1 Atención de enfermeria durante la fase aguda
La atención de enfermería estará enfocada a cubrir las necesidades de los pacientes, en función de la fisiopatología de las quemaduras y el estado de salud, para la prevención de posibles complicaciones.
Estos cuidados comportan una gran demanda y requerirán una alta calidad de la atención de enfermería.
1.1 Monitorización
Generalmente se utilizaran técnicas no invasivas para la tensión arterial (TA), ECG, frecuencia cardíaca (FC), FR y la saturación de oxígeno. En caso de encontrar alguna dificultad, será necesario canalizar un catéter arterial (TA invasiva, extracción de gasometrías arteriales y el estado ácido base), un catéter venoso central (CVC) para determinar la presión venosa central (PVC) y, de forma no tan común, un catéter Swan Ganz para determinar parámetros hemodinámicos, incluso IOT y necesidad de conectarlo al ventilador.
1.2 Control de la circulación en extremidades quemadas
Será importante vigilar los síntomas que indiquen un compromiso circulatorio en las extremidades afectadas por quemaduras profundas:
- El color: cianosis
- Temperatura: frío.
- Percepción del dolor: parestesia.
- Presencia de pulsos en las zonas distales.
- Retraso en el relleno capilar del lecho inguinal.
- Signos y síntomas indicadores de compromiso vascular.
1.3 Control de vías aéreas, respiración y oxigenación
Se realizará una inspección de las vías aéreas (fosas nasales y cavidad oral), el aspecto de la mucosa oral y la cantidad y aspecto de las secreciones.
1.4 Control del estado de consciencia
El estado de consciencia puede verse alterado por el estrés, la hipoxia, en el inicio de la fase de absorción de edemas y por posible absorción de fármacos (opiáceos) administrados por vía intramuscular o subcutánea o que se han extravasado.
1.5 Reposición hidroelectrolítica
Se precisa un gran aporte de líquidos, las soluciones utilizadas más frecuentemente son el ringer lactato o el suero fisiológico con suplemento de iones y/o bicarbonato sódico. También se utilizará el suero glucosado 5% para cubrir necesidades calóricas.
1.6 Controles de la eliminación y balance hidroelectrolítico
El parámetro más importante para controlar el estado hemodinámico es la diuresis. Estos pacientes irán con sonda vesical para tener un adecuado control y, por tanto, precisaran las curas del mantenimiento del catéter.
Durante las primeras 24h postquemadura, la hormona antidiurética (ADH) limita la excreción de agua libre, por lo que la diuresis puede reflejar el filtrado glomerular y la perfusión renal.
1.7 Administración de fármacos (Vía endovenosa)
Los fármacos más utilizados son:
- Medicación para el dolor
- Antihistamínicos H2, para la prevención de la úlcera de Curling (característica del paciente gran quemado)..
- Heparinización como profilaxis de la tromboembolia.
- En casos excepcionales se administraran diuréticos (manitol y furosemida), especialmente si la rehidratación se ha iniciado tarde, de forma insuficiente o en pacientes con alteración renal previa.
- Los antibióticos sólo se administraran en casos de clínica de infección y preferentemente confirmada con cultivos y antibiograma. La administración de forma empírica solo está justificada en casos de riesgo muy alto debido a lesiones asociadas muy sucias o con clínica muy evidente de infección mientras se esperan los resultados del antibiograma, pero no en todas las quemaduras.
- Según el estado de inmunización del paciente se debe administrar, si es preciso, la profilaxis antitetánica. A todos los pacientes con quemaduras >10% SCT se les debe administrar toxoide tetánico y, si no está clara la inmunización previa, se debe administrar la inmunoglobulina antitetánica.
1.8 Controles analíticos
En la fase de reanimación, los controles analíticos se deben hacer cada 6 – 12 horas para detectar y corregir precozmente cualquier alteración hematológica, bioquímica o del estado ácido-base.
1.9 Realización de curas tópicas
Es una técnica larga y compleja, puede durar fácilmente una o dos horas realizándola entre dos o tres personas.
