TEMA 5. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

1. MONITORIZACIÓN TENSIÓN ARTERIAL

La tensión arterial se puede registrar de manera no invasiva o invasiva. La no invasiva se realizará a través de un manguito conectado al montor y se podrá programar si la medición se hace de forma manual o automática con los peridodos de medicón programados.

En las ocasiones que se precisa un registro contínuo y más exhaustivo de la tensión arterial como con la administración de fármacos vasoactivos (drogas vasoactivas) o por la propia situación de inestabilidad hemodinámica, la monitorización será invasiva.

Para su registro, enfermería procederá a la colocación de un catéter intraarterial conectado a un transductor de presión. Que nos registrará de forma inmediata los valores de la tensión arterial y a través de él, también podremos realizar la extracción de muestras sanguíneas como la gasometría arterial.

2. MONITORIZACIÓN PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)

La PVC es la presión intravascular existente en la aurícula derecha (AD) del corazón o en la vena cava. Informa de la precarga o volumen existente, se utiliza para valorar el estado funcional del corazón derecho (está relacionada con el retorno sanguíneo y la capacidad de bombeo del ventrículo derecho), estimar la volemia para un control del equilibrio hídrico, y diferenciar el shock hipovolémico (PVC baja) del shock obstructivo o cardiogénico (PVC alta).

La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular.

Los valores normales son de 0 a 5 cm de H₂O en aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava.

Unos valores por debajo de lo normal podrían indicar un descenso de la volemia y la necesidad de administrar líquidos; mientras que unos valores por encima de lo normal nos indicaria un aumento de la volemia.

3. MONITORIZACIÓN GASTO CARDÍACO (GC)

La monitorización del gasto cardíaco (GC) en los pacientes críticos tiene como objetivo el mantener y optimizar la función cardíaca con el objetivo primordial de obtener una adecuada perfusión tisular.

Desde hace algunos años la monitorización del GC ha ido evolucionando con la aparición de nuevos sistemas de monitorización tanto de manera invasiva (catéteres Swan- Ganz, PICCO, Vigileo…) como no invasiva como seria la ecografía transesofágica.

3.1. Catéter Swan-Ganz

El catéter de arteria pulmonar ha sido considerado durante años como el principal método de monitorización de la funcionalidad cardíaca y la oxigenación tisular.

Es un tipo de catéter centra usado para la monitorización hemodinámica invasiva en la aurícula derecha y la arteria pulmonar del paciente crítico. Tiene varias luces y dispositivos, a través de los cuales se pueden medir los diferentes parámetros a controlar como son:

Gasto cardíaco.
Presión venosa central.
Presión de la arteria pulmonar.
Saturación venosa mixta (arteria pulmonar).
Temperatura central.
Administración de medicación (no es habitual esta indicación, pero podría realizarse excepcionalmente pues su manipulación aumentará el riesgo de sepsis)
Extracción de muestras.

Su colocación será por el personal médico de la Unidad, pero el papel de la enfermera será de vital importancia. Deberá asistir en su colocación, cuidados diarios del catéter como son las mediciones de los valores y las curas. Y cuando el catéter deje de ser necesario, será la encargada de realizar su retirada.

Las indicaciones para su colocación serán:

Sospecha de complicación mecánica de IAM: comunicación interventricular, insuficiencia mitral por ruptura del músculo papilar o taponamiento pericárdico.
Shock cardiogénico, o de otro origen.
Hipotensión con oliguria que no responde a fluidoterapia.
Edema pulmonar sin respuesta al tratamiento.
Disfunción ventricular izquierda.
Valvulopatías graves.
Hipertensión pulmonar.
Gran quemado.

No se debe insertar en pacientes con IAM sin evidencia de complicaciones respiratorias o cardíacas.

Está contraindicado en pacientes alérgicos al látex, al ser este el material que compone el balón hinchable.

Catéter semirrígido, radiopaco, cuya longitud oscila entre 40 - 110 cm, señalizado cada 10 cm. Puede estar cubierto de una sustancia o material que reduzca el riesgo de colonización bacteriana y la trombogénesis. Tiene varias partes:

Luz Distal (termina en la punta del catéter): se utiliza para medir la presión de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado).
Luz Proximal: termina aproximadamente a 30 cm de la punta del catéter y se usa para inyectar el bolus térmico y para medir la presión venosa central (PVC).
Balón – luz Neumática: para inflado del balón de baja presión, el cual se encuentra a unos 2 cm del final del catéter y tiene una capacidad de 0,8 - 1,5 ml, según modelos. En su extremo externo presenta una válvula que permite bloquear la entrada o salida de aire. Suele tener una jeringuilla de 1,5 cm incorporada.
Termistor: a 4 cm del final, el catéter presenta un sensor de temperatura para evaluación del gasto cardiaco. En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un monitor.

