1. MONITORATGE TENSIÓ ARTERIAL
La tensió arterial es pot registrar de manera no invasiva o invasiva. La no invasiva es realitzarà a través d'un maneguet connectat al monitor i es podrà programar si el mesurament es fa de forma manual o automàtica amb els períodes de mesurament programats.
En les ocasions que es necessita un registre continu i més exhaustiu de la tensió arterial com amb l'administració de fàrmacs vasoactius (drogues vasoactives) o per la mateixa situació d'inestabilitat hemodinàmica, el monitoratge serà invasiu.
Per al seu registre, infermeria procedirà a la col·locació d'un catèter intraarterial connectat a un transductor de pressió. Que ens registrarà de forma immediata els valors de la tensió arterial i a través d'ell, també podrem realitzar l'extracció de mostres sanguínies com la gasometria arterial.
1.1. Material per a col·locació catèter arterial.
És un procediment dut a terme per infermeria en la majoria d'unitats. El personal necessita una formació específica per realitzar la seva col·locació. És una tècnica estèril i protocol·litzada per cada unitat de cures intensives.
Imatge 6. Material per a col·locació catèter arterial.
Material per a la col·locació del catèter arterial:
● Kit per caterització: guants, bata i talles de camp estèril. Barret i mascareta quirúrgica.
● Catèter arterial, equip transductor de purga i cable monitoratge.
● Sèrum fisiològic 500 ml plàstic i maneguet presuritzador.
● Apòsits per a fixació / compressió, gases.
● Clorhexidina 2%.
● Material sutura (seda, bisturí i mosquit).
● Contenidor agulles.
● Pinça subjecció equip sèrum arterial.
1.2. Procediment de la técnica
Previ a la punció, es realitza el Test d'Allen (indicat per valorar la circulació col·lateral amb la finalitat de protegir la mà d'una possible isquèmia en cas d'aparició de qualsevol complicació). En el test d'Allen es comprimeixen amb els dits les artèries cubital i radial a nivell del canell i es comprova la vascularització (canvi de coloració de la pell del palmell de la mà) en treure la pressió sobre l'artèria cubital i la radial de forma intermitent. Un test d'Allen positiu detectaria problemes d'isquèmia arterial o defecte en la circulació col·lateral de la mà.
Seguidament:
● Informar el pacient del procediment a realitzar, si està conscient.
● Realitzar rentat antisèptic de la zona de punció.
● Hi haurà personal auxiliar per proporcionar tot el material un cop és vista estèril.
● Col·locar-equip no estèril (gorra, mascareta) i equip estèril (bata i guants). Posar talles o llençol estèril sobre el pacient.
● Desinfectar la pell amb clorhexidina 2% o povidona iodada 10%. Deixar assecar l’antisèptic abans d'inserir catèter arterial (30 seg la clorhexidina i 2 min la povidona iodada.
● Prepararem el sistema transductor, connectant-lo al sèrum fisiològic. Purgar el sistema, evitant bombolles d'aire.
● Inflar el presuritzador a 300 mm Hg.
● Amb els dits índex i cor palparem el recorregut de l'artèria a l'almenys en dos punts.
● S'utilitza el Mètode de Sheldinger: Introduint el catèter amb un angle no superior als 30° seguint el recorregut de l'artèria, es retira l'agulla i si reflueix sang, l'artèria està canalitzada, si no és així s'anirà retirant el catèter a poc a poc fins a veure com reflueix i quan ho faci es canalitzarà la llum arterial, comprovant que la sang surt amb fluïdesa i és pulsatiu.
● A través de l'agulla, s'introdueix la guia o pèl sense forçar.
● Seguidament s'extreu l'agulla comprovant que la guia quedi dins de l'artèria i pressionant amb unes gases en el lloc de punció.
● Introduir el catèter a través de la guia, havent tret aquesta per l'extrem distal del catèter abans d’introduir-lo. SEMPRE TINDREM CONTROL DE CABELLS, NO PODEM DEIXAR DE SUBJECTAR-LO.
● Retirar els cabells quedant el catèter dins el vas. Connectar el sistema transductor al catèter i el cable de connexió a l monitor.
● Verificar que l'ona de pressió arterial apareix en el monitor.
