946 522 986  |  692 063 088 9 h. a 17 h.
  1. Inicio
  2. Material didáctico
  3. CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
  4. TEMA 5. LA INTUBACIÓ TRAQUEAL: OROTRAQUEAL, TRAQUEOSTOMIA I CRICOTIROTOMIA

TEMA 5. LA INTUBACIÓ TRAQUEAL: OROTRAQUEAL, TRAQUEOSTOMIA I CRICOTIROTOMIA

Les tècniques de control de la via aèria són coneixement imprescindible de tot personal sanitari de cures intensives, el metge intensivista en l'habilitat de la tècnica, el personal d'infermeria i auxiliars en la seva preparació i assistència.

La intubació traqueal és una tècnica invasiva que consisteix en la inserció d'un tub des de l'exterior fins a la tràquea permetent la permeabilitat de la via aèria superior.

La intubació orotraqueal i la traqueostomia són les tècniques més utilitzades per preservar la via aèria del pacient en situacions d'aturada cardiorespiratòria o dificultat respiratòria. La cricotirotomia és l'últim recurs en situacions de via aèria difícil en què no és possible fer una altra tècnica.

Les indicacions per a la realització d'una intubació traqueal són:

  • Aturada cardiorespiratòria (PCR)
  • Insuficiència respiratòria aguda greu manifestada amb hipoxèmia de Pa O2 <60 mmHg i SatO2 <90% amb aportació d’oxigenoteràpia, hipercàpnia progressiva amb PaCO2> 50 mmHg i pH i pH  < 7.25 (acidosi respiratòria) i / o fatiga dels músculs 
  • Disminució del nivell de consciència amb nivell de Glasgow <8
  • Capacitat pulmonar vital baixa, és a dir, el pacient mou poc volum d'aire inspirat en cada respiració (menor de 7-< de 7-8 cc d'aire / kg de pes del pacient)

1. La intubació orotraqueal

La intubació orotraqueal és una tècnica invasiva de control de la via aèria que consisteix en la inserció d'un tub endotraqueal des de la boca fins a la tràquea, a nivell de carina. Per a això, el metge intensivista normalment opta com a procediment d'elecció la seqüència ràpida d'intubació (SRI). L'objectiu de la SRI és aconseguir l'aïllament de la via aèria i l'accés a la via aèria inferior amb la major rapidesa possible i amb el mínim risc de complicacions.

L'esquema de la seqüència ràpida d'intubació és el següent: 

Planificació i preparació

Preinducció

            Preoxigenació (menor de 5 min)

            Considerar premedicació (<3min)

Fase d'apnea (Durada 1 min)

            Inducció (paràlisi i hipnosi simultània)

            Posició del pacient i pressió cricoidea

            laringoscòpia

            Pas del tub

 Comprovació de la posició del tub 

En la fase de preparació serà on el metge responsable ha de prendre l'elecció d'utilitzar la SRI o alguna de les modalitats alternatives per al control de la via aèria amb tècniques d'actuació diferents, com podrien ser la intubació immediata o les tècniques per a la via aèria difícil.

La intubació immediata es realitza en casos d'aturada cardíaca o respiratòria, a l'atur imminent amb respiració agònica o hipotensió profunda acompanyada d'inconsciència, o en el coma profund amb abolició de reflexos de la via aèria. En aquesta classe d'intubació no es requereix preoxigenació, no s'administra premedicació ni inducció, anant directament a la laparoscòpia. 

1.1. Personal i material necessari per a la tècnica

El personal òptim per a la intubació orotraqueal és d'un metge i dues infermeres (o una infermera i una auxiliar), encara que sempre estarà en funció de l'estat hemodinàmic del pacient i amb el personal disponible a la unitat. No es tracta d'una tècnica estèril, ja que el tub s'introdueix per la cavitat bucal que no és estèril, però sí que ha de ser un procediment el més asèptic possible. Tot el personal ha d'anar proveït de mascareta, gorra i guants, si és possible el metge guants estèrils.