Es muy importante tener experiencia en la realización de esta técnica para una buena evolución del paciente, ya que la misma cura realizada por personal sin experiencia y sin práctica, puede durar el doble de tiempo, induciendo a una gran pérdida de energía en forma de calor, pudiendo repercutir significativamente en la evolución y recuperación del paciente.
Es necesario planificar adecuadamente la cura: preparar la habitación a una temperatura adecuada, la correcta limpieza de las superficies, etc., preparar el material necesario, informar al paciente, administrar analgesia si está indicada, la preparación del personal con una indumentaria adecuada, preparar los apósitos y el resto de material en el campo estéril y hacer partícipe al paciente en todo lo posible y escuchar sus sugerencias.
Se debe observar y valorar el estado de las heridas y anotarlo en una hoja de seguimiento.
1.10 Higiene y confort
Los quemados son pacientes con un alto nivel de dependencia, por ello, será necesario hacerles una higiene meticulosa debido al alto riesgo de infección. La mayoría de infecciones de los quemados se originan a partir de su propia flora bacteriana.
La actividad física estará muy reducida por la necesidad de reposo absoluto. Si además se añaden las molestias de las zonas quemadas, hará que resulte muy incómodo estar en la cama.
Será necesario promocionar el máximo bienestar posible y evitar la aparición de úlceras por presión, realizando cambios posturales y colocando cojines, colchones y camas especiales, etc.
La administración de analgésicos también contribuye a lograr el bienestar del paciente quemado, además de técnicas de relajación, masajes, etc.
1.11 Aislamiento protector
En virtud del estado de inmunosupresión y las características de las lesiones, es necesario evitar las infecciones cruzadas a través de las extensas áreas de entrada. Son pacientes que debido a su estado anímico y el hecho de encontrarse en una habitación aislada, únicamente el personal sanitario puede proporcionarle compañía, ocupándonos gran parte del tiempo.
1.12 Nutrición
Des del momento en que se recupera el tránsito intestinal (auscultación de ruidos intestinales), ya se puede iniciar la administración de líquidos por vía oral de forma progresiva hasta llegar a una dieta hiperproteica hipercalórica. No se considera conveniente mantener al paciente en dieta absoluta ya que, cuando se realizaba antiguamente, los pacientes padecían una destrucción de la flora saprofita enteral y una atrofia de las vellosidades intestinales que contribuía a debilitar el sistema inmunitario, causando grandes procesos diarreicos.
1.13 Soporte psicológico
Como se ha comentado anteriormente, los grandes quemados sufren un gran choque emocional.
El personal de enfermería, en parte, es el responsable de hacer de nexo de unión entre los pacientes y el mundo exterior y de hacerles la estada lo más agradable posible.
Sobre todo, es necesario informarles en todo momento de todo lo que les tenemos que hacer y con qué finalidad, pedirles la máxima colaboración posible y que sean co-responsables de su curación, respetando siempre su intimidad y dignidad.
Hay que saber escuchar todas sus preocupaciones e inquietudes, dándoles y quitándoles importancia de una forma razonada pero nunca ridiculizándolos.
En caso de no poder tranquilizar al paciente, tendremos que solicitar la colaboración de un psicólogo.
2. Prevención de complicaciones y planificación de curas
En los pacientes grandes quemados, se deben tener en cuenta las complicaciones que se pueden presentar, por ellos es importante tener realizar una buena planificación de las curas para evitarlas.
Las actuaciones que se deben llevar a cabo para cada complicación son:
- Shock hipovolémico
- Edema de glotis o de cuerdas bucales
- Edema de pulmón
- Dolor
- Edema cerebral
- Síndrome compartimental
- Vómitos con riesgo de broncoaspiración
- Hemorragias en zonas de escarotomía
- Úlcera de Curling
- Úlceras por presión
- Estrés psicológico
3. Atención de enfermería durante la fase de recuperación
Para una buena evolución del paciente es fundamental el trabajo en equipo de enfermería junto con el equipo médico, para detectar los factores que pueden influir y que son variables e ir modificándolos.
- Estrés metabólico y alteraciones de la termorregulación
- Anorexia
- Anemia
- Inmunodeficiencia
- Infección
- Alteraciones respiratorias
- Dolor
- Intervenciones quirúrgicas
- Aislamiento
- Realización de la cura de las quemaduras