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Imagen 6. Catéter Swan- Ganz.

Los valores de referencia o valores normales de todas estas presiones son:

Presión Venosa Central (PVC): 5 - 10 mmHg o 5 - 14 cm H2O.
Presión de la Aurícula Derecha (PAD): 2 - 6 mmHg. Refleja la presión de llenado diastólico de la aurícula derecha que equivale a la PVC y a la presión ventricular derecha al final de la diástole. Al medir la PVC se determina el funcionamiento del ventrículo derecho. Su aumento indica insuficiencia del ventrículo derecho, insuficiencia del ventrículo izquierdo, sobrecarga de volumen o embolia gaseosa, etc.
Presión de enclavamiento o presión capilar pulmonar (PCP): 6 -12 mmHg. Es una presión similar a la de la aurícula izquierda, nos da una idea de la efectividad del corazón izquierdo (la bomba), ya que no existen válvulas entre ambas cavidades. La presión diastólica en arteria pulmonar y la PCP están determinadas por la función del ventrículo izquierdo, excepto en trastornos de la válvula mitral. Su aumento indica insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, sobrecarga de líquidos. Su disminución indica reducción de la presión en ventrículo izquierdo al final de la diástole y del gasto cardiaco, o hipovolemia.
Presión de la arteria pulmonar (PAP): 15 – 30 mmHg de sistólica, 8 - 15 mmHg de diastólica y 9 – 19 mmHg de media. Valora la presión venosa en los pulmones y la presión media de llenado de aurícula y ventrículo izquierdos. Los cambios en la presión sistólica y media indican cambios en la resistencia vascular pulmonar (hipoxia, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, embolismo pulmonar, septicemia, hipertensión pulmonar).

Además, en los modelos más modernos de catéter encontramos además de estas vías, otras:

Fibra óptica para medir continuamente la saturación venosa mixta mediante espectrofotometría.
Vía media, ubicada a 14 cm de la punta del catéter, usada para perfusión de líquidos o para introducir un electrocatéter temporal.
Resistencia eléctrica de unos 10 cm de longitud, a 15 - 25 cm de la punta, que genera pulsos calóricos de baja intensidad y que permite calcular el gasto cardiaco contínuo por termodilución.

Para proceder a su colocación:

El médico canaliza la vena cava superior, vía subclavia, yugular interna o yugular externa con el catéter introductor, utilizando la técnica de Seldinguer. El paciente debe contener la respiración en el momento de la punción. En el caso de ventilación mecánica, se retira la PEEP durante unos instantes para reducir el riesgo de punción pleural accidental.
Mientras tanto la enfermera conecta las llaves de 3 pasos al catéter proximal y distal del Swan-Ganz, y purga ambos cuidadosamente. Hinchar el balón para comprobar su funcionamiento, y deshincharlo después.
Para guiar la colocación del catéter es necesaria la conexión del extremo distal del catéter al monitor de presiones para, observando la variación de estas, saber en qué punto del recorrido nos encontramos en cada momento.
El médico comienza la introducción del Swan-Ganz. Es el momento de colocar alrededor de este una funda de plástico que lo mantendrá estéril para futuras manipulaciones (introducción o retirada parcial). Cuando ha avanzado 20 - 30 cm se observa la primera curva de presión que corresponde a la PVC. Cuando está cerca de la aurícula derecha, se debe hinchar el balón con el fin de proteger las estructuras cardiacas de contacto directo con la punta del catéter, facilitar que el torrente circulatorio guíe el Swan-Ganz atravesando aurícula derecha, válvula tricúspide, ventrículo derecho y válvula pulmonar, hasta llegar a la arteria pulmonar y determinar la ubicación final del catéter gracias a su enclavamiento en una rama de la arteria pulmonar.
Durante la progresión del Swan-Ganz, vigilar posibles alteraciones del ritmo.
La enfermera irá registrando las posibles arritmias que se presenten y las presiones en las distintas cavidades. Durante la introducción todas las presiones se tomarán a través del catéter distal; se debe mantener cerrada la llave de 3 pasos del catéter proximal.
Una vez comprobada la correcta colocación del Swan-Ganz, se debe deshinchar el balón.
El médico fija con sutura el catéter a la piel para evitar posibles desplazamientos. La enfermera vuelve a pintar con yodo la zona de inserción tras limpiarla cuidadosamente y la cubre con un apósito estéril.
Solicitar una placa de radiografía de control.