Material necessari:

  • Font d'oxigen amb cabalímetre
  • Borsa de ressuscitació (Ambú) amb mascareta i un allargador connectada al cabalímetre.
  • Sistema d'aspiració, sondes llargues d'aspiració i sonda de Yankauer.
  • Talla estèril
  • Tub endotraqueal de diferents talles, a petició de metge.
  • Laringoscopi amb pala
  • Fiador o guia semirígida
  • Lubricant (Silko-esprai)
  • Pinces de Magil
  • Tub Guedel adequat a la mida del pacient
  • Xeringa de 10 cc
  • Manòmetre indicador de la pressió del pneumotaponament
  • Sistema de fixació del tub
  • Humidificació (si cal)

 

Imatge 25: Manòmetre o neumomanómetro 

 

Imatge 26: Laringoscopi

Font: https://pixabay.com/ 

 

1.2. Planificació i preparació

Abans de procedir a la intubació hi ha una sèrie de comprovacions i muntatges que s'han de realitzar:

  • Comprovació del correcte funcionament de sistema d'aspiració.
  • Muntatge del respirador i check list. Hi ha diversos respiradors en el mercat. És important estar familiaritzat amb el funcionament i muntatge de l'equip present en cada unitat, ja que cada respirador té unes especificacions diferents. Tots els respiradors han de passar per un sistema de revisió (check list) per revisar el normal exercici de les seves funcions.
  • (Opcional) Muntatge de sistema d'humidificació activa
  • Preparació dels fàrmacs inductors. Col·locació de via perifèrica si no és portador.
  • Comprovació del correcte funcionament del laringoscopi a través de la verificació de la bombeta
  • Comprovar que no hi ha fuites, trencament o deformitat del pneumotaponament del tub endotraqueal inflant la seva pilota
  • Lubricar el tub endotraqueal (prèvia comprovació del globus del pneumotaponament).
  • Retirar pròtesi dental, si fos portador. 

1.3. Muntatge del respirador

En el muntatge del respirador s'ha d'assegurar en primer lloc la correcta connexió a la xarxa elèctrica i la connexió als gasos mitjançant les preses d'aire comprimit i oxigen, assegurar que no hi hagi fuites.

En alguns respiradors és necessari el muntatge de la presa expiratòria, s'ha d'instal·lar la vàlvula expiratòria i el sensor de flux, assegurant un correcte acoblament de les dues peces. 

 

Vàlvula expiratòria

Sensor de flux 

Imatge 27: Muntatge de l'sensor de flux i vàlvula expiratòria

 

Es connectarà un filtre antibacterià en la branca expiratòria i en la branca inspiratòria, on es connecta la tubuladura d'accés al pacient. Aquesta pot ser una tubuladura seca, que es connectarà en la seva peça en I amb un humidificador passiu (o nas artificial), o una tubuladura calefactable indicada per humidificació activa. (Veure punt 1.1.3. Humidificació)

Fer el test de funcionament de l'aparell i el test de fuites, tal com indiqui el fabricant.

1.4. Fàrmacs inductors

El terme inducció fa referència a l'acció d'induir sedació i pèrdua de consciència en el pacient per poder dur a terme la intubació traqueal. El primer fàrmac que s'ha d'administrar és un opiaci, seguit d'un sedant i d'un relaxant muscular.

Els opiacis proporcionen l'analgèsia necessària per mitigar els efectes de resposta neurovegetativa que pot provocar la laringoscòpia i la seva resposta hemodinàmica. El Fentanil és l’opiaci de primera elecció, en dosi d’1-2μg / Kg. És més liposoluble que la morfina, per la qual cosa produeix menor alliberament d'histamina i proporciona més estabilitat hemodinàmica.

Es recomana l'administració dels opiacis 3 minuts abans de la sedació, mentre es realitza l'acció de preoxigenació del pacient.

Els medicaments que s'han emprat per inducció de la sedació es poden agrupar de la següent manera:

  • barbitúrics (tiopental)
  • sedants no barbitúrics (propofol, etomidat i benzodiazepines)
  • anestèsics dissociatius (ketamina).

Les característiques dels inductors de la sedació més utilitzats en la SRI es descriuen a la Taula 3:

 

Taula 3: Taula adaptada de les principals característiques dels inductors més utilitzats en la SRI

 

A més de les característiques farmacocinètiques i farmacodinàmiques de cada inductor, els factors hemodinàmics del pacient com la despesa cardíac, la volèmia o la redistribució del flux en situacions de xoc també influeixen en l'acció del fàrmac. Per tant, cap fàrmac és d'elecció universal en la SRI, sinó que dependrà de l'estat del pacient.