● Fixar el catèter a la pell amb seda Nº 2/0, netejar amb clorhexidina o povidona iodada i fixar amb apòsits de fixació estèrils.
● Col·locar l'equip transductor en el sistema de subjecció per a realitzar el 0 o calibrat. S'ha de posar la vàlvula a nivell de l'aurícula dreta el pacient (en posició horitzontal) i obrir el sistema de 3 passos que porta per deixar-ho obert a l'atmosfera.
● Comprovar que la corba de pressió de monitoratge sigui correcta.
1.3. Cures catèter arterial
● Comprovar l'inflat a 300 mm d'Hg en el maneguet de pressió al mínim un cop per torn, així com que hi hagi suficient sèrum.
● Realitzar anivellament a zero i calibratge cada 24 hores i davant desconnexions, errors de mesura o corbes esmorteïdes.
● Es rentarà periòdicament amb el sèrum del transductor i sempre després d'una extracció de sang.
● És fonamental avaluar la qualitat de l'ona arterial i els seus mesuraments.
● És una tècnica estèril, de manera que cal guardar l'asèpsia en tot moment.
● S'ha d'evitar administrar medicació i sèrums hipertònics per aquesta via, ja que produeixen lesions en l'artèria.
● Vigilar la possible aparició d'infecció o extravasació, així com la circulació distal de l'extremitat puncionada.
Prevenir les possibles complicacions: hemorràgia, isquèmia, infecció, embòlia gasosa o excessiva amortiment de la corba. La corba arterial reflecteix el volum d'ejecció de la sang i l'elasticitat de les parets arterials. Les contraccions rítmiques del ventricle esquerre produeixen pressions arterials pulsàtil.
La morfologia típica de la corba pulsativa presenta un pic arrodonit que correspon a la sístole i una incisura dícrota en la seva posició descendent que correspon a l'inici de la diàstole.
2. MONITORATGE PRESSIÓ VENOSA CENTRAL (PVC)
La PVC és la pressió intravascular existent a l'aurícula dreta (AD) del cor o en la vena cava. Informa de la precàrrega o volum existent, s'utilitza per valorar l'estat funcional de cor dret (està relacionada amb el retorn sanguini i la capacitat de bombament del ventricle dret), estimar la volèmia per a un control de l'equilibri hídric, i diferenciar el xoc hipovolèmic (PVC baixa) del xoc obstructiu o cardiogènic (PVC alta).
La pressió venosa central (PVC) es correspon amb la pressió sanguínia a nivell de l'aurícula dreta i la vena cava, estant determinada pel volum de sang, volèmia, estat de la bomba muscular cardíaca i el to muscular.
Els valors normals són de 0 a 5 cm de H₂O en aurícula dreta i de 6 a 12 cm de H₂O en vena cava.
Uns valors per sota del que és normal podrien indicar un descens de la volèmia i la necessitat d'administrar líquids; mentre que uns valors per sobre del que és normal ens indicaria un augment de la volèmia.
2.1. Realització mesurament PVC al pacient
Els pacients necessiten la col·locació d'un catèter central a través de la vena jugular o subclàvia. L'extrem més distal ha d'arribar com a mínim a l'última porció de la vena cava o aurícula dreta.
Material necessari:
● Equip de pressió venosa central.
● Manòmetre, graduat en cm de H₂O.
● Pal de goter.
● Sèrum fisiològic de 500 cc.
● * Escala graduada QUAN el pacient no té un catèter arterial monitorat.
* Quan el pacient té monitorada la pressió arterial invasiva no es necessita aquesta escala de mesura. Des de l'equip de registre de la pressió arterial, connectarem una línia per al mesurament de la PVC a la via central que va des del transductor de la pressió arterial fins a la llum distal de la via central. Per a seleccionar un registre o un altre, girarem la clau de 3 passos de sistema de sèrum que tenim muntat amb la pressió arterial. Si tanques la línia arterial i deixes que el sèrum de sistema passi per la línia que va a la via central, es registrarà automàticament al monitor el valor del pvc del malalt. Observarem com canvia l'ona del senyal de la pressió arterial per una ona més plana que representa la PVC. Després tornant a girar la clau de 3 passos de sistema de monitoratge arterial a la posició que queda tancada la línia de PVC, ens sortirà a monitor novament la corba de la pressió arterial. També hauríem de tancar la línia de PVC de la via central.