Recordaremos…

Gasto cardiaco es el volumen de sangre que el corazón bombea en un minuto. Cuando lo relacionamos con la superficie corporal (que se calcula conociendo peso y talla del paciente) hablamos de índice cardiaco. Los valores normales de índice cardiaco fluctúan entre 2,6 y 3,4 l/min/m2.

La medición del gasto cardíaco a través del Swan – Ganz se fundamenta en el método de la termodilución. Al introducir por la vía proximal suero refrigerado, este se mezcla con la sangre más caliente y continúa por el sistema circulatorio. Un termistor situado en el extremo distal del catéter mide la temperatura de la sangre pulmonar antes y después de inyectar el suero, y un monitor calcula el gasto cardiaco conociendo la temperatura del paciente, del suero inyectado y la variación de la temperatura de la sangre. El monitor registra el cambio de temperatura y calcula el volumen de sangre necesario para producir el cambio, obteniendo así el gasto cardiaco en litros de sangre por minuto.

La técnica es la siguiente:

Introducimos un sensor externo de temperatura, conectado al módulo de medición de gasto, en una solución de suero refrigerado.
Preparamos tres jeringuillas, cada una con 10 cc (valor programado en el monitor) de suero fisiológico, a la misma temperatura que el anterior.
Programamos el monitor para que proceda a la medición del gasto cardiaco y esperamos a que emita una señal acústica o nos indique su inyección.
Inyectamos por el catéter proximal (aurícula derecha), en bolo (1-2 segundos), los 10 cc de cada jeringuilla. El módulo de gasto cardiaco emite un aviso cuando está listo para la siguiente inyección.
Finalmente realiza un cálculo de la media de los tres resultados obtenidos, que constituirá el gasto cardiaco final.
Como que el gasto cardiaco puede ser hasta un 30% más alto en decúbito supino, es preferible realizarlo en esa posición o, si ello no es posible, realizarlo siempre con la misma elevación, a fin de disminuir la variabilidad.

Sin obviar las complicaciones:

Infarto pulmonar
Rotura de la arteria pulmonar
Arritmias
Extrasistolia auricular y ventricular
Infecciones y tromboflebitis.
Microembolia
Rotura del balón
Anudamiento del catéter
Punción de carótida
Neumotórax
Hematoma local

3.2. Catéter PICCO

El sistema PICCO presenta una tecnología que utiliza la termodilución transpulmonar y el análisis del contorno de la onda de pulso para calcular: el GC y estimar el volumen intratorácico (el estado de la precarga y la postcarga).

Mide gasto cardíaco continuo a través del contorno de la onda de pulso en tiempo real.
Mide volumen sanguíneo intratorácico de las diferentes cavidades y compartimentos intratorácicos.
Monitorea el agua pulmonar extravascular
Estimar la posible respuesta a administración de volumen.

¿QUÉ ES LA TERMODILUCIÓN?

Es la técnica utilizada para obtener el GC. Se inyecta un bolo de suero fisiológico frío a temperatura inferior a la de la sangre a través de la via situada en aurícula derecha (c.v.c.). El líquido se mezcla con la sangre, produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor o sensor de Tª situado en el extremo distal del catéter pulsiocath, el termistor determina el cambio de Tª y calcula electrónicamente el gasto cardíaco.

El sistema PiCCO consta de un catéter venoso central (vena subclavia, yugular o femoral) y un catéter arterial de termodilución específico del sistema.

DIFERENCIAS CATÉTER PICCO vs SWAN GANZ:

A diferencia del Catéter de Arteria Pulmonar (CAP) este sistema no precisa que atraviese el hemicorazón derecho y se aloje en arteria pulmonar, con el riesgo que conlleva, sino que realiza sus mediciones a través de un catéter arterial alojada y un catéter venoso central (yugular o subclavia preferiblemente). Otra diferencia la encontramos en que los valores obtenidos son volúmenes, mientras que con el catéter de S.Ganz se obtienen presiones.