Els relaxants musculars són fàrmacs que bloquegen la transmissió colinèrgica, actuant sobre la placa motora provocant paràlisi muscular. Les característiques idònies que ha de complir són que ha de tenir un inici d'acció ràpid, amb un breu temps de recuperació, amb efectes hemodinàmics mínims i absència d'efectes sistèmics indesitjables.

Els relaxants musculars són fàrmacs que produeixen un bloqueig de la transmissió colinèrgica actuant sobre la placa motora i provocant una paràlisi muscular. Les característiques que un relaxant muscular ha de complir per al propòsit de la intubació són que ha de tenir un inici d'acció ràpid, amb un breu temps de recuperació, amb efectes hemodinàmics mínims i absència d'efectes sistèmics indesitjables.

Es divideixen en relaxants musculars despolaritzants i no despolaritzants.

Entre els despolaritzants, únicament es pot disposar de la Succinilcolina, un agent bloquejant de la placa motora mitjançant la seva unió amb els receptors colinèrgics.

Els relaxants musculars no despolaritzants més utilitzats són el Cisatracurio i el Rocuroni. Aquests fàrmacs s'uneixen als receptors colinèrgics a nivell de la membrana postsinàptica.

 

Taula 4: Principals característiques dels relaxants musculars més utilitzats en la SRI

 

Els estudis indiquen que els relaxants musculars no despolaritzants són els bloquejants d'elecció en la SRI per la gran quantitat d'efectes adversos que pot presentar la succinilcolina. 

1.5. Intervenció d'infermeria en el procediment d'intubació. Exemple de protocol d'intubació endotraqueal.

  • Rentat higiènic de mans.
  • Col·locar-se els guants no estèrils.
  • Col·locar al pacient en decúbit supí i alinear el coll.
  • Comprovar que la cavitat bucal estigui lliure de secrecions i restes alimentaris, aspirar si cal. Si el contingut és molt dens es pot utilitzar la sonda Yankauer.
  • Posar el tub de Guedel de la mida adequada i ventilar al pacient amb la pilota de ressuscitació AMBU amb mascareta durant uns minuts fins a recuperar la saturació adequada.
  • Quan el metge ho indiqui, administrar els fàrmacs per a la inducció a la sedoanalgèsia i relaxació. És recomanable tenir a prop solucions expansors del plasma per poder administrar en cas de requerir-se.
  • Quan l'efecte dels fàrmacs sigui evident el metge retira l’AMBU i el tub Guedel i procedeix a la laringoscòpia i pas del tub.
  • El metge continua amb el lliscament del tub endotraqueal cap a la part dreta de la boca, introduint amb suavitat a través de les cordes vocals. En aquesta maniobra pot ser necessari realitzar la maniobra de Sellick, que consisteix en pressionar el cartílag cricoide per augmentar l'exposició de la laringe i utilitzar la pinça de Magil per a l'orientació del tub cap a les cordes. En cas de dificultat, es valora tub de calibre inferior o ús de fiador (prèviament preparats per infermeria). Si la intubació es torna complicada pot procedir-se a la intubació amb broncoscopi, mitjançant tècnica de Fastrach o altres tècniques d'intubació difícil.
  • Després de col·locar el tub endotraqueal, inflar la pilota del pneumotaponament amb la xeringa i comprovar amb el pneumomanòmetre la seva pressió.
  • Observar la cavitat bucal per si hi hagués hagut arrencament de peces dentals.
  • Immediatament amb el fonendoscopi mitjançant auscultació pulmonar i gàstrica es comprova la correcta posició del tub, i es revisa l'expansió pulmonar. Fixar el tub amb la cinta i marcar amb un retolador en el senyal numèric que quedi a nivell de les dents superiors per a posteriors comprovacions que continuï en el lloc correcte sense que hi hagi hagut desplaçaments.
  • Connectar-lo al filtre bacteriològic i al circuit. Iniciant el metge la ventilació mecànica segons els paràmetres que requereixi el pacient.
  • Retirar-se els guants i realitzar un rentat higiènic de mans.
  • Posar-se guants no estèrils per retirar i recollir el material i procedir a la seva neteja i desinfecció.
  • Se sol·licita una placa de tòrax de comprovació.
  • Durant tot el procediment la infermera ha de vigilar l'estat hemodinàmic del pacient, el nivell de sedoanalgèsia i els paràmetres del respirador (volums i pressions), a més d'estar atenta a possibles complicacions i respondre-hi en el menor temps possible. 