Amb relació al pacient:
- Informar el pacient de la tècnica.
- Situar-lo en decúbit supí, amb el llit horitzontal. Si no fos possible, sempre realitzar el mesurament en el mateix pla.
- Posar el punt zero de l'escala a nivell de la línia mitjana axil·lar o aproximadament en el 4t espai intercostal dret, que es correspon amb l'aurícula dreta.
- L'equip de pressió venosa central haurà d'estar connectat al sèrum fisiològic, i un cop purgat es connectarà al catèter central, de manera que la clau de tres passos de la base del manòmetre o escala permeti el pas de sèrum fisiològic cap al catèter, mantenint així la via permeable.
- Rentada de mans i col·locació de guants.
Per a la realització del mesurament:
- Girar la clau de tres passos de manera que el sèrum fisiològic ompli la columna de l'escala o manòmetre.
- Girar la clau de tres passos de manera que s'obri la connexió entre el manòmetre i el catèter.
- Observar el descens de la columna de líquid en el manòmetre i la seva fluctuació amb les respiracions del pacient.
- Un cop estabilitzat el líquid, durant un mínim de 2-3 moviments respiratoris, es realitzarà la lectura en el manòmetre, indicant-nos aquesta lectura la PVC.
- Realitzar el mesurament col·locant els ulls a l'altura de la columna. La lectura s'ha de fer durant l'espiració, perquè la pressió intratoràcica és menor en aquest moment.
- Realitzada la lectura, tancar la comunicació amb la columna i connectar al catèter amb el sistema de sèrum.
- Registrar el mesurament i resultats obtinguts en la gràfica d'infermeria. Repetir el mesurament un parell de vegades per torn o davant de qualsevol canvi en l'estat hemodinàmic del pacient.
2.2. Interpretació de la PVC
Per a la interpretació de la corba que surt quan vam realitzar el mesurament en un monitor haurem d’interpretar les 3 parts de l'ona que es representa al monitor:
• Onda A: contracció auricular
• Onda C: tancament de la vàlvula tricúspide
• Onda V: omplert auricular amb la sístole ventricular
L'augment de la PVC (valor per sobre de 12 mmHg), vol dir:
● Augment de la tornada venós causa d’estats que causen hipervolemia.
● Funció cardíaca deprimida.
● Taponament cardíac.
● Hipertensió Pulmonar.
● PEEP.
● Vasoconstricció.
La disminució de la PVC (valor per sota de 6 mmHg), vol dir:
● Reducció del retorn venós i hipovolèmia.
● Pèrdua del to venós per vasodilatació (sèpsia).
2.3. Cures d'infermeria
● Mantenir el sistema tancat i lliure d'aire.
● Comprovar la permeabilitat de les llums, posar taps a les llums i claus no utilitzades.
● Rentar amb SSF després extraccions o administració de fàrmacs. Controlar el correcte calibratge. Evitar que el transductor es mulli o deteriori.
● Vigilar signes d'infecció. Realitzar cures segons protocol.
● Mínima manipulació.
● Valorar les possibles alteracions de la corba de PVC.
S'hauran de contemplar les complicacions com poden ser la desconnexió de sistema i infecció per tècnica poc asèptica.
3. MONITORATGE DESPESA CARDÍAC (GC)
El monitoratge de la despesa cardíaca (GC) en els pacients crítics té com a objectiu mantenir i optimitzar la funció cardíaca amb l'objectiu primordial d'obtenir una adequada perfusió tissular.
Des de fa alguns anys el monitoratge del GC ha anat evolucionant amb l'aparició de nous sistemes de monitoratge tant de manera invasiva (catèters Swan- Ganz, Picco, Vigileo ...) com no invasiva com seria l'ecografia transesofàgica.
3.1. Catèter Swan-Ganz
El catèter d'artèria pulmonar ha estat considerat durant anys com el principal mètode de monitoratge de la funcionalitat cardíaca i l'oxigenació tissular.
És un tipus de catèter central usat pel monitoratge hemodinàmic invasiu en l'aurícula dreta i l'artèria pulmonar del pacient crític. Té diverses llums i dispositius, a través dels quals es poden mesurar els diferents paràmetres a controlar com són:
● Despesa cardíaca.
● Pressió venosa central.