El sistema PICCO es un sistema de medición potente, ofreciendo datos anteriormente no aportados por otros sistemas de medición como son ELW o ELWI (agua extravascular pulmonar, agua de intersticio, intracelular e intraalveolar), permitiéndonos medir los datos de edema agudo de pulmón a pie de cama, y sin necesidad de radiografía eliminando al mismo tiempo errores de interpretación y técnica de realización.

De igual manera novedosa mide el PVPI (índice de permeabilidad vascular pulmonar) que refleja si la causa del aumento del ELW es debido a exceso de volumen (aumento de presión hidrostática) o aumento de permeabilidad de los vasos pulmonares (Shock séptico, SRIS, Neumonía grave, etc…) con el consiguiente paso de agua a espacio extravascular.

Otro dato de gran importancia que nos ofrece este sitema es conocer si el paciente es precarga dependiente o no, es decir si necesita que aumentemos su volumen y hasta cuanto podemos administrar para optimizar el gasto cardiaco (curva de Frank-Starling), evitando los excesos de volumen tan perjudiciales para los pacientes críticos. Para decidir si el paciente es precarga dependiente o no tendremos que dilucidarlo a partir de VPP (Variación de Presión de Pulso) y VVS (variación de volumen sistólico) teniendo en cuenta que estos parámetros son sólo interpretables en situación de ritmo sinusal y conectado y adaptado a ventilación mecánica controlada.

Debemos tener en cuenta:

Se debe medir la PVC a través de la luz distal del catéter central que lleva colocado el paciente. Se requiere de un tranductor de presión en dicho sistema, además de un tranductor específico conectado al catéter pulsiocath.
Se debe disponer jeringas con 15 -20 cc de suero frío para realizar la inyección (suero a menos de 8 grados C)

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Imagen 7. Catéter PICCO y equipo de monitorización

Antes de proceder a la medición continua de los parámetros hemodinámicos por un sistema picco, se debe realizar una calibración mediante una medición puntual del gasto cardíaco por termodilución. Para ello debemos:

Introducir en el sistema el peso, altura y sexo del paciente.
Ingresar el valor de la PVC.
Inyectar 15 - 20 cc de suero fisiológico frío en la luz distal del catéter central.
Es recomendable hacer tres mediciones para el calibrado.
Una vez el sistema está calibrado se obtienen parámetros hemodinámicos en forma continua.

¿QUÉ DATOS OBTENDREMOS CON LA MONITORIZACIÓN PICCO?

CO (Cardiac output). Gasto Cardiaco: Cantidad de sangre bombeada hacia la aorta desde ventrículo izquierdo. 4 – 6 l/m.
IC (Cardiac index). Índice Cardiaco: Es el gasto cardiaco dividido por aérea de superficie corporal, da idea de la perfusión en órganos como riñón o cerebro. 3.0 – 5.0 l/m/m2.
ITBV (Intrathoracic Blood Volume). Volumen de sangre intratorácica. Cantidad de sangre en el sistema venoso central, es más fiable que la presión venosa central. 800 – 1000 ml /m2.
EVLW (Extravascular Volume Lung Water). Volumen de agua extravascular pulmonar. Cantidad de líquido extravasado desde los vasos pulmonares al intersticio y/o alvéolos, da idea del agua en los alvéolos. 3.0 -7.0 ml/Kg. (valor indexado).
SVR (Systemic Vascular Resistance). Resistencia vascular sistémica. Indica la poscarga. 1.70 – 2400 dyn/seg./cm./m2 (valor indexado).
SV (Stroke Volume). Volumen sistólico. Cantidad de sangre que el corazón bombea en cada latido. 40 – 60 ml/m2.
GEDV (Global End-Diastolic Volume). Volumen Global al final de la diástole. Corresponde a la suma de volúmenes diastólicos de aurículas y ventrículos, equivale al volumen de precarga total del corazón. 600 – 800 ml/m2 (valor indexado).
SVV (Stroke Volume Variation). Variación del volumen sistólico (porcentual). Debido al valor medio calculado durante 30 segundos, permite una estimación aproximada de la volemia. <10%.
GEF (Global Ejection Fraction). Fracción de eyección global. La dilatación miocárdica disminuye el GEF, así puede ser usado para detectar insuficiencia miocárdica. 25-35%.
PVP (Pulmonary Vascular Permeability). Permeabilidad Vascular pulmonar. Ayuda a distinguir entre edema pulmonar hidrostático o por alteración de la permeabilidad. 1.3 – 3.0 (valor indexado).