Les possibles complicacions intraoperatòries i postoperatòries de la intubació endotraqueal es registren a la Taula 5:

 

Taula 5: Taula adaptada de les principals complicacions intraoperatòries i postoperatòries de la intubació endotraqueal

1.6. Fiador, guia d’Eschman i Frova

Aquests dispositius són significatius en situacions d'intubació difícil o complicacions amb el TET, per la qual cosa és important estar familiaritzats amb ells.

El fiador o guia és una peça metàl·lica i semirígida d'uns 50 cm de llarg que s'introdueix en el TET per proporcionar-li la forma i adequada facilitant la intubació. S'ha de lubricar abans d’introduir-lo al TET.

  

Imatge 28: Tub endotraqueal amb guia o fiador.

 

La guia d’Eschman és elàstica i semirígida d'uns 60 cm de llarg. En els últims 3.5 cm del seu extrem distal té una angulació d'uns 40 °. S'utilitza com a guia en les intubacions difícils. S'introdueix a la tràquea i a través d'ella (com en una tècnica de Seldinger) s'introdueix el TET.

La Frova, o intercanviador, com el seu nom indica s'utilitza per al recanvi de TET. És un tub buit i rígid de 70 cm que, a més posseeix un adaptador extraïble, per poder oxigenar a través d'ell. S'introdueix a través del TET, s'extreu aquest i s'introdueix el nou tub. També pot utilitzar-se com a guia en la intubació difícil.

1.1.          Vàlvula de PEEP

La vàlvula PEEP és una peça que manté una pressió positiva i per tant un volum a la fi de l'expiració, amb l'objectiu d'obrir (reclutar) alvèols que, d'altra manera, romandrien tancats, i d'aquesta manera protegir del dany pulmonar.

Es col·loca a l’AMBU entre la pilota i la mascareta. Algunes poden ajustar a pressions entre 1,5 i 20 cm d'2O, amb la possibilitat d'aplicació des de nounats fins a adults.

 

Imatge 29: Vàlvula de PEEP 

 

2. TRAQUEOSTOMIA

La traqueostomia és un procediment quirúrgic amb l'objectiu d'establir una via aèria artificial segura mitjançant l'obertura d'un orifici a la part anterior de la tràquea, denominat traqueostoma, per on s'insereix la cànula traqueal.

Les indicacions per a la realització d'una traqueostomia són l’IRA amb necessitat de VM prolongada, l'obstrucció de la via aèria superior, la impossibilitat del maneig de secrecions i el traumatisme craniofacial greu.

Els avantatges que suposa la traqueostomia en relació amb la intubació endotraqueal són que proporciona un major benestar al pacient, possibilita la dieta oral, el pacient pot mobilitzar millor les secrecions pel seu curt recorregut ajudant a la permeabilitat de la via aèria, no té riscos de recolzament o mobilització, i millora el deslletament causa de la disminució de l'espai mort.

El procediment pot ser mitjançant la traqueostomia quirúrgica oberta o la traqueostomia percutània.

La traqueostomia percutània és la tècnica d'elecció en un percentatge molt elevat de la necessitat en UCI, ja que és una tècnica més ràpida i segura, i a més no necessita trasllat del pacient a quiròfan.

2.1. Personal, material necessari i preparació per a la tècnica

El personal òptim per a la realització de procediment de traqueostomia percutània són dos metges, una infermera i una auxiliar d'infermeria.