● Pressió de l'artèria pulmonar.
● Saturació venosa mixta (artèria pulmonar).
● Temperatura central.
● Administració de medicació (no és habitual aquesta indicació, però podria realitzar excepcionalment, ja que la seva manipulació augmentarà el risc de sèpsia)
● Extracció de mostres.
La seva col·locació serà pel personal mèdic de la Unitat, però el paper de la infermera serà de vital importància. Haurà d'assistir en la seva col·locació, cures diàries del catèter com són els mesuraments dels valors i les cures. I quan el catèter deixi de ser necessari, serà l'encarregada de realitzar la seva retirada.
Les indicacions per a la seva col·locació seran:
1. Sospita de complicació mecànica de IAM: comunicació interventricular, insuficiència mitral per ruptura del múscul papil·lar o taponament pericàrdic.
2. Shock cardiogènic, o d'un altre origen.
3. Hipotensió amb oligúria que no respon a fluidoteràpia.
4. Edema pulmonar sense resposta al tractament.
5. Disfunció ventricular esquerra.
6. Valvulopatías greus.
7. Hipertensió pulmonar.
8. Gran cremat.
No s'ha d’inserir en pacients amb IAM sense evidència de complicacions respiratòries o cardíaques.
Està contraindicat en pacients al·lèrgics allàtex, a l'ésser aquest el material que compon la pilota inflable.
Catèter semirígid, radiopaco, la longitud oscil·la entre 40 - 110 cm, senyalitzat cada 10 cm. Pot estar cobert d'una substància o material que redueixi el risc de colonització bacteriana i la trombogènesi. Té diverses parts:
- Llum Distal (Acaba a la punta del catèter): s'utilitza per mesurar la pressió d'enclavament (inflant el globus) i de l'artèria pulmonar (amb el globus desinflat).
- Llum Proximal: Acaba aproximadament a 30 cm de la punta del catèter i es fa servir per injectar el bolus tèrmic i per mesurar la pressió venosa central (PVC).
- Pilota - llum Pneumàtica: Per inflat de la pilota de baixa pressió, el qual es troba a uns 2 cm de la fi del catèter i té una capacitat de 0,8 - 1,5 mL, segons models. En el seu extrem extern presenta una vàlvula que permet bloquejar l'entrada o sortida d'aire. Sol tenir una xeringa d’1,5 cm incorporada.
- Termistor: A 4 cm del final, el catèter presenta un sensor de temperatura per a avaluació de la despesa cardíaca. En el seu extrem extern presenta una connexió que li permet adaptar-se a un monitor.
Imatge 7. Catèter Swan- Ganz.
Els valors de referència o valors normals de totes aquestes pressions són:
- Pressió Venosa Central (PVC): 5 - 10 mmHg ○ 5 - 14 cm H₂O.
- Pressió de l’Aurícula Dreta (PAD): A 2 - 6 mmHg. Reflecteix la pressió d'ompliment diastòlic de l'aurícula dreta que equival a la PVC ia la pressió ventricular dreta a la fi de la diàstole. En mesurar la PVC es determina el funcionament del ventricle dret. El seu augment indica insuficiència del ventricle dret, insuficiència del ventricle esquerre, sobrecàrrega de volum o embòlia gasosa, etc.
- Pressió d'enclavament o pressió capil·lar pulmonar (PCP): 6 -12 mmHg. És una pressió similar a la de l'aurícula esquerra, ens dóna una idea de l'efectivitat de cor esquerre (la bomba), ja que no existeixen vàlvules entre les dues cavitats. La pressió diastòlica en artèria pulmonar i la PCP estan determinades per la funció del ventricle esquerre, excepte en trastorns de la vàlvula mitral. El seu augment indica insuficiència ventricular esquerra, insuficiència mitral, sobrecàrrega de líquids. La seva disminució indica reducció de la pressió en ventricle esquerre a la fi de la diàstole i de la despesa cardíac, o hipovolèmia.
- Pressió de l'artèria pulmonar (PAP): 15 - 30 mmHg de sistòlica, 8 - 15 mmHg de diastòlica i 9-19 mmHg de mitjana. Valora la pressió venosa als pulmons i la pressió mitjana d'ompliment d’aurícula i ventricle esquerres. Els canvis en la pressió sistòlica i mitja indiquen canvis en la resistència vascular pulmonar (hipòxia, insuficiència respiratòria, edema pulmonar, embolisme pulmonar, septicèmia, hipertensió pulmonar).
