. 

  • Úlceras por presión

Realizar cambios posturales frecuentes y evitar, siempre que sea posible, la presión sobre las zonas quemadas.

Vigilar y controlar la aparición de signos de ulceración, sobre todo en las zonas quemadas, las cuales serán más difíciles de identificar.

Valorar el riesgo con escalas validadas y aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en las zonas de riesgo.

En caso de existir úlceras, realizar el tratamiento adecuado. 

  • Estrés psicológico

Es importante dar información, confort, hablar, escuchar y acompañar al paciente.

Administrar medicación ansiolítica, analgésica y relajante pautada.

En caso de no conseguir estabilizar emocionalmente al paciente, es necesario solicitar apoyo psicológico por parte de un psicólogo.

 

3. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE LA FASE DE RECUPERACIÓN

Para una buena evolución del paciente es fundamental el trabajo en equipo de enfermería junto con el equipo médico, para detectar los factores que pueden influir y que son variables e ir modificándolos. 

  • Estrés metabólico y alteraciones de la termorregulación

Es importante reducir y compensar el estrés metabólico para una buena evolución.

Se debe mantener la temperatura ambiental elevada (25-30º) para que el paciente no sienta frío, sobre todo durante la cura, además de planificarla y prepararla previamente, reduciendo de esta forma las pérdidas calóricas.

Otra forma de compensar las pérdidas es intentar que el paciente ingiera la máxima cantidad de alimentos y, para ellos, es importante conocer qué tipo de alimentos le gustan e informarle sobre la importancia de la nutrición para una buena recuperación. En caso de que la cantidad ingerida no sea suficiente, será necesario aportar complementos por vía oral o SNG, rara vez será necesaria la nutrición parenteral. 

  • Anorexia

La anorexia agrava aún más el déficit nutricional, por lo que, como se comentaba anteriormente, es importante una adecuada alimentación. 

  • Anemia

La anemia es una complicación muy frecuente de las quemaduras graves. Para su tratamiento, es necesario transfundir concentrados de hematíes.

La técnica de transfusión sanguínea es una de las competencias de enfermería.

Los pacientes deben saber los riesgos relacionados con la transfusión como son posibles reacciones de incompatibilidad y, por tanto, es importante respetar el protocolo de cada centro: informar adecuadamente al paciente, tranquilizarlo y resolver las dudas que se le planteen, obtener la muestra de sangre, identificarla e identificar al paciente, enviar la muestra de sangre a banco correctamente, disponer de un catéter para su administración, comprobar el etiquetado de las bolsas y los códigos de identificación, tomar las constantes vitales antes de comenzar la transfusión, iniciar la infusión lentamente durante los primeros 15 minutos y vigilar si se presentan síntomas o reacciones adversas. 

  • Inmunodeficiencia

Es importante respetar estrictamente las normas de asepsia y de aislamiento correctos para prevenir la infección cruzada.

Las habitaciones de la unidad de grandes quemados deben cumplir una serie de características para tener un ambiente idóneo y evitar complicaciones como es un flujo de aire laminar del techo hacia tierra, termostato individual, apertura automática de puertas y espacio suficiente para poder montar el campo estéril a la hora de realizar las curas.

Por otro lado, se debe extremar la vigilancia ante la aparición de signos de infección como fiebre, malestar general, cefalea y signos a nivel local.

Por último, se estimularan factores como la ingesta, el estado anímico, las actividades, etc., para ayudar a mantener un buen estado inmunológico. 

  • Infección

Es una complicación grave y frecuente en quemaduras extensas.

Se deben extremar las medidas de higiene, asepsia, aislamiento protector y vigilancia de aparición de signos de alarma, tanto a nivel local como general.

Una de las actuaciones más importantes es la realización de las curas.

El control de las quemaduras se hará a través de la valoración clínica y el cultivo del exudado.