El material necessari per a la realització de la traqueostomia percutània és:

  • 2 bates estèrils, 2 gorres, 2 mascaretes i guants estèrils.
  • Kit de traqueostomia percutània. Disposa de: la cànula de traqueostomia, un introductor de calibre 14G, 1 dilatador, una guia, xeringa de 10cc i un bisturí amb mànec.
  • Fòrceps de Griggs.
  • Lubricant en esprai.
  • Gases estèrils.
  • Antisèptic.
  • Xeringa de 10 cc.
  • Sistema d'aspiració amb sondes d'un sol ús i Yankauer.
  • Cinta per subjectar la cànula.
  • Laringoscopi.
  • AMBU

 

                                                                                                                                                     

 Imatge 30: Fòrceps de Giggs    

 

Imatge 31: Kit de traqueostomia per tècnica de Griggs  

 

2.2. Planificació i preparació

  • No es tracta d'un procediment d'emergència per la qual cosa requereix la signatura del consentiment informat, ja sigui del pacient, si la seva situació ho permet, o del familiar.
  • Si el pacient és alimentat mitjançant sonda nasogàstrica, la nutrició enteral es pararà mínim 6 hores abans de la intervenció i la sonda nasogàstrica quedarà en connectada a una bossa en declivi amb intenció de buidar el contingut gàstric i d'aquesta manera reduir la possibilitat de broncoaspiració.
  • Disposar de tot el material estèril i no estèril preparat. Apropar el carro d'atur a box, per si es produeix alguna complicació i requerís la reintubació del pacient.
  • Preparar la medicació prescrita pel metge. Igual que per a la intubació endotraqueal el pacient ha d'estar sedoanalgesiat i relaxat.
  • Tenir disponible tant solucions de cristal·loides com expansors de volum, per si es produeix hipotensió durant la fase d'anestèsia.
  • Comprovar el correcte funcionament de les vies venoses o col·locació de noves vies d'accés.
  • Revisar el correcte funcionament del laringoscopi, l'aspiració i la borsa de ressuscitació AMBU deixant-connectada a la presa d'oxigen amb flux de 15 litres.
  • Monitoratge continu de saturació d'oxigen, pressió arterial i freqüència cardíaca.
  • Es retira el coixí del cap del pacient. Es col·loca una taula rígida a l'esquena del pacient i un corró sota de les seves espatlles.
  • Es realitza la neteja i desinfecció del coll del pacient. 

2.3. Intervenció d'infermeria en el procediment de traqueostomia percutània.

  • Rentat de mans higiènic i col·locació de guants no estèrils i mascareta.
  • Ajuda als metges a vestir-se de forma estèril amb bata i guants estèrils.
  • Obrir talles o llençol estèril que el metge col·locarà sobre del pacient.
  • Obrir el set de traqueostomia, fòrceps de Griggs, xeringa de 10 cc i gases (que s'impregnaran d’antisèptic amb el qual el metge realitzarà una nova desinfecció de la zona).
  • Lubricar la cànula de traqueostomia. El metge comprovarà el correcte funcionament de la pilota de pneumotaponament.
  • Aspiració de secrecions bronquials i de cavitat bucal.
  • El metge encarregat de la via aèria, amb ajuda de la laringoscòpia retira el tub endotraqueal, desinflant la pilota de pneumotaponament, fins a deixar a la laringe per sobre de les cordes vocals, on s'infla de nou la pilota. D'aquesta manera es deixa lliure la zona de via aèria infraglòtica.
  • El metge encarregat del procediment s'inicia la intervenció. Hi ha diferents tècniques de traqueostomia percutània depenent de la forma de dilatació de l'obertura, sent les més utilitzades al nostre país la tècnica de Griggs i la tècnica de dilatadors progressius.
  • Mitjançant una tècnica de Seldinger, s'enclava l'introductor entre el cartílag cricoide i el primer cartílag traqueal o entre el primer i segon cartílag traqueal. S'introdueix la guia filferro per l'introductor i aquest es retira.
  • En la tècnica de dilatadors progressius la dilatació es realitza a través de la utilització progressiva de 7 dilatadors la grandària es va incrementant dels 12 als 36 Fr El dilatador de major calibre permet l'entrada de la cànula fins a la seva posició definitiva.
  • Amb la tècnica de dilatació simple amb fòrceps de Griggs, s'utilitza una pinça especial acanalada que s'introdueix sobre el filferro guia dins de la llum traqueal. En aquesta posició, la pinça s'obre creant l’estoma a través del qual s'introdueix la cànula.
  • Un cop inserida la cànula s'infla la pilota de pneumotaponament i es realitza una aspiració de secrecions a través de la cànula per eliminar possibles restes hemàtics i secrecions.
  • Connectar l’AMBU i comprovar la correcta posició de la cànula mitjançant auscultació i observant els moviments de tòrax en la respiració. A continuació, s'acoblen les tubuladures del respirador a la cànula ajustant els paràmetres de FiO2 i PEEP requerits i es retira el tub endotraqueal.
  • Es fixa la cànula amb la cinta i es protegeix l’estoma amb gases estèrils.
  • Se sol·licita una placa de tòrax de comprovació.
  • Durant tot el procediment la infermera ha de vigilar l'estat hemodinàmic del pacient, el nivell de sedoanalgèsia i els paràmetres del respirador (volums i pressions), a més d'estar atenta a possibles complicacions i respondre-hi en el menor temps possible.
  • A continuació, es recull tot el material utilitzat, es retira el rodet de les espatlles i la taula rígida, deixant al pacient en posició semi-Fowler.
  • Mantenir al pacient en repòs les següents 4-6 hores.
  • Finalment, registrar el procediment i incidències en la història clínica del pacient.
  • Passades entre 4 i 6 hores es pot reiniciar la NE.