A més en els models més moderns de catèter trobem a més d'aquestes vies, altres:
- Fibra òptica per mesurar contínuament la saturació venosa mixta mitjançant espectrofotometria.
- Via mitjana, situada a 14 cm de la punta del catèter, usada per perfusió de líquids o per introduir un electrocatèter temporal.
- Resistència elèctrica d'uns 10 cm de longitud, a 15 - 25 cm de la punta, que genera polsos calòrics de baixa intensitat i que permet calcular la despesa cardíac continu per termodilució.
Per procedir a la seva col·locació:
- El metge canalitza la vena cava superior, via subclàvia, jugular interna o jugular externa amb el catèter introductor, utilitzant la tècnica de Seldinguer. El pacient ha de contenir la respiració en el moment de la punció. En el cas de ventilació mecànica, es retira la PEEP durant uns segons per reduir el risc de punció pleural accidental.
- Mentrestant la infermera connecta les claus de 3 passos al catèter proximal i distal del Swan-Ganz, i purga tots dos amb cura. Inflar la pilota per comprovar el seu funcionament, i despinçareu després.
- Per guiar la col·locació del catèter és necessària la connexió de l'extrem distal del catèter al monitor de pressions per, observant la variació d’aquestes, saber en quin punt del recorregut ens trobem en cada moment.
- El metge comença la introducció del Swan-Ganz. És el moment de col·locar al voltant d'aquest una funda de plàstic que el mantindrà estèril per a futures manipulacions (introducció o retirada parcial). Quan ha avançat 20 - 30 cm s'observa el primer revolt de pressió que correspon a la PVC. Quan està a prop de l'aurícula dreta, s'ha d’inflar la pilota amb la finalitat de protegir les estructures cardíaques de contacte directe amb la punta del catèter, facilitar que el torrent circulatori guiï el Swan-Ganz travessant aurícula dreta, vàlvula tricúspide, ventricle dret i vàlvula pulmonar, fins a arribar a l'artèria pulmonar i determinar la ubicació final del catèter gràcies al seu enclavament en una branca de l'artèria pulmonar.
- Durant la progressió de l'Swan-Ganz, vigilar possibles alteracions del ritme.
- La infermera anirà registrant les possibles arrítmies que es presentin i les pressions en les diferents cavitats. Durant la introducció totes les pressions es prendran mitjançant el catèter distal; s'ha de mantenir tancada la clau de 3 passos del catèter proximal.
- Un cop comprovada la correcta col·locació del Swan-Ganz, s'ha de desinflar la pilota.
- El metge fixa amb sutura el catèter a la pell per evitar possibles desplaçaments. La infermera torna a pintar amb iode la zona d'inserció després de netejar-la amb cura i la cobreix amb un apòsit estèril.
- Demana una placa de radiografia de control.
Recordarem ...
Despesa cardíaca és el volum de sang que el cor bomba en un minut. Quan ho relacionem amb la superfície corporal (que es calcula coneixent pes i talla del pacient) parlem d'índex cardíac. Els valors normals d'índex cardíac fluctuen entre 2,6 i 3,4 l / min/m2.
El mesurament de la despesa cardíaca a través del Swan - Ganz es fonamenta en el mètode de la termodilució. En introduir per la via proximal sèrum refrigerat, aquest es barreja amb la sang més calenta i continua pel sistema circulatori. Un termistor situat a l'extrem distal del catèter mesura la temperatura de la sang pulmonar abans i després d'injectar el sèrum, i un monitor calcula la despesa cardíaca coneixent la temperatura del pacient, del sèrum injectat i la variació de la temperatura de la sang. El monitor registra el canvi de temperatura i calcula el volum de sang necessari per produir el canvi, obtenint així la despesa cardíaca en litres de sang per minut.
La tècnica és la següent:
- Introduïm un sensor extern de temperatura, connectat al mòdul de mesurament de despesa, en una solució de sèrum refrigerat.
- Preparem 3 xeringues, cadascuna amb 10 cc (valor programat en el monitor) de sèrum fisiològic, a la mateixa temperatura que l'anterior.