3.3. Monitorización con sistema Vigileo

Monitorización del GC mínimamente invasiva, sólo se requiere que el paciente disponga de un catéter arterial periférico.El sistema Vigileo consta de un monitor Vigileo y un sensor Flo Trac conectado a un catéter arterial radial o femoral para el estudio de la onda de presión.

Este sistema calcula de forma continua y en tiempo real parámetros hemodinámicos avanzados como el gasto cardiaco continuo, volumen sistólico, variación de volumensistólico y resistencias vasculares sistémicas. Mediante la medición de las características de la onda de presión arterial sin necesidad de calibración externa.

Igualmente, que el sistema PICCO, precisa datos demográficos del paciente: talla, peso, edad y sexo, junto con el análisis en tiempo real de la curva de presión arterial.

La relación proporcional directa entre pulsatilidad arterial, volumen cardiaco y velocidad cardiaca nos va a aportar los datos necesarios para calcular el gasto cardiaco.

Además del gasto cardiaco, el FloTrac/Vigileo mide la variación del volumen sistólico (VVS), dato importante de precarga y que nos muestra si nuestro paciente responde o no a la administración de volumen. Si la presión venosa central (PVC) está disponible, calcula las resistencias vasculares sistémicas (RVS) y el índice de resistencias vasculares sistémicas (IRVS).

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Imagen 8. Monitor Vigileo

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Imagen 9. Equipo monitorización Vigileo

3.4. Monitorización con sistema NICO

El sistema NICO fundamenta la medición del gasto cardíaco por una vía no vascular, sino que se basa en los cambios en la relación existente entre eliminación de CO₂ y el CO₂ teleespiratorio (ETCO₂) tras un periodo breve de reinhalación de CO₂. Es un sistema invasivo en cuanto que requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica, de nuevo tan habitual en la Unidades de Cuidados Críticos.

Este sistema está formado:

Por una válvula y un bucle de reinhalación asociados.
Un sensor de flujo de gas.
Un sensor de infrarrojos de concentración de CO₂.
Un pulsioxímetro.
Un computador que controla el funcionamiento de la válvula de reinhalación y realiza la medida del gasto cardíaco.

El bucle y válvula de reinhalación junto con el sensor de flujo están integrados en una pieza no reutilizable conectada al computador que se coloca intercalada entre el tubo endotraqueal y la pieza en “Y” del ventilador.

El sensor de CO₂ se conecta externamente a la pieza anterior. El proceso de medida comienza por un periodo inicial de 60 segundos de no reinhalación seguido por otro de 50 segundos de reinhalación parcial en el que el paciente respira parte del CO₂ previamente espirado a través del bucle de reinhalación seguido por una fase final de estabilización de 70 segundos de duración de no reinhalación.

La eliminación de CO₂ es calculada según el flujo de aire y la concentración de CO₂medidos.

El gasto cardíaco (CO) es calculado de acuerdo con una modificación de la ECUACIÓN DE FICK (VCO₂= CO x (CvCO₂–CaCO₂). El principio de Fick establece que la captación de una sustancia por un determinado órgano equivale al producto del flujo sanguíneo que recibe dicho órgano por la diferencia de la concentración arteriovenosa de la sustancia.

El gasto cardíaco de esta forma calculado corresponde al del flujo sanguíneo capilar pulmonar (PCBF) o de los alvéolos ventilados y prefundidos, el cual es solamente una parte del gasto cardíaco.

1. MONITORIZACIÓN TENSIÓN ARTERIAL

1.1. Material para colocación catéter arterial.

Es un procedimento llevado a cabo por enfermería en la mayoría de las unidades. El personal precisa una formación específica para realizar su colocación. Es una técnica estéril y protocolarizada por cada unidad de cuidados intensivos.

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Imagen 5. Material para colocación catéter arterial.

Material para la colocación del catéter arterial:

Kit para caterización: guantes, bata y tallas de campo estéril. Gorro y mascarilla quirúrgica.
Catéter arterial, equipo transductor de purgado y cable monitorización.
Suero fisiológico 500ml plástico y manguito presurizador.
Apósitos para fijación/compresión, gasas.
Clorhexidina 2%.
Material sutura (seda, bisturí y mosquito).
Contenedor agujas.
Pinza sujeción equipo suero arterial.