En caso de infección, se deberá modificar el tratamiento tópico (cambiar pomadas y apósitos) y administrar antibióticos pautados tras el resultado del antibiograma.  

  • Alteraciones respiratorias

Es necesario estimular al paciente para realizar fisioterapia respiratoria.

En alguna ocasión, precisará la administración de oxigeno humedecido, aspirar secreciones, evitar úlceras por presión, monitorización y controles analíticos, entre otros.

En caso de infección respiratoria, se deberán administrar antibióticos. 

  • Dolor

El dolor es una percepción subjetiva que puede verse influenciada por diversos motivos.

La actuación de enfermería no se debe limitar únicamente a la administración de la analgesia pautada, sino que también se debe escuchar y transmitir confianza al paciente, cuantificar adecuadamente el dolor mediante escalas validadas y valorar la efectividad de los analgésicos pautados.

Además de la analgesia, se deberían utilizar técnicas de relajación, masajes, acupuntura, ya que no provocan tantos efectos secundarios como algunos analgésicos.

En caso de dolor, se debe comentar la médico responsable para que aumente la pauta de analgesia. 

  • Intervenciones quirúrgicas

Una intervención quirúrgica conlleva una preparación previa, la cual puede incluir pruebas complementarias (electrocardiograma, análisis de sangre, radiografías, etc.), higiene, dieta absoluta o alguna dieta específica, etc.

Es necesario dar información complementaria para tranquilizar al paciente.

Normalmente, suelen presentar insomnio, agudización del dolor y/o malestar general debido al nerviosismo.

Tanto la anestesia como la operación, son agresiones al organismo, agudizando el estado general en el que se encuentran. Por ese motivo, después de la intervención se deberá realizar un control estricto de las constantes vitales, estado de consciencia y posibles sangrados.

Para contrarrestar el desequilibrio homeostático que se produce, será necesario administrar fármacos, sueros, sangre y hemoderivados, en determinados casos. 

  • Aislamiento

Como se ha comentado anteriormente, es necesario un aislamiento de estos pacientes. Este hecho supone algunos riesgos como son:

Restreñimiento debido a la escasez de movilización, dolor y/o a la incomodidad para hacer las deposiciones en la cama. Los síntomas pueden ser meteorismos, malestar abdominal, anorexia, cefalea, astenia y mal humor, fecalomas. Para prevenirlo, se deberá tener un control de las deposiciones, administrar una dieta rica en fibra, administrar enemas, laxantes o la extracción de fecalomas, según precise.

Otro de los factores que hay que vigilar son las úlceras por presión, aplicando AGHO en las zonas de riesgo, realizando cambios posturales, etc.

También se debe administrar medicación como la heparina para evitar los tromboembolismos.

En cuanto a la pérdida de tono y masa muscular, se debe estimular la movilización de las extremidades con la ayuda del servicio de rehabilitación.

Y por último, la acumulación de secreciones bronquiales. Para ello motivaremos al paciente a que haga ejercicios respiratorios con el tri-flow, se le realizaran masajes vibratorios (clapping), movilizaciones y todo lo que precise para evitar el acumulo.   

  • Realización de la cura de las quemaduras

La realización de la cura de las quemaduras es una de las tareas más importantes en las unidades de quemados, debido al tiempo que les ocupa al personal de enfermería y la importancia de su realización.

Como se ha comentado anteriormente, es muy importante acondicionar la habitación a una temperatura adecuada, con suficiente luz, etc. planificar cómo se realizara y prepara el material necesario, informar al paciente y pedir su colaboración en todo lo posible.

En cuanto a la limpieza de la quemadura se debe tener en cuenta que se tiene que limpiar al máximo intentado provocar el mínimo dolor y evitando el sangrado y para ello administraremos la analgesia necesaria.

Por último, tener un registro escrito del tipo de cura que se realiza, el estado de la quemadura y la actitud del paciente, son imprescindibles para poder hacer un adecuado seguimiento de la evolución de la herida.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

 

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