- Programem el monitor perquè procedeixi al mesurament de la despesa cardíaca i esperem que emeti un senyal acústic o ens indiqui la seva injecció.
- Injectem pel catèter proximal (aurícula dreta), en bolo (1-2 segons), els 10 cc de cada xeringa. El mòdul de despesa cardíaca emet un avís quan està a punt per a la següent injecció.
- Finalment realitza un càlcul de la mitjana dels tres resultats obtinguts, que constituirà la despesa cardíac final.
- Com que la despesa cardíaca pot ser fins a un 30% més alt en decúbit supí, és preferible realitzar-lo en aquesta posició o, si això no és possible, realitzar-lo sempre amb la mateixa elevació, a fi de disminuir la variabilitat.
Sense obviar les complicacions:
● infart pulmonar
● Ruptura de l'artèria pulmonar
● Arrítmies
● Extrasistòlia auricular i ventricular
● Infeccions i tromboflebitis.
● Microembolia
● Ruptura de la pilota
● Nuament del catèter
● Punció de caròtida
● pneumotòrax
● hematoma local
3.2. Catèter Picco
El sistema Picco presenta una tecnologia que utilitza la termodilució transpulmonar i l'anàlisi del contorn de l'ona de pols per calcular: el GC i estimar el volum intratoràcic (l'estat de la precàrrega i la postcàrrega).
● Mesura despesa cardíaca contínua a través del contorn de l'ona de pols en temps real.
● Mesura volum sanguini intratoràcic de les diferents cavitats i compartiments intratoràcics.
● Monitoratge de l'aigua pulmonar extravascular
● Estimar la possible resposta a administració de volum.
QUÈ ES LA TERMODILUCIÓ?
És la tècnica utilitzada per obtenir el GC. S'injecta un bolo de sèrum fisiològic fred a temperatura inferior a la de la sang a través de la via situada a aurícula dreta (cvc). El líquid es barreja amb la sang, produint un canvi de temperatura de la sang que és detectat mitjançant un termistor o sensor de Tª situat a l'extrem distal del catèter pulsiocath, el termistor determina el canvi de Tª i calcula electrònicament la despesa cardíaca.
El sistema Picco consta d'un catèter venós central (vena subclàvia, jugular o femoral) i un catèter arterial de termodilució específic de sistema.
DIFERÈNCIES CATÈTER Picco vs SWAN GANZ:
A diferència del Catèter d'Artèria Pulmonar (CAP) aquest sistema no necessita que travessi l’hemicor dret i allotjant-vos a artèria pulmonar, amb el risc que comporta, sinó que realitza les seves mesures a través d'un catèter arterial allotjat i un catèter venós central (jugular o subclàvia preferiblement). Una altra diferència la trobem en el fet que els valors obtinguts són volums, mentre que amb el catèter de S.Ganz s'obtenen pressions.
El sistema Picco és un sistema de mesurament potent, oferint dades anteriorment no aportats per altres sistemes de mesura com són ELW o ELWI (aigua extravascular pulmonar, aigua d’interstici, intracel·lular i intraalveolar), permetent mesurar les dades d'edema agut de pulmó a peu de llit, i sense necessitat de radiografia eliminant al mateix temps errors d'interpretació i tècnica de realització.
De la mateixa manera nova mesura el PVPI (índex de permeabilitat vascular pulmonar) que reflecteix si la causa de l'augment de l'ELW és degut a excés de volum (augment de pressió hidrostàtica) o augment de permeabilitat dels vasos pulmonars (Shock sèptic, SRIS, Pneumònia greu, etc.) amb el consegüent pas d'aigua a espai extravascular.
Una altra dada de gran importància que ens ofereix aquest sistema és conèixer si el pacient és precàrrega dependent o no, és a dir si necessita que augmentem el volum i fins que podem administrar per optimitzar la despesa cardíaca (corba de Frank-Starling), evitant els excessos de volum tan perjudicials per als pacients crítics. Per decidir si el pacient és precàrrega dependent o no haurem de dilucidar a partir de VPP (Variació de Pressió de Pols) i VVS (variació de volum sistòlic) tenint en compte que aquests paràmetres són només interpretables en situació de ritme sinusal i connectat i adaptat a ventilació mecànica controlada.