1.2. Procedimiento de la técnica

Previo a la punción, se realiza el Test de Allen (indicado para valorar la circulación colateral con el fin de proteger la mano de una posible isquemia en caso de aparición de cualquier complicación). En el test de Allen se comprimen con los dedos las arterias cubital y radial a nivel de la muñeca y se comprueba la vascularización (cambio de coloración de la piel de la palma de la mano) al quitar la presión sobre la arteria cubital y la radial de forma intermitente. Un test de Allen positivo detectaría problemas de isquemia arterial o defecto en la circulación colateral de la mano.

Seguidamente:

Informar al paciente del procedimiento a realizar, si está consciente.
Realizar lavado antiséptico de la zona de punción.
Habrá personal auxiliar para proporcionar todo el material una vez se vista estéril.
Colocarse equipo no estéril (gorro, mascarilla) y equipo estéril (bata y guantes). Colocar tallas o sábana estéril sobre el paciente.
Desinfectar la piel con Clorhexidina 2% o povidona yodada 10 %. Dejar secar el antiséptico antes de insertar catéter arterial (30 seg la clorhexidina y 2 min la povidona yodada.
Prepararemos el sistema transductor, conectándolo al suero fisiológico. Purgar el sistema, evitando burbujas de aire.
Inflar el presurizador a 300mm Hg.
Con los dedos índice y corazón palparemos el recorrido de la arteria al menos en dos puntos.
Se utiliza el Método de Sheldinger: Introduciendo el catéter con un ángulo no superior a los 30º siguiendo el recorrido de la arteria, se retira la aguja y si refluye sangre, la arteria está canalizada, sino es así se irá retirando el catéter poco a poco hasta ver como refluye y cuando lo haga se canalizará la luz arterial, comprobando que la sangre sale con fluidez y es pulsátil.
A través de la aguja, se introduce la guía o pelo sin forzar.
Seguidamente se extrae la aguja comprobando que la guía quede dentro de la arteria y presionando con unas gasas en el lugar de punción.
Introducir el catéter a través de la guía, habiendo sacado ésta por el extremo distal del catéter antes de introducirlo. SIEMPRE TENDREMOS CONTROL DEL PELO, NO PODEMOS DEJAR DE SUJETARLO.
Retirar el pelo quedando el catéter dentro del vaso. Conectar el sistema transductor al catéter y el cable de conexión al monitor.
Verificar que la onda de presión arterial aparece en el monitor.
Fijar el catéter a la piel con seda Nº 2/0, limpiar con clorhexidina o povidona yodada y fijar con apósitos de fijación estériles.
Colocar el equipo transductor en el sistema de sujeción para realizar el 0 o calibrado. Se debe poner la válvula a nivel de la aurícula derecha del paciente (en posición horizontal) y abrir el sistema de 3 pasos que lleva para dejarlo abierto a la atmósfera.
Comprobar que la curva de presión de monitorización sea correcta.

1.3. Cuidados catéter arterial

Comprobar el inflado a 300 mm de Hg en el manguito de presión al menos una vez por turno, así como que haya suficiente suero.
Realizar nivelación a cero y calibración cada 24 horas y ante desconexiones, errores de medición o curvas amortiguadas.
Se deberá lavar periódicamente con el suero del transductor y siempre después de una extracción de sangre.
Es fundamental evaluar la calidad de la onda arterial y sus mediciones.
Es una técnica estéril, por lo que hay que guardar la asepsia en todo momento.
Se debe evitar administrar medicación y sueros hipertónicos por esta vía pues producen lesiones en la arteria.
Vigilar la posible aparición de infección o extravasación, así como la circulación distal de la extremidad puncionada.

Prevenir las posibles complicaciones: hemorragia, isquemia, infección, embolia gaseosa o excesiva amortiguación de la curva. La curva arterial refleja el volumen de eyección de la sangre y la elasticidad de las paredes arteriales. Las contracciones rítmicas del ventrículo izquierdo producen presiones arteriales pulsátiles.

La morfología típica de la curva pulsátil presenta un pico redondeado que corresponde a la sístole y una incisura dicrota en su posición descendiente que corresponde al inicio de la diástole.