2.4. Complicacions de la traqueostomia percutània.

Les possibles complicacions intraoperatòries i postoperatòries de la traqueostomia percutània es registren a la Taula 7:

 

Taula 6: Taula adaptada de les complicacions de la traqueostomia percutània

 

3. CRICOTIROTOMIA

La cricotirotomia (també anomenada punció d'emergència de la via aèria) és una tècnica d'emergència mèdica per assegurar la via aèria en situacions de risc vital. Normalment utilitzada quan no hi ha possibilitat de control de la via aèria mitjançant la intubació orotraqueal o la traqueotomia.

 A l'ésser una via de mida petita és menys traumàtica, més reversible i transitòria que la traqueostomia, però un cop superada la situació de risc vital, si la causa persisteix, ha de ser reemplaçada.

És una tècnica molt poc utilitzada pels avenços en els nous dispositius per al maneig de la via aèria, però és important estar familiaritzat amb ella per ser un recurs fiable en situacions de compromís vital.

Les indicacions per a la realització d'una cricotirotomia són:

  • Dificultat en la intubació per anormalitats anatòmiques de la via aèria, hemorràgia massiva en la cavitat oral, hiperplàsia obstructiva de l'amígdala lingual o hematoma massiu de llengua.
  • Traumatisme maxil·lofacial greu
  • Obstrucció de la via aèria superior (cos estrany, edema, ingestió de càustics, etc.).

Està contraindicada en pacients de pes inferior a 40 kg a causa que la membrana és molt petita o en situacions en què la zona es troba compromesa (estenosi subglòtica, secció de la tràquea, hematoma del coll post-quirúrgic ...)

La taxa de complicacions de la cricotirotomia és elevada arribant al 40%, sobretot en els casos d'emergències, normalment a causa del trauma (hemorràgies, hematomes ...) o inadequada col·locació de la cànula (emfisema subcutani, neumomediastí, falsa via ...)

El procediment hospitalari per a la cricotirotomia pot ser quirúrgica o percutània, sent en UCI la percutània la d'elecció.

Consisteixen en un procediment amb tècnica Seldinger: es realitza una punció a la membrana cricotiroidea, a través de l'agulla s'introdueix la guia metàl·lica en direcció cabal i es retira el baratar de punció. Es realitza una petita incisió vertical amb bisturí per sota de la guia per fer més gran l'orifici. A continuació, es passa el dilatador i, aquest, la cànula. Es retira guia i dilatador. S'acomoda la cànula i es fixa amb una cinta al voltant de coll.

 

 

Imatge 32: Localització de la membrana cricotiroidea

Font: Larynx_external_en.svg

 

BIBLIOGRAFIA 

 

© 2026 SalusPlay
Aviso legal | Política de privacidad | Política de cookies