Hem de tenir en compte:
● S'ha de mesurar la PVC a través de la llum distal del catèter central que porta col·locat el pacient. Es requereix d'un transductor de pressió en aquest sistema, a més d'un transductor específic connectat al catèter pulsiocath.
● S'ha de disposar xeringues amb 15 -20 cc de sèrum fred per realitzar la injecció (sèrum a menys de 8 graus C)
Imatge 8. Catèter Picco i equip de monitoratge
Abans de procedir al mesurament continu dels paràmetres hemodinàmics per un sistema Picco, s'ha de realitzar un calibratge mitjançant un mesurament puntual de la despesa cardíac per termodilució. Per a això hem de:
● Introduir en el sistema el pes, alçada i sexe del pacient.
● Entrada del valor del PVC.
● Injectar 15-20 cc de sèrum fisiològic fred a la llum distal del catèter central.
● És recomanable fer tres mesuraments per al calibratge.
● Un cop el sistema està calibrat s'obtenen paràmetres hemodinàmics en forma contínua.
QUINES DADES OBTINDREM AMB EL MONITORATGE PICCO?
● CO (Cardiac output). Despesa Cardíac: Quantitat de sang bombejada cap a l'aorta des de ventricle esquerre. 4 - 6 l / m.
● IC (Cardiac index). Índex Cardíac: És la despesa cardíaca dividida per aèria de superfície corporal, dóna idea de la perfusió en òrgans com ronyó o cervell. 3.0 - 5.0 l / m / m2.
● ITBV (Intrathoracic Blood Volume). Volum de sang intratoràcica. Quantitat de sang en el sistema venós central, és més fiable que la pressió venosa central. 800 - 1000 ml / m2.
● EVLW (extravascular Volume Lung Water). Volum d'aigua extravascular pulmonar. Quantitat de líquid extravasat des dels vasos pulmonars a l'interstici i / o alvèols, dóna idea de l'aigua en els alvèols. 3.0 -7.0 ml / Kg. (Valor indexat).
● SVR (Systemic Vascular Resistance). Resistència vascular sistèmica. Indica la postcàrrega. 1.70 - 2400 din / seg. / Cm. / M2 (valor indexat).
● SV (Stroke Volume). Volum sistòlic. Quantitat de sang que el cor bomba en cada batec. 40 - 60 ml / m2.
● GEDV (Global End-Diastolic Volume). Volum Global a la fi de la diàstole. Correspon a la suma de volums diastòlics d’aurícules i ventricles, equival al volum de precàrrega total del cor. 600-800 ml / m2 (valor indexat).
● SVV (Stroke Volume Variation). Variació del volum sistòlic (percentual). A causa del valor mitjà calculat durant 30 segons, permet una estimació aproximada de la volèmia. <10%.
● GEF (Global Ejection Fraction). Fracció d'ejecció global. La dilatació miocàrdica disminueix el GEF, així pot ser usat per a detectar insuficiència miocàrdica. 25-35%.
● PVP (Pulmonary Vascular Permeability). Permeabilidad Vascular pulmonar. Ajuda a distingir entre edema pulmonar hidrostàtic o per alteració de la permeabilitat. 1.3 - 3.0 (valor indexat).
3.3. Monitoratge amb sistema Vigileo
Monitoratge del GC mínimament invasiu, només es requereix que el pacient disposi d'un catèter arterial perifèric. El sistema Vigileo consta d'un monitor Vigileo i un sensor Flo Trac connectat a un catèter arterial radial o femoral per a l'estudi de l'ona de pressió.
Aquest sistema calcula de forma contínua i en temps real paràmetres hemodinàmics avançats com la despesa cardíaca continu, volum sistòlic, variació de volum sistòlic i resistències vasculars sistèmiques. Mitjançant el mesurament de les característiques de l'ona de pressió arterial sense necessitat de calibratge externa.
Igualment que el sistema Picco, precisa dades demogràfiques del pacient: talla, pes, edat i sexe, juntament amb l'anàlisi en temps real de la corba de pressió arterial.
La relació proporcional directa entre pulsatilitat arterial, volum cardíac i velocitat cardíaca ens va aportar les dades necessàries per calcular la despesa cardíaca.