2. MONITORIZACIÓN PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)

Los valores normales son de 0 a 5 cm de H₂O en aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava.

2.1. Realización medición PVC al paciente

Los pacientes precisan la colocación de un catéter central a través de la vena yugular o subclavia. El extremo más distal debe llegar como mínimo a la última porción de la vena cava o aurícula derecha.

Material necesario:

Equipo de presión venosa central.
Manómetro, graduado en cm de H₂O.
Palo de gotero.
Suero fisiológico de 500 cc.
*Escala graduada CUANDO el paciente no tiene un catéter arterial monitorizado.

*Cuando el paciente tiene monitorizada la presión arterial invasiva no se necesita esta escala de medición. Desde el equipo de registro de la presión arterial, conectaremos una linea para la medición de la pvc en la via central que va desde el transductor de la presión arterial hasta la luz distal de la via central. Para seleccionar un regsitro u otro, giraremos la llave de 3 pasos del sistema de suero que tenemos montado con la presión arterial. Si cierras la linea arterial y dejas que el suero del sistema pase por la linea que va a la via central, se registrará automáticamente en el monitor el valor de la pvc del enfermo. Observaremos como cambia la onda de la señal de la presión arterial por una onda más plana que representa la PVC. Luego volviendo a girar la llave de 3 pasos del sistema de monitorización arterial a la posición que queda cerrada la linea de PVC, nos saldrá en monitor nuevamente la curva de la presión arterial. También deberiamos cerrar la linea de pvc de la via central.

En relación con el paciente:

Informar al paciente de la técnica.
Situarlo en decúbito supino, con la cama horizontal.Si no fuese posible, siempre realizar la medición en el mismo plano.
Colocar el punto cero de la escala a nivel de la línea media axilar o aproximadamente en el 4º espacio intercostal derecho, que se corresponde con la aurícula derecha.
El equipo de presión venosa central deberá estar conectado al suero fisiológico, y una vez purgado se conectará al catéter central, de forma que la llave de tres pasos de la base del manómetro o escala permita el paso de suero fisiológico hacia el catéter, manteniendo de esta forma la vía permeable.
Lavado de manos y colocación de guantes.

Para la realización de la medición:

Girar la llave de tres pasos de forma que el suero fisiológico llene la columna de la escala o manómetro.
Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexión entre el manómetro y el catéter.
Observar el descenso de la columna de líquido en el manómetro y su fluctuación con las respiraciones del paciente.
Una vez estabilizado el líquido, durante un mínimo de 2-3 movimientos respiratorios, se realizará la lectura en el manómetro, indicándonos dicha lectura la PVC.
Realizar la medición colocando los ojos a la altura de la columna. La lectura debe hacerse durante la espiración, porque la presión intratorácica es menor en este momento.
Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar al catéter con el sistema de suero.
Registrar la medición y resultados obtenidos en la gráfica de enfermeria. Repetir la medición un par de veces por turno o ante cualquier cambio en el estado hemodinámico del paciente.

2.2. Interpretación de la PVC

Para la interpretación de la curva que sale cuando realizamos la medición en un monitor deberemos interpretar las 3 partes de la onda que se representa en el monitor:

Onda A: contracción auricular.
Onda C: cierre de la válvula tricúspide.
Onda V: llenado auricular con la sístole ventricular.

El aumento de la PVC (valor por encima de 12 mmHg), significa:

Aumento del retorno venoso debido a estados que causan hipervolemia.
Función cardíaca deprimida.
Taponamiento cardiaco.
Hipertensión Pulmonar.
PEEP.
Vasoconstricción.

La disminución de la PVC (valor por debajo de 6 mmHg), significa:

Reducción del retorno venoso e hipovolemia.
Pérdida del tono venoso por vasodilatación (sepsis).

2.3. Cuidados de enfermeria

Mantener el sistema cerrado y libre de aire.
Comprobar la permeabilidad de las luces, poner tapones en las luces y llaves no utilizadas.
Lavar con SSF tras extracciones o administración de fármacos. Controlar el correcto calibrado. Evitar que el transductor se moje o deteriore.
Vigilar signos de infección. Realizar curas según protocolo.
Mínima manipulación.
Valorar las posibles alteraciones de la curva de PVC.

Se deberán contemplar las complicaciones como pueden ser la desconexión del sistema e infección por técnica poco aséptica.

3. MONITORIZACIÓN GASTO CARDÍACO (GC)

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