A més de la despesa cardíaca, el FloTrac / Vigileo mesura la variació del volum sistòlic (VVS), dada important de precàrrega i que ens mostra si el nostre pacient respon o no a l'administració de volum. Si la pressió venosa central (PVC) està disponible, calcula les resistències vasculars sistèmiques (RVS) i l'índex de resistències vasculars sistèmiques (IRVS).
Imatge 9. Monitor Vigileo
Imatge 10. Equip monitoratge Vigileo
3.4. Monitoratge amb sistema NICO
El sistema NICO fonamenta el mesurament de la despesa cardíaca per una via no vascular sinó que es basa en els canvis en la relació existent entre eliminació de CO₂ i el CO₂ teleespiratori (ETCO2) després d'un període breu de reinhalació de CO₂. És un sistema invasiu en tant que requereix intubació endotraqueal i ventilació mecànica, de nou tan habitual a les Unitats de Cures Crítiques.
Aquest sistema està format:
● Per una vàlvula i un bucle de reinhalació associats.
● Un sensor de flux de gas.
● Un sensor d'infrarojos de concentració de CO₂.
● Un pulsioxímetre.
● Un computador que controla el funcionament de la vàlvula de reinhalació i realitza la mesura de la despesa cardíaca.
El bucle i vàlvula de reinhalació juntament amb el sensor de flux estan integrats en una peça no reutilitzable connectada a l'ordinador que es col·loca intercalada entre el tub endotraqueal i la peça en "I" del ventilador.
El sensor de CO₂ es connecta externament a la peça anterior. El procés de mesura comença per un període inicial de 60 segons de no reinhalació seguit per un altre de 50 segons de reinhalació parcial en el qual el pacient respira part del CO₂ prèviament espirat mitjançant el bucle de reinhalació seguit per una fase final d'estabilització de 70 segons de durada de no reinhalació.
L'eliminació de CO₂ és calculada segons el flux d'aire i la concentració de CO₂ mesurats.
La despesa cardíaca (CO) és calculat d’acord amb una modificació de l’EQUACIÓ DE FICK (VCO2 = CO x (CvCO2-CaCO2). El principi de Fick estableix que la captació d'una substància per un determinat òrgan equival al producte del flux sanguini que rep aquest òrgan per la diferència de la concentració arteriovenosa de la substància.
La despesa cardíaca d'aquesta manera calculat correspon al del flux sanguini capil·lar pulmonar (PCBF) o dels alvèols ventilats i pre fosos, el qual és només una part de la despesa cardíaca.
BIBLIOGRAFIA
- Almela A, Millán J, Alonso JL, García P. Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias 2015; 27: 1-10.
- Mateu ML, Ferrándiz A, Gruartmoner G, Mesquida J, Sabatier C, Poveda Y, et al. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Med Intensiva. 2012; 20:434-44.
- Molina Pacheco F., Palacio Marco ME. Pulsioximetría. Rev. Rol de Enfermería 2002; 25 (11): 780-784.
- García X, Mateu L, Maynar J, Mercadal J, Ochagavía A, Ferrandiz A, et al. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011; 35:5552-61.
- Morgan GE, Mikhail M S. Dispositivos para la vigilancia del paciente. Anestesiología clínica 2002; 91-130.
- Calderón de la Barca J. M, Jiménez L, Durán M. Gasometría arterial y pulsioximetría. Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jiménez Murillo 2004; 58-63.
- Gallego JM, Soliveres J. Cuidados Críticos. CECOVA 2002; 167-178.
- Caturla J. Monitorización del paciente grave. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. IDEPSA 1995; 115-152.
- Ochagavia et al. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014; 38(3): 154-169.
- Rello L, Alonso S. ABC Medicina Intensiva. Edika Med. 2000.
- Torrado H, Angeles R, Sandiumenge A. Uso de relajantes musculares en Medicina Intensiva. Ed Ergon. 2004.
- Mesquida J, Borrat X, Lorente JA, Masip J, Baigorri F. Objetivos de la reanimación hemodinámica. Med Intensiva 2011; 35:499-508.
- Nicolas JM, Ruiz J, Jimenez X, Net A. Enfermo crítico y emergencias. Elservier. 2011.
- Rello J, Alonso S, Rodríguez A. Medicina Intensiva. Ed Silva. 2005
- Blanco López JL. Definición y clasificación de las úlceras por presión. El Peu 2003; 23(4):